Le diabète

TABLE DES MATIÈRESLe diabète en omnipratique a été rédigé àpartir du guide de pratique clinique 2008 del'Association canadienne du diabète.page6Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert CommitteeCanadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for thePrevention and Management of Diabetes in Canada.Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1):S1-S201.Ce document est disponible pourtéléchargement sur la page Web del'Association canadienne du diabète :www.diabetes.caINTRODUCTIONpage5page15page35page512RESSOURCES POURLES PATIENTS• Organismes• Documents Web• Livrespage42

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES ET SUIVI DE LA GLYCÉMIEDÉFINITION ET CLASSIFICATION DU DIABÈTE I 6DÉPISTAGE I 7DIAGNOSTIC DU DIABÈTE ET DE L'ÉTAT PRÉDIABÉTIQUE I 8SYNDROME MÉTABOLIQUE I 9OBJECTIFS ET SURVEILLANCE DU CONTRÔLE GLYCÉMIQUE I 11DIABÈTE ET GROSSESSE I 12TRAITEMENT DU DIABÈTETRAITEMENT NUTRITIONNEL I 15PRISE EN CHARGE DE L'EMBONPOINT ET DE L'OBÉSITÉ I 18ACTIVITÉ PHYSIQUE I 19PRISE EN CHARGE PHARMACOLOGIQUE DU DIABÈTE DE TYPE 2 I 21CONTRÔLE DE LA GLYCÉMIE EN MILIEU HOSPITALIER I 28HYPOGLYCÉMIE I 29ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUE I 32ÉTAT HYPEROSMOLAIRE I 34PRISE EN CHARGE CARDIOVASCULAIREÉVALUATION DU RISQUE CORONARIEN I 35INVESTIGATION EN CARDIOLOGIE CHEZ LE DIABÉTIQUE I 36PROTECTION CARDIOVASCULAIRE I 37DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DE L'HYPERTENSION ARTÉRIELLE I 38ÉVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DYSLIPIDÉMIE I 39AUTRES COMPLICATIONS DU DIABÈTENÉPHROPATHIE I 42RÉTINOPATHIE I 46NEUROPATHIE I 47PIED DIABÉTIQUE I 48DYSFONCTION ÉRECTILE I 50Ta b l e d e s m a t i è re s 3

INTRODUCTIONLes soins aux diabétiques occupent une place majeure dans la pratiquequotidienne du médecin omnipraticien. La prise en charge de ces patients estcomplexe et l’atteinte des objectifs de traitement souvent difficile. Une équipeinterdisciplinaire comprenant infirmière, nutritionniste et, lorsque c’est possible,pharmacien et kinésiologue, devrait soutenir le médecin dans cette tâche.Le travail d’équipe nécessite l’utilisation d’outils communs et de standards deréférence. L’information aux patients et l’approche thérapeutique doivent être lesplus uniformes et cohérentes possible.On doit, de plus, insister sur les aspects psychologiques du diabète. Les troublesanxieux, la dépression et les troubles alimentaires, particulièrement chez lesdiabétiques de type 1, surviennent fréquemment. L’évaluation, le suivi et letraitement de ces problématiques sont indispensables.L’évolution des connaissances, la publication de recherches et le développement denouveaux médicaments rendaient indispensable la révision des recommandationssur le diabète. Les éléments essentiels des recommandations canadiennes doiventêtre diffusés le plus largement possible sous une forme facile d’utilisation dans lequotidien des intervenants.Le diabète en omnipratique s’est donné cette mission.5

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES ET SUIVI DE LA GLYCÉMIEDéfinition du diabèteDésordre métabolique caractérisé par une hyperglycémie secondaire à un déficit de lasécrétion ou de l’action de l’insuline (insulinorésistance). Ces deux anomalies peuventêtre présentes chez un même individu.CLASSIFICATION______________________________________________________________________________________Diabète de type 1Il y a destruction des cellules bêta amenant un déficit absolu en insuline et une tendanceà l’acidocétose. Ce type de diabète peut être secondaire à une atteinte immunitaire oud’étiologie inconnue. Il survient en général avant 40 ans, mais peut arriver à tout âge.Ces patients ont le plus souvent un poids normal ou inférieur à la normale. Le risque estd’environ 3 à 5 % chez la fratrie.Conditions associéesHypothyroïdie : Dépistage lors de tout diagnostic de diabète de type 1 puis auxdeux ans par la suite. Le dépistage est fait par la mesure de laTSH et des antithyréopéroxidases (anti-TPO). En présence desymptômes thyroïdiens, de goitre ou d’anti-TPO positif, les testsdoivent être faits à intervalles de six à douze mois.Maladie d’Addison : Elle est à soupçonner en présence d’épisodes d’hypoglycémiesévère. Bilan ionique et mesure du cortisol à jeun si indiqué.Maladie cœliaque : À soupçonner en présence d’un retard de croissance, d’anémie,d’hypoglycémie fréquente ou de symptômes gastro-intestinauxtels que la diarrhée et la stéatorrhée. Dépistage par la mesure desanticorps antitransglutaminases, si indiqué.Diabète de type 2Il y a toujours présence de résistance à l’insuline, soit qu’il y ait un déficit relatif en insulineen présence d’une insulinorésistance importante, soit avec un déficit prédominant de lasécrétion de l’insuline. Il y a un risque de diabète ≥ 25 % chez les enfants et la fratrie. Ilsurvient en général après 40 ans, mais peut survenir à un plus jeune âge, en particulier dansles groupes à risque. Il est bien sûr fortement associé à l’obésité, surtout abdominale.Diabète gestationnelLe diabète gestationnel représente tout type d'hyperglycémie dont l’apparition ou lediagnostic survient en cours de grossesse.Autres formes de diabèteIl existe plusieurs syndromes génétiques, endocrinopathies ou maladies du pancréaspouvant être associés au diabète (voir le tableau sur les facteurs de risque, page 7).6

DIAGNOSTIC __________________________________________________________________________________________DU DIABÈTE ET DE L’ÉTAT PRÉDIABÉTIQUEDiabèteSujet symptomatique : Soif, polyurie, polydipsie, fatigue ou perte de poids,malgré un appétit augmenté ou normal. Une glycémiesupérieure à 11,1 mmol/L prélevée à n’importe quelmoment est suffisante pour confirmer le diagnostic.Sujet asymptomatique : Glycémie plasmatique à jeun (depuis au moins 8 h)≥ 7,0 mmol/L ou test de tolérance au glucose (75 g)avec une glycémie à 120 minutes ≥ 11,1 mmol/L. Un testde confirmation (glycémie à jeun ou test de tolérance auglucose) doit être fait un jour différent, sauf en présenced’une décompensation métabolique.La glycémie capillaire n’a pas une validité suffisante pour porter un diagnostic de diabète.L’hémoglobine glyquée ne sert pas au diagnostic du diabète, mais au suivi. L’apportcalorique et glucidique doit être suffisant (sans jeûne ni restriction volontaire) pendant lesjours précédant un test de tolérance au glucose. Le patient ne doit pas être en présencede stress médical ou chirurgical et ne doit pas prendre de médicament ayant un effethyperglycémiant.État prédiabétiqueAnomalie de la glycémie à jeun : Elle est définie par une glycémie à jeun entre 6,1et 6,9 mmol/L.Intolérance au glucose : Elle est définie par une glycémie 2 h post-glucose(75 g) entre 7,8 et 11 mmol/L.Ces deux entités peuvent être isolées ou coexister chez le même individu. Elles sontassociées à un risque élevé de diabète et de maladies cardiovasculaires. Le risque demaladies cardiovasculaires est particulièrement marqué dans l’intolérance au glucose.Les études ont démontré qu’une intervention nutritionnelle associée à l’activité physiquepouvait diminuer de façon très importante le risque d’évolution vers le diabète.Dans l’intolérance au glucose, en plus de la modification des habitudes de vie, unemédication (metformine ou acarbose) devrait être considérée. La metformine est surtoutefficace chez les patients jeunes et obèses. Chez les individus présentant une anomaliede la glycémie à jeun ou une intolérance au glucose, en l’absence de maladie cardiaqueathéroscléreuse, un traitement avec une thiazolidinedione peut être considéré.8

SYNDROME ______________________________________________________________________________________MÉTABOLIQUEIdentification clinique du syndrome métaboliqueLe diabète est souvent une manifestation d'un problème sous-jacent plus large : lesyndrome métabolique. Celui-ci est caractérisé par l'association de plusieurs anomaliescomprenant l'obésité abdominale, l’hypertension, la dyslipidémie, l'insulinorésistanceet l'hyperglycémie. La prévalence aux États-Unis est de l'ordre de 20 à 25 % selon lescritères du NCEP ATP III* de 2001.Les patients présentant un syndrome métabolique sont à risque élevé de diabète et demaladies cardiovasculaires. Une approche axée sur le changement des habitudes de vie estrecommandée : arrêt tabagique, saine alimentation et activité physique. On doit, de plus,traiter chacun des facteurs de risque que sont la dyslipidémie, l'hypertension, l'obésité etles anomalies glycémiques en fonction des recommandations des organismes officiels pourchacune de ces problématiques.Les critères généralement utilisés au Canada pour diagnostiquer le syndrome métaboliquesont ceux proposés par le NCEP ATPIII* de 2004 (critères américains). Toutefois, il n'y a pasde consensus mondial sur la définition du syndrome métabolique. Vous retrouverez à lapage suivante les critères proposés par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et ceuxde l'International Diabetes Federation (IDF), en plus de ceux du NCEP.__________________* National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel IIICr i t è re s d i a g n o st i q u e s e t s u i v i d e la g l y c é m i e 9

Définitions du syndrome métaboliqueOrganisation mondialede la santé (OMS)NCEP ATP III (2004)International DiabetesFederation (IDF)Critèresde diagnosticAnomalie de la régulationdu glucose ouinsulinorésistance+2 autres facteurs de risqueAu moins 3 des facteursde risque ci-dessousObésité centrale(définie selon le groupeethnique)+2 autres facteurs de risqueGlycémieAnomalie de la régulationdu glucose(glycémie à jeun anormale,intolérance au glucose oudiabète)ouInsulinorésistanceGlycémie à jeun :≥ 5,6 mmol/L(≥ 6,1 mmol/L selon lescritères de 2001)Glycémie veineuseà jeun ≥ 5,6 mmol/L(un test oral de tolérance auglucose est fortement recommandé,mais non nécessairepour définir la présence dusyndrome)ouDiabète de type 2 déjàdiagnostiquéHypertension≥ 140/90 mmHgouTraitementantihypertenseur≥ 130/85 mmHgouTraitementantihypertenseurSystolique : ≥ 130 mmHgouDiastolique : ≥ 85 mmHgouTraitementantihypertenseurTriglycérides ≥ 1,7 mmol/L ≥ 1,7 mmol/L≥ 1,7 mmol/LouTraitement pour uneanomalie des triglycéridesC-HDLHommes : < 0,9 mmol/LFemmes : < 1,0 mmol/LHommes : < 1,0 mmol/LFemmes : < 1,3 mmol/LHommes : < 1,03 mmol/LFemmes : < 1,29 mmol/LouTraitement pour uneanomalie du C-HDLTour de taille(valeurs spécifiques selon lepays ou l'origine ethnique)Obésitéviscérale oucentraleRapporttour de taille/tour de hanche :Hommes : > 0,9Femmes : > 0,85ouIMC > 30 kg/m 2Tour de taille :Hommes : > 102 cmFemmes : > 88 cmEuropoïdes (Caucasiens),Africains subsahariens,Méditerranéens de l'EstMoyen-Orientaux (arabes)Hommes : ≥ 94 cmFemmes : ≥ 80 cmAsiatiques, Sud-Asiatiques,Indiens, Sud ou Centraux-Américains (autochtones)Hommes : ≥ 90 cmFemmes : ≥ 80 cmFonctionrénaleVitesse d'excrétion del'albumine urinaire :≥ 20 μg/minouRapportalbumine/créatinine :≥ 30 mg/gN/DN/D10

OBJECTIFS ______________________________________________________________________________________ET SURVEILLANCE DU CONTRÔLE GLYCÉMIQUEObjectifsPour la majorité des diabétiques de type 1 et de type 2• Hémoglobine glyquée (HbA1c) : ≤ 7 %• Glycémie à jeun ou préprandiale : entre 4 et 7 mmol/L• Glycémie postprandiale (2 h) : entre 5 à 10 mmol/LSi l'objectif d'HbA 1c n'est pas atteint, on doit songer à viser une valeurcible de glycémie postprandiale entre 5 à 8 mmol/L.Un objectif d'HbA 1c ≤ 6,5 % est envisageable chez certains diabétiquesde type 2 pour diminuer le risque de néphropathie. Toutefois, on doittenir compte du risque d'hypoglycémie et de la mortalité augmentéechez les patients dont le risque cardiovasculaire est élevé.Chez l'enfant atteint de diabète de type 1• Avant l'âge de 6 ans : HbA 1c < 8.5 %• De 6 à 12 ans : HbA 1c < 8 %• De 13 à 18 ans : HbA 1c ≤ 7%Les objectifsglycémiquesdoivent êtreindividualisés.Prenez noteque les objectifsmentionnésci-contre nes’appliquent paschez les patientsprésentant unpronostic vitaltrès limité.SurveillanceUn contrôle de l'hémoglobine glyquée est recommandé tous les 3 mois chez la plupartdes diabétiques. Une mesure aux 6 mois peut être envisagée chez les adultes ayant uncontrôle adéquat persistant, de saines habitudes de vie et un traitement stable.Tous les diabétiques devraient recevoir un enseignement par un professionnel de la santé surl’automesure de la glycémie. Cet enseignement devrait être réévalué à intervalles réguliers.Les diabétiques de type 1 ainsi que les diabétiques de type 2 sous thérapie intensive d'insulinedevraient mesurer leur glycémie au moins 3 fois par jour. Les diabétiques de type 2 quicombinent l'insulinothérapie à dose unique avec un antihyperglycémiant oral devraientmesurer leur glycémie au moins une fois par jour, à des heures variables. Chez les individustraités avec un antihyperglycémiant oral seul, la fréquence devrait être individualisée selonle niveau de contrôle glycémique, le type de thérapie, la capacité de l'individu à assimilerl'information et à la mettre en pratique. Dans tous les cas, les mesures de glycémie devraientcomprendre des mesures préprandiales et postprandiales (2 h après).Des mesures plus fréquentes peuvent être nécessaires lors des changements ou desajustements de traitement. La fréquence des mesures de la glycémie doit être augmentéedès qu’il y a apparition d’une maladie concomitante (fièvre, gastro-entérite, etc.). Chezles diabétiques de type 1, lors de maladies aiguës, en particulier infectieuses, l’acétonuriedoit être mesurée si la glycémie dépasse 14 mmol/L ou en présence de symptômesd'acidocétose (nausées, vomissements, douleurs abdominales). La mesure de l'acétonémieest préférable, si disponible, car elle permet une détection plus précoce.Chaque année, on devrait comparer les résultats de l’automesure avec une mesure de laglycémie faite simultanément en laboratoire. Pour les valeurs de glycémie > 4,2mmol/L,on peut tolérer une erreur maximale de 20 % sur les lecteurs de glycémie. Pour des valeurs≤ 4,2 mmol/L, une erreur maximale de 0,8 mmol/L est tolérée.Cr i t è re s d i a g n o st i q u e s e t s u i v i d e la g l y c é m i e 11

DIABÈTE ______________________________________________________________________________________ET GROSSESSEDéfinition du diabète gestationnelLe diabète gestationnel représente tout type d'hyperglycémie dont l’apparitionou le diagnostic survient en cours de grossesse.Facteurs de risque du diabète gestationnel• Épisode antérieur de diabète gestationnel• Accouchement antérieur d’un enfant macrosomique• Membre d’une population à haut risque (autochtone, latino-américaine, asiatique,africaine)• Âge ≥ 35 ans• Obésité (IMC ≥ 30 kg/m 2)• Syndrome des ovaires polykystiques ou hirsutisme• Acanthosis nigricans (décoloration noirâtre des aisselles ou de l’aine)• Usage de corticostéroïdesDépistage chez les femmes enceintesLe dépistage devrait être fait systématiquement entre la 24 e et la 28 e semaine de la grossesse.La mesure de la glycémie sera effectuée 1 h après l'ingestion de 50 g de glucose. Unevaleur de glycémie < 7,8 mmol/L est considérée comme normale. À l'inverse, une valeur deglycémie ≥ 10,3 mmol/L indique un diagnostic formel de diabète gestationnel.Si le résultat se situe de 7,8 à 10,2 mmol/L, un test avec 75 g de glucose devrait être faiten mesurant la glycémie d'abord à jeun, puis 1 et 2 h respectivement après l’ingestion duglucose.Les valeurs suivantes sont considérées comme anormales :Glycémie à jeun :Glycémie à 1 h (post 75 g) :Glycémie à 2 h (post 75 g) :≥ 5,3 mmol/L≥ 10,6 mmol/L≥ 8,9 mmol/LSi 2 valeurs ou plus sont anormales, un diagnostic de diabète gestationnel est établi.Si une seule de ces valeurs est anormale, on parle plutôt d'intolérance au glucosegestationnelle.Les femmes présentant plusieurs facteurs de risque devraient subir un dépistage durant lepremier trimestre. Même si le résultat est négatif, elles devraient être testées à nouveau aucours des 2 autres trimestres.!Les patientes ayant fait un diabète gestationnel devraient être considéréescomme étant à risque élevé de développer un diabète de type 2. Ellesdevraient avoir une mesure de la glycémie postglucose (75 g) dans les 6 moissuivant l’accouchement et faire l'objet d'un dépistage périodique par la suite.12

Objectifs de contrôle glycémique• Hémoglobine glyquée (HbA1c) : ≤ 6 %• Glycémie à jeun :3,8 à 5,2 mmol/L• Glycémie 1 h postprandial : 5,5 à 7,7 mmol/L• Glycémie 2 h postprandial : 5,0 à 6,6 mmol/LTraitementLa première modalité de traitement consiste en l'adoption de bonnes habitudes alimentaires.De plus, à moins de contre-indications, la pratique régulière d'activités physiques doitêtre fortement suggérée. Si la patiente n’atteint pas les objectifs fixés dans un délai de2 semaines grâce à l’alimentation et à l’activité physique, un traitement à l’insuline devraitêtre prescrit.Femme diabétique prévoyant une grossesse• Elle devrait recevoir un counselling prégrossesse.• Elle devrait prendre un supplément quotidien de 5mg d’acide folique au moins 3 moisavant la conception.• Elle devrait viser une valeur d’hémoglobine glyquée ≤ 7 % (≤6 % si sécuritaire).• Elle devrait cesser les antihyperglycémiants oraux et utiliser de l’insuline au besoin.• Elle devrait cesser les médicaments potentiellement dangereux pour l’embryon, ycompris les statines, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA)et les agonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA). Afin de contrôler la pressionartérielle, il faut prioriser l'utilisation d'agents antihypertenseurs sécuritaires pendantla grossesse.• Une évaluation ophtalmologique devrait être faite avant la grossesse.Cr i t è re s d i a g n o st i q u e s e t s u i v i d e la g l y c é m i e 13

TRAITEMENT DU DIABÈTETRAITEMENT ______________________________________________________________________________________NUTRITIONNEL!Tous les cas de diabète, que ce soit de type 1, de type 2 ou gestationnel,devraient être confiés à une nutritionniste pour une évaluation nutritionnelleet un enseignement individualisé ou en petit groupe.Le Guide alimentaire canadien constitue la base des recommandations nutritionnellespour les personnes diabétiques. Il est disponible sur Internet à l'adresse suivante :http://www.santecanada.gc.ca/guidealimentaire.Les recommandations nutritionnelles générales sont les suivantes :• Il est important de prendre 3 repas équilibrés par jour et d'éviter de sauter un repas. Laprise de collations devrait être dictée par le traitement pharmacologique.• Il faut opter pour des heures régulières de repas et de collations, s’il y a lieu. Idéalement,espacer les repas de 4 à 6 h et prendre les collations 2 à 3 h après les repas.• Choisir des aliments riches en fibres alimentaires : pains à grains entiers, céréales richesen fibres, fruits, légumes en abondance, noix, graines et légumineuses.• Limiter la consommation d’aliments riches en sucres concentrés et peu nutritifs :beignes, gâteaux, boissons gazeuses, pâtisseries, sucre, sirop, etc. Ces aliments nedoivent être consommés qu’occasionnellement, de préférence avec le repas, et entrès petites quantités.• Boire 1 à 2 litres d’eau par jour tout en réduisant sa consommation de jus et autresboissons sucrées.• Chez les personnes de plus de 50 ans, il est recommandé de prendre quotidiennementun supplément de 400 UI de vitamine D. Les femmes en âge de procréer, enceintes ouqui allaitent devraient prendre, quant à elles, une multivitamine contenant de l’acidefolique.Les diabétiques de type 1 et 2 devraient choisir de préférence des glucides à faibleindice glycémique*. Ce type de modification alimentaire peut être enseigné par unenutritionniste, selon les aptitudes du patient.La distribution de l’énergie totale quotidienne devrait suivre la répartition suivante :Glucides :Protéines :Lipides :45 à 60 % de l’apport énergétique total15 à 20 % de l’apport énergétique total< 35 % de l’apport énergétique total__________________* Il s'agit d'une recommandation canadienne. Diabète Québec ne propose pas cette approche.Tr a i t e m e n t d u d i a b èt e 15

L’apport d’alcool devrait être limité à :• 1 ou 2 consommations par jour, pour une quantité totale ≤ 14 consommations parsemaine pour les hommes et ≤ 9 pour les femmes.• Les patients utilisant l’insuline ou des sécrétagogues de l’insuline devraient être avisésdes risques d’hypoglycémie pouvant survenir jusqu’à 24 h après la consommationd’alcool, surtout s'il est consommé à jeun.Précisions supplémentaires pour le diabète de type 1L’apport en glucides doit être régulier chez les diabétiques recevant des doses fixesd’insuline. Un plan de traitement nutritionnel préparé par une nutritionniste permettraau diabétique de type 1 de maintenir cette régularité.Les personnes sous insulinothérapie intensive pourront apprendre à adapter leursdoses d’insuline en fonction de la quantité de glucides consommée. Encore une fois, unenseignement par une nutritionniste permettra l’application d’un tel traitement, appelé« calcul avancé des glucides ».Précisions supplémentaires pour le diabète gestationnelRépartir les glucides tout au long de la journée en 3 repas et 2 à 4 collations, dont 1 ensoirée. Il peut être nécessaire de limiter la quantité de glucides consommée au déjeunerdans les cas d’intolérance matinale au glucose.Si des substituts de sucre sont utilisés, il est important de considérer que la saccharine etles cyclamates ne sont pas recommandés durant la grossesse. L’acésulfame-K, l’aspartameet le sucralose sont acceptables durant la grossesse et l’allaitement.16

En raison des complications associées aux maladies cardiovasculaires, il est tout aussiimportant de maintenir un bilan lipidique normal chez le diabétique. Les recommandationsnutritionnelles supplémentaires, à cet effet, sont les suivantes :Limiter la consommation de gras saturés (< 7 % de l’énergie quotidienne), de gras transet de cholestérol :• Diminuer la consommation de produits commerciaux tels les beignes et plusieurstypes de craquelins, de produits de boulangerie, de pâtisseries, ainsi que certainesbarres tendres, entre autres.• Augmenter la consommation de substituts de la viande tout en diminuant le nombrede repas où la viande apparaît au menu. Le choix de viandes maigres est aussi àfavoriser.• Choisir des produits laitiers faibles en matières grasses : lait et yogourt à 2 % M.G. etmoins, fromage à 20 % M.G. et moins.Favoriser la consommation de gras insaturés :• Huile d’olive, de canola ou de noix• Margarine non hydrogénée faite d’huile de canola• Poisson, au moins 2 fois par semaine, en favorisant les poissons gras• Substituts de la viande : légumineuses, tofu, noix et grainesPour la santé du cœur, il est également important de limiter la consommation d’alimentsriches en sodium :• Condiments• Charcuteries• Croustilles• Marinades• Mets commerciaux• Sauces commerciales• Soupe et bouillon en poudre ou en concentré• Vinaigrette commercialeIl faut plutôt encourager l'utilisation de fines herbes, d'assaisonnements sans sel etfavoriser les produits à faible teneur en sodium.Tr a i t e m e n t d u d i a b èt e 17

PRISE ______________________________________________________________________________________EN CHARGE DE L’EMBONPOINT ET DE L’OBÉSITÉClassification de l'obésité et risque pour la santéIMC Classification Risque pour la santéde 25 à 29,9 Embompoint Augmentéde 30 à 34,9 Obésité - classe 1 Élevéde 35 à 39,9 Obésité - classe 2 Très élevé≥ 40,0 Obésité - classe 3 Extrêmement élevéÉvaluation du risque en fonction du tour de tailleLe risque de développer des problèmes de santé augmente :chez l'homme, avec un tour de taille ≥ 102 cmchez la femme, avec un tour de taille ≥ 88 cmDes valeurs de tour de taille plus faibles chez les populations autres que caucasiennessont proposées par l'International Diabetes Federation.Voir Définitions du syndrome métabolique, page 10On doit proposer un programme d'amélioration des habitudes devie comprenant une alimentation équilibrée selon les besoins, del'activité physique régulière et des techniques de modificationdu comportement aux personnes présentant de l’embonpoint,de l'obésité avec ou à risque de diabète.Le rythme optimal pour une perte de poids est de l'ordrede 1 à 2 kg par mois. Une balance énergétique négative de500 calories par jour est habituellement nécessaire pour uneperte de 0,45 kg (1 livre) par semaine.Une baisse de 5 à 10 % du poids corporel initial a un impactimportant sur le bilan métabolique, c'est-à-dire sur la pressionartérielle, le profil lipidique et la glycémie. Si une perte de poidss'avère être difficile ou impossible, l’objectif devrait alors êtreorienté vers une stabilisation du poids.Si l’intervention nutritionnelle et l’activité physique se révèlentinefficaces chez les diabétiques de type 2 dont l’IMC est ≥ 27,le recours à certains traitements pharmacologiques peut êtreconsidéré.Voir Traitements pharmacologiques de l'obésité, page 19Une chirurgie bariatrique peut être considérée en présence d’obésitémorbide (classe 3) ou d'obésité de classe 2 avec comorbidités,lorsque les interventions visant la modification des habitudes devie n’ont pas permis l’atteinte des objectifs de perte de poids.18

Traitements pharmacologiques de l'obésitéSibutramine (Meridia MD )_______________________________________________________________________________Il accélère la sensation de satiété et diminue l'apport alimentaire. La dose habituellerecommandée est de 10 mg à prendre une fois par jour, le matin. Si la perte de poids estinférieure à 1,8 kg (4 livres) après 4 semaines, la dose peut être augmentée à 15 mg parjour. On doit surveiller la pression artérielle et le rythme cardiaque. Cette médicationpeut amener de la sécheresse buccale, de la constipation ou de l'insomnie.Orlistat (Xenical MD )_______________________________________________________________________________Il agit en diminuant l'absorption des graisses. La posologie recommandée est de1 capsule de 120 mg, 3 fois par jour, lors des repas. Si, à l'occasion, un repas est sautéou s'il ne contient pas de matières grasses, la dose pour ce repas pourra être omise.Cette médication peut donner de la diarrhée sous forme de petites selles huileuses.ACTIVITÉ ______________________________________________________________________________________PHYSIQUE!L’activité physique joue un rôle majeur dans la prévention et le contrôle dudiabète. Un niveau d’activité d'intensité moyenne à élevée est associé à uneréduction importante de la morbidité et de la mortalité chez les diabétiquesde type 1 et de type 2.Conseils aux diabétiques de type 1Planifier l’activitéEn termes de durée, d’intensité, de dépense énergétique. L’étatde forme physique permet-il de l’entreprendre ?Ajuster la dosed’insulinePlanifier les repasSouvent, celle-ci doit être réduite avant la période d’activité. Unprofessionnel peut enseigner ces adaptations. Éviter d’injecterdans une région dont la musculature sera sollicitée par l’activitépuisque cela augmente la vitesse d’absorption de l'insuline.Il peut être nécessaire d'augmenter l'apport en glucides lorsqu'uneactivité physique est prévue. Une collation avant l’activité et unapport glucidique aux 30 à 45 minutes sont recommandés sil’activité doit se prolonger. Il faut augmenter l’apport caloriqueau cours des 24 h suivant l’activité si elle a été intense ou delongue durée.Mesurer la glycémie Glycémie capillaire avant, pendant et après l’activité physique :‐‐Si < 5,5 mmol/L : Prendre une collation contenant 15 g de glucides.‐‐Entre 5,5 et 13,8 mmol/L : Poursuivre l’activité.‐‐Si > 13,8 mmol/L : Vérifier la cétonurie (ou la cétonémie disponiblesur certains appareils de glycémie capillaire). Si le résultat est positif,s’injecter de l’insuline et retarder la pratique de l’activité.On ajustera le dosage d'insuline ainsi que l'apport glucidique avant, pendant et aprèsl'exercise selon la réponse de l'individu et en fonction des ses expériences antérieures.Tr a i t e m e n t d u d i a b èt e 19

Précautions à prendreÉpreuve d'effortChez l'individu sédentaire qui présente des facteurs de risque, une épreuve d'effort devraitêtre réalisée avant d'entreprendre toute activité physique plus vigoureuse qu'une marcherapide.Prévention des plaies aux piedsLe diabète peut favoriser l’apparition de complications telles la neuropathie etl’artériosclérose. Les pieds sont alors plus exposés aux blessures, particulièrement lors de lapratique d'activités physiques. Il est important que le diabétique reçoive un enseignementsur les soins de pieds afin de minimiser le risque de lésions.Évaluation en ophtalmologie (en présence d’une rétinopathie)Avant d'entreprendre la pratique d'une activité physique intense, un examen ophtalmologiquepermet d'évaluer la présence et la sévérité d'une rétinopathie et pourra aider à en prévenirles complications.Niveau d’activité physiqueComme pour l'ensemble de la population, le diabétique devrait adopter un mode de vieactif. On recommande un minimum de 150 minutes par semaine d’exercices aérobiquesd’intensité moyenne à élevée. Les séances d'exercice devraient être réparties sur aumoins 3 jours en évitant d’être inactif plus de 2 jours consécutifs.Les activités physiques de résistance (levées de poids) ont démontré leur utilité pourdiminuer l’insulinorésistance et doivent être recommandées chez le diabétique, y comprischez la personne âgée. La fréquence suggérée est de 3 fois par semaine. Une formationde départ et une supervision par un spécialiste de l'exercice sont recommandées.__________________Pour plus de renseignements, veuillez vous référer au chapitre 20 du livre « Connaître sondiabète… pour mieux vivre » publié aux Éditions Rogers Media en 2008.20

______________________________________________________________________________________PRISE EN CHARGE PHARMACOLOGIQUE DU DIABÈTE DE TYPE 2Chez un patient symptomatique, avec décompensation métabolique, l'insuline doitêtre commencée d'emblée, seule ou en association avec la metformine.En présence d’une hyperglycémie marquée (HbA 1c ≥ 9 %), outre les changements auxhabitudes de vie (alimentation et activité physique), on devrait introduire immédiatementun agent antihyperglycémiant. On doit envisager d'associer immédiatement la metformineà une médication d'une autre classe. On choisira l'agent en fonction des caractéristiquessuivantes :‐ Efficacité à baisser la glycémie ‐ Contre-indications‐ Effets secondaires ‐ risques d'hypoglycémie‐ Durabilité du contrôle glycémique ‐ Préférences du patient‐ Présence de complications du diabète ‐ Présence de comorbiditésSi l’hyperglycémie est très importante, on peut d’emblée commencer avec l’insuline.En présence d’une hyperglycémie légère ou modérée (HbA 1c < 9 %), si les modificationsaux habitudes de vie n’ont pas été suffisantes à elles seules pour amener uncontrôle de la glycémie en 2 à 3 mois, on doit introduire une médication. Le premierchoix est la metformine, que le patient soit obèse ou non. Si la metformine est contreindiquéeou non tolérée, on choisira un agent en fonction de ses caractéristiques et dela tolérance du patient.Après 2 ou 3 mois de la thérapie initiale, si les objectifs de traitement n’ont pas été atteints,on doit ajouter un agent d’une autre classe (ou de l’insuline) ou intensifier l’insulinothérapie,si celle-ci a déjà été initiée. Les ajustements des traitements devraient être faits defaçon à viser un contrôle adéquat de l’hémoglobine glyquée en 6 à 12 mois.La combinaison à doses sous-maximales de 2 agents ayant des mécanismes d’action différentsest plus efficace et amène généralement moins d’effets secondaires que l’utilisationd’un seul agent à dose maximale.L’insuline peut être nécessaire de façon temporaire lors des maladies sévères, d’une grossesseou d’une chirurgie.Veuillez consulter le tableau des pages 24 et 25 pour une liste exhaustive desdifférents agents antihyperglycémiants oraux, incluant les noms génériques, lesnoms commerciaux, les différents dosages et posologies ainsi qu'un résumé desconsidérations thérapeutiques pour chacune des classes de traitements.Tr a i t e m e n t d u d i a b èt e 21

Personnes âgéesMaladie hépatiqueMaladie rénalesignificative(clairance < 60 ml/min)Les sulfonylurées devraient être utilisées avec précaution afind'éviter les hypoglycémies. La dose initiale devrait être lamoitié de celle utilisée chez les jeunes adultes et devrait êtreaugmentée lentement.Éviter le glyburide, les biguanides et les thiazolidinediones.Favoriser plutôt le glyclazide, le repaglinide et le glimépiride.L’insuline peut être utilisée, indépendamment du niveau de laclairance rénale.Attention aux thiazolidinediones : leur pharmacocinétiquen'est pas affectée par la maladie rénale. Cependant, il y a unetendance aux oedèmes chez les patients traités au moyen decette classe, d’où un risque accru d’insuffisance cardiaque.30 à 60 ml/minUtiliser une demi-dose de metformine. Éviter la sitagliptine (Lesdirectives américaines recommandent une dose maximale de50 mg. Ce dosage n'est pas disponible au Canada en 2008.)15 à 30 ml/minLe gliclazide et le repaglinide peuvent être utilisés. Pour leglymépiride, commencer le traitement avec une dose de1 mg par jour puis ajuster en fonction de la réponse. Éviterla metformine, l'acarbose et les autres sulfonylurées. Lasitagliptine est également à éviter. (Les directives américainesrecommandent une dose maximale de 25 mg. Ce dosage n'estpas disponible au Canada en 2008.)< 15 ml/minLe repaglinide peut être utilisé.Insuffisance cardiaquesignificativeÉviter les thiazolidinediones qui peuvent causer de l'oedèmeet aggraver l'insuffisance cardiaque. La metformine n’est pascontre-indiquée, mais elle devrait être cessée momentanémentsi la fonction rénale se détériore subitement.22

Prise en charge de l'hyperglycémie dans le diabète de type 2ÉvaluationcliniqueInterventions sur les habitudes de vieInitiation du traitement nutritionnel et de l'activité physique.Elles doivent se poursuivre à toutes les étapes du traitement.HbA1c < 9 % HbA1c ≥ 9 % Hyperglycémie symptomatiqueavec décompensation métaboliqueInitier lametformineInitier le traitement pharmacologiqueimmédiatement sans attendre les effets desinterventions sur les habitudes de vie :• Considérer l'introduction de la metformineavec un agent d'une autre classe ou• Initier l' insulineInitierl'insuline avecou sans lametformineSi ciblesnon atteintesAjouter un agent parmi la liste suivante selon les avantages et inconvénients, en fonction de l'individuClasse HbA1c Hypoglycémies Autres avantages Autres inconvénientsInhibiteurs del'alpha-glucosidase< 1 % Rares‐ Meilleur contrôle postprandial‐ Pas de prise de poids‐ Effets gastro-intestinauxAgents incrétiniques :Inhibiteurs de laDPP-4< 1 à 2 % RaresInsuline > 2 % OuiSécrétagoguesd'insuline :MéglitinidesSulfonylurées< 1 à 2 %1 à 2 %Oui*OuiThiazolidinediones 1 à 2 % Rares‐ Meilleur contrôle postprandial‐ Pas de prise de poids‐ Pas de posologie maximale‐ Plusieurs types et régimesposologiques‐ Nouvel agent : sécurité à longterme inconnue‐ Prise de poids‐ Meilleur contrôle postprandial ‐ 3 à 4 doses par jour‐ Nouvelles sulfonylurées ‐ Prise de poidsassociées à moins d'hypoglycémiesque le glyburide‐ Effet durable enmonothérapie‐ 6 à 12 semaines pour un effetmaximal‐ Prise de poids‐ Œdème‐ Insuffisance cardiaque (rare)‐ Fracture, chez les femmes (rare)Agents antiobésité < 1 % Aucune ‐ Perte de poids* Moins d'hypoglycémies en cas de repas sautéSi ciblesnon atteintes• Ajouter un autre agent d'une classe différente ou• Ajouter l'insuline basale au coucher ou• Intensifier le régime posologique de l'insuline‐ Effets gastro-intestinaux (Orlistat)‐ Augmentation du pouls et de lapression sanguine (Sibutramine)Ajuster périodiquementen ajoutant ousubstituant les agentsantihyperglycémiantspour atteindrela cible de HbA1cen 6 à 12 mois.Tr a i t e m e n t d u d i a b èt e 23

Antihyperglycémiants orauxClasse Nom générique (nom commercial) Effet sur l'HbA 1cInhibiteurs del’alpha-glucosidaseAcarbose (Glucobay MD ) 50 mg et 100 mg_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Posologie : 25 mg tid à 100 mg tid < 1 %BiguanidesMetformine (Glucophage MD ) 500 mg et 850 mg_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Posologie : 500 mg die à 850 mg tidMetformine (Glumetza MD ) 500 mg_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Posologie : 500 mg die à 2000 mg dieà prendre avec le repas du soir 1 % - 2 %Agents incrétiniquesInhibiteurs de la DPP-4Sécrétagoguesd’insulineSitagliptine (Januvia MD ) 100 mg_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Posologie : 100 mg die (seule posologie au Canada)SULFONYLURÉESGliclazide (Diamicron MD ) 80 mg______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Posologie : 80 mg die à 160 mg bidGliclazide (Diamicron MD MR) 30 mg______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Posologie : 30 mg die à 120 mg dieGlimépiride (Amaryl MD ) 1 mg, 2 mg et 4 mg______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Posologie : 1 mg die à 8 mg dieGlyburide (Diabeta MD , Euglucon MD ) 2,5 mg et 5 mg______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Posologie : 2,5 mg die à 10 mg bidMÉGLITINIDESNatéglinide (Starlix MD ) 60 mg, 120 mg et 180 mg______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Posologie : 60 mg tid à 180 mg tidRepaglinide (GlucoNorm MD ) 0,5 mg, 1 mg, et 2 mg______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Posologie : 0,5 mg tid à 4 mg qid 0,5 % - 1,5 % 1 % - 2 % 0,5 % - 2 %Agentsinsulino-sensibilisateursThiazolidinedionesPioglitazone (Actos MD ) 15 mg, 30 mg et 45 mg_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Posologie : 15 mg die à 45 mg dieRosiglitazone (Avandia MD ) 2 mg, 4 mg et 8 mg_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Posologie : 4 mg die à 4 mg bid ou 8 mg die 1 % - 2 %AssociationsAgents antiobésitéRosiglitazone et metformine (Avandamet MD )_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________1 mg / 500 mg, 2 mg / 500 mg, 4 mg / 500 mg, 2 mg / 1000 mg, 4 mg / 1000 mgPosologie maximale : 8 mg de rosiglitazone associé à2000 mg de metformineRosiglitazone et glimépiride (Avandaryl MD )_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Comprimés de 4 mg / 1 mg, 4 mg / 2 mg, 4 mg / 4 mgPosologie maximale : 4 mg / 4 mg dieOrlistat (Xenical MD ) 120 mg_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Posologie : 120 mg tid, à prendre lors des repasSibutramine (Meridia MD ) 10 mg et 15 mg_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Posologie : 1 comprimé par jour, à prendre le matin > 2 % > 2 % < 1 %Peuvent être limités auxpatients qui doiventperdre du poids24Adapté de : Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management o

Considérations thérapeutiques• Risque d’hypoglycémie négligeable en monothérapie• Non recommandé comme thérapie initiale en présence d'une hyperglycémie sévère (HbA1c ≥ 9 %)• Surtout utilisé en combinaison avec d’autres agents antihyperglycémiants (sécrétagogues ou insuline)• Pas d'effet sur le poids• Effets secondaires gastro-intestinaux fréquents• Traiter les hypoglycémies avec des tablettes de dextrose, du lait ou du miel• Risque d’hypoglycémie négligeable en monothérapie• Contre-indiqués en présence d'une dysfonction rénale ou hépatique• Pas de contre-indication dans l’insuffisance cardiaque, mais ils devraient être cessés temporairement si lafonction rénale se détériore subitement• Doivent être utilisés avec prudence si la clairance < 60 ml/min et doivent être cessés si < 30 ml/min• Effets secondaires gastro-intestinaux fréquents• Une augmentation progressive du dosage facilite l’introduction de la médication• Contre-indiqués chez le diabétique instable ou de type 1, ou en cas d’acidose métabolique ou d’acidocétose• Risque d’hypoglycémie négligeable en monothérapie• Pas d'effet sur le poids• Améliore le contrôle postprandial• Nouvel agent : la sécurité à long terme est inconnue• Amènent une baisse relativement rapide de la glycémie• Hypoglycémies et prise de poids particulièrement fréquentes avec le glyburideer• Considérer d’autres classes à titre de 1 choix chez les patients à risque d’hypoglycémie, en particulier chez lespersonnes âgées• Si les sulfonylurées doivent être utilisées chez un individu à risque d’hypoglycémie, le gliclazide provoque lemoins d’hypoglycémie et le glimépiride est associé à moins d’hypoglycémie que le glyburide• Natéglinide et le répaglinide associés à moins d’hypoglycémie dans un contexte de repas oubliés ou manquants• Efficacité semblable sauf pour le natéglinide qui est moins puissant• Réduction de la glycémie postprandiale plus marquée avec le natéglinide et le repaglinide• Risque d’hypoglycémie négligeable en monothérapie• Contrôle glycémique plus prolongé à long terme en monothérapie qu'avec la metformine ou le glyvuride• Légère baisse de la pression artérielle• Nécessitent de 6 à 12 semaines pour atteindre un effet hypoglycémiant maximal• Prise de poids sans changement du rapport taille/hanche• Peuvent amener de l’œdème ou de l’insuffisance cardiaque• À éviter chez l’insuffisant cardiaque• Insuffisance cardiaque plus fréquente lorsqu'ils sont associés avec l’insuline• Rares cas d’œdème maculaire et, chez les femmes seulement, de fractures• La possibilité que la rosiglitazone augmente le risque cardiovasculaire demandera des études plus approfondiesMD• Risque d’hypoglycémie négligeable pour l’Avandamet en monothérapieMD• Risque d’hypoglycémie est modéré pour l’Avandaryl• Voir la metformine et les thiazolidinediones pour les autres considérations• Favorisent une perte de poids• Effets secondaires gastro-intestinaux pour l’orlistat• Ne provoquent pas d’hypoglycémie• La sibutramine peut augmenter la tension artérielle et le poulsf Diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1):S1-S201.Tr a i t e m e n t d u d i a b èt e 25

L'insulinothérapie dans le diabète de type 2• L’insulinothérapie peut réduire l'HbA1c de façon très importante, potentiellement plusque le traitement oral.• Il y a une grande flexibilité du régime thérapeutique et il n'existe pas de dose maximale.• On doit tenir compte du risque d’hypoglycémie.• L'insulinothérapie amène un risque accru de prise de poids par rapport aux sulfonyluréeset à la metformine.• Il n'y a pas de preuves que l'insuline exogène augmente le risque de complicationsmacrovasculaires.• L’association de la metformine avec l'insuline amène une prise de poids moindre quel’association d'une sulfonylurée et de l'insuline ou que la prise de deux doses quotidiennesde NPH.Types d’insulineAction________________________________Début(minutes)Pic(minutes)Durée(heures)Analogues à action rapideInsuline lispro (Humalog MD )Insuline asparte (NovoRapid MD )Insuline glulisine (Apidra MD )10 à 1510 à 1510 à 1560 à 12060 à 9060 à 903,5 à 4,753 à 53 à 5Insulines à action rapideHumulin MD RNovolin MD ge TorontoInsulines à action intermédiaireHumulin MD NNovolin MD ge NPH30 120 à 180 6,560 à 180 300 à 480 jusqu'à 18Analogues à longue actionInsuline glargine (Lantus MD )Insuline détémir (Levemir MD )9090N/AN/A2416 à 24Insulines prémélangéesInsuline rapide avec insuline intermédiaireHumulin MD (30/70)*Novolin MD ge (30/70, 40/60, 50/50)*Analogues prémélangéesInsuline asparte biphasique (NovoMix MD 30)Insuline lispro/lispro protamine(Humalog MD Mix 25 MD , Mix 50 MD )‐‐ Une fiole ou une cartouche contient unratio fixe*‐‐ Chez les personnes âgées en particulier,les insulines pré-mélangées et préparéesà l’avance peuvent diminuer les erreurset améliorer le contrôle glycémique* Les chiffres entre parenthèses représentent le pourcentage d'insuline à action rapide parrapport au pourcentage d'insuline à action intermédiaire.26

Initiation de l’insuline chez les diabétiques de type 2Option ADose d’insuline basale au coucher + agents antihyperglycémiants oraux• Entièrement sous forme d’insuline basale : Humulin MD N, Novolin MD ge NPH, Lantus MD , ou Levemir MD .• Dose initiale suggérée : 10 unités, une fois par jour, au coucher.• Mesurer la glycémie capillaire à jeun au moins une fois par jour.• Ajuster la dose à raison de 1 unité par jour jusqu'à l'atteinte d'une glycémie à jeun de 4 à 7 mmol/L.• Ne pas augmenter la dose d'insuline s'il survient plus de 2 épisodes d'hypoglycémie (< 4 mmol/L) en unesemaine ou en cas d'un épisode d'hypoglycémie nocturne.• Pour éviter les épisodes d'hypoglycémie nocturne, réduire la dose d'insuline de 1 à 2 unités si la glycémieest constamment < 5,5 mmol/L.• Il est possible qu'une diminution de la posologie des agents antihyperglycémiants soit nécessaire,particulièrement avec les secrétagogues, si des épisodes d'hypoglycémie se produisent pendant le jour.Option BUtilisation d’insuline prémélangée + agents antihyperglycémiants oraux• Insuline prémélangée : Novolin MD 30/70, Humulin MD 30/70, NovoMix MD 30, Humalog MD Mix 25 MD et Mix 50 MD .• Une à deux injections d'insuline prémélangée par jour, en plus des antihyperglycémiants oraux.• Dose initiale suggérée : 5 à 10 unités en une ou deux doses, avant le déjeuner et /ou avant le souper.• Ajuster la dose à raison de 1 à 2 unités par jour jusqu'à ce que les cibles glycémiques, qui sont de 4 à 7mmol/L avant le déjeuner et le souper, soient atteintes.• Les insulines prémélangées 30/70 doivent être données de 30 à 45 minutes avant les repas.• Les insulines NovoMix 30 et Humalog Mix 25 et Mix 50 doivent être données immédiatement avant les repas.• La glycémie capillaire doit être mesurée au moins deux fois par jour.• Ne pas augmenter la dose d'insuline s'il survient plus de 2 épisodes d'hypoglycémie (< 4 mmol/L) en unesemaine ou en cas d'un épisode d'hypoglycémie nocturne.• Il est possible qu'une diminution de la posologie des agents antihyperglycémiants soit nécessaire,particulièrement avec les sécrétagogues, si des épisodes d'hypoglycémie se produisent pendant le jour.Option CThérapie d’insuline intensive• Calculer la dose quotidienne d'insuline nécessaire à raison de 0,3 à 0,5 unité par kilogramme de poids.• 40 % de la dose totale nécessaire sera administrée sous forme d'insuline basale au coucher : Humulin MD N,Novolin MD ge NPH, Lantus MD , ou Levemir MD .• 20 % de la dose totale nécessaire sera administrée aux repas, trois fois par jour, sous forme d'insuline àaction rapide ou un analogue : Humalog MD , NovoRapid MD , Apidra MD , Humulin MD R et Novolin MD ge Toronto.• Considérer les analogues à action rapide au lieu des insulines régulières pour diminuerles épisodes d'hypoglycémie et pour avoir un meilleur contrôle postprandial.• Les analogues à longue action peuvent être utilisés à la place de la Novolin MD ge NPH oud'Humulin N pour réduire le risque d’hypoglycémie symptomatique et d’hypoglycémienocturne.• Une thérapie intensive à l’insuline est indiquée en cas d’échec d'une combinaisond'insuline et d'un antihyperglycémiant oral.Tr a i t e m e n t d u d i a b èt e 27

CONTRÔLE ______________________________________________________________________________________DE LA GLYCÉMIE EN MILIEU HOSPITALIERPatient stable Si la condition médicale, l’apport nutritionnel et le contrôle glycémiquesont acceptables, le patient diabétique devrait continuerson traitement antihyperglycémiant préhospitalisation.Patient sous insuline Pour le contrôle de la glycémie, une approche proactive incluantdes insulines basales, préprandiales et des doses correctivesest préférable à une approche réactive utilisant des insulines àcourte action selon une échelle de glycémie.Patient recevantde l’insuline ou unsécrétagogueCe patient doit avoir accès en tout temps à une source deglucose appropriée. De plus, en l’absence de voie intraveineuseet s’il y a un risque élevé d’hypoglycémie, du glucagon doitêtre disponible.Contrôle de laglycémie aux soinsintensifsLes études ont démontré que le contrôle de la glycémieréduisait la mortalité et la morbidité des patients nécessitantune ventilation mécanique en phase postopératoire.Les objectifs pour le contrôle de la glycémie doivent se situerentre 4,5 et 6 mmol/L. Chez des patients ayant des conditionsmédicales et une glycémie > 6,1 mmol/L, les études ontdémontré que le contrôle de la glycémie réduisait la morbidité.Chirurgie de pontagecoronarienUne perfusion intraveineuse d’insuline doit être utilisée pourmaintenir la glycémie entre 5,5 et 10 mmol/L durant la chirurgieet entre 4,5 et 6 mmol/L en phase postopératoire.Chirurgie plusmineureOn devrait viser à maintenir les valeurs glycémiques se situantentre 5 et 11 mmol/L.Syndromecoronarien aiguTout patient ayant subi un infarctus du myocarde devrait fairel'objet d'une mesure de la glycémie lors de son admission.Le patient dont la glycémie est > 12 mmol/L devrait recevoirune perfusion d’insuline visant à maintenir la glycémie entre 7et 10 mmol/L pour une période d'au moins 24 h.Il devrait par la suite recevoir de l’insuline sous-cutanée à dosesmultiples pendant au moins 3 mois.Il faut se rappeler que lors de tout syndrome coronarien aigu, lediabète constitue un facteur indépendant de mortalité.!Un protocole adéquat et un personnel entraîné sont indispensablespour permettre l’implantation de ces traitements et diminuer le risqued’hypoglycémie.28

HYPOGLYCÉMIE______________________________________________________________________________________Définition de l'hypoglycémieL’hypoglycémie est définie par :1. Le développement de symptômes adrénergiques ou neuroglycopéniques2. Une glycémie plasmatique basse (< 4 mmol/L)3. Des symptômes répondant à l’administration de glucidesPréventionLe patient traité avec l’insuline ou à risque d’hypoglycémie doit recevoir un enseignementapproprié afin d'être en mesure de reconnaître les signes de l’hypoglycémie et de savoircomment réagir. De plus, il doit toujours avoir sur lui des glucides à absorption rapide.Pour les diabétiques de type 1 ayant tendance à ne plus en ressentir les symptômes, lesépisodes d’hypoglycémie légère doivent être limités à moins de 3 par semaine de façon àminimiser le développement de ce phénomène.Les diabétiques de type 1 devraient mesurer périodiquement leur glycémie durant lanuit, lors du pic d’action de l’insuline, et prendre une collation si leur glycémie au coucherest < 7 mmol/L.Des niveaux glycémiques < 4 mmol/L à répétition exigent un réajustement à la baissedes antihyperglycémiants oraux sécrétagogues ou de l’insuline. Les sulfonylurées àlongue durée d'action doivent être évitées chez les personnes plus âgées.Il serait judicieux que les proches des individus à risque élevé d'hypoglycémie reçoivent unenseignement afin d'être en mesure d'administrer le glucagon en cas de besoin.Si un jeûne prolongé est prévu chez un diabétique, la médication devrait être diminuée enconséquence. Si une diète liquide est permise, un substitut de repas spécialement conçupour les personnes diabétiques devrait être consommé aux heures de repas, par exempleGlucerna MD ou Ressource MD DB. En cas de nausées, offrir du jus de fruits ou des boissonssucrées aux 2 h, en remplacement des repas solides. Chez les patients sous insulinothérapieou à risque d’hypoglycémie, en particulier ceux traités au moyen de sulfonylurées à longuedurée d'action, si des vomissements empêchent l’hydratation pendant plus de 3 h, ondevrait installer un soluté de dextrose à 5 % avec un débit d’environ 100 cc/h.Tr a i t e m e n t d u d i a b èt e 29

Classification de l’hypoglycémieLégèrePrésence de symptômes autonomiques : tremblements, palpitations,transpiration, anxiété, faim, nausées, fourmillements. L'individu est enmesure de se traiter lui-même.ModéréeSévèreEn plus des symptômes autonomiques énumérés précédemment, il y aprésence de symptômes neuroglycopéniques : étourdissements, faiblesse,confusion, troubles visuels, maux de tête, difficulté à se concentrer, difficultéà parler, fatigue. L’individu demeure toutefois capable de se traiter luimême.L’individu a besoin de l’assistance d’une autre personne puisqu'il peut y avoirperte de conscience. À ce stade, les valeurs glycémiques sont typiquement< 2,8 mmol/L.Facteurs de risque de l’hypoglycémie sévère• Histoire d'épisodes d’hypoglycémie sévère• HbA1c < 6 %, si insulinothérapie ou utilisation d’antihyperglycémiants oraux pouvantprovoquer des hypoglycémies• Incapacité du patient à ressentir ses hypoglycémies• Diabète de longue date• Neuropathie autonomique• Adolescence• Enfant d’âge préscolaire incapable de détecter ou de traiter ses épisodesd’hypoglycémie• Faible niveau socioéconomique30

Traitement de l'hypoglycémieHypoglycémie légère ou modéréeUne hypoglycémie légère ou modérée devrait être traitée par 15 g deglucides par voie orale ou par 10 g de glucides pour un enfant de moinsde 5 ans :Premier choix :• 15 g de glucides, sous forme de tablettes de glucose ou de sucrose• 125 à 175 mL (½ à ¾ de tasse) de boisson gazeuse régulièreou de boisson aux fruits• 15 mL (3 c. à thé) ou 3 sachets de sucre dissous dans l’eauMC• 6 bonbons Life Savers• 15 mL (1 c. à table) de mielDeuxième choix :• 125 à 175 mL (½ à ¾ de tasse) de jus de fruits (nonrecommandé pour les hypoglycémies sévères)Attendre 15 minutes après l'ingestion des glucides. Si la glycémie demeure < 4 mmol/L,consommer un autre 15 g de glucides.Hypoglycémie sévèreSi la personne est consciente, prendre 20 g de glucides, de préférence sous forme detablettes de glucose. Attendre 15 minutes et si la glycémie demeure < 4 mmol/L, prendreà nouveau 15 g de glucides.Pour l’individu inconscient non hospitalisé, le traitement de choix consiste en 1 mg deglucagon en injection sous-cutanée ou intramusculaire (0,5 mg chez l’enfant de moins de5 ans). En milieu hospitalier, donner 20 à 50 cc de glucose intraveineux (50 %) dans unintervalle de 1 à 3 minutes. Pour l’enfant, le volume de la solution de dextrose à 50 %devrait être ajusté en fonction du poids, à raison de 0,5 à 1 g de glucose par kilogrammede poids (1 à 2 cc par kg).!Dans tous les cas, il faut éviter de surtraiterl'hypoglycémie.Effet rebond (effet Somogyi)Même en ne surtraitant pas l’hypoglycémie, uneglycémie très élevée peut être observée dans les heuressuivant l’épisode en raison de l’effet hyperglycémiantde la décharge d’adrénaline et de cortisol. Cet effetsera plus important si l’épisode d’hypoglycémie a étéintense ou prolongé.Lorsqu’un patient présente une hyperglycémiematinale marquée, on doit rechercher au questionnaireet par des mesures de glycémie capillaire, des épisodesd’hypoglycémie nocturne, symptomatiques ou non.Tr a i t e m e n t d u d i a b èt e 31

ACIDOCÉTOSE ______________________________________________________________________________________DIABÉTIQUEChez le diabétique de type 1, en cas de maladie aiguë, il faut mesurer l’acétonurie oul’acétonémie si la glycémie est > 14 mmol/L. Si le niveau d'acétone est significativementou beaucoup augmenté, une injection d’insuline à action rapide sera nécessaire, sinon ladose devra être augmentée lors de la prochaine injection. Le traitement à l’urgence d’unétat de cétose diabétique n’est nécessaire qu’en présence de symptômes digestifs telsque les nausées et les vomissements. En présence de ces symptômes, il faut alors penserà rechercher un état d’acidocétose.La mesure de la cétonémie capillaire est possible sur certains appareils,mais son utilisation demeure encore marginale au Québec.Valeurs de cétonémie capillaire et ligne de conduite> 3mmol/L : Traitement immédiat requis.1,5 à 3 mmol/L : Risque d’acidocétose. Une surveillance étroite estrequise. Injection d'insuline au besoin.0,6 à 1,5 mmol/L : Refaire le test et la mesure de la glycémie dans 2 à 4 h.< 0,6 mmol/L : Le test est négatif. Aucune action requise.Mécanismes de l’acidocétoseL’acidocétose se produit en présence d’un déficit sévère en insuline accompagné d'uneaugmentation des hormones de stress. Cette situation est secondaire à des élémentsdéclenchants :Manque d’insuline : Diabète de novo, omission d’une dose d'insuline, nonaugmentationdes doses d’insuline lors d'une infectionStress métabolique : Infection, infarctus, AVC, trauma, pancréatiteAutres : Grossesse, prise de corticostéroïdes, delithium ou d'antipsychotiques atypiques,hyperthyroïdieSymptômesEn général, le développement d’une acidocétose se fait lentement.Elle est l’aboutissement d’un déséquilibre importantdu diabète sur plusieurs jours. Le patient apparaîtdéshydraté, le déficit moyen étant de l'ordrede 5 à 10 L, et il présente une polypnée avecune fréquence ventilatoire > 20 par minute.L’état neurologique variera d’une certaineléthargie jusqu’au coma. Au niveau digestif,l’acidocétose amène habituellement desnausées et des vomissements, mais ilfaut également rechercher une maladiedigestive concomitante ayant pu contribuerà la situation.32

Examens de laboratoireGlycémie :Acétonurie :Élevée, généralement > 14 mmol/LPositive (élevée ou très élevée)Acidémie : Bicarbonates ≤ 15 mmol/LpH ≤ 7,3pCO 2< 40 mmHgTrou anionique : > 12 mmol/L, mais parfois normalTrou anionique = Na + + K + - [ HCO - 3+ Cl - ]Osmolarité : < 320 mOsm/LOsmolarité = 2 x [ Na + + K + ] + Glycémie + UréeEffectuer descontrôlesaux tests delaboratoire aux2 à 4 heures.Facteurs de mauvais pronostic (acidocétose grave)Les critères suivants permettent d'identifier une acidocétose grave et laissent présager unmauvais pronostic :• pH < 7• Âge du patient > 60 ans• État comateuxPrincipes de traitementRéhydratation : Si le patient est en choc, il faut administrer un soluté salin (0,9 %) avecun débit initial de perfusion de 1 à 2 litres par heure. En l'absence de choc, donner uneperfusion de 500 mL/heure pour les 4 premières heures suivie de 250 mL/heure pour les4 heures suivantes. Le déficit hydrique peut être évalué à raison de 100 mL par kilogrammede poids corporel.• Surveiller les électrolytes Na+ et K + . Si le niveau de potassium est normal ou bas, ajouterimmédiatement du potassium au soluté. Si le niveau de potassium est élevé, attendre qu’ilbaisse < 5 mmol/L et que le patient ait une diurèse avant de débuter l'administration.• Administrer de l'insuline à action rapide en perfusion à raison de 0,1 unité/ kg / heurejusqu’à la résolution du trou anionique. Viser des valeurs glycémiques entre 12 et 14mmol/L.• Lorsque la glycémie atteint 14 mmol/L, on devrait commencer l'administration dedextrose intraveineux afin de permettre la continuation de la perfusion d’insuline.• Lorsque l’hypotension a été corrigée, passer à un soluté demi-salin (0,45 %) avecpotassium. Toutefois, si l’osmolalité chute plus rapidement que 3 mmol / kg / heure ou sile sodium plasmatique diminue à nouveau, conserver un soluté salin régulier (0,9 %).• La surveillance du pH et des bicarbonates est nécessaire uniquement si le pH ≤ 7.• L'héparine administrée en sous-cutané permet de prévenir les thrombophlébites.______________Pour un protocole détaillé de prise en charge de l'acidocétose diabétique, consultez leGuide de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète.(Adultes, page S66, Enfants page S153)Tr a i t e m e n t d u d i a b èt e 33

ÉTAT ______________________________________________________________________________________HYPEROSMOLAIREDéfinitionÉtat hyperglycémique avec hyperosmolarité sans acidose ni cétonurie importante. Il ya présence d'un déficit relatif et non absolu en insuline. L’osmolarité est supérieure à300 mOsm/L et atteint souvent plus de 350 mOsm/L.Éléments déclenchantsIls sont semblables à ceux impliqués dans le mécanisme de l’acidocétose. Certainsmédicaments peuvent être en cause : hydrochlorothiazide, furosémide, glucocorticoïdes,dilantin, cimétidine, indéral et bloqueurs des canaux calciques. L’état hyperosmolairesurvient en général chez une personne âgée présentant un diabète de type 2, connu ounon, qui se trouve en situation de stress (infection, infarctus, AVC) et dont la fonction rénaleest compromise.SymptômesLe patient présente une sensation de soif accompagnée d'une polyurie et d'une fatigue quise sont aggravées sur plusieurs jours. Le patient est très déshydraté. Un état de somnolencecontribue à ce que le patient ne se rende pas compte de son état. L’état neurologiquepeut varier d’une léthargie jusqu’au coma. À l'évaluation, on doit rechercher les élémentsdéclenchants, particulièrement ceux d'origine infectieuse.Examens de laboratoireGlycémie : Élevée, généralement > 34 mmol/LAcétonurie : Faible ou absenteAcidémie : Bicarbonates ≥ 18 mmol/LpH > 7,3Osmolarité : En général > 320 mOsm/LOsmolarité = 2 x [ Na + + K + ] + Glycémie + UréeLes concentrations sanguines de sodium et d'urée sont presque toujours élevées.Principes de traitementLes principes sont les mêmes que pour l’acidocétose à l'exception que la déshydratationest souvent plus importante, le déficit hydrique moyen variant entre 6 et 12 litres.PréventionLe coma hyperosmolaire survient presque toujours chez des personnes âgées quin'effectuent pas un suivi régulier de leur glycémie, soit par négligence ou par incapacité.La glycémie capillaire doit être mesurée périodiquement chez tous les diabétiques, enparticulier lors d'un épisode de maladie ou d’infection. De plus, les diabétiques âgésdoivent être encouragés à s’hydrater de façon adéquate en toute circonstance.34

PRISE EN CHARGE CARDIOVASCULAIREÉVALUATION ______________________________________________________________________________________DU RISQUE CORONARIEN• Le diabète augmente le risque de maladie coronarienne de 2 à 3 fois.• Les patients diabétiques développent une maladie coronarienne 10 à 12 ans plus tôtque les non-diabétiques.• Le pronostic à court et à long terme lors d'un événement coronarien est beaucoupplus mauvais chez le diabétique.Le risque coronarien doit être évalué régulièrementchez le diabétique en fonction des éléments suivants :‐‐Histoire cardiovasculaire : dyspnée, douleur thoracique‐‐Habitudes de vie : tabagisme, sédentarité, mauvaiseshabitudes alimentaires‐‐Durée du diabète‐‐Présence de troubles érectiles‐‐Obésité abdominale‐‐Bilan lipidique‐‐Pression artérielle‐‐Pouls diminué ou présence de souffle vasculaire‐‐Contrôle glycémique‐‐Présence de rétinopathie‐‐Estimation du taux de filtration glomérulaire et dosage de lamicroalbuminurie‐‐Électrocardiogramme périodiqueDiabétiques présentant un risque cardiovasculaire élevé• Hommes ≥ 45 ans ou femmes ≥ 50 ans• Hommes < 45 ans ou femmes < 50 ans avec présence d'au moins 1 des élémentssuivants :‐‐Patient âgé de plus de 30 ans atteint de diabète depuis plus de 15 ans‐‐Maladie macrovasculaire coronarienne, périphérique, carotidienne oucérébrovasculaire‐‐Maladie microvasculaire : néphropathie ou rétinopathie‐‐Présence de multiples autres facteurs de risque, en particulier une histoire familialede maladie coronarienne ou vasculaire cérébrale précoce chez un parent du premierdegré‐‐Élévation extrême d'un facteur de risque tel un C-LDL > 5 mmol/L ou une pressionartérielle systolique > 180 mm/HgPr i s e e n c h a r g e c a r d i o v a sc u l a i r e 35

INVESTIGATION ______________________________________________________________________________________EN CARDIOLOGIE CHEZ LE DIABÉTIQUEECG au repos‐‐ Chez tous les diabétiques âgés de plus de 40 ans‐‐ Chez tout diabétique ayant plus de 15 ans d'évolutionde la maladie, indépendamment de l'âge‐‐ En présence d'hypertension, de protéinurie, d'un poulsdiminué ou d'un souffle vasculaireÉpreuve d'effort‐‐ En présence d'angine typique ou atypique (dyspnée inexpliquée ou inconfortthoracique)‐‐ Anomalie décelée à l'ECG au repos telle que la présence d'une onde Q‐‐ Présence d'une maladie vasculaire périphérique : indice tibiobrachial anormal‐‐ Diagnostic de souffle carotidien, d'ischémie cérébrale transitoire ou d'AVCÉchographie de stress ou examen en médecine nucléaireL'ECG devrait êtrerépété aux deux anschez les patientsdont le risquecardiovasculaire estélevé.‐‐ Chez les patients présentant des anomalies à l'ECG au repos nuisant à l'interprétationde l'épreuve d'effort : bloc de branche gauche, anomalie du segment STSi le patient est incapable de faire un effort, l'échographie ou l'examen enmédecine nucléaire sera fait avec un stress pharmacologique!Le patient présentant de l'ischémie à moins de 5 METS lors de l'épreuved'effort devrait être référé à un cardiologue.Chez les diabétiques, les bêta-bloqueurs ont les mêmesbénéfices dans le traitement de l’insuffisancecardiaque systolique et lors d’unévénement coronarien aigu. Sile risque d’hypoglycémie estélevé, favoriser les bêtabloqueurscardiosélectifstels que lebisoprolol ou lemétoprolol.36

PROTECTION ___________________________________________________________CARDIOVASCULAIRELa majorité des diabétiques décèderont d’un événementcardiovasculaire. Dans la prévention des complications liéesau diabète, la priorité doit être la réduction du risque à l'aided'une approche à plusieurs volets de protection vasculaire.Pour tous les diabétiques1. Intervenir sur les habitudes de vieIl faut viser l'amélioration des habitudes de vie par lebiais de l'activité physique, d'une saine alimentationet de l'arrêt tabagique, s'il y a lieu. Une consultationavec un(e) nutritionniste et un(e) kinésiologue,lorsque possible, devrait constituer une priorité pourtous les diabétiques. Il faut se rappeler qu'une pertede poids de 5 à 10 % mène souvent à une améliorationimportante du bilan métabolique.2. Optimiser le contrôle de la pression artérielle3. Optimiser le contrôle glycémiquePour les diabétiques dont le risque cardiovasculaire est élevé1. Les patients diabétiques qui présentent un risque élevé d'événements cardiovasculairesdevraient recevoir un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine(IECA) ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine (ARA). Ces deux classesde traitement antihypertenseur ont démontré un effet de protection vasculaireindépendant de leurs effets sur la pression artérielle.2. L’AAS (81 à 325 mg) peut être considéré chez tous les diabétiques présentantune maladie cardiovasculaire stable documentée. Toutefois, des études semblentsuggérer que l’AAS apporte moins de bénéfices pour la réduction des événementscardiovasculaires chez les diabétiques que chez les non-diabétiques. Si l’AAS n’est pastoléré ou est contre-indiqué, on peut alors utiliser du clopidogrel (PlavixMD). La décisionde donner un antiplaquettaire en prévention primaire doit être individualisée. En effet,il n'existe pas de consensus sur cette question. À cause des risques de syndrome deReye, l’AAS ne doit pas être prescrit avant l'âge 21 ans.3. Un traitement hypolipidémiant est indiqué et consistera en général en une statine.Les adultes qui présentent un risque cardiovasculaire élevé doivent recevoir un traitementpar une statine qui visera à abaisser le taux de C-LDL ≤ 2,0 mmol/L. Si le tauxde triglycérides est > 10,0 mmol/L de façon persistante, il faut prescrire un fibrate afinde réduire le risque de pancréatite. Chez les patients dont l'hypertriglycéridémie estmodérée, soit de 4,5 à 10,0 mmol/L, une statine ou un fibrate constituera le traitementde première intention.Pr i s e e n c h a r g e c a r d i o v a sc u l a i r e 37

DIAGNOSTIC ______________________________________________________________________________________ET TRAITEMENT DE L’HYPERTENSION ARTÉRIELLELa maîtrise de l’hypertension amène une diminution très importante des complicationsmicro et macrovasculaires. La pression artérielle (PA) devrait être mesurée lors dechaque visite médicale.DiagnosticEn cabinet médical PA systolique PA diastoliqueMoyenne sur 3 visites : ≥ 160 mm/Hg ou ≥ 100 mm/HgMoyenne sur 5 visites : ≥ 140 mm/Hg ou ≥ 90 mm/HgEn ambulatoire PA systolique PA diastoliqueMoyenne à l'état de veille : ≥ 135 mm/Hg ou ≥ 85 mm/HgMoyenne sur 24 heures : ≥ 130 mm/Hg ou ≥ 80 mm/HgÀ domicile (par le patient) PA systolique PA diastoliqueTraitementMoyenne : ≥ 135 mm/Hg ou ≥ 85 mm/HgLes patients diabétiques atteints d’hypertension devraient être traités de façon à atteindreles cibles recommandées :PA systolique < 130 mmHg et PA diastolique < 80 mmHgOn peut poserun diagnosticd'hypertensiondès la premièrevisite si le patientprésente lescaractéristiquesd'une urgencehypertensive.Sinon, lediagnostic se poseselon l'une destrois approchesci-contre.Des modifications aux habitudes de vie telles que l’atteinte et le maintien d’un poids santé,la restriction de l’apport sodique et la diminution de la consommation d’alcool devraientêtre instaurées parallèlement au traitement pharmacologique.Les médications suivantes sont recommandées pour le traitement pharmacologique del’hypertension :• IECA (inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine)• ARA (antagoniste des récepteurs de l’angiotensine)• Diurétique thiazidique• Bloquant des canaux calciques de type dihydropyridiniqueOn doit fréquemmentutiliser une association dedeux ou trois médicamentspour atteindre les ciblesrecommandées.Les IECA et les ARA devraient bénéficier d’une considération particulière en raison deleurs effets bénéfiques pour la protection rénale. Chez les diabétiques présentant unealbuminurie persistante, les IECA et les ARA constituent les traitements de premièreintention.Les bloquants alpha-adrénergiques nesont pas recommandés comme agentsde première ligne pour le traitement del’hypertension chez les diabétiques.38

ÉVALUATION ______________________________________________________________________________________ET TRAITEMENT DE LA DYSLIPIDÉMIEÉvaluation du risqueLa majorité des adultes atteints de diabète doit être considérée comme étant à risqueélevé de maladie cardiovasculaire. Les seules exceptions sont les jeunes adultes avec undiagnostic récent, ne présentant pas de complications du diabète ni d'autres facteurs derisque cardiovasculaire.Pour une définition plus précise des individus qui sont à risque élevé de maladiecardiovasculaire, voir le tableau de la page 35.DépistageChez l’adulte, un bilan lipidique à jeun devrait être effectué suite au diagnostic du diabète.Par la suite, selon l'indication clinique, le bilan devrait être répété aux 1 à 3 ans. Les testsdevraient être plus fréquents suivant l'instauration d'un traitement hypolipidémiant.Chez l’enfant diabétique de type 1, un dépistage avant l'âge de 12 ans est indiquéuniquement en présence d'obésité ou d'une histoire familiale de maladiecoronarienne précoce ou de dyslipidémie. Sinon, le dépistage se fera entrel'âge de 12 et 17 ans. Chez l'enfant atteint de diabète de type 2, ledépistage doit être effectué lors du diagnostic et répété aux 1 à 3 ans,par la suite.Cibles de traitementChez les adultes dont le niveau de risque cardiovasculaireest élevé, ce qui inclut la majorité des patients diabétiques,l'atteinte d'un C-LDL ≤ 2,0 mmol/L constitue la cibleprincipale de traitement. De plus, il faut également viserla cible de traitement secondaire qui est définie par unrapport C-total / C-HDL < 4.Cible principale :C-LDL ≤ 2,0 mmol/LCible secondaire :C-total / C-HDL < 4Chez les adultes, le taux en apolipoprotéines B (Apo B) plasmatiques peut être mesuré, à ladiscrétion du médecin. Cette valeur pourra servir d'indication complémentaire au C-LDL et aurapport C-total / C-HDL quant à l'efficacité du traitement hypolipidémiant. Chez les patientsdont le risque cardiovasculaire est élevé, la valeur cible en Apo B devrait être < 0,9 g/L.TraitementChez les patients dont le niveau de risque de MCV est élevé, un traitement pharmacologiquedevrait être instauré immédiatement, en concomitance avec des modifications aux habitudesde vie : cessation tabagique, activité physique et recommandations nutritionnelles.Une statine en monothérapie est en général suffisante pour atteindre les cibles prescrites.Chez les patients dont le taux de C-LDL sous traitement se situe entre 2,0 et 2,5 mmol/L,il faut faire preuve de jugement clinique pour déterminer si une baisse additionnelle estnécessaire.Chez les adultes dont le taux sérique de triglycérides est > 10 mmol/L, malgré les meilleursefforts pour contrôler adéquatement la glycémie et améliorer les habitudes de vie, il fautprescrire un fibrate pour réduire le risque d'une pancréatite. Dans les cas d’hypertriglycéridémiemodérée (4,5 à 10 mmol/L), on peut administrer une statine ou un fibrate en premièreintention puis y associer un hypolipidémiant d’une autre classe, si les cibles lipidiquesne sont pas atteintes après 4 à 6 mois de traitement.Pr i s e e n c h a r g e c a r d i o v a sc u l a i r e 39

Si le traitement initial ne permet pas l'atteinte de la cible secondaire, il faut envisager desstratégies qui permettront d'obtenir un rapport C-total / C-HDL < 4. Lorsque l'optimisationdes habitudes de vie et l'amélioration du contrôle glycémique ne permettent pas à ellesseules de le faire, le recours à un traitement pharmacologique est justifié. En cas de traitementavec une statine, même si la cible pour le C-LDL a déjà été atteinte, l'augmentation dudosage permettra souvent d'obtenir un rapport C-total / C-HDL < 4.Chez les adultes dont une ou plusieurs des cibles ne sont pas atteintes, malgré untraitement administré à la dose optimale, le recours à un traitement d'association peutêtre envisagé. Même si aucune étude n'a encore démontré de bénéfices cliniques chezles adultes recevant un traitement d'association, les options pharmacologiques suivantes,présentées en ordre alphabétique, sont possibles :• statine + ézétimibe• statine + fibrate• statine + acide nicotiniqueMédication hypolipidémianteAcide nicotiniqueEffets sur les fractions lipoprotéiques_____________________________________________________________________________________C-LDL C-HDL Triglycérides▼5 à 25 % ▲15 à 35 % ▼20 à 50 %Noms commerciaux et posologie quotidienne______________________________________________________________________________________Crystalline MDNiaspan MDFibrates1 à 6 g0,5 à 2 gEffets sur les fractions lipoprotéiques_____________________________________________________________________________________C-LDL C-HDL TriglycéridesVariable ▲10 à 30 % ▼20 à 50 %Noms commerciaux et posologie quotidienne______________________________________________________________________________________Bézafibrate (Bezalip MD )Fénofibrate (Lipidil MD )0,4 g0,1 g à 0,2 gGemfibrozil (Lopid MD ) 1,2 gL’acide nicotinique augmente le C-HDL et abaisseles triglycérides, le C-LDL et les Apo B. Toutefois, ilpeut augmenter l’insulinorésistance et la glycémie.Cet effet est peut-être moindre que ce que l’onestimait dans le passé.L’association de l’acide nicotinique avec unestatine a amené des bienfaits très importants dansl’étude HATS chez des patients ayant une maladiecoronarienne sévère.Les fibrates diminuent les triglycérides de façonimportante, augmentent le C-HDL et diminuent lataille des molécules de C-LDL. Toutefois, il peuty avoir une légère augmentation (10 à 15 %) dutaux de C-LDL. Ils peuvent parfois augmenter lacréatinine. En conséquence, on ne doit jamaisutiliser une dose maximale chez les insuffisantsrénaux. Le gemfibrozil ne devrait pas être utiliséavec une statine, car cette combinaison présenteun risque augmenté de myopathie.Inhibiteur de l’absorption du cholestérolEffets sur les fractions lipoprotéiques_____________________________________________________________________________________C-LDL C-HDL Triglycérides*▼15 à 20 % ▲3 à 5 % ▼5 à 15 %* L’effet de l’ézétimibe sur la triglycéridémie estvariable et dépend de la triglycéridémie basale.Nom commercial et posologie quotidienne______________________________________________________________________________________Il diminue l’absorption du cholestérol et abaissele C-LDL mais a peu d’effets sur les triglycérides.Il est surtout utile chez les patients ne tolérantpas les statines ou en association avec une statinepour les patients ayant une hypercholestérolémietrès sévère et n’atteignant pas les objectifs, mêmeavec une dose élevée de statine.Ézétimibe (Ezetrol MD )10 mg40

RésinesEffets sur les fractions lipoprotéiques_____________________________________________________________________________________C-LDL C-HDL Triglycérides*▼15 à 30 % ▲3 à 5 % Variable* L’effet des résines sur la triglycéridémie estvariable et dépend de la triglycéridémie basale.Nom commercial et posologie quotidienne______________________________________________________________________________________Elles diminuent le C-LDL mais peuvent par contreaugmenter les triglycérides. Elles sont souventmal tolérées (troubles digestifs) et ont plusieursinteractions médicamenteuses. Elles sont doncà éviter chez les patients polymédicamentés.En conséquence, elles sont peu utiles pour uneclientèle diabétique.Cholestyramine (Questran MD )Colestipol (Colestid MD )12 à 20 mg10 à 25 mgStatines (inhibiteurs de l’HMG CoA réductase)Effets sur les fractions lipoprotéiques_____________________________________________________________________________________C-LDL C-HDL Triglycérides*▼20 à 60 % ▲5 à 15 % ▼5 à 30 %* L’effet des statines sur la triglycéridémie estvariable et dépend de la triglycéridémie basale.Nom commercial et posologie quotidienne______________________________________________________________________________________Bien tolérées en général, elles abaissent le C‐LDLainsi que les Apo B et améliorent le rapportC-total / HDL. À haute dose, elles augmentent lesHDL et abaissent légèrement le taux de TG. Plusieursétudes démontrent leur efficacité à réduirela mortalité et les événements cardiovasculaires.Atorvastatine (Lipitor MD )Fluvastatine (Lescol MD )Lovastatine (Mevacor MD )Pravastatine (Pravachol MD )Rosuvastatine (Crestor MD )Simvastatine (Zocor MD )10 à 80 mg20 à 80 mg20 à 80 mg10 à 80 mg5 à 40 mg10 à 80 mgPr i s e e n c h a r g e c a r d i o v a sc u l a i r e 41

AUTRES COMPLICATIONS DU DIABÈTENÉPHROPATHIE______________________________________________________________________________________L’atteinte rénale secondaire au diabète constitue la première cause d’insuffisancerénale terminale et de dialyse. Bien que l'incidence de l’atteinte rénale soit plus grandechez les diabétiques de type 1, les diabétiques de type 2, de par leur plus grand nombre,représentent la majorité des cas de néphropathie diabétique.Les patients atteints d'une maladie rénale chronique doivent être considérés commeétant à risque cardiovasculaire élevé et doivent être traités pour diminuer ce risque.La progression de la maladie rénale chez le diabétique peut être ralentie par un contrôleglycémique intensif et par une maîtrise optimale de la pression artérielle. Les traitementspharmacologiques agissant sur le système rénine-angiotensine-aldostérone peuventralentir la progression de la néphropathie diabétique.DépistageLa mesure de la microalbuminurie devrait être faite annuellement par la mesure du rapportalbumine/créatinine à partir d'un échantillon aléatoire d’urine. On devrait égalementmesurer la créatinine sérique afin d'estimer la clairance rénale. Le dépistage devrait êtrefait chez tous les diabétiques de type 1 qui ont reçu un diagnostic de diabète depuisplus de 5 ans, passé l'âge de la puberté. Chez les diabétiques de type 2, les dépistagesdevraient débuter dès le diagnostic de la maladie.La mesure de la microalbuminurie peut être faussée en présence de fièvre, de diabètedécompensé, d’infection urinaire, d’activité physique intense, de menstruations et detoute autre maladie entraînant une chute du volume intravasculaire.Interprétation du dépistageRapport albumine/créatinine (RAC) sur une miction aléatoireNormale : Homme : < 2,0 mg/mmolFemme : < 2,8 mg/mmolMicroalbuminurie : Homme : 2,0 à 20 mg/mmolFemme : 2,8 à 28 mg/mmolRépéter la mesure 2 fois en 3 mois et mesurer la créatininesérique. Si 2 échantillons montrent un RAC compris entre lesvaleurs indiquées ci-dessus, on peut poser un diagnostic denéphropathie diabétique à un stade de microalbuminurie.Macroalbuminurie : Homme : > 20 mg/mmolFemme : > 28 mg/mmolCes valeurs correspondent à une albuminurie sur 24 h > 300 mg,ce qui indique la présence d’une néphropathie diabétique.En présence d'une micro ou d'une macroalbuminurie, on classera la maladierénale en fonction de la clairance de la créatinine selon le tableau de la page 44.!La présence de microalbuminurie, particulièrement chezun diabétique de type 2, est un indicateur d'un risquecardiovasculaire très élevé.42

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Traitement de l’albuminurieUn IECA ou un ARA devrait être donné aux patients présentant une albuminurie.Un diurétique doit être considéré pour contrôler la rétention de sodium et d'eau,l'hypertension ou l'hyperkaliémie.On augmentera la dose du médicament choisi par étapes, à intervalles de 2 à 8 semaines,jusqu’au dosage maximal.Les patients traités au moyen d'un IECA ou d'un ARA devraient avoir une mesure de lacréatinine sérique et du potassium dans les 2 semaines suivant l’initiation de la thérapieou l’augmentation du dosage. Une augmentation de 30 % de la créatinine peut indiquerla présence d'une maladie rénovasculaire. En un tel cas, on devrait confier le patient à unnéphrologue ou à un interniste.On doit considérer l’arrêt de l’IECA ou de l’ARA et/ou des diurétiques lors de tout épisodede maladie aiguë, par exemple une fièvre ou une diarrhée, si l’on soupçonne une baisse devolume intravasculaire.La pression artérielle doit être contrôlée de façon rigoureusechez les patients atteints d'une néphropathie. Les cibles sontune PA < 130 mm/Hg et une PA diastolique < 80 mm/Hg.L’arrêt tabagique et le contrôle des dyslipidémies contribuentà ralentir l’évolution de l’atteinte rénale. Si un diurétique doitêtre utilisé lorsque la créatinine dépasse 150 mmol/L, choisirun diurétique de l’anse tel que le furosémide.Suivi de la créatinineOn doit mesurer le niveau de créatinine sérique et évaluer la clairance rénalerégulièrement chez tous les diabétiques :• En présence d'albuminurie : À tous les 6 mois, sinon plus régulièrement• En l'absence d'albuminurie : 1 fois par annéeFormule de Cockcroft-GaultLa formule permet d'estimer la clairance en mL/min à partir du tauxde créatinine sérique.Hommes : (140 - âge en années) x (poids en kg)créatine sérique (μmol/L)Femmes :(140 - âge en années) x (0,85 x poids en kg)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________créatine sérique (μmol/L)Les valeurs de la clairance de la créatinine sont inexactes lorsque leniveau de créatinine sérique varie rapidement. Un embonpoint ou uneminceur excessive apporteront respectivement une surévaluation ouune sous-évaluation de la fonction rénale en utilisant cette formule.Calculateur Web de la clairance : www.tfge.caAu t re s c o m p l ic a t i o n s d u d i a b èt e 43

Classification de l’insuffisance rénale chronique (IRC)Stade Description TFGe (ml/min/1,73 2 )1 Dommage rénal avec filtration normale ≥ 902 IRC légère 60-893 IRC modérée 30-594 IRC sévère 15-295 IRC terminale < 15Référence : National Kidney Foundation - K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney DiseaseAtteinte rénale d'origine non diabétiqueOn doit soupçonner que l’atteinte rénale est d’une étiologie autre que le diabète enprésence d’un ou de plusieurs des indicateurs suivants :• Protéinurie extrême (> 6 g par jour)• Absence de rétinopathie ou de neuropathie• Hématurie persistante (microscopique ou macroscopique)• Signes ou symptômes d’une maladie systémique (ex. : lupus)• Augmentation rapide de la créatinine• Créatinine élevée avec peu ou pas de protéinurie• Histoire familiale de maladie rénale (ex. : reins polykystiques ou syndrome d’Alport)• Maladie rénale survenant lors d’un diabète d’apparition récente (≤ 5 ans)Facteurs de risque de maladie rénovasculaire• Hypertension sévère ou réfractaire• Faible taux de filtration glomérulaire estimé (TFGe) avec un ratio albumine/créatinine(RAC) normal ou près de la normale• Taux de potassium sérique faible ou tout juste normal (spécialement chez les patientstraités avec un IECA ou un ARA)• Souffle abdominal ou au flanc• Créatinine sérique augmentée de > 30 % après l'introduction d’un IECA ou d'un ARA• Maladie artérielle périphérique ou aortique• Œdème pulmonaire de type « flash »• Taille asymétrique des reins à l’échographie• Rétinopathie hypertensive avancée44

Référence à un spécialisteUne demande de consultation à un néphrologue ou à un interniste ayant une expertise ennéphropathie diabétique devrait être considérée en présence :• d'une détérioration de la fonction rénale chronique et progressive• d’une clairance de la créatinine < 30 mL/min• d’un rapport albumine/créatinine continuellement > 60 mg/mmol• d’une hyperkaliémie persistante• d’une incapacité à contrôler la pression artérielle• d’une incapacité à conserver une médication rénoprotectrice (IECA ou ARA)• d’une augmentation > 30 % de la créatinine dans les 3 mois suivant l’instauration d’untraitement avec un IECA ou un ARAFacteurs à surveiller pour éviter une détérioration de la fonction rénale• Les médicaments potentiellement néphrotoxiques doivent être évités chez lesdiabétiques. Si un anti-inflammatoire doit être prescrit, surveiller la kaliémie et lacréatinine en plus de la pression artérielle.• Les diabétiques devraient être hydratés de façon adéquate avant toute techniqueinvasive ou chirurgie importante.• Les examens vasculaires avec iode devraient être faits uniquement s'ils sontindispensables et après une hydratation adéquate.• On doit considérer l’arrêt de l’IECA ou de l’ARA et/ou des diurétiques lors de toutépisode de maladie aiguë, par exemple une fièvre ou une diarrhée, si l’on soupçonneune baisse de volume intravasculaire.Au t re s c o m p l ic a t i o n s d u d i a b èt e 45

RÉTINOPATHIE______________________________________________________________________________________Dépistage et suiviL’évaluation doit être faite par un professionnel expérimenté.Diabète de type 1 : Chez les individus âgés de 15 ans et plus, une évaluationannuelle devrait être faite à compter de la 5 e année suivant lediagnostic du diabète. Chez un jeune diabétique ayant moins de10 ans d’évolution de la maladie, en présence d'un bon contrôleglycémique et en l’absence de rétinopathie, l'ophtalmologistepourra selon son jugement augmenter l'intervalle entre 2 examens,jusqu'à un maximum de 2 ans.Diabète de type 2 : Une évaluation est indiquée dès le diagnostic. En l’absence d'unerétinopathie, l’intervalle recommandé entre les évaluations variede 1 à 2 ans. En présence d'une rétinopathie, sa sévérité dictera lafréquence de suivi.En présence de rétinopathie, on devrait viser un contrôle optimal de la glycémie ainsiqu'une prise en charge adéquate de la pression artérielle et de la dyslipidémie.La photocoagulation panrétinienne réduit la perte de vision sévère de 90 % chez les patientsavec une rétinopathie proliférative ou non proliférative sévère. La photocoagulation focaleà la macula réduit la perte de vision de 50 % en présence d’œdème maculaire.La rétinopathie ne constitue pas une contre-indication à la fibrinolyse lors d'un syndromecoronarien aigu.Autres problèmes oculaires• Le glaucome et les cataractes sont plus fréquents chez les diabétiques que dans lapopulation normale.• Des troubles de la réfraction temporaire peuvent être présents au diagnostic ou lors d’unmauvais contrôle.• Les diabétiques peuvent présenter des troubles de la motilité oculaire secondaires à uneatteinte des 3 e , 4 e ou 6 e nerfs crâniens sans atteinte du système parasympathique (réflexepupillaire préservé). En général, cette paralysie régresse spontanément en quelquessemaines ou quelques mois.!Le patient ayant une rétinopathie présente un risque beaucoup plusimportant de complication du diabète, en particulier au niveau rénal,neurologique et cardiovasculaire.46

NEUROPATHIE______________________________________________________________________________________Facteurs de risqueLes facteurs suivants augmentent le risque de développer une neuropathie :• Exposition à des glycémies élevées• Hypertriglycéridémie• IMC élevé• Tabagisme• HypertensionUn bon contrôle glycémique est associé à une diminution de la fréquence des neuropathies.Dépistage de la neuropathie périphériqueLe dépistage doit être fait annuellement dès le diagnostic d'un diabète de type 2 ou après5 années d'évolution pour un diabète de type 1 en postpuberté. Le dépistage se fait envérifiant la sensibilité du gros orteil à l'aide d'un monofilament de 10 g ou de la vibrationd'un diapason de 128 Hz.__________________Pour une illustration de l'examen de dépistage, veuillez vous référer auGuide de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète, page S199.Atteinte autonomiqueL'atteinte autonomique coïncide habituellement avec une polyneuropathie périphérique.Les manifestations possibles de cette atteinte sont :• Dysfonction érectile • Vomissements et diarrhées nocturnes• Ballonnement• Hypotension posturale• Nausées• Tachycardie au reposLa dysfonction érectile constitue la présentation la plus fréquented'une atteinte autonomique. Quant à elle, la présence de tachycardieau repos indique un risque cardiovasculaire très élevé sur unepériode de 5 ans. Avant de poser le diagnostic, on doit toujoursexclure les autres causes pouvant expliquer ces symptômes.En présenced'une atteinteautonomique, ondevrait référerle patient àun spécialisteexpérimenté dusystème affecté.MononeuropathieElle peut être limitée à la distribution d’un seul nerf ou de plusieurs nerfs et être associée ounon aux autres formes de neuropathie. Une amélioration spontanée survient en général après 3à 6 mois. Le syndrome du tunnel carpien est particulièrement fréquent chez les diabétiques.TraitementPlusieurs médicaments sont disponibles pour soulager la douleur neuropathique. Lesétudes ne permettent pas d'établir une hiérarchie des différents traitements et d'enidentifier un en particulier comme premier choix thérapeutique. Les antidépresseurstricycliques, les anticonvulsivants, les opioïdes, la gabapentine, la prégabaline ainsi quel’isosorbide dinitrate topique peuvent être utilisés.Le forum québécois sur la douleur neuropathique a publié un guide de traitement dansl’Actualité médicale. Le document est disponible au www.mdpassport.comAprès s'être inscrit au site, il suffit d'ouvrir une session et de consulter lesupplément de mai 2008.Au t re s c o m p l ic a t i o n s d u d i a b èt e 47

Pied ______________________________________________________________________________________diabétiqueDépistageDès l'âge de la puberté, l’examen des pieds devrait être fait annuellement chez toutdiabétique. L'examen devrait être fait plus fréquemment si l'individu présente un risque élevéde plaies dû à une atteinte vasculaire, une neuropathie ou des antécédents de plaies.Évaluation de la neuropathieVeuillez vous référer à la page 47 pour l'évaluation de la neuropathie.Évaluation artérielleLes patients diabétiques sont beaucoup plus sujets à l’athérosclérose des membresinférieurs. Le tabagisme accélère ce phénomène de façon importante. Les signes etsymptômes recherchés sont les suivants :‐ Claudication ‐ Douleurs au repos‐ Froideur des pieds ‐ Pâleur à l’élévation‐ Cyanose des orteils ‐ Dégénérescence des phanères‐ Diminution ou absence des poulsL’indice tibiobrachialIl s'agit du rapport entre la pression artérielle du membre inférieur et celle du membresupérieur. Un rapport < 0,9 oriente vers une atteinte artérielle du membre inférieur. Cetest peut toutefois s’avérer faussement normal lorsque les artères sont calcifiées, ce quiest fréquent chez des patients diabétiques.On ne doit pas négliger le risque d'insuffisancerénale associé à l'utilisation de l'iode pour uneartériographie périphérique. L'angiographiepar résonance magnétique utilisant legadolinium a été associée à des complications(fibrose systémique néphrogénique) chez lespatients avec une mauvaise fonction rénale.48

Enseignement au patient diabétiqueTous les diabétiques et plus particulièrement ceux à risque d’ulcérations devraient êtreréférés à un professionnel expérimenté afin de recevoir un enseignement sur les soinsdes pieds.Conseils au patient diabétique• Inspecter ses pieds tous les jours. Au besoin, demander l’aide d'une personne deson entourage.• Signaler immédiatement toute lésion ou coloration suspecte.• Ne jamais marcher pieds nus, en particulier sur une plage.• Laver ses pieds tous les jours à l’eau tiède et au savon. Tester la température del’eau avec le coude, jamais avec le pied. Éviter les bains de pieds prolongés. Bienessuyer les pieds, surtout les espaces entre les orteils.• Si la peau est très sèche, appliquer une crème hydratante non parfumée. Commeenseigné, poncer les zones de callosités où se forme la corne.• Garder les ongles assez longs et les limer plutôt que de les couper.• Ne pas traiter soi-même les durillons, les cors ou les ampoules. Lors de tout soin depied, il faut informer le thérapeute que l’on est diabétique.• Changer de bas tous les jours.• Prendre garde aux risques de brûlures ou d'engelures. N’utiliser ni coricides, niproduits abrasifs.• Porter des chaussures suffisamment grandes, souples et à bout arrondi. Acheter leschaussures en fin de journée, là où l’œdème des pieds est le plus important.Plaies du piedToute plaie du pied chez un diabétique doit être considérée comme un problèmepotentiellement grave. La lésion est souvent beaucoup plus importante qu’elle ne leparaît. Soupçonnez une ostéomyélite lors de toute lésion pénétrante. Ne jamais hésiterà référer à un médecin expérimenté en soins des plaies.Le patient devrait être pris en charge par une équipe multidisciplinaire ayant une expertisedans les ulcères du pied pour éviter les ulcères récurrents et finalement l'amputation.Au t re s c o m p l ic a t i o n s d u d i a b èt e 49

______________________________________________________________________________________DYSFONCTION ÉRECTILELa dysfonction érectile doit être dépistée périodiquement. Une dysfonctionérectile survient chez 35 à 45 % des hommes diabétiques. Elle est liée à lafois à une atteinte micro et macrovasculaire et à la neuropathie.Des aspects psychologiques et situationnels peuvent jouer un rôle dansla maladie. De plus, plusieurs médicaments comme les antidépresseurset les antihypertenseurs (bêtabloquants et diurétiques thiazidiques)peuvent également affecter l’érection.Un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 comme letadalafil, le sildenafil ou le vardenafil constitue le traitementde premier choix pour la dysfonction érectile, en l'absence decontre-indication à son usage. Une référence à un spécialistedoit être considérée si cette médication est contre-indiquéeou si elle se révèle inefficace.Des troubles de l’éjaculation secondaires à une neuropathietels que l'anéjaculation ou l'éjaculation rétrogradesurviennent fréquemment chez les diabétiques.Malheureusement, le traitement de ces problèmes estgénéralement infructueux. Les patients ayant des troubleséjaculatoires devraient être confiés à un spécialiste s'ilsdésirent procréer.50

RESSOURCES POUR LES PATIENTSPour de l’information, devenir membre de Diabète Québecet recevoir la revue Plein Soleil :8550, boulevard Pie-IX, bureau 300Montréal (Québec)H1Z 4G2Téléphone : 1 800 361-3504 ou 514 259-3422Télécopieur : (514) 259-9286Courriel : info@diabete.qc.caSite Internet : www.diabete.qc.caUne version PDF duprésent ouvrage estdisponible surle site Internet deDiabète Québec.La plupart desrégions du Québecont une associationaffiliée à DiabèteQuébec. Consulterle site Internet pourplus d’information.Pour trouver un ou une diététiste-nutritionniste :2155, rue Guy, bureau 1220Montréal (Québec) H3H 2R9Téléphone : (514) 393-3733Sans frais : 1 888 393-8528Télécopieur : (514) 393-3582Site Internet : www.opdq.orgAlliance québécoise pour la santé du coeurwww.santeducoeur.orgCanadian Diabetes Associationwww.diabetes.caDiabète Québecwww.diabete.qc.caFondation des maladies du coeur du Québecwww.fmcoeur.qc.camdPASSPORTwww.mdpassport.comSociété canadienne d'hypertension artériellewww.hypertension.ca/frRe s s o u r c e s p o u r l e s p a t i e n t s 51

Livres et documents à recommander aux patients______________________________________________________________________________________Tous ces livres peuvent être commandés sur le site Internetde Diabète Québec au www.diabete.qc.caLe diabète agissez avant lui !D r Christian FortinLes Éditions PubliStar, 2003, 124 pagesLe diabète de type 1 et ses défis alimentaires quotidiensIsabelle GaliboisLes Presses de l’Université Laval, 2005, 248 pagesLe diabète chez l’enfant et l’adolescentL. Geoffroy et M. GonthierÉditions de l’Hôpital Ste-Justine, 2003, 356 pagesLe Guide de voyage pour la personne diabétiqueJosianne Paiement et Stéphane ChouinardDiabète Québec, 2006, 35 pagesConnaître son diabète… pour mieux vivreUnité de jour de diabète de l’Hôtel-Dieu du CHUMÉditions Rogers Media, 2008, 308 pagesCoup d’œilsur l’alimentationde la personnediabétiqueMinistère de la Santéet des Services sociauxQuébec, 2007Pour télécharger le document :http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2007/07-215-01.pdfPour commander gratuitement :En ligne : www.msss.gouv.qc.ca/documentationChoisir l'option « Publications ». Les publicationssont classées par ordre alphabétique. Vous pouvezaussi utiliser la fonction « Recherche » à l'aide dunuméro de la publication : 07-215-01F.Courriel : diffusion@msss.gouv.qc.ca52

Un guide simple et pratique surles blessures de l’appareil locomoteurà l’intention de l’omnipraticien, durésident en médecine familiale et del’étudiant en médecine26 cm x 21,5 cm120 pagesCouverture rigideGuide pratique del’appareillocomoteurGilles Côté, MdPour commander :288, rue Pierre-Saindon, 1 er étageRimouski (Québec) G5L 9A8Téléphone : (418) 727-4525Télécopieur : (418) 723-159740,00 $Taxes et frais d’expédition inclus

Le docteur Gilles Côté, après sa formation en médecinefamiliale à l’Université Laval, s’est installé à Rimouski où ilpratique la médecine générale depuis 1987. Il s’est toujoursimpliqué activement au niveau de la formation, en particulierdans le traitement des maladies cardiovasculaires et dudiabète, et ce, tant pour les omnipraticiens que pour lesrésidents en médecine familiale.En collaboration avec la docteure Andrée Boisselle, uniqueendocrinologue au Bas-Saint-Laurent, il est responsablede l’organisation des soins aux diabétiques pour toute larégion.Le développement spectaculaire des groupes de médecinefamiliale (GMF) constitue un progrès considérable dansles soins de santé au Québec. Toutefois, il reste beaucoupde chemin à parcourir avant que l'ensemble des patientsdiabétiques, coronariens et à risque de ces maladieschroniques aient accès à des équipes multidisciplinairescomprenant notamment médecins, infirmières, nutritionnisteset kinésiologues. Cette vision peut sembler utopique, maiscertaines régions, telles que le Bas-Saint-Laurent, investissentdes efforts et des ressources financières considérables afind'en faire une réalité. Le modèle utilisé est l'ExpandedChronic Care, reconnu par le ministère de la Santé et desServices sociaux du Québec dans son cadre de référence surla prise en charge des maladies chroniques.L'Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent a fait de la prévention et du traitement des maladieschroniques une priorité. En collaboration avec chacun descentres, des médecins et des professionnels de la région, ellea instauré un programme de prise en charge globale de cesproblématiques.Gilles Côté, M.D.