De l'impuissance aux dysfonctions sexuelles masculines, la ... - FF3S

De l’impuissance à une révolutioninattendue des dysfonctions sexuellesou…pourquoi il n’est plus acceptable de nepas dépister l’insuffisance érectileprématurée (IEP) en 20136 e Assises françaises de sexologieet de santé sexuelleDr Pierre BONDILUrologue-oncologue-sexologueCH Chambéry 73011

ou… comment comprendrele passage d’une «dureté de confort»à de la «médecine dure»...…ou le passage d’une dysfonction érectile (DE), symptôme fonctionnelbanal, et d’un Viagra R dangereux pour le cœur (AMM 1998) à…… la DE dangereuse pour le cœur puis pour la santé globale del’homme à ... il faut dépister la DE ou plus précisément l’insuffisanceérectile prématurée (IEP) car ne fait pas une IEP qui veut !

1 ère révolution (années 1990-2000)le « tout vasculaire » ou le concept DE²• Accumulation preuves (épidémiologiques, cliniques, expérimentales) liensétroits entre présence / survenue DE et maladies CV connues ousymptomatiques• Corps érectile = nouvel organe cible d’athérosclérose• DE² (Dysfonction Erectile = Dysfonction Endothéliale) = dénominateur commun ++• Définir bilan CV et précautions avant tout traitement de la DE (CIactivité physique et médicamenteuses)• DE = marqueur clinique pertinent– qualité de vie / bien-être / estime de soi (concept DE maladie si altérée)– mais aussi de santé CV (DE symptôme) +++

Troubles sexuels et maladiescardiovasculaires (CV) sont fréquemment liés• Les relations entre T.E. et maladies CV sont multiples– Les T.E. peuvent être des marqueurs sentinelles de maladiesCV (1,2)In « Sexe et cœur » Pfizer 2002Dans une populationde 66 patients* ayant des T.E.consultant en cardiologie (2)Facteur de risqueCardiovasculaire% patientsTabagisme 68 %Dyslipidémie 70 %Hypertension 50 %Diabète 21 %Age moyen 60 ans (27-74)* Patients asymptomatiques pour l'artériopathie périphériqueDépistage d'artériopathiespériphériques par Doppler artériel (2)(carotidien, sous-claviculaire, membres inférieurs)Sténose% patientsSévère (> 70 %) 12 %Modérée (20-70 %) 24 %Légère (< 20 %) 42 %Pas de sténose 21 %** 75 % de ces patients avaient au moins 2 des 4 facteurs de risquecardiovasculaire**1. FELDMAN HA et al. Erectile dysfunction and coronary risk factors : prospective results from the Massachusetts Male Aging Study. Prev Med 2000 ; 30 : 328-38.2. SOLOMON H et al. Erectile dysfunction is a marker of asymptomatic peripheral vascular disease. 10 th World Meeting of the International Society for Sexual and Impotence Research(ISSIR), Montreal, Canada, septembre 2002. Int J Impot Res 2002 : 14 (suppl. 3) : S20 (C2.3).

EpidémiologieDE = plus fréquente si maladie / facteurs risque CV présentsDE = témoin et marqueur clinique de mauvaise santé sexuelle et CV- facteurs risque partagés +++- populations superposables après 50 ans +++Risque relatif______________________________________________________• Age > 60 ans 3,2• Hypertension 2,7• Tabagisme 2,0• Surpoids 1,5• Traitement anti-HTA 2,0Massachusetts Male Aging Study Boston Am J Epidemiol 2000;152:533

« DE maladie » = réalité épidémiologiquequalité de vie altérée = 80% population ciblée de médecine générale (50% diabétique)100(% de réponses)806050,1DE « maladie »79,5 %DE « symptôme »4019,129,4Q : « Ce trouble est-ilpour vous ?... »200Peu gênant Assez gênant Très gênant1845 MG, 7698 patients (âge moyen 59 +-9 ans) vivant en couple > 6 mois: 87,4%, HTA: 51,5%,diabète: 32,2%, HTA+ diabète: 16,3% Leriche, Jaudinot et al. Congrès AFU 2000

L'activité sexuelle est bénéfiquepour la santé globale• Une activité physique légère à modéréeDangereuse ?Monter 2 étages==Activité sexuelle(1,2,3)Marcher pour jouerau golf==Ramasser des feuillesmortes avec un râteauDanser le fox-trot(danse au tempo modéré)=In « Sexe et cœur »Pfizer 20024 x regarder la télé1. Sex and the heart : new guidelines for men. Harv Mens Health Watch 2002 ; 6 (10) : 6-8. (http://www/health.harvard.edu/medline/Men/N0502b.html)2. JACKSON G. Sildenafil (Viagra ® ) : new data, new confidence in treating erectile dysfunction in the cardiovascular patient. Int J Clin Pract 2002 ; 56 (2) : 75.3. FALK RH. The cardiovascular response to sexual activity : do we know enough ? Clin Cardiol 2001 ; 24 : 271-75.

Traitement : "Quand l'amour va mieux, la vie aussi"On peut traiter les troubles sexuels chez les patients ayantune maladie CV (Consensus de Princeton)• Algorithme de prise en charge (1) patients ayant une maladie CV,selon leur risque cardiaque lors d'une activité sexuelleInterrogatoire sur la sexualitéÉvaluation cliniqueIn « Sexe et cœur »Pfizer 2002RisquefaibleRisque indéterminé/intermédiaireRisqueélevéDébut ou reprised'une activité sexuelle± traitement du trouble sexuelEvaluationcardiovasculaireet reclassificationDifférer l'activité sexuellejusqu'à la stabilisation dela fonction cardiaque1. DEBUSK R et al. Management of sexual dysfunction in patients with cardiovascular disease : recommendations of the Princeton Consensus Panel. Am J Cardiol 2000 ; 86 : 175-81.

2 e révolution (années 2000-2005)DE marqueur clinique morbi-mortalité CV• Prévalence DE = significativement Blumentals Int J Impotence Res 2004; Boccio J Urol 2005;– corrélée MCV / situations à risque CV (niveau 1, grade A)– élevée +++ (près de 50% hommes hypertendus /coronariens) Montorsi P et al. Eur Urology, 2003• Sévérité DE = marqueur indépendant de sévérité MCV• DE = nouveau mode d’entrée dans MCV symptomatique (notammententre 35 et 65 ans) Ponholzer Eur Urol 2005; Shabsigh J urol 2005; Gazzaruso Circulation 2004; 110; Vlachopoulos Eur urol 2005;48;• Changement de paradigme = DE ni anodine ou fortuite Bondil Prog Urol 2005; RoumeguèreEur Urol 2003• Concept du triple ED (Erectile dysfunction = Endothelial Dysfunction = Early Detection)• Concerne tous les médecins +++ = DE toujours «symptôme» +souvent « maladie » Bondil 2003

Concept de l’angor de verge(angina virga)• Angor de verge = insuffisance érectile prématurée (IEP) vasculaire• Valeur alarme et de gravité– révélateur de MCV ou de leur aggravation– prodrome d’accidents aigus CV +++ (fenêtre d’opportunité)« ce qui est simple est souvent faux, cequi est compliqué est inutilisable »• Idée force = Identification plus précoce hommes à risque CV significatif– Délai utile 2 à 5 ans avant survenue autres accidents CV (niveau 2 grade B)• Objectif prioritaire = réduire morbi-mortalité CV via prévention Iaire et IIaire• Populations cibles = homme entre 30 et 65 ans à risque CVPaul Valéry• Valeur prédictive similaire tabagisme chronique, HTA traitée, hyperlipidémie etantécédents familiaux IdMBondil P et Delmas V; Progrès en Urologie (2005), 15, 1030-1034

Incidence of coronary artery diseasewith respect to age and ED status.Intérêt de l’angor de verge = IEP vasculaireCible = hommes jeunes (X 50 à 40_50 ans)Inman et al. Mayo Clin Proc. 2009

Probabilité d’IEP selon le risquecardiovasculaire de Framingham et l’âgeObjectif angor deMortalitéverge = réduireprématurée(morbi)mortalité= 65 ansprématurée

Hypothèse « classique » de taille des artèresMontorsi P, Montorsi F, Schulman C. Is erectile dysfunction the tip of the iceberg of a systemic vasculardisorder ? Eur. Urol 2003; 44:352-4

Concept « éponge active » Prog Urol 1992Clé de démarrage = NO, essence = sang, moteur de l’érection est aussi tissulaireImportance de préserver le « myocarde pénien" ++

Rôle oxygénateur trophique érections nocturnes« jogging nocturne cœur érectile ! »Érections nocturnes androgénodépendantes +++Adulte sain = 1h30 à 3 h d’érectionsRôle trophique et oxygénateur +++Impact majeur troubles sommeil (dépression., hygiène vie, SBAU, MCV, diabète, apnées sommeil..)Intérêt potentieladministration 100 mgsildénafil au couchersur érections nocturnesMontorsi et al 2000Intérêt potentielandrogénothérapie ++

Évaluation risque cardiaque avant toute prescriptionGRADE A Princeton II 2005Anamnèse sexuelle et CV+ andrométabolique2010ÉvaluationcliniqueRisque faibleRisque intermédiaireRisque élevéPas de problème pour activitésexuelle (AS) et initier traitementAucun AS ou aucuntraitement visant àcorriger la DE avantréévaluation /stabilisation de l’étatCVRéaliser des explorationscomplémentaires pour situer lepatient dans l’un des 2 groupes;pendant ce temps, pas d’AS ni detraitement correcteur de la DEÉvaluation des facteurs de risque de maladie CV,traitement et suivi de tous les patients avec DERBPKostis JB et al. American J Cardiology July 05

3 e révolution (années 200O-2005)DE aussi marqueur clinique pertinent de morbi-mortalité non CVSANTEMENTALEHYGIENE / MODE DE VIE(inadéquats/ mauvais / insuffisants...)Bilan DE = globalIatrogénieSANTE SOMATIQUEsanté endocrinienneFACTEURS RISQUE SANTE (sexuelle ounon): addictions, stress, sommeil,surpoids…Pathologies sommeilsanté métaboliquesanté uro-andrologiqueQUALITE DE VIEDE « maladie » ou symptôme ?Comorbidités chroniques +++Prévalence élevée + impact délétère majeur sur DE et QdV EBMsanté neurologiquesanté cardio-vasculaireHackett G. The burden and extent of comorbid conditions in patients with erectile dysfunction. Int J Clin Pract 2009; 63:1205-13.

DE = MORTALITE X 2 quel que soit lesATCD CV vs. absence DE• Etude prospective n = 95 038 hommes sans cancer (« the 45 and up study »)d’âge moyen 62 +-10.5• Suivi 1.9 ans pour hospitalisation pour MCV (n= 7855) et 2.2 pourmortalité (n = 2304)• Prévalence DE = 45-54 = 2.2 %, 55-64 = 6.8 % vs. 65-74 (20.2 %), 75-84(50%), > 85 (75.4%)• RR mortalité toute cause = 2.62 (45-54) et 2.06 (55-64)• RR accidents CV aigus = 1.5 à 2• Sévérité DE = facteur très significatif ++• DE = marqueur clinique maladie CV et aussi risque CV +++Banks et al Plos Medicine janvier 2013 www;plosmedicine.org

Principales morbidités chroniques et / ou situations àrisque à dépister proactivement en cas de DEPrioritaires * Moins prioritaires **Pathologies et situations à risque CVDiabèteMauvaise observance / iatrogénieHypogonadismes acquisTroubles anxiodépressifsTroubles du sommeilObésité et surpoidsInsuffisance rénaleMaladies neurologiquesPathologies appareil locomoteurTroubles urinaires du bas appareilBroncho-pneumopathies obstructivesSyndromes douloureux chroniquesTroubles dermatologiques chroniques** problématique prépondérante de qualité de vieCancersHygiène de vie déficiente* problématique prépondérante de santé carpronostic vital potentiellement engagé à court etmoyen terme + problématique complémentaire de qualité de vie,RBPBondil : Méd Repro Gyn Endocri 2011, 13 (suppl 1) : 13-23

4 e révolution (années 2005-2010)Dépistage ciblé et opportuniste de l’IEP = exigenceéthique et… médico-légale chez tout homme à risqueNe pas dépister l’IEP relève d’unemauvaise pratique médicale et d’uneperte de chance pour le malade avec unrisque médicolégal ++Deux populations cibles : a) maladieschroniques, b) hommes 30 à 65 ans non,mal ou peu suivis quel que soit le motif(hors DE)IEP = outil pertinent danspopulations ciblées. Par ex. demédecine générale au Canadaavec diabète et / ou maladie CV

L’IEP répond-elle aux critères du marqueurde risque idéal CV ?• Fiable dans sa prédiction non• Non invasif oui• Indépendant des autres facteurs connus oui• Standardisé oui mais• Facile à mettre en œuvre oui• Peu coûteux oui• Valeurs de référence dans population oui• Ne s’adressant qu’à populations sélectionnées oui• Largement disponible oui

“Princeton III”diabète et âge < 60 ans = bilan spécifiqueED 5 = Erectile dysfunction = Endothelial Dysfunction = Early Death = Early Detection = EDucationH < 60 anset/ou diabèteSévère ?Ancienneté ?DE maladie et/ou symptôme ?H > 60 ansBilan dans5 ansShamloul Lancet 2013; Miner Am Heart J 2012Mayo Clin Proc. 2012 August; 87(8): 766–778.Nehra et al. Consensus de Princeton III

5 e révolution (années 2007-2012)Guérir et prévenir la DE n’est plus une utopie• Rappel– histoire naturelle Travison J Urol 2007– diagnostic souvent que probabiliste Cour 2005, Shamloul 2013– IIC + iPE5 = que symptomatique ++– efficacité prouvée traitement(s) étiologique(s) Cour 2005, Esposito JAMA 2004, Shamloul Lancet 2013– Importance « écologie » et … activité sexuelle régulière Lindau BMJ 2010• AMM en 2007 pour Cialis R en prise quotidienne 2.5 ou 5 mg• Nouvelle approche plus personnalisée des iPDE5 = choixtraitement demande vs. continu (quotidien ou tous les 2 jours) ++++

Traitement continu vs. à lademande : quels avantages ?• Stratégie thérapeutique optimisée– meilleure acceptabilité +++ (patient / médecin / partenaire)• prescription facilitée ++• observance et sevrage simplifiés– impact positif (amélioration érections spontanées et relationnelles ++)• anxiété• partenaire• dynamique couple– efficacité souvent supérieure (indiqué si échec OD) +++– meilleure tolérance +++• Objectif très différent ++– OD = uniquement symptomatique (long cours)– continu (quotidien ou alterné) = ambition de guérison si possible maladieet symptôme (encore non validé)

20 mg in alternative days for 4 weeksVisée de “guérison”

Traitement personnalisé à visée de « guérison »du concept à la réalitéExemple répartition et évolution de mes prescriptions d’iPDE51 er trimestre / 2008 1 er trim. / 200 1 er trim. / 201311.4 hebdomadaires 11 hebdomadaires 13 hebdomadaires_________________________________________________________________Total (n) 137 (100%) 132 (100%) 145 (100%)TD 66 (48) 55 (42) 3 (2)TA* 23 (7) 44 (33) 87 (60)TQ** 48 (35) 34 (26) 55 (38) =_________________________________________________________________* Tadalafil 10 ou 20 mg, ** tadalafil 5 mgTD = traitement à la demande; TA = alterné (1j/2); TQ = quotidienQuasi disparition du traitement à la demande !=Bondil P : Daily treatment with PDE5 inhibitor (PDE5i) for erectile dysfunction (ED): what impact in the real-life practice of an experienced andro- urologist after one year ? CongrèsESSM Lyon J Sex Med 2009

Conclusions ou 6 e révolution à venirLes médecins ne peuvent (ne doivent) plus être un frein• Six constats en 20131. DE = symptôme de santé masculine sans équivalent car avertisseur desituations dangereuses +++ à court, moyen et long terme.2. IEP concerne environ un homme sur 5 de la population générale (30-65 ans)3. IEP = toujours symptôme (bilan étiologique) et souvent maladie (QdV)4. DE encore problème médical «peu sérieux » pour trop de médecins et…patients5. Toute survenue IEP chez un malade chronique (mieux suivi que populationgénérale) doit obligatoirement attirer l’attention• Manque de connaissance, de temps ou… d’intérêt = plus une excuse ou unalibi en 2013.• Ne pas dépister proactivement et prendre en charge IEP dans populations àrisque = perte de chance et faute professionnelle.