L'évaluation est elle déjà thérapeutique? - FF3S

6° Assises Françaises deSexologie et de Santé SexuelleAvril 2013Docteur Nadine GrafeilleDirecteur de l’Enseignement Universitaire deSexologieConsultations Service du Professeur Claude HockéHôpital Pellegrin33076 Bordeaux Cédex

L’évaluation est elle déjàthérapeutique?

Evaluation sexo clinique• L’évaluation sexo clinique consiste à tracer l’histoire de ladysfonction sexuelle replacée dans l’histoire individuelledu sujet dans son environnement actuel psychologique,social, matériel, par rapport à sa santé physique etpsychique en tenant compte du couple, de sa motivationface à la démarche thérapeutique.*Cabanis C. Analyse clinique des dysfonctions sexuelles féminines p 90-99. Manuel desexologie Masson 2005.

L’évaluation c’est donc• Evaluer le problème c’est évaluer un patientsexué dans son histoire, dans son environnement,dans son couple.• On ne traite pas une fonction malade mais unêtre vivant à un moment M dans un couple Cpour adapter un traitement T à un patientlambda: la clé de voûte c’est l’évaluation.• La cible c’est la capacité de changement.

But de l’évaluation• L’évaluation a pour but le diagnostic destroubles, l’organisation de la prise en charge,l’évaluation de l’efficacité.• Le but est donc de faciliter la venue dechangements positifs chez la personne enl’aidant à mieux se comprendre et à trouverdes solutions à ses problèmes.

En pratique• L’évaluation se fait sur les toutespremières consultations: 1 à 3 enmoyenne.• Elle peut se compléter bien sûr àdifférents moments de la prise encharge thérapeutique.

Evaluer c’est quoi?• Evaluer c’est d’abord entendre le patient, l’écouter,montrer de l’intérêt, de l’empathie, l’interroger sur unensemble d’éléments, répondre à d’éventuellesquestions, regarder, aider, soulever des points nonidentifiés par lui, « reverbaliser » avec lui. Etre interactifsans être trop directif.• C’est aussi (parfois) pratiquer un examen clinique, voireparaclinique pour évaluer les facteurs physiologiquesresponsables des limites, afin de poser les possibilitésthérapeutiques avant de les proposer.

Evaluer c’est quoi?• Cet échange aide le thérapeute et lepatient à situer l’ampleur des élémentsqui interfèrent, permet de ne pas secantonner au seul symptôme, donnedes informations sur la personne quiainsi se sent comprise et acceptée.• Ces premiers entretiens favorisent unchoix éclairé et permettent lors de lamise en place du traitement dedévelopper une auto efficacité.

En pratique comment ça sepasse?• Le patient apporte un symptôme:l’entendre, le nommer en terme médical,le reformuler, situe mieux le patient/à saplainte, et lui indique que son symptômeest identifié.• Nommer le problème permet de lehiérarchiser et de commencer à le régler,prémices du changement.

En pratique comment ça sepasse?• Le patient apporte des questions floues,angoissantes, sans réponses: formuler d’autresquestions, amener quelques réponses diminuel’angoisse et donne des contours plus nets de lasituation tout en affinant le diagnostic.• Nous cherchons la réalité du symptôme/ àl’élaboration que le patient en a fait/ son senti,ses études, sa culture, ses convictions…• En augmentant la connaissance, on diminue lesidées fausses, on atténue l’anxiété.

Exemples• Le fait de demander par exemple à un patient si sa DEest constante ou intermittente, s’il existe des érectionsmatinales ou lors de la masturbation, cet entretien enface à face fait prendre conscience au patient del’existence de divers mécanismes inter actifs dont il nesoupçonne pas la simple réalité et encore moins l’impact.• Autre exemple: dire que l’état amoureux change tt aulong de la vie rassure les couples et diminue la pression,voire la culpabilité.

En pratique comment ça sepasse?• Relier les situations, en faisant prendreconscience que le contexte de vie est sexotoxique c’est déjà un pas vers le mieux être.• Le patient dit avoir réfléchi même en avoir parléavec le (la) partenaire, mais mystère ça nechange rien. En parler devant un tiers met unautre discours en place réajuste les mots et faitentrevoir des solutions.

En consultation• Nous utilisons l’empathie: aide le patient àcomprendre ses attitudes, comportements.Mais il convient de garder la bonnedistance.• Quand la compassion augmente, la honteet la culpabilité diminuent et les patientspeuvent imaginer des changements.• Permettre au patient de mieux utiliser sespropres ressources.

L’évaluation• Ce processus passe par l’étape indispensable dela compréhension de la situation.• Dire que le changement ne sera possible que sion y adhère, si on est actif, et qu’ attendre lasolution magique c’est renoncer*.* Poudat F.X. Les thérapies cognitivo comportementales p 330-347. Manuel deSexologie Masson 2007

En fait• Le patient est pris au dépourvu, il ne connaît pas ledécryptage de sa plainte* d’où anxiété, gène, honte,dévalorisation, sensation d’impasse. Décoder une souffrancela rend accessible.• L’évaluation est le sésame entre le problème et ses solutions.• Sans évaluation pas de diagnostic complet, pas de projetthérapeutique réaliste.*Grafeille N: Thérapies de couple, les indications, le contrat thérapeutique et le suivi p357-362.Manuel de sexologie Masson 2007

Pourquoi c’est déjàthérapeutique?• L’entretien étant dynamique et interactif, c’est un outild’évaluation explorant tous les axes de la dysfonction,c’est un vecteur pédagogique essentiel.• Dans notre pratique, la reformulation positive etl’information documentée apportées tout au long del’entretien, jouent un rôle déjà thérapt car permettentde dissiper les inévitables idées reçues à l’origine denombreux dysfonctionnements.

En pratique• Le praticien utilise parfois des testsstandardisés (ou non) dans le butd’amener le patient à découvrir par luimêmeles réponses à ses propresquestions, à réécrire l’histoire de savie.• La remise de questionnaire mobilised’emblée les patients et réamorce lacommunication dans le couple.

Pourquoi c’est déjàthérapeutique?• Savoir ce dont on souffre est déjà unremède; un biais cognitif est àl’œuvre et permet de privilégier lesinformations en faveur de la thérapieet incite à rejeter celles qui s’yopposent même si remettre lescroyances en cause est coûteux enterme d’efforts cognitifs pour lecerveau.

Pourquoi c’est déjàthérapeutique?• Le tout premier entretien permet de resituer lademande du patient entre réalité physiologique etattentes irréalistes.• En évaluant les facteurs individuels et ceux ducouple, en évaluant les facteurs de renforcementet de maintien de la difficulté, cela permet deposer les bases d’une approche thérapeutiqueglobale.*Colson M.H: La plainte sexuelle , l’analyse des symptômes Manuel deSexologie Masson 2007 p220-223

D’après Marie Hélène Colson

Comment ça agit sur le planneuro physiologique ?• Le noyau accumbens (fait partie de la bouclestriato- thalamo- corticale et reçoit des informations dunoyau limbique, de l’hippocampe, du cortex pré frontal)ainsi que la sécrétion de dopaminesont impliqués dans le contrôle de nosémotions et de nos motivations.*Equipe de neurologues de l’Université de Michigan (2005)

Neuro physiologie• Effet identique du cerveau impliqué dans l’actiondu placébo*1. Effet augmente si médecin attentionné, attentif, abonne réputation,2. Si le patient a volonté, espoir de guérison, degréd’attente et de confiance,3. Et la nature de la pathologie.*Scott D. Miller, Barry L.Duncan et Mark.A. Hubble “l’effet placebo représente autant que latechnique. In « l’essence du changement » éditeur de Boeck 4/12/12

Comment et pourquoi ça agit?• Finn* postulait que l’évaluation thérapeutique aidait lespatients à développer une « histoire » plus cohérente,précise, indulgente, utile et que cette nouvelle façon de« voir » aide les patients à explorer de nouvelles façons« d'agir ».• Cet auteur souligne que tous les humains ont un besoinbasique d'être vus, compris et acceptés, et faitl'hypothèse que l’évaluation est efficace parce qu'ellerencontre ces besoins.*Finn S.E 2000- 2008- 2010

Comment ça agit?• De même,Tharinger, Finn, Hersh, Wilkinson,Christopher, and Tran (2008) ont noté quel’évaluation thérapeutique, et particulièrement lesinsights provenant des tests, aident les parentsd’enfants ou d’adolescents ayant des difficultéscomportementales à développer plus d'empathie etde compréhension envers eux ce qui produit deschangements positifs sur les patients et leurfamille.

Comment ça agit?• Elton Mayo (Pf à la faculté de Harward Business School) conclutqu’au-delà des facteurs expérimentaux c’est l’effetpsychologique d’avoir conscience de faire partie d’uneexpérience et d’être observé qui influe sur la productivitéet ce de manière positive.*• Cet effet dit effet Hawthorne, est observé également lorsd’étude clinique lorsque les patients sont l’objet d’uneattention étroite des médecins ou infirmiers; dans ce cason observe une amélioration des patients.*Sheldrake, Elton Mayo and the Hawthorne experiments. Pass,CH11,pp 101-116;1997

Conclusion• L’évaluation est le starter de la prise encharge thérapeutique.• Si elle est bien menée et de la façon la pluscomplète possible, elle apportera un mieuxêtre global, une baisse de l’anxiété, uneamélioration dans la communication ducouple, surtout un horizon de changementpossible, donc elle permet d’entrevoir uneissue.• C’est en cela qu’elle est déjà thérapeutique

Merci de votre attention

Bibliographie• Manuel de sexologie Masson 20071. Arnaud Beauchamp N. : Les sexothérapies, p 348-3532. Cabanis C. Analyse clinique des dysfonctions sexuelles féminines p 90-993. Colson M.H: La plainte sexuelle , l’analyse des symptômes p220-2234. Grafeille N: Thérapies de couple, les indications, le contrat thérapeutique et le suivip357-3625. Yann Plais: Dysfonctions érectiles et leurs traitements p 152 1566. Poudat F.X Les thérapies cognitivo comportementales p 330-347

Bibliographie• Finn, S. E. (2000, March). Therapeutic Assessment: WouldHarry approve? Paper presented at the Society forPersonality Assessment annual meeting, Albuquerque,NM, as part of a symposium, "Harry Stack Sullivan andPsychological Assessment," F. B. Evans, III, Chair.• Finn, S. E. (2008, April). Empathy, intersubjectivity, andthe longing to be known: Why personality assessmentworks. Paper presented at the annual meeting of theSociety for Personality Assessment, New Orleans, as partof a symposium, "Conceptual Innovations in PersonalityAssessment," C. G. Overton (Chair).• Finn S. E., Chudzik L. (2010). L‘évaluation Thérapeutique: une intervention originale brève. In S. Sultan and L.Chudzik (Eds.), Du diagnostic au traitement : Rorschach etMMPI–2; pp. 203-226.

Bibliographie• Olson R, Verley J, Santos S, Salas C What the teachstudents about the Hawthorne Studies- Industrialorganizational Psychologist 2004-41;3:23-39.• Sheldrake J. Elton Mayo and the Hawthorne experimentsdir; management theory: from taylorism to japanizationBoston International Thomson Business. Press, ch11,pp101-116. 1997• Scott D. Miller, Barry L., Duncan et Mark.A. Hubble “l’effetplacebo représente autant que la technique.”In « l’essence du changement » Ed. de Boeck 4/12/12.