Rapport complet - INESSS

1) Nom du répondant (facultatif) :2) Êtes-vous patient diabétiqueparent d’enfant diabétiqueautres* (précisez) :3) Âge actuel (du patient diabétique) : ans Sexe F M4) Âge au diagnostic de la maladie : ans5) Type de traitement actuel :Pompe à insulineInjections d’insuline, combien par jour :si injections, combien par jour :6) Depuis quand êtes vous sur le traitement actuel :moins d’un anans7) Dans le mois précédent le traitement actuel, quel traitement aviez-vous :AucunPompe à insulineInjections d’insulinesi injections, combien par jour :Si vous avez actuellement une pompe à insuline, passez à la question 8)Si vous n’utilisez pas la pompe actuellement, passez à la question 15)8) Quelle est la raison principale ayant motivé votre changement à ce traitement (pompe àinsuline) :Améliorer l’hémoglobine glyquée (taux de sucre dans le sang)Hypoglycémies sévères nécessitant le recours aux services de santéHypoglycémies symptomatiquesHyperglycémies nécessitant le recours aux services de santéHyperglycémies symptomatiquesHyperglycémies matinalesAspects psychologiquesDésir de flexibilité des activités sportivesDésir de flexibilité de la dièteDésir de flexibilité des horairesAutre raison (l’inscrire SVP) :Commentaires sur la raison principale (optionnel) :*Le présent questionnaire ne s’adresse qu’aux patients diabétiques ou aux parents d’enfants diabétiques.67