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Annexes
FICHE TECHNIQUE No .l-La mère1.1-/dentificationNom : Prénom : .Age : Uravida : Para : DDR : ..Situation matrimoniale: célibataire mariéeGrossesse: monotoetale multipleProfession: sans avec .1.2-AniécédenisGroupe sanguin et rhésus: .Pathologies maternelles avant et pendant la grossesse:Pathol. Avant1crtrim. 2è trim 3è trim Bilan T Non Tlleucor. fétides ......... ... ...... ......... ... ...... ......... ......... . ........2 bruI. Miction. ......... ...... ... ......... ......... ......... ......... .........3 fièvre ......... ...... ... ......... ...... ... ...... ... ... ...... .........4 paludisme ... ... ... ......... ......... ... ...... ......... ......... .........5ictère fébrile ......... ......... ......... ......... ......... ......... ... ... ...6................. ......... ......... ......... ... ... ... ...... ... ......... .........7 ... ... ...... .... ......... ......... ......... ...... ... ... ... ... ... ...... .........Nombre de visite prénatale : .lieu : .Bilan prénatal Résultats Traitement1... .. . . .2 . .3............................. . .4............................. . .5............................ . .l.3-AccoucltementLieu .Terme Prématuré terme post- termeDurée du travail 24hDurée de rupture des membranes :< 12hSpontanée>12hActive.~
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