Statuts - MGEN

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Titre 2Prestations, allocationset services de la mutuelleChapitre 1SantéArticle 4MaladieLes prestations maladie sont servies dans le respect des dispositionsde l’article L 871-1 du code de la Sécurité sociale relatives au contratresponsable.Les prestations suivantes sont servies en complément de la Sécuritésociale (cf. Annexe « Santé ») :- honoraires médicaux- analyses et actes de laboratoire- accessoires et pansements - Petit appareillage et orthopédie- pharmacie- soins externes- participation forfaitaire visée par l’article R 322-8 du code dela Sécurité sociale- frais de transport- cures thermales- optique- soins et prothèses dentaires, orthodontie- autres prothèses (oculaires, auditives, capillaires, mammaires)D’autres prestations sont servies en cas d’absence de prise en chargepar la Sécurité sociale :- psychothérapie (cf. annexe)- chirurgie réfractive de l’oeil (cf. annexe)- forfait contraception (cf. annexe « santé »)Article 5HospitalisationLes prestations hospitalisation sont servies dans le respect desdispositions de l’article L 871-1 du code de la Sécurité sociale relativesau contrat responsable.Pour la couverture du risque chirurgical et de l’hospitalisation maladieainsi que pour la maternité, la mutuelle intervient en matièred’honoraires et de frais de séjour pris en charge par la Sécurité sociale.Sauf dispositions contraires, le calcul des prestations se réfère aux tarifsconventionnel, de responsabilité ou d’autorité de la Sécurité sociale.Lorsqu’une chambre particulière est demandée par le mutualiste,une participation sur les frais engagés peut être accordée.1°) MaladieLa MGEN intervient pour les hospitalisations :- en établissement public ou privé, agréé ou conventionné, figurantdans la liste des établissements ouvrant droit à exonérationdu ticket modérateur à partir du 31 e jour d’hospitalisation,- en hôpital thermal,- en Institut Médico-Educatif lors de séjours en régime d’internat,- en établissement de lutte anti-tuberculeuse,- en maison d’enfants à caractère sanitaire non spécialisée,- en colonie sanitaire,- en établissement de soins de suite et de réadaptation.1.1 Conditions de prise en chargeElle est subordonnée à celle de la Sécurité sociale et limitée à 12 mois ou 365jours (en cas de séjours successifs) pour l’ensemble des frais et actes afférentsaux hospitalisations quelle qu’en soit la nature (maladie ou chirurgie).Les droits sont de nouveau ouverts après une période continue de6 mois sans hospitalisation.1.2 Risques garantisSous réserve d’une participation de la Sécurité sociale :- les frais de séjours comprenant les frais d’hébergement, lessoins, les produits pharmaceutiques,- les actes et traitements effectués au cours de l’hospitalisation,- les frais de laboratoire,- les appareillages, dispositifs médicaux et produits pharmaceutiquesnon inclus dans les frais de séjour.1.3 Participation aux frais d’accompagnantElle est accordée pour l’accompagnant de la personne- de moins de 14 ans,- ou de plus de 70 ans,- ou en situation de handicap,hospitalisée dans un établissement de court séjour.1.4 La MGEN intervient également pour les hospitalisations dejour ou à domicile.2°) ChirurgieLa MGEN intervient pour les séjours en établissement public ouprivé, agréé ou conventionné.2.1 Conditions de prise en chargeElle est subordonnée à celle de la Sécurité sociale et limitée à 12mois ou 365 jours (en cas de séjours successifs) pour l’ensemble desfrais et actes afférents aux hospitalisations quelle qu’en soit lanature (maladie ou chirurgie).Les droits sont de nouveau ouverts après une période continue de6 mois sans hospitalisation.2.2 Risques garantisSous réserve d’une participation de la Sécurité sociale :- les frais de séjours comprenant les frais d’hébergement, lessoins, les produits pharmaceutiques, les frais de salle d’opération,les frais d’anesthésie,- les actes et traitements effectués au cours de l’hospitalisation,- les frais de laboratoire,- les appareillages, dispositifs médicaux et produits pharmaceutiquesnon inclus dans les frais de séjour.2.3 Participation aux frais d’accompagnantElle est accordée pour l’accompagnant de la personne- de moins de 14 ans,- ou de plus de 70 ans,- ou en situation de handicap,hospitalisée dans un établissement de court séjour.Chapitre 2Maternité et familleArticle 6AmniocentèseLa mutuelle intervient pour les amniocentèses pour lesquelles laprise en charge par la Sécurité sociale n’est pas totale.La MGEN n’intervient qu’une seule fois par grossesse.Pour les femmes de moins de 35 ans, la prestation est attribuéeaprès avis du médecin-conseil MGEN.Article 7MaternitéPour la couverture des dépenses de soins liés à la maternité prisesen charge par la Sécurité sociale, la MGEN intervient sur :- les honoraires médicaux,- les frais d’hospitalisation en établissement public ou privé,agréé ou conventionné, les frais de laboratoire et de sang sousréserve d’une prise en charge par la Sécurité sociale,- les honoraires relatifs à l’accouchement à domicile sont rembourséssur la base des tarifs conventionnels de la Sécuritésociale et les frais pharmaceutiques.Article 8Prestation naissanceCette prestation est délivrée par MGEN Vie.Elle est apportée à l’occasion de la naissance ou de l’adoption plénièred’un enfant admis en qualité de bénéficiaire.Article 9Prestation Service Aide à DomicileCette prestation est délivrée par MGEN Filia.Elle est apportée en cas de maladie ou de dépendance et afin defaciliter la vie du groupe familial au domicile.Chapitre 3Prestations spécifiques de préventionArticle 10Prévention bucco-dentaire pour la femme enceinteA compter du 4 e mois de grossesse, la mutuelle intervient pour uneconsultation de prévention bucco-dentaire par grossesse. La priseen charge s’effectue à hauteur du ticket modérateur majoré de5 euros pour les consultations réalisées dans le cadre du conventionnemententre la MGEN et les praticiens.Article 11Sensibilisation des jeunes aux maladies du voyageurLa mutuelle intervient, dans la limite d’un forfait individuel de60 euros, pour :- les vaccins et rappels suivants : fièvre jaune, méningite A + C,méningite C, méningite A + C + Y + W135, hépatite A, hépatitesA et B, typhoïde, typhoïde + hépatite A, rage, encéphalitejaponaise, encéphalite à tiques, leptospirose, choléra,- les traitements médicamenteux anti-paludéens,non remboursés par la Sécurité sociale et non pris en charge parl’employeur.Statuts et règlements MGEN - Applicables au 1 er janvier 2008 17
Le mutualiste doit être âgé de moins de 36 ans au moment de lademande.La prise en charge s’applique aux adhésions intervenues à compterdu 1 er janvier 2007. Elle s’effectue sur présentation de la prescriptionmédicale et de la facture acquittée. La demande de prise en chargeest appréciée à la date de prescription.Article 12Traitements nicotiniques de substitutionLa mutuelle intervient, dans la limite d’un forfait individuel de50 euros par année civile, pour les traitements nicotiniques de substitutionremboursés par la Sécurité sociale.La prise en charge intervient après épuisement du forfait Sécuritésociale. Elle est limitée à un seul forfait au cours de la durée d’adhésion.Elle s’effectue sur présentation de la prescription médicale, du(ou des) décompte(s) Sécurité sociale et de l’ensemble des facturesacquittées.La demande de prise en charge est appréciée à la date de délivranceen pharmacie.Chapitre 4HabitatArticle 13Caution locativeElle peut être souscrite par le membre participant MGEN.Elle a pour objet de permettre aux mutualistes à la recherche d’unlogement de présenter une garantie de solvabilité protégeant le propriétairebailleur du risque de loyers impayés.Le membre participant MGEN et son éventuel colocataire ont vocationà bénéficier de la caution une seule fois au cours de leur vie.Elle donne lieu à versement d’une cotisation spécifique.Les conditions de la caution figurent dans la demande d’adhésionà celle-ci et le contrat conclu entre le locataire, le propriétairebailleur et la MGEN.Article 14Caution acquisitionElle peut être accordée au membre participant MGEN.Elle a pour objet de permettre aux mutualistes qui souhaitent souscrireun prêt immobilier auprès d’organismes conventionnés avecla MGEN, de le garantir.Elle donne lieu à versement d’une cotisation spécifique.Les conditions du contrat figurent dans la demande d’adhésion etla notice d’information correspondantes, remises au contractantlors de la souscription.Article 15Assurance des prêtsDans le cadre des contrats collectifs conclus avec la CNPAssurances et pour la couverture de certains risques, deux contratsd’assurances de prêts peuvent être souscrits par :- le membre participant emprunteur, co-emprunteur ou caution,- les co-emprunteurs ou caution du membre participant.A. Contrat perte totale et irréversible d’autonomie - DécèsIl a pour objet de couvrir :- l’incapacité temporaire de travail, la perte totale et irréversibled’autonomie,- le risque décès.B. Contrat perte d’emploiIl a pour objet de couvrir le risque perte d’emploi.Ces contrats donnent lieu à versement de cotisation spécifique.Les conditions de ces contrats figurent dans la demande d’adhésionet la notice d’information correspondantes, remises aux contractantslors de la souscription.Chapitre 5AutonomieArticle 16Handicap et dépendanceCes allocations sont délivrées par MGEN Action sanitaire et sociale.Elles concernent les mutualistes relevant du groupe handicap oudépendance de MGEN Action sanitaire et sociale.Article 17Soins coûteux durablesCette participation spécifique est délivrée par MGEN Action sanitaireet sociale.Elle concerne les mutualistes souffrant d’une longue et gravemaladie qui laisse des restes à charge importants, hors dépassementsd’honoraires.Article 18Soins coûteux ponctuelsCette participation spécifique est délivrée par MGEN Action sanitaireet sociale.Elle concerne les mutualistes souffrant d’une maladie qui laisse desrestes à charge importants, hors dépassements d’honoraires et restesà charge en matière de pharmacie (voir rubrique pharmacie del’annexe Santé).Article 19Prestation particulièreCette participation spécifique est délivrée par MGEN Action sanitaire etsociale. Elle concerne les mutualistes relevant des dispositifs Handicap,Dépendance ou Soins coûteux de MGEN Action sanitaire et sociale.Article 20Service tutélaireUn service tutélaire est mis à la disposition des membres participantset bénéficiaires placés par le juge sous mesure de protectiondu fait de l’altération de leurs facultés mentales ou corporelles, etqui sont dans l’impossibilité de pourvoir seuls à leurs intérêts.Sont toutefois exclus de ce service les mineurs et les salariés de laFondation MGEN, de MGEN Union, de la MGEN et des mutuellesque cette dernière a créées.Chapitre 6Complément de revenusArticle 21Allocations journalières1 - Conditions d’attributionLes allocations journalières sont attribuées au membre participant enactivité, en cas de diminution du revenu servant de base au calcul dela cotisation MGEN résultant d’une maladie ou d’un accident.1.1.Participant fonctionnaireLe membre participant fonctionnaire a droit aux prestations du présentarticle lorsqu’il se trouve dans une des situations administrativessuivantes : congé ordinaire de maladie, congé de longue maladie,congé de longue durée, disponibilité d’office pour raison de santé.1.2. Participant stagiaireLe membre participant stagiaire a droit aux prestations du présentarticle lorsqu’il se trouve dans une des situations administrativessuivantes : congé ordinaire de maladie, congé de longue maladie,congé de longue durée, congé sans traitement pour raison de santé.1.3. Participant non fonctionnaire ou non stagiaireLe membre participant relevant du régime général de Sécuritésociale a droit aux prestations du présent article pendant les périodesoù il bénéficie des prestations en espèces de la Sécurité socialerelatives à l’assurance maladie, à l’assurance maternité, à un accidentdu travail.2 - Prestation (cf annexe complément de revenus)Les allocations journalières complètent les sommes brutes garantiespar l’Administration ou la Sécurité sociale à hauteur de 77% de l’assiettemoyenne quotidienne utilisée pour le calcul de la cotisationMGEN des 12 mois précédant la perte de traitement.Toutefois, lorsqu’il est fait application du délai de carence prévu parla Sécurité sociale, la prestation est limitée au montant calculé en casde versement effectif des indemnités journalières Sécurité sociale.3 - Suppression de la prestationLe droit aux allocations journalières est supprimé lorsque le membreparticipant est admis à la retraite.Le droit aux allocations journalières est supprimé également lorsquele membre participant fonctionnaire :- a l’âge ouvrant droit à pension avec jouissance immédiatesauf si le membre participant justifie d’une ancienneté deservices validables insuffisante pour bénéficier d’uneretraite à taux plein,- ou a atteint la limite d’âge correspondant à son emploi.Le droit aux allocations journalières est supprimé également lorsquele membre participant non-fonctionnaire :- a l’âge ouvrant droit à retraite sauf si le membre participantjustifie d’une ancienneté insuffisante pour bénéficier d’uneretraite à taux plein (50 %),- ou a atteint la limite d’âge correspondant à son emploi.18 Statuts et règlements MGEN - Applicables au 1 er janvier 2008
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