Anxiété et trouble panique chez la personne âgée

Les états d’agressivité et d’agitation du sujetâgéFréquence de la pathologie associée‣ Un syndrome démentiel est survenu pour 54% des personnes âgées‣ Un état dépressif chez 34%‣ Un trouble anxieux chez 31%‣ Une pathologie vasculaire chez 37% des personnes âgéesFacteur déclenchant identifié à l’interrogatoire‣ Pour 57% on retrouve un facteur déclenchant à l’état d’agitation etd’agressivité‣ Le plus souvent un stress psychosocial (39%)

Ethymologie commune entreanxiété et angoisse…Angere, anctus: : oppresser, ressererétroitesse…

Panique et troubles anxieux : lespremières observations• Panique : du latin panicusdérivé du nom propre Pan,divinité réputée pourinspirer une terreur subiteet sans causes• Terreur panice de Rabelais.

Equation de SalkovskiAnxiétéPerception de conséquences menaçantes xperception de la probabilité d’un danger ximminence perçuePerception de la capacité à faire face audanger + perception de facteurs sécurisants

Phénomène de James-LangePanique et phénomène de Clark :• Peur de la peur(Golstein)• Conduitesd’évitement• Renonciations àcertainstraitements• Ou fuite dans laconsommationmédicaleEvénementdéclenchantAppréhensionMenace perçueInterprétationcatastrophique dessensations corporelles,signes indicateursd’une maladie graveAccentuation de la vigilanceConcentration accrue sur le corpsPerception desensations corporellesinhabituellesHawton, Salkovski, Kirk, Clark, 1989

La présentation des troublesanxieux chez l ’âgé• Formes similaires à l ’adulte jeune avec uneassociation fréquente à l ’anxiété et à ladépression• Formes cliniques trompeuses, car dégradées: appels et coups de sonnettes réitérées irritabilité, tension nerveuse etpréoccupations hypochondriaques chezhomme étourdissement, astasie-abasie abasie chez lafemme Chutes et conduites régressive à l’annoncede la sortie : névrose d’angoisse

Anxiété généraliséedu sujet âgé• Existence depuis au moins 6 mois de plusieurssymptômes d ’anxiété ou de soucis injustifiés• 70% des troubles anxieux du sujet âgé• Souvent d ’évolution ancienne et exprimé pardes troubles locomoteurs, neurovégétatifs, destroubles de la vigilance.• Comorbidité avec les errances, les insomnies,l’alcoolisme et les troubles caractériels.

Anxiété généraliséedu sujet âgé• Son expression est assez spécifique, faitede plaintes somatiques et cognitives.• Epuisement, vieillissement parfoisprématuré et dégradation générale fontsouvent oublier l ’origine anxieuse de lamaladie.• Un bon signe clinique : l’irritabilité

Définition: anxiété• État subjectif de détresse• Sentiment pénible d’attente et d’appréhensiond’un danger à la fois imminent et imprécis• Souvent associée à un cortège de symptômessomatiques qui correspondent à l’angoisse• Dans l’anxiété généralisée, 3 symptômesassociés à l’anxiété chronique parmi agitation,fatigabilité, difficultés de concentration,irritabilité, tension musculaire, perturbation dusommeil

Situation des troubles anxieuxchez l ’âgé• 6 % de troubles anxieux ( Regier D. A. , FarmerM.E. et al, 1993)• Prédominance du trouble AnxiétéGénéralisé• Le trouble Panique serait rare : 1,24 % à2,9 % ( Weisman,1997)• Haute consommation d ’anxiolytiquesdans l ’âge avancé (Norman R., Burrows G.D., 1994)

Trouble anxieux et Trouble Panique :Quelques données épidémiologiques• Après 85 ans ( Skoog I. , 1993 ) :10,5 % pour les troubles phobiques3,4 % pour les TOCA.G. et T. P. :5,5 %• 0.1% de troubles paniques dans une enquêteà domicile chez les plus de 65 ans (ManelaM,1996)• mortalité par 2,2 chez les hommes âgéspaniqueurs de 65 a à 85 ans par rapport auxnon paniqueurs ( Grasbek A., Rosman et al, 1996)

Trouble anxieux et TroublePanique Etude rétrospective de RajB.A. (1993) 51/540 patients paniqueurs : 9,4% dont 5,7%débutant leur TP > 60 ans. Evénements de vie dans 30 à 39% des cas. Dépression primaire: 12% dépression secondaire: 33% Risque accru de comportements suicidaires Moins d ’association avec une phobie socialepar rapport aux malades jeunes

Prévalence chez la personne âgéeIslington(N = 700)Edmonton(N = 358)ECAStudy(N= 923)Phobie spécifiqueAgoraphobieAnxiété généraliséePhobie socialeTrouble paniqueTrouble obsessionnelcompulsif5,27,94,70,60,1n.d.2,22,2n.d.00,31,59,65,221,91,370,041,5Prévalence (%) sur six mois des différents troubles anxieux

Raisons de la sous-estimation• Tendance à banaliser la situation desaînés, la démotivation, dle ralentissement etle découragementd• les facteurs de risque sont insuffisammentrepérés• la iatrogénierelationnelle et la maltraitance• la pudeur des sujets vieillissants àcommuniquer leurs troubles• la pertinence discutable en gériatrie gdesclassifications DSM III, DSM IV

Les troubles Paniques et troubles anxieuxsont-ils sous-estimés ou sousreprésentés?• Excepté les syndromes psycho-organiques, les troubles mentauxsont encore regardés comme moinsfréquents avec l’âge• Évolution de courte durée dans ladernière partie de l ’existence• Abrasion symptomatique parl ’usage non ciblé desneuroleptiques sédatifs ou desbenzodiazépines malgré leurs effetssecondaires

Définition: attaque de panique• Peur ou malaise intense• 4 symptômes parmi 13: Palpitations, transpiration, tremblements, Souffle court ou étouffement, étranglement Douleurs dans la poitrine Nausées, étourdissement Déréalisation, Peur de devenir fou ou de perdre le contrôle Peur de mourir Paresthésies, frissons ou bouffées de chaleur

Critères DSM IV du troublepanique• Récurrence d ’attaques de panique• Préoccupations persistantes d ’au moinsun mois avec craintes d ’en avoir d ’autres• Conséquences de ces peurs plusimportantes sur la vie quotidienne ou lecomportement du paniqueur• Évolution de la définition par rapport auDSM III : au mois 4 A. P. sur 4 semaines

Points communs entre paniqueet anxiété• Sensations physiques et intricationavec des co-morbidités anxiogènes• Dysrégulations neurovégétatives• Sensations d’inquiétude ou de peurdisproportionnées avec la réalité d’unéventuel problème déclenchant

Différences entre panique etanxiété• Lien anxiété et dépression Syndrome anxio-dépressif Succession morbide dans l’ordre anxiété-dépression (Wetherell(JL, 2001)• Pas de dépression dans la panique• Anxiété succède à la perte d’emprise (Dugas,1998)• Panique conduit à l’évitement et à ladémotivation

Anxiété et personne âgée. Comorbidités: intrications• L’anxiété de la personne âgée e est une donnéeclassique, même m me si les études visant àdéterminer sa fréquence, son origine et sesconséquences sont rares• Sa symptomatologie est intriquée e avec lesproblématiques somatiques de la personneâgée : certaines pathologies sont anxiogènesnes(angor, insuffisance cardiaque…)• Ces mêmes m mes pathologies surviennentpréférentiellement rentiellement sur un terrain anxieux• Le terrain anxieux aggrave leur morbidité

Pathologies et anxiétéTroublescardiovascul.TroublesrespiratoiresTroublesendocriniensAngine de poitrineArythmie cardiaqueHypotension artérielleHypertensionartérielleInfarctus dumyocardeTachycardieProlapsus mitralAsthmeBronchiteasthmatiquechroniqueCarcinomeEmbolie pulmonaireEmphysèmeHypoxiePneumonieThromboseTroubles obstructifschroniques des voiesrespiratoiresCancer du pancréasHépatitesHyperthyroïdieHypoglycémieHypoparathyroïdieInsuffisance rénaleMalade CushingPhéochromocytomePorphyriesTroubles thyroïdiens

TroublesneurologiquesMédicaments etdroguesAlimentationApnée du sommeilChorée de HuntingtonDélireDémenceEpilepsieFibromyalgieMaladie de Creutzfeldt-JakobMaladie de LymeMaladie de ParkinsonMigraineMyasthénieNéoplasmeSclérose en plaquesTrouble de démyélinisationTroubles vestibulaires(maladie de Ménière)AntidépresseursAnti-inflammatoires nonstéroïdiensNeuroleptiquesSevrage :des benzodiazépinesdes drogues illicitesdes barbituriquesde la nicotinede l’alcoolStéroïdesSubstancessympaticomimétiquesSubstituts thyroïdiensThéophyllineCaféineDéficience en :acide foliquethiamineniacinevitamine B12DésydratationCohen (1991), Folks etFuller (1997), Morrison(1997), Small (1997)

Anxiété et médicaments• Certains médicaments mpeuvent générer gdel’anxiété• Difficile de leur attribuer une responsabilité:médications indispensables pour traiter despathologies anxiogènesnes• D’autres médicaments msont paradoxalementinducteurs d’anxidanxiété (Benzodiazépines chez ledément), ou l’induisant llors de leur sevrage

Anxiété et douleurs chroniques• 25% d ’anxiété dans les douleurs chroniques• Source de surconsommation médicale• Intrication avec la dépression• Souvent négligée par le corps médicalAtkinson J.H. Pain 1991; 45: 111-121Fifer S.K. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 740-750• Anxiété dépend de l ’importance de la douleur et de lalimitation fonctionnelle dans l ’arthroseDekker J. J of Biobehavioral Medicine 1992; 15: 189-214• Elle dépend de l’importance du handicap et du staderadiologique dans la gonarthroseSalaffi F. J Rhumatol 1991; 18: 1591-1586

Anxiété et démence• Difficile d’évaluation• Aphasie peut empêcher la communication verbale desaffects et transformer l’expression des troublesémotionnels• Réponses émotionnelles peuvent être inadaptées du faitd’une interprétation erronée ou impossible des stimulis• Altération des capacités d’expression émotionnelle nonverbale par l’apraxie.• Perplexité devant l’impossible à maîtriser, la souffrancedevant la difficulté de communication, l’angoisse devidage…

Anxiété et démence• L ’anxiété peut par elle-même provoquerdes troubles cognitifs et mnésiques,faussement rapportés à une démence• La difficulté diagnostique tient au faitqu’une démence authentique débutante,sans anosognosie, , peut provoquer aussiune anxiété sévère• Hypothèse endocrinienne de la démence

Anxiété du malade et démence(Pixel)• 408 couples malades déments à domicile /aidants principal• Pas de différence selon la présence ou nonde l’anxiété pour le MMS, l’âge, le sexe dumalade ou de l’aidant• Score de plaintes de l’aidant double lorsquele malade est anxieux: 20.3 + 9.8 versus 9.5+ 8.2 (t = - 11.71; p =

Anxiété et troubles ducomportement dans la démence(Pixel)• Cris, pleurs (OR= 3.87)• Fugues (OR= 3.23)• Désinhibé, , ne connaît t plus ses limites (OR= 3.20)• Se met en danger si non-surveillsurveillé (OR= 2.90)• Ne me reconnaît t plus ou ne reconnaît t plus safamille (OR= 2.68)• Délire (par ex. persécution, jalousie…) (OR• Hallucinations (OR= 2.44)• S’oppose aux soins (OR= 2.29)• Marche sans arrêt (OR= 2.24)(OR= 2.59)

Anxiété et démence: conséquencespour l’aidant (Pixel)• Anxiété du malade liée à l’inexactitude dudiagnostic donné à l’aidant (OR= 1.21)• Anxiété du malade augmente le besoin soutienhumain de l’aidant à domicile (OR= 1.51)• Anxiété du malade augmente le besoin financierde l’aidant (OR= = 2.302.30)• Lien entre anxiété du malade et la nécessité derecul d’un soin de l’aidant (OR= 1.52)

Conscience de soi, de l’environnement• Syndrome dysexécutifet handicap: vécu anxiogcu anxiogène ne de laperte d’emprise d(Dugas,(1998) et confrontation de l’individu là passer par lesautres pour satisfaire ses besoins.• La conscience du trouble renvoie à cette souffrancedu malade lié au désinvestissementdde l’environnement:lmécanisme de l’impuissance lapprise (Seligman(Seligman, , 1980)• Chez le dément, dla conscience du trouble est plusfréquemment associée à la dépressionet moinsfréquemment l’apathie l(Chemerinski,, 2001; StarksteinStarkstein, , 2001)Starkstein, , 1994;• Le dément ddépressif det conscient de ses troubles estplus exposé au risque suicidaire (Draper, 1998)• Le chuteur dément dest moins exposé au syndrome 3F (Vellas,, 1997)

Panique et personne âgée• La panique chez la personne âgée e est tout aussidiscutée e et pour les mêmes m mes raisons, quel’anxiété.• Il semble exister deux pics d’âd’âge pour lepaniqueur adulte (femme surtout) jeune, etaprès s 65 ans.• Selon Raj, , la panique existe en gériatrie gavecune prévalence de l’ordre lde 9,4%, la majoritédes cas correspond avec des anomaliesdémarrantà la sénescence s(Raj(BA, 1993)

Panique et personne âgée• La panique ne survient par forcément sur unterrain dépressif. d• Le dément dn’en nest pas protégé. . Elle est sourcede repli sur soi, de démotivation.d• Elle peut être inaugurée e par une chute, entravantalors de façon considérable la réérééducation.• Elle pourrait être facilitée e par les troubles de lamarche, la solitude, l’explexpérience de chutesantérieures, surtout si la personne âgée e estrestée e au sol

Médicaments et panique• Médicaments ou substances ayant servis à desmodéles expérimentaux : CO2, Lactate, CCKb• Médicaments adrénergiques• Hallucinogènes• Effets paradoxaux: Certains terrains, démence Sevrage …

Malades paniqueurs:caractéristiques• n=33 pour 164 non paniqueurs• H : 77.3 ± 7.8• F : 83.0 ± 4.6 (t = 2.6 ; p = 0.01)• 20 déments d4 malades avec desdémences de type non Alzheimer• Personne rapportant la panique : 3 fois lemalade, 26 fois la famille, 4 fois lessoignants

Caractéristiques des populationsCARACTERISTIQUESPaniqueurs(n=33)Non paniqueurs(n=164)Chi 2p

Panique et marcheEAD MARIN CORNELL TINETTIEQUIL.TINETTIMARCHENonPan37.9 ± 11.5 47.1 ± 14.9 9.3 ± 7.7 11.3 ± 3.9 9.2 ± 2.9Pan40.4 ± 8.0 51.1 ± 10.6 11.4 ± 4.6 7.1 ± 3.2t=5.51p

Traits cliniques des paniqueurs n=33TRAITSMains moitesVertigesSensations d’étouffementSecousses musculairesSensations d’irréalité de l’environnementImpression de devenir fouNausées, diarrhéePalpitationsDouleurs thoraciquesPeur de mort imminenteEngourdissementAgoraphobieChaleur, frissonsNOMBRE27252424221818151110887

Hypofrontalité Troubles cognitifs Pertes liées à l’âgeSyndromedysexécutifSensation deperte d’empriseDémotivationIncapacitéIADLAnxiétéDépressionDésapprentissagePerted’autonomie,précaritéImpuissance apprise

Trouble panique du sujet âgéTraitement• ISRS, miansérine, Lyrica• Soutien psychologique• Soin du corps• Attention à la iatrogénie aux prescriptions de benzodiazépines surtout sidépression associée (car induiraient une résistanceaux ISRS) ( Bonner D., Howard R., Treatment-resistantresistantdepression in the elderly, , Int. Psychogeriatrics, , 7, 1995) éviter les béta-bloquants bloquants surtout chez le démentcar ils peuvent présenter des effets dépressogènes,confusogènes, , insomniaques, cardiorespiratoireset rénaux.

Prise en compte des troubles dela marche• 3 F et urgence àremarcher• Peur de ne pouvoirremarcher• Frail elderly, , troubles del ’équilibre et peur de laverticalisation, , tendanceà la rétropulsion…• Merry Walker RCN ®

Pourquoi les troubles anxieux etpaniques seraient-ils fréquents ?• POUR : Rôle de l’angoisse de castration en gérontologie(Balier) Rôle de la de vigilance,de l’hypofrontalité et dela perte d ’emprise Rôle de la comorbidité, , de la vulnérabilité …• CONTRE : Transformation de l ’angoisse en peur, défenses :autoritarisme, repli sur soi Stratégies de tranquillité. Rôle de la démotivationet de la désocialisation

Troubles anxieux et trouble panique :traitement pluridisciplinaire• Nécessité d ’une collaboration avec les confrèresgénéralistes , urgentistes et cardiologues• Ne pas affirmer à tort l’origine purementpsychologique par exemple d ’une douleurthoracique• Ne pas surmédicaliser inutilement certains troublespsychiatriques du sujet âgé, mais y penser• Pas de neuroleptique, éviter les benzodiazépines aulong cours