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Numéro national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle Prix public Taux 0341451 NEULASTA 6 MG 1 SRG (1) 0,6 ML SC 0 0 1.277,60 100 % 0416209 NEULASTA 6 MG 1 STYLO 0,6 ML SC 0 0 1.306,83 100 % L03AB03 interferon gamma 0185356 IMMUKINE 2 MIO U 6 FL 0,5 ML SC 0 0 634,78 100 % L03AB04 interferon alfa-2a 0284905 ROFERON A 18 MIO U 6 CRT 0,6 ML SC 0 0 616,74 100 % 0274022 ROFERON A 3 MIO U 6 SRG 0,5 ML IMSC 0 0 115,70 100 % 0277444 ROFERON A 4,5 MIO U 6 SRG 0,5 ML IMSC 0 0 161,92 100 % 0274067 ROFERON A 6 MIO U 6 SRG 0,5 ML IMSC 0 0 213,06 100 % 0274084 ROFERON A 9 MIO U 6 SRG 0,5 ML IMSC 0 0 315,02 100 % L03AB05 interferon alfa-2b 0208724 INTRON A 10 MIO U PDR 1 FL+S IMSC 0 0 77,30 100 % 0175508 INTRON A 10 MIO U PDR 6 FL+S IMIVSC 0 0 401,52 100 % 0278052 INTRON A ALB FREE 25 MIO U 2 FL 2,5 ML 0 0 336,18 100 % 0243415 INTRON A PEN 18 MIO U 1 STYLO MTD 1,2 ML 0 0 118,22 100 % 0243429 INTRON A PEN 30 MIO U 1 STYLO MTD 1,2 ML 0 0 212,83 100 % 0243432 INTRON A PEN 60 MIO U 1 STYLO MTD 1,2 ML 0 0 401,52 100 % L03AB07 interferon beta-1a 0233629 AVONEX 30 MCG (6MIO) PDR 4 FL UD 3 ML IM 0 0 817,90 100 % 0355375 AVONEX 30 MCG 4 SRG 0,5 ML + 4 AIG IM 0 0 964,34 100 % 0265216 REBIF 12 MIO U/0,5 ML 12 SRG SC 0 0 1.164,47 100 % 0249971 REBIF 6 MIO U/0,5 ML 12 SRG 0,5 ML SC 0 0 872,04 100 % L03AB08 interferon beta-1b 0274957 BETAFERON 8 MIO U PDR 15 FL + 15 SRG SC 0 0 903,37 100 % 0217138 BETAFERON 8 MIO U PDR 15 FL + S 2 ML SC 0 0 912,78 100 % 0441456 BETAFERON 8 MIO U PDR 15FL+15SRG+15ADAPT 0 0 765,09 100 % L03AB10 peginterferon alfa-2b 0282591 PEGINTRON 100 MCG PDR 1 FL + S + 1 SRG 0 0 206,91 100 % 0320139 PEGINTRON 100 MCG PDR 1 STYLO + 1 AIG 0 0 201,98 100 % 0320142 PEGINTRON 100 MCG PDR 4 STYLOS + 4 AIG 0 0 779,29 100 % 0282654 PEGINTRON 120 MCG PDR 1 FL + S + 1 SRG 0 0 246,37 100 % 0320187 PEGINTRON 120 MCG PDR 1 STYLO + 1 AIG 0 0 240,44 100 % 0320191 PEGINTRON 120 MCG PDR 4 STYLOS + 4 AIG 0 0 933,20 100 % 0282704 PEGINTRON 150 MCG PDR 1 FL + S + 1 SRG 0 0 305,62 100 % 0320237 PEGINTRON 150 MCG PDR 1 STYLO + 1 AIG 0 0 298,21 100 % 0320241 PEGINTRON 150 MCG PDR 4 STYLOS + 4 AIG 0 0 1.164,25 100 % 0282489 PEGINTRON 50 MCG PDR 1 FL + S + 1 SRG 0 0 108,22 100 % 0320058 PEGINTRON 50 MCG PDR 1 STYLO + 1 AIG 0 0 105,74 100 % 0320061 PEGINTRON 50 MCG PDR 4 STYLOS + 4 AIG 0 0 394,39 100 % 0282539 PEGINTRON 80 MCG PDR 1 FL + S + 1 SRG 0 0 167,45 100 % 0320092 PEGINTRON 80 MCG PDR 1 STYLO + 1 AIG 0 0 163,50 100 % 0320108 PEGINTRON 80 MCG PDR 4 STYLOS + 4 AIG 0 0 625,41 100 % L03AB11 peginterferon alfa-2a 0323578 PEGASYS 135 MCG 4 SRG 0,5 ML SC 0 0 783,78 100 % 0323595 PEGASYS 180 MCG 4 SRG 0,5 ML SC 0 0 907,04 100 % L03AX Other immunostimulants 0370291 COPAXONE 20 MG/ML 28 SRG PRERPL SC 0 0 857,22 100 % L03AX03 BCG vaccine 0340873 IMMUCYST 81 MG SUSP 1 FL + S 3 ML VE 0 0 80,17 100 % 0375803 ONCOTICE PDR 1 FL VI 0 0 61,86 100 % L04AA06 mycophenolic acid 0264111 CELLCEPT 1 G/5 ML PDR 110 G 0 0 193,95 100 % 0224566 CELLCEPT 250 MG 3*100 CAPS 0 0 397,73 100 % 0224552 CELLCEPT 500 MG 3*50 CPR 0 0 397,73 100 % L04AA10 sirolimus 0317424 RAPAMUNE 1 MG 100 CPR 0 0 440,47 100 % 0344483 RAPAMUNE 2 MG 30 CPR 0 0 267,82 100 % 0301228 RAPAMUNE 60 MG 1 FL 60 ML + 1 SET 0 0 267,82 100 % L04AA13 leflunomide 0270832 ARAVA 10 MG 100 CPR 0 0 173,14 100 % 0270829 ARAVA 10 MG 30 CPR 0 0 70,34 100 % 0285382 ARAVA 100 MG 3 CPR 0 0 41,92 100 % 0270881 ARAVA 20 MG 100 CPR 0 0 198,33 100 % 0270877 ARAVA 20 MG 30 CPR 0 0 79,88 100 % Page 52 of 85
Numéro national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle Prix public Taux L04AB01 etanercept 0443951 ENBREL 25 MG PDR 4 SRG PREREMPL 0,5 ML 0 0 571,16 100 % 0462263 ENBREL 25 MG PDR 4FL+4SRG+20AIG+4ADAPT 0 0 571,16 100 % 0443996 ENBREL 50 MG PDR 4 SRG PREREMPL 1 ML 0 0 1.133,50 100 % 0399979 ENBREL 50 MG PDR 4FL+4SRG+4ADAPT+4AIG SC 0 0 1.139,43 100 % 0440199 ENBREL PED 25 MG 4 SRG PREREMPL 1 ML 0 0 571,16 100 % L04AB04 adalimumab 0353001 HUMIRA 40 MG 2 SRG 0,8 ML SC 0 0 1.091,84 100 % 0444301 HUMIRA 40 MG 2 STYLOS 0,8 ML + 2 TAMP 0 0 1.091,84 100 % L04AD01 ciclosporin 0170661 SANDIMMUN 100 MG 50 CAPS 0 0 207,40 100 % 0102238 SANDIMMUN 100 MG/ML GTTS 50 ML 0 0 207,40 100 % 0170644 SANDIMMUN 25 MG 50 CAPS 0 0 62,97 100 % 0306563 SANDIMMUN INF 250 MG 10 AMP 5 ML PERF 0 0 160,44 100 % 0266051 SANDIMMUN OPTORAL 10 MG 100 CAPS 0 0 55,28 100 % 0317164 SANDIMMUN OPTORAL 100 MG 50 CAPS 0 0 239,96 100 % 0317097 SANDIMMUN OPTORAL 25 MG 50 CAPS 0 0 64,81 100 % 0317133 SANDIMMUN OPTORAL 50 MG 50 CAPS 0 0 122,72 100 % 0198131 SANDIMMUN OPTORAL GTTS 50 ML 0 0 239,96 100 % L04AD02 tacrolimus 0477719 ADVAGRAF 0,5 MG 50 CAPS 0 0 89,88 100 % 0477767 ADVAGRAF 1 MG 100 CAPS 0 0 262,09 100 % 0477784 ADVAGRAF 5 MG 50 CAPS 0 0 607,81 100 % 0308912 PROGRAFT 0,5 MG 50 CAPS 0 0 89,88 100 % 0250504 PROGRAFT 1 MG 50 CAPS 0 0 134,54 100 % 0250535 PROGRAFT 5 MG 50 CAPS 0 0 604,33 100 % L04AX01 azathioprine 0056443 IMURAN 50 MG 100 CPR 0 0 32,24 100 % 0168114 IMURAN MITIS 25 MG 100 CPR 0 0 20,98 100 % M01AB01 indometacin 0034530 DOLCIDIUM 100 MG 12 SUPP 0 0 7,93 80 % 0034544 DOLCIDIUM GE 50 MG 12 SUPP 0 0 6,56 80 % 0056684 INDOCID 100 MG 12 SUPP 0 0 2,53 80 % 0056653 INDOCID 25 MG 100 CAPS 0 0 4,66 80 % 0056605 INDOCID 50 MG 30 CAPS 0 0 2,81 80 % 0056703 INDOCID RET 75 MG 30 CAPS 0 0 4,26 80 % 0056717 INDOCID RET 75 MG 50 CAPS 0 0 5,72 80 % 0185911 INDOMET RATIO 100 MG 10 SUPP 0 0 4,17 80 % 0185924 INDOMET RATIO 100 MG 50 SUPP 0 0 18,24 80 % 0056877 INDOMET RATIO 25 MG 100 CAPS 0 0 6,95 80 % 0056846 INDOMET RATIO 25 MG 20 CAPS 0 0 2,03 80 % 0056863 INDOMET RATIO 25 MG 50 CAPS 0 0 4,68 80 % 0056913 INDOMET RATIO 50 MG 100 CAPS 0 0 9,80 80 % 0056880 INDOMET RATIO 50 MG 20 CAPS 0 0 2,36 80 % 0056894 INDOMET RATIO 50 MG 50 CAPS 0 0 5,30 80 % 0056927 INDOMET RATIO RET 75 MG 20 CAPS RET 0 0 4,50 80 % 0056930 INDOMET RATIO RET 75 MG 50 CAPS RET 0 0 9,09 80 % M01AB05 diclofenac 0154525 CATAFLAM 50 MG 30 DRG 0 0 10,28 80 % 0031895 DICLAC 100 MG 10 SUPP 0 0 3,47 80 % 0031928 DICLAC 25 MG 100 CPR 0 0 5,45 80 % 0162365 DICLAC 25 MG 20 CPR 0 0 1,49 80 % 0031914 DICLAC 25 MG 50 CPR 0 0 2,98 80 % 0031959 DICLAC 50 MG 10 SUPP 0 0 1,93 80 % 0031945 DICLAC 50 MG 100 CPR 0 0 9,11 80 % 0162379 DICLAC 50 MG 20 CPR 0 0 1,86 80 % 0208335 DICLAC 50 MG 30 SUPP 0 0 4,88 80 % 0031931 DICLAC 50 MG 50 CPR 0 0 4,88 80 % 0031878 DICLAC 75 MG 1 AMP 3 ML IM 0 0 0,77 80 % 0031881 DICLAC 75 MG 5 AMP 3 ML IM 0 0 2,93 80 % 0155519 DICLAC RET 100 MG 100 CPR 0 0 14,00 80 % 0155486 DICLAC RET 100 MG 20 CPR 0 0 3,09 80 % 0155505 DICLAC RET 100 MG 50 CPR 0 0 7,50 80 % 0451886 DICLOFENAC EG 100 MG 12 SUPP 0 0 4,00 80 % 0451872 DICLOFENAC EG 100 MG 30 CPR 0 0 10,86 80 % Page 53 of 85
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