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Numéro national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle Prix public T<strong>au</strong>x 0057146 INFLUVAC S 1 SRG 0,5 ML UD IMSC 1 3 11,49 100 % 0125361 VAXIGRIP 1 SRG 0,5 ML IMSC 1 3 11,46 100 % J07BM01 papillomavirus (human types 6, 11, 16, 18) 0441263 GARDASIL 1 SRG 0,5 ML + 1 DISPO + 2 AIG 1 12 122,22 100 % J07BM02 papillomavirus (human types 16, 18) 0467483 CERVARIX 20/20 MCG 1 SRG 0,5 ML + 1 AIG 1 12 122,22 100 % L01AA01 cyclophosphamide 0039246 ENDOXAN 50 MG 50 DRG 0 0 6,99 100 % L01AA02 chlorambucil 0316086 LEUKERAN 2 MG 50 CPR 0 0 9,43 100 % L01AA03 melphalan 0003050 ALKERAN 2 MG 25 CPR 0 0 10,02 100 % L01AB01 busulfan 0075046 MYLERAN 2 MG 100 CPR 0 0 14,51 100 % L01AX03 temozolomide 0264401 TEMODAL 100 MG 5 CAPS 0 0 599,93 100 % 0264396 TEMODAL 20 MG 20 CAPS 0 0 508,56 100 % 0264382 TEMODAL 20 MG 5 CAPS 0 0 141,01 100 % 0264429 TEMODAL 250 MG 5 CAPS 0 0 1.401,91 100 % 0264379 TEMODAL 5 MG 20 CAPS 0 0 141,01 100 % 0264365 TEMODAL 5 MG 5 CAPS 0 0 44,39 100 % L01BA01 methotrexate 0341643 LEDERTREXATE 2,5 MG 30 CPR 0 0 7,62 100 % 0283102 LEDERTREXATE 5 MG 1 FL 2 ML 0 0 6,64 100 % 0064672 LEDERTREXATE SOD 5 MG PDR 12 FL IV 0 0 33,29 100 % L01BB02 mercaptopurine 0095679 PURI NETHOL 25 CPR 0 0 13,20 100 % L01BC02 fluorouracil 0038266 EFUDIX ONG 20 G 0 0 24,60 80 % L01BC06 capecitabine 0297092 XELODA 150 MG 60 CPR 0 0 69,25 100 % 0297108 XELODA 500 MG 120 CPR 0 0 410,88 100 % L01BC53 tegafur, combinations 0293482 UFT 42 CPR 0 0 225,45 100 % L01CB01 etoposide 0126419 VEPESID 100 MG 10 CPR 0 0 78,41 100 % L01DB06 idarubicin 0233016 ZAVEDOS 5 MG 1 CAPS 0 0 40,04 100 % L01XE01 imatinib 0359617 GLIVEC 100 MG 20 CPR 1 5 517,23 100 % 0359621 GLIVEC 100 MG 60 CPR 1 5 1.597,50 100 % 0359634 GLIVEC 400 MG 10 CPR 1 5 977,60 100 % 0359648 GLIVEC 400 MG 30 CPR 1 5 2.966,35 100 % L01XE03 erlotinib 0409459 TARCEVA 100 MG 30 CPR 1 5 1.939,39 100 % 0409462 TARCEVA 150 MG 30 CPR 1 5 2.387,13 100 % 0409445 TARCEVA 25 MG 30 CPR 1 5 546,38 100 % L01XE04 sunitinib 0441067 SUTENT 12,5 MG 30 CAPS 1 5 1.433,46 100 % 0441071 SUTENT 25 MG 30 CAPS 1 5 2.857,39 100 % 0441084 SUTENT 50 MG 30 CAPS 1 5 5.705,25 100 % L01XE05 sorafenib 0439671 NEXAVAR 200 MG 112 CPR 1 5 3.850,61 100 % L01XX05 hydroxycarbamide 0054810 HYDREA 500 MG 20 CAPS 0 0 6,49 100 % L01XX11 estramustine 0041681 ESTRACYT 140 MG 100 CAPS 0 0 128,30 100 % L01XX14 tretinoin 0226073 VESANOID 10 MG 100 CAPS 0 0 237,05 100 % L01XX35 anagrelide 0389441 XAGRID 0,5 MG 100 CAPS 1 5 525,47 100 % Page 50 of 85
Numéro national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle Prix public T<strong>au</strong>x L02AA02 polyestradiol phosphate 0041728 ESTRADURINE 80 MG PDR 1 FL + S 2 ML IM 0 0 8,91 100 % L02AB01 megestrol 0141186 MEGACE 160 MG 30 CPR 0 0 45,04 100 % L02AB02 medroxyprogesterone 0029866 DEPO PROVERA 500 MG 1 AMP 3,3 ML IM 0 0 14,56 100 % 0095133 PROVERA 100 MG 50 CPR 0 0 25,92 100 % 0095147 PROVERA 250 MG 40 CPR 0 0 41,58 100 % 0144403 PROVERA 400 MG 25 CPR 0 0 38,33 100 % 0450925 PROVERA 500 MG 30 CPR 0 0 53,33 100 % 0144899 PROVERA 500 MG/5 ML SIR 100 ML 0 0 48,35 100 % L02AE01 buserelin 0158197 SUPREFACT NASAL 0,1 MG/D 1 FL 100 D 0 0 41,46 100 % 0111870 SUPREFACT NASAL 0,1 MG/D 4 FL 100 D 0 0 144,91 100 % L02AE02 leuprorelin 0393099 DEPO ELIGARD 22,5 MG PDR 1 SRG + S SC 0 0 269,76 100 % 0470461 DEPO ELIGARD 45 MG PDR 1 SRG + S SC 0 0 540,14 100 % 0393118 DEPO ELIGARD 7,5 MG PDR 1 SRG + S SC 0 0 130,80 100 % 0400159 LUCRIN DEPOT 3,75 MG PDR 1 SRG 2 ML IMSC 0 0 145,39 100 % 0400162 LUCRIN TRI DEP 11,25 MG PDR 1 SRG 2ML SC 0 0 299,77 100 % L02AE03 goserelin 0141818 ZOLADEX DEPOT 3,6 MG 1 SRG SC 0 0 135,36 100 % 0216841 ZOLADEX LA 10,8 MG 1 SRG SC 0 0 334,56 100 % L02AE04 triptorelin 0299956 DECAPEPTYL SR 11,25 MG 1 SRG + S 2 ML 0 0 292,87 100 % 0299942 DECAPEPTYL SR 3,75 MG 1 SRG + S 2 ML 0 0 134,02 100 % L02BA01 tamoxifen 0217768 NOLVADEX 10 MG 98 CPR 0 0 23,16 100 % 0217771 NOLVADEX D 20 MG 56 CPR 0 0 28,06 100 % 0172604 TAMIZAM 20 MG 60 CPR 0 0 32,88 100 % 0209508 TAMIZAM 20 MG 90 CPR 0 0 43,36 100 % L02BA02 toremifene 0257214 FARESTON 60 MG 100 CPR 0 0 86,48 100 % L02BA03 fulvestrant 0368325 FASLODEX 250 MG 1 SRG 5 ML IM 0 0 449,05 100 % L02BB01 flutamide 0290835 EULEXIN 250 MG 84 CPR 0 0 59,17 100 % 0325006 FLUTAMIDE EG 250 MG 100 CPR 0 0 68,78 100 % 0242354 FLUTAPLEX 250 MG 100 CPR 0 0 68,78 100 % 0242368 FLUTAPLEX 250 MG 200 CPR 0 0 105,41 100 % L02BB03 bicalutamide 0461333 BICALUTAMID RATIO 50 MG 30 CPR 0 0 94,53 100 % 0461364 BICALUTAMID RATIO 50 MG 90 CPR 0 0 255,90 100 % 0466102 BICALUTAMIDE TEVA 50 MG 28 CPR 0 0 106,97 100 % 0466151 BICALUTAMIDE TEVA 50 MG 56 CPR 0 0 165,45 100 % 0329751 CASODEX 150 MG 28 CPR 0 0 260,40 100 % 0216211 CASODEX 50 MG 28 CPR 0 0 108,67 100 % L02BG03 anastrozole 0215151 ARIMIDEX 1 MG 28 CPR 0 0 122,89 100 % 0330927 ARIMIDEX 1 MG 84 CPR 0 0 282,54 100 % L02BG04 letrozole 0231351 FEMARA 2,5 MG 100 CPR 0 0 519,51 100 % 0231347 FEMARA 2,5 MG 30 CPR 0 0 169,89 100 % L02BG06 exemestane 0271485 AROMASIN 25 MG 30 CPR 0 0 131,06 100 % L03AA02 filgrastim 0169031 NEUPOGEN 30 MIO U 5 AMP 1 ML IVSC 0 0 422,29 100 % 0314372 NEUPOGEN 30 MIO U 5 SRG PREREMPL 0,5 ML 0 0 422,29 100 % 0314386 NEUPOGEN 48 MIO U 5 SRG PREREMPL 0,5 ML 0 0 591,05 100 % L03AA10 lenograstim 0246417 GRANOCYTE 33,6 MIO U PDR 5 FL+SRG 1 ML 0 0 431,51 100 % L03AA13 pegfilgrastim Page 51 of 85
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