Robert», la partie de l'art médical qui a pour objet - sotcot

Tunisie OrThOpédiqueOrgane Offi ciel de la Société Tunisiennede Chirurgie Orthopédique et Traumatologiquedirecteur de la revueM’BAREK Mondhercomité de rédactionrédacteur en chefEZZAOUIA Khelilrédacteur en chef adjointSMIDA MahmoudmembresBOUZIDI RamziDAGHFOUS MehdiHADJ SALAH MehdiKALLEL Sofi encomité de LectureBureau sOTcOTprésidentM’BAREK MondherVice présidentBEN AYECH Mohamed Lazizsecrétaire GénéralMILADI Mongisecrétaire Général AdjointTARHOUNI LamjedTrésorierKOOLI MondherABID Abderrazek [Monastir]BEN ABID Moncef [Tunis]BEN AYECH Mohamed Laziz [Sousse]BEN GHACHEM Maher [Tunis]BEN HAMMOUDA Mohamed [Tunis]BEN HASSINE Habib [Tunis]BEN ROMDHANE Khaled [Tunis]CHERIF Abderraouf [Tunis]CHERIF Mohamed Ridha [Bizerte]DZIRI Catherine [Tunis]DZIRI Chedly [Tunis]DUBOUSSET Jean Félix [Paris]ELAIFA Jamil [Tunis]ESSADDEM Hamza [Tunis]GOUIDER Riadh [Tunis]GOUTALLIER Daniel [Paris]HACHEM Abdelhamid [Tunis]HENTATI Fayçal [Tunis]HOUIMLI Sarah [Tunis]JALEL Chakib [Tunis]JMAL Hafedh [Tunis]KAMOUN Mohamed Habib [Tunis]KESKES Hassib [Sfax]KHALDI Moncef [Tunis]KHELIL Abdelaziz [Tunis]KOOLI Mondher [Tunis]LADAB Mohamed Fathi [Tunis]LITAIEM Taieb [Tunis]MBAREK Mondher [Tunis]MESTIRI Mondher [Tunis]MILADI Mongi [Tunis]MOULA Taoufik [Sousse]MRABET Abdelfatteh [Tunis]NOUISRI Lotfi [Tunis]SALLAMI Slaheddine [Tunis]SASSI Noureddine [Mahdia]SLIMENE Noureddine [Tunis]TARHOUNI Lamjed [Tunis]TEBIB Messaoud [Nabeul]TOMENO Bernard [Paris]TRIKI Fakhreddine [Sfax]VITAL Jean Marc [Bordeaux]ZLITNI Mongi [Tunis]ZOUARI Mounir [Tunis]ZOUARI Omar [Tunis]ZOUARI Rafik [Tunis]Trésorier AdjointABID AbderrazekmembresZOUARI MounirZRIBI MohamedMSEDDI Mohamedpast présidentsKASSAB Mohamed Taieb 1985DARGOUTH Moncef 1987SLIMANE Noureddine 1989ZLITNI Mongi 1991MOULA Taoufi k 1993BEN HASSINE Habib 1995BAHRI Hichem 1997TBIB Messaoud 1999BEN GHACHEM Maher 2001LITAIEM Taieb 2003HACHEM Abdelhamid 2005

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SommaireTunisie OrThOpédiqueAnnée 2008, Vol 1, N° 2Accés Libre sur / Free Access onwww.sotcot.org.tnSommaireÉditorialOrthopédie signifie, d’après le «Robert», la partie de l’art médical qui a pour objet de prévenir ou de corriger les difformités du corps 111Said MestiriConférence d’ActualitéQuoi de neuf dans les infections ostéoarticulaires hématogènes aiguës de l’enfant ? 115Ben Ghachem M., Bouchoucha S., Smida M.Technique ChirurgicaleRéparation sous arthroscopie des ruptures de la coiffe des rotateurs. 134Chebil M., Khémiri CH.Articles OriginauxÉtude des séquelles et des incapacités des fractures du calcanéum, au cours des accidents de travail, en fonction du traitement 137Zarrouk A., Kamoun K., Kamoun H., Bouzidi R., Ben Salah F., Rammeh H., Kooli M., Zlitni M.Résultats de l’ostéotomie tibiale de valgisation dans le traitement de la gonarthrose chez le sujet de plus de 60 ans.A propos de 62 cas 143Dridi M., Annabi H., Abdelkefi M., Ben Ghozlen R., Mahfoudhi K., Ben Slama S., Hadj Salah M., Trabelsi M., M’barek M.Facteurs d’échec du traitement de l’instabilité antérieure de l’épaule par l’intervention de Latarjet 150Haddad N., Khemiri C., Khorbi A., Ben Dali N., Filali Z., Kanoun M.L., EssademH., Hachem A.Résultats du traitement de la dysplasie résiduelle de hanche par l’ostéotomie de Salter. à propos de 40 cas 156Bouchoucha S., Smida M., Saied W., Safi H., Nessib M.N., Jalel C., Ammar C., Ben Ghachem M.Le genou flottant : étude rétrospective de 39 cas 165Zrig M., Mnif H., Hammouda I., Abbadi A., Aloui I., Allagui M., Hamdi MF., Koubaa M., Abid A.Résultats du traitement chirurgical des ostéomes neurogènes de la hanche. À propos de 30 cas 171Bouattour K., Boughamoura H., Mseddi M., Naija W., Siala A., Dahmene J., Ben Ayeche M.L.Souffrance du nerf ulnaire au coude et paraostéoarthropathie neurogène 178Aloui I., Hamdi M.F., Jawahdou R., Allagui M., Zrig M., Mnif H., Koubaa M., Abid A.Note TechniqueRéparation d’une amputation complète d’un doigt par alliance. Note de technique 183Ben Slama S., Zaâlouni I., Annabi H., Sellami S., Tebib M., M’barek M., Ben Hassine H.Cas CliniquesL’ostéosarcome intra-médullaire de bas grade. Une entité rare et déroutante 187Hannachi Sassi S., Doghri R., Abbes I., Mrad K., Ben Slama S., Dhouib R., Driss M., Azaeiz H., Cherif M.R., M’barek M., Ben Romdhnae K.Myxome du nerf median. À propos d’un cas 191Ayadi K., Trigui M., Gdoura F., Ellouze Z., Aoui M., Zribi W., Bahloul L., Zribi M., Keskes H.Tumeur à cellules géantes de la cheville. à propos de un cas 195Mnif H., Zrig M., Koubaa M., Zrour S., Abid A.Normolipemic multiple skin xanthomas in a child 199Kandara H., Smida M., Ben Salem L., Idriss M., Ben Slama C., Ben Ghachem M.Monteggia fracture dislocation associated with ipsilateral distal radial metaphyseal fracture. A case report 202Guamgui A., Smida M., Abbassi H., Bouchoucha S., Ben Ghachem M.À propos d’une entite rare: la neurapraxie médullaire dorso-lombaire 206Sayed W., Mahjoub S., Annabi H., Dridi M., Ben Hadj Salah M., Trabelsi M., Mbarek M.Quiz Radio-CliniqueTorticolis chez un enfant 210Louati H., Douira W., Sahli H., Said W., Ben Hassine L., Smida M., Ben Ghachem M., Bellagha I.Scores et ClassificationsClassifications des fractures supracondyliennes du coude chez l’enfant. Absence de l’idéale… 213Smida M., Bouchoucha S., W. Saied.Articles Immigrés1- Periosteal chondrosarcoma 214Chaabane S, Bouaziz MC, Drissi C, Abid L, Ladeb MF.109

2- Tramadol as an adjuvant to lidocaine for axillary brachial plexus block 214Kaabachi O, Ouezini R, Koubaa W, Ghrab B, Zargouni A, Ben Abdelaziz A.3- Acute tibial tubercle avulsion fractures in the sporting adolescent 214Zrig M, Annabi H, Ammari T, Trabelsi M, Mbarek M, Ben Hassine H.4- Anthropometric, physiological and performance characteristics of elite team-handball players 214Chaouachi A, Brughelli M, Levin G, Boudhina NB, Cronin J, Chamari K.5- Lipoma arborescens of the knee 215Azzouz D, Tekaya R, Hamdi W, Montacer Kchir M.6- Contribution of exercise and diet in the management of knee osteoarthritis in the obese 215Ghroubi S, Elleuch H, Kaffel N, Echikh T, Abid M, Elleuch MH.7- Study of the postural profile and spinal static for menopausal-women with chronic low back pain 215Moalla S, Lebib SB, Miri I, Koubaa S, Rahali H, Salah FZ, Dziri C.8- Coxa vara in chondrodysplasia: prognosis study of 35 hips in 19 children 216Trigui M, Pannier S, Finidori G, Padovani JP, Glorion C.9- Association of spinal deformities with heavy metal bioaccumulation in natural populations of grass goby,Zosterisessor ophiocephalus Pallas, 1811 from the Gulf of Gabès (Tunisia) 216Messaoudi I, Deli T, Kessabi K, Barhoumi S, Kerkeni A, Saïd K.10- Spinal brucellosis: a review 217Chelli Bouaziz M, Ladeb MF, Chakroun M, Chaabane S.11- Bone mineral density of young boy soccer players at different pubertal stages: Relationships with hormonal concentration 217Nebigh A, Rebai H, Elloumi M, Bahlous A, Zouch M, Zaouali M, Alexandre C, Sellami S, Tabka Z.12- Rare location of a chondromyxoid fibroma: the os calcis 217Jerbi Omezzine S, Hafsa C, Ben Ghozlan H, Sassi N, Hamza HA, Gannouni A.13- Intraosseous capillary hemangioma of the radial bone 217Chekili S, Abdelghani KB, Hajri R, Laatar A, Mestiri M, Zakraoui L.14- Fibrous dysplasia of the rib. Ten case reports 218Ayadi-Kaddour A, Ben Slama S, Marghli A, Mehouachi R, Djilani H, Kilani T, El Mezni F.15- Giant cell tumour of a phalanx in the foot: a case report 218Dridi M, Annabi H, Ben Ghozlen R, Abdelkefi M, Trabelsi M.16- Multifocal tuberculous dactylitis: a case report 218Hassen-Zrour S, Younes M, Haj Salah-Othman M, Korbäa W, Touzi M, Béjia I, Bergaoui N, Hamdi MF.17- Rare osteochondritis dissecans of the knee in children.A tibial and patellar cases report and literature review 219M. Smida, M. Jenzri, W. Saied, M. Zarraa, M. Chebil, W. Douira, H. Louati, M. Ben GhachemArticles sous Microscope1- Ipsilateral femoral autograft reconstruction after resection of a pelvic tumor 220Biau D., Thévenin F., Dumaine V., Babinet A., Tomeno B., Anract Ph.Commentaires Mahmoud BEN MAITIGUE.2- A comparison of two nonoperative methods of idiopathic clubfoot correction: the Ponseti methodand the French functional (physiotherapy) method. 221Richards B.S., Faulks S., Rathjen K.E., Karol L.A., Johnston C.E., Jones S.A.Commentaires Sami BOUCHOUCHA3- Anterior-posterior and rotatory stability of single and double-bundle anterior cruciate ligament reconstructions 222Markolf K.L., ParkS., Jackson S.R., McAllister D.R.Commentaires Mounir CHEBIL4- The relationship between neonatal developmental dysplasia of the hip and maternal hyperthyroidism 223Norio Ishikawa.Commentaires Hajer Kandara Smida5- The Epidemiology of Revision Total Hip Arthroplasty in the United States 224Kevin J. Bozic, Steven M. Kurtz, Edmund Lau, Kevin Ong, Thomas P. Vail, Daniel J. BerryCommentaires Issam ALOUI6- Fixator-assisted acute femoral deformity correction and consecutive lengthening over an intramedullary nail 224Mehmet Kocaoglu, Levent Eralp, F. Erkal Bilen, FEBOT, Halil I. BalciCommentaires Mourad JENZRI.7- Continuous lumbar plexus block for postoperative pain control after total hip arthroplasty. A randomized controlled trial 225JosephMarino, Joseph Russo, Maureen Kenny, RobertHerenstein, Elayne Livote, Jacques E. ChellyCommentaires Olfa KAABACHI8- Chondral injuries of the ankle with recurrent lateral instability: an arthroscopic study 227Sugimoto K., Takakura Y., Okahashi K., Samoto N., Kawate K., Iwai M.Commentaires Mehdi HADJ-SALAH9- The epidemiology of revision total hip arthroplasty in the United States 228Bozic K.J., Kurtz S.M., Lau E., Ong K., Vail T.P., Berry D.J.Commentaires Moez TRIGUI

ÉditorialTunisie OrThOpédiqueAnnée 2008, Vol 1, N° 2pp 111 113Accés Libre sur / Free Access onwww.sotcot.org.tnOrthopédie signifie, d’après le ’’robert’’, la partie de l’art médical qui a pour objetde prévenir ou de corriger les difformités du corpsSaid MestiriAncien chef de Service de Chirurgie Générale à l’Hôpital La RabtaDepuis son éveil à la conscience, l’homme primitif, à peine sorti de l’animalité, a marqué sa conditionhumaine par l’acte médical, qu’il voulait un témoignage de sa rébellion et de son anticipation face àla fatalité. Son refus de la résignation face aux handicaps et aux accidents de l’appareil locomoteur semanifestera selon un principe immuable, celui de tenter d’obtenir la meilleure réduction possible deslésions, de les maintenir par une stabilisation aussi correcte que possible pour aboutir au mieux à larestitution ad integrum de la fonction et de la forme.On a retrouvé sur de nombreuses momies égyptiennes, des périodes les plus reculées de l’ère pharaonique,de nombreux exemples de cals osseux bien organisés témoins de consolidations obtenues,dans de bonnes conditions, certainement après manipulations par des mains expertes. Sur les bas-reliefsde ornant les murs de Thèbes, il existe de véritables protocoles, avec images à l’appui, de transportet de traitement des fracturés et de blessés de guerre. Sur les bas reliefs assyriens du musée duLouvre, on peut voir des soldats transportés sur civière et d’autres portants des prothèses relativementsophistiquées.Plus tard avec les Grecs l’appareillage se perfectionne, mieux adapté à des diagnostics de plus en plusprécis des lésions. Le fameux ‘’Lit d’Hippocrate’’ offre le meilleur exemple de cet appareillage remarquablequi servira durant des siècles à la réduction des fractures du rachis. (Toutefois des rechercheshistoriques récentes ont montré que cet appareillage était en fait antérieur à Hippocrate .Celui-cil’aurait seulement perfectionné).Parallèlement les moyens de contention vont évoluer, les attelles primitives de roseaux font souventplace à celles faites en bois d’olivier et en bambou, plus solides et maniables. Les pâtes pour la stabilisationsont obtenues à l’aide d’ingrédients divers où l’on retrouve à la base, le blanc d’œuf, la farineet la craie, mêlés parfois à une variété d’argile légère. Ces procédures persisteront jusqu’au début duXXème siècle, où l’entrée en jeu de l’immobilisation plâtrée remplacera pratiquement tous les autres.Le «plâtre» obtiendra en quelque sorte ses «lettres de noblesse» à l’occasion des soins délivrés auxblessés de la guerre civile espagnole (1937). Le plâtre dit ‘’à l’espagnol’’ désignera l’immobilisationappliquée aux fractures relevant des plaies de guerre mais aussi à la contention des plaies des partiesmolles.Les Arabes ont pris le relais des Grecs en ce domaine comme en bien d’autres. Déjà au temps duProphète Mohamed, Al Boukhari, Ibn Hajr et Ibn Satir évoquent la grande réputation acquise par plusieursfemmes médecins en matière de soins aux traumatisés et blessés de guerre. L’une des plus célèbres,Oum Ziad al Achja’ya, à la fois médecin et cantinière, accompagnait les armées en campagneet n’avait pas son pareil pour appareiller les blessés de guerre et les faire transporter à dos de chameau,dans des conditions convenables. Ses efforts étaient tellement appréciés que le Prophète n’ait pas hésitéà lui attribuer, après les combats, une part de tribut, grand témoignage d’estime, comme aux vraiscombattants.La période d’expansion de la médecine arabe fut marquée par des avancées particulièrement significativesen matière de chirurgie en générale et de soins aux traumatismes et aux pathologies de l’appareillocomoteur, en particulier. Parmi les nombreux auteurs qui l’ont marqué de leurs empreintes, troisnoms méritent d’être cités en raison de leurs contributions décisives :• Abulcassis (Abou el Kacem Khalaf ibn Abbés Al Zahraoui ) le grand chirurgien arabe de Cordoue,dont les œuvres firent autorité pendant des siècles en Occident. Homme de culture à la fois éruditet ingénieux. Il s’est attaqué à tous les problèmes orthopédiques et s’est intéressé à l’ostéomyélite eta décrit plusieurs techniques de résection des séquestres. Il est surtout connu pour avoir développé111

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Said Mestiriune instrumentation chirurgicale remarquable dont les images ornent la plupart des livres d’histoirede la médecine. Il perfectionna le lit d’Hippocrate et mit au point de nombreux procédés et desappareillages pour la réduction des luxations de la hanche et de l’épaule. L’un des innombrablesperfectionnements qu’il apporta et qui est le plus cité, en particulier par Guy de Chauliac (chirurgicamagna) et par le chirurgien français du XIXème siècle, Malgaigne qui signale qu’Aboulcassisfut le premier à pratiquer le découpage d’une fenêtre dans les appareils de contention pour pouvoirsurveiller l’évolution des lésions.• Ibn Joumay (Hibat Allah ibn Joumay al Israili) fut un chirurgien très proche de Saladin (Salaheddineal Ayoubi) et participa auprès de lui aux batailles de Tibériade et de Nazareth 1187 et 1188 contreles Croisés. Il organisa un hôpital de campagne très couru où affluèrent en nombre les Croisés blessésle préférant à leurs propres médecins.• Ibn al Quff (Amine ad dawla Abu Ali al Faraj ibn al Quff al Karaki ) (1233-1286) vécut sous le règnedu mamelouk Al Zahir Baybars, devint chirurgien de son armée et participa à ses cotés à la grandebataille de Ain Jallout contre les Mongols. S’est spécialement intéressé à la chirurgie des membresdans son ouvrage princeps :’’Omdat al Islah fi Sina’at al ajrah’’ (l’effort de rénovation dans la chirurgiedes blessures).Lors de la ‘’Renaissance’’ en Occident, la libération des dissections de cadavres humains, l’apportde grands anatomistes tel Andréas Vésale (De corporis humanum fabrica) et le précieux concours depeintres et sculpteurs de génie, aboutirent à une expansion considérable des connaissances, sans quecela se traduise par des progrès décisifs en matière de traitements orthopédiques.Arrivons à la période moderne, fin du XIXème, début du XXème siècles. Il est aisé de constater enpréambule, si l’on considère la situation globale pour l’ensemble de la planète, que la grande majoritédes soins aux traumatismes légers ou de moyenne gravité, ainsi que de nombreux handicaps, continuentà être délivrés par des personnels sans réelle formation médicale. Cela s’observe non seulementdans les pays dits en développement, mais aussi dans des coins reculés des pays développés.Cependant, fin du XIXème, début du XXème siècles, l’orthopédie à l’instar des autres domaines dela médecine, participe aux avancées générales de l’art médical. Les relatifs succès de la lutte contrel’infection, l’avènement de l’anesthésie générale d’une part, d’autre part le grand afflux de cas relevantde l’orthopédie (accidents, traumatismes divers, malformations congénitales…) et l’apparition despremières ostéosynthèses poussent les tenants de la spécialité à se détacher de la maison-mère de lachirurgie générale et à créer des services de spécialités mieux adaptés à leurs travaux. Ces servicesvont voir le jour dans le monde anglo-saxon et en Allemagne et quelques uns font bientôt leur apparitionen France, fin des années 50; cependant que l’orthopédie demeurera pour longtemps encorefermement intégrée à la chirurgie générale en ce qui concerne les cursus d’enseignement et les programmesdes concours et des examens.112La situation dans notre pays a suivi une évolution pratiquement similaire. En voici brièvement quelquesaperçus tirés de mon expérience personnelle. Lorsque j’étais revenu en Tunisie, fin 1947, après l’achèvementde mon internat dans les hôpitaux d’Alger, mon point de chute fut à l’hôpital Sadiki, le principalcentre chirurgical du pays. Il était dirigé par Jean Demirleau, chirurgien généraliste dans le pleinsens du terme. Il avait réuni autour de lui un groupe d’assistants de qualité dont le premier Tunisiendéjà chirurgien confirmé le docteur Salah Azaïz. Je fus très vite surpris par le fait que sur la douzainede salles que comportait le service, quatre ou cinq étaient, en permanence occupées par des patientsportant des lésions d’ostéomyélites et de tuberculose ostéo-articulaires (mal de Pott, coxalgies, tumeursblanches...) voisinant avec quelques porteurs de fractures complexes. Tous ces patients étaienttraités par les chirurgiens du service sans aucune distinction. Quelque temps plus tard, Demirleau fitvenir auprès de lui un chirurgien juif réfugié d’Autriche, le docteur I. Simon qui fut l’élève du grandBöhler (le père de la coquille et du lit plâtrés, qui portent son nom). Une petite unité démarra ainsi etrendit des services appréciables.En fait, les services d’orthopédie bien organisés, de type moderne ne virent le jour qu’avec l’arrivéede notre regretté collègue Mohamed Kassab et ensuite celle de notre collègue Moncef Darghouth.On peut débattre longuement sur les avantages de la spécialisation et sur les dérives de l’hyperspécialisation.Il faut savoir admettre le caractère inéluctable et les avantages évidents de cette évolution,tout en s’attachant à en limiter les dérapages par les moyens d’une formation adaptée et par uneévaluation régulière et sans complaisance de ceux qui ont choisi de s’y consacrer. La course à laperformance est légitime, indispensable même, à condition de pouvoir constamment en contrôler les

Orthopédie signifie, d’après le «Robert», la partie de l’art médical qui a pour objet de prévenir ou de corriger les difformités du corpsdébordements par une vision éclairée et humaniste des problèmes.Je ne saurai trouver meilleure conclusion à ce texte que celle incluse dans le beau livre, «Guide pratiquede traumatologie» publié récemment par mon collègue et ami, le professeur Jacques Barsotti,chef de service honoraire d’orthopédie au C.H.U.de Tours :‘’Rappeler au chirurgien généraliste, qui bien souvent encore, doit assurer des gardes de traumatologies,un certain nombre de situations d’urgence avec lesquelles il risque d’être peu ou pas familiarisé.Il y trouvera à la fois une aide immédiate et une mise en garde pour ne pas compromettre une interventionsecondaire par un traumatologue confirmé’’.Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Commentaires de la rédaCtionLe deuxième numéro de la Tunisie Orthopédique sort à la veille de la réunion d’hiver de la SOTCOTà Kairouan. Nous avons demandé au professeur Saïd MESTIRI ancien chef de Service de ChirurgieGénérale à l’hôpital de La Rabta et l’un des pères fondateurs de la médecine tunisienne moderne, uneréflexion à propos de l’orthopédie.Le professeur Saïd Mestiri, chirurgien généraliste par excellence depuis 1947, a pratiqué la chirurgieorthopédique pendant de longues années jusqu’à l’arrivée des professeurs Mohamed Taieb Kassab etMoncef Darghouth. Il a publié plusieurs articles d’orthopédie dont un sur une série de 51 cas de malde Pott opérés.Actuellement, il se consacre à l’histoire de la médecine et en particulier à la contribution des médecinsarabes au développement des connaissances médicales et au transfert du savoir antique à lascience moderne.113

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2114

Conférence d’ActualitéTunisie OrThOpédiqueAnnée 2008, Vol 1, N° 2pp 115 133Accés Libre sur / Free Access onwww.sotcot.org.tnquoi de neuf dans les infections ostéoarticulaires hématogènes aiguës de l’enfant ?What’s new in acute osteoarticular hematogenous infections of the child ?Ben Ghachem M., Bouchoucha S., Smida M.Service d’Orthopédie Traumatologie de l’Enfant et de l’Adolescent. Hôpital d’Enfants de Tunis. 1007 Bab Saadoun. Tunis - TunisieCORRESPONDANCE : maher Ben GhaChemService d’Orthopédie Traumatologie de l’Enfant et de l’Adolescent. Hôpital d’Enfants de Tunis. 1007 Bab Saadoun. Tunis - TunisieE-mail : ben.ghachem@rns.tnrésuméLes infections ostéoarticulaires aiguës hématogènes de l’enfant peuventêtre très graves, leur incidence demeure stable même dans les pays à hautniveau socio-économique.Une nouvelle approche de cette pathologie est nécessaire du fait de l’observationde plus en plus fréquente de nouvelles formes cliniques.En effet, sont apparues de nouvelles souches bactériennes responsables deces infections. Ceci est probablement du à plusieurs facteurs, entre autres :- au changement de notre environnement et de nos habitudes alimentairespollués par des élevages vétérinaires utilisant des antibiotiques.- à l’utilisation non adéquate des antibiotiques sans preuves bactériologiques.L’adage qui dit « le moindre doute sur le diagnostic d’ostéomyélite aiguë doitentraîner la mise en route du traitement antibiotique dans le quart d’heure etl’immobilisation plâtrée dans l’heure qui suit » n’est plus de mise. Nous disposonsactuellement de plus de moyens pour faire la preuve d’une infectionbactérienne :- Les techniques bactériologiques se sont développées, permettant d’incriminerplus souvent d’autres germes tels que le Kingella kingae. Le staphylocoqueaureus reste le germe le plus fréquemment retrouvé avec apparitionde nouvelles souches communautaires, résistantes à la Méthicilline et souventparticulièrement virulentes.Grâce au développement de la biologie moléculaire, on a pu mettre en évidenceque cette virulence est due à la sécrétion par ces nouvelles souchesd’une toxine, la Leucocidine de Panton et Valentine. Elle est responsable detableaux infectieux graves avec des complications inhabituelles telles queles thrombophlébites septiques sévères.- L’Imagerie par Résonance Magnétique est de plus en plus performantedonnant des « images biologiques » très sensibles.L’absence de modifications de signal dans les premières heures de la symptomatologiepermet d’éliminer une infection bactérienne.Le nouveau profil de cette maladie modifie notre attitude thérapeutiqueavec une tendance au raccourcissement du traitement antibiotique avecla même efficacité.ABsTrAcTAcute osteoarticular hematogenous infections of the child are a serious disease.Their incidence remains stable even in countries with a high socioeconomiclevel.A new approach of this disease is necessary due to appearance of new clinicalforms. In fact, new causal bacteriological strains have appeared. Thisis also probably due to many factors, of which:-The change of our environment and of our food habits polluted by veterinarybreeding using antibiotics.- The inadequate use of antibiotics without bacteriological proof.The saying « The slightest doubt over the diagnosis of acute osteomyelitishas to lead to starting the antibiotic treatment in the following quarter of hourand immobilization in the next hour » is no longer necessary. We actuallyhave more means to prove a bacteriological infection:-The bacteriologic techniques have developed thus allowing to incriminatemore frequently other germs like Kingella Kingea. The staphylococcus aureusremains the most frequently found pathogen with the emergence ofnew community-acquired methicillin resistant strains, particularly more virulent.With the development of molecular biology, we have been able to bringto light the fact that this virulence is due to the secretion by these strains ofa new toxin, The Panton Valentine Leucocidin. It’s responsible of serious clinicalpictures with frequent complications such as deep venous thrombosis.- MRI is more and more performing thus giving more sensitive « biologicalimages »The absence of signal modification allows to eliminate bacteriologic infection.The new profile of this sickness alters our therapeutic attitude with a tendencyto shorten the antibiotic treatment while maintaining the same efficiency.mots clés :Enfant, Ostéomyélite, Arthrite, leucocidine de Panton et ValentineKey Words: Osteomyelitis, Septic Athritis, Leucocidine of Panton and Valentine115

certaines souches microbiennes non ou peupathogènes comme le staphylocoque épidermidis.b. Autoprotection et échappement au systèmeimmunitaireLes protéines de surface jouent égalementun rôle dans la pénétration des germes dansles ostéoblastes où ils vont survivre et induireune destruction cellulaire (apoptose) ou resterquiescents.Le SA produit des endotoxines pour supprimerla réponse immune locale. Il s’entoured’une membrane extensive ou glycocalyx quifavorise l’adhésion des autres bactéries. Cespropriétés lui donnent une protection contreles antibiotiques et la réponse immunitaire del’hôte [50].c. Réponse immunitaire de l’hôteLa réponse inflammatoire aiguë provoque lalibération d’Interleukine 1 et interleukine 6.Ces cytokines vont stimuler la sécrétion parle foie de protéines de la phase aigue de l’inflammationdont la CRP, et provoquer l’affluxde cellules inflammatoires et la phagocytosebactérienne.Par ailleurs, la production de prostaglandineE est 5 à 30 fois plus élevée dans l’os infectéque dans l’os normal. Cette production importanteserait responsable de résorption osseuseet de séquestration par l’intermédiairede la réaction inflammatoires et de la libérationd’enzymes lysosomiales [14].5. Conséquences anatomopathologiquesa. Dégâts anatomiquesL’infection produit au niveau de l’os lesmêmes modifications pathologiques qu’auniveau de n’importe quel tissu : hyperhémie,œdème et nécrose. Non traitée, l’infectionproduit du pus et la pression intra-médullaireaugmente. Le fluide formé va chercher la trajectoireayant la plus petite résistance par effetde tamponnade.En fonction de l’âge, le pus peut suivre aumoins un des 3 chemins suivants :• De la métaphyse vers l’épiphyse chez lenouveau-né, le nourrisson âgé de moins de 18mois et l’adulte. Dans ces tranches d’âge, il ya une communication entre les 2 vascularisationsépiphysaire et métaphysaire qui expliqued’ailleurs la fréquence des ostéo-arthrites.• De la métaphyse vers la diaphyse surtoutchez l’adulte, ce qui explique la fréquence despandiaphysites.• De la métaphyse vers le périoste, surtoutQuoi de neuf dans les infections ostéoarticulaires hématogènes aiguës de l’enfant ?chez l’enfant de plus de 18 mois, pour créerun abcès sous périosté qui décolle le périosteet induit ainsi une dévascularisation périostée.En l’absence de traitement, l’abcès souspériosté augmente de taille aggravant le décollementet la dévascularisation. Ainsi le pusintramédullaire endommage la vascularisationendostée et l’abcès sous périosté endommagela vascularisation périostée, induisant une nécroseosseuse corticale pouvant aboutir à laformation de séquestre.En 1957, Trueta [52] classe ces lésions anatomopathologiquesen 3 stades en fonction desdégâts vasculaires :• Stade I : c’est le stade de la destruction de lavascularisation endostée uniquement par l’abcèsintra-médullaire.• Stade II : c’est le stade de la destruction dela vascularisation endostée et de la vascularisationpériostée par l’abcès sous périosté.• Stade III : c’est le stade de la rupture de l’abcèssous périosté dans les parties molles avecdes dégâts musculaires.Par ailleurs, le cartilage de conjugaison peutêtre endommagé par ischémie ou chondrolyse.Des troubles de croissance peuvent alorsse voir à long terme (Fig.1).b. La réparationLa réparation des lésions débute dès le 10 èmejour après l’infection et associe 3 phénomènes :• La résorption de l’os nécrosé. Elle est effectuéepar un tissu de granulation qui se développeà sa surface. Lorsque la nécrose est tropétendue, cette résorption est incomplète et ilse forme un séquestre.• La néoformation osseuse. Elle s’effectue àpartir du périoste décollé. Le périoste construitdes couches d’os nouveau sur son versant interneet se forme selon la rapidité et l’évolutivitédu processus, une réaction périostée pleineou lamellaire. Elle peut aboutir à la formationd’un Involucrum, large décollement périostécirconférentiel s’ossifiant progressivement dela périphérie vers le centre (Fig. 2).• La réaction de l’os sain environnant. L’ossain environnant est le siège d’une déminéralisationqui disparaît avec la guérison. Unecondensation osseuse est possible soit lors dela guérison, soit en périphérie d’une ostéomyélitecirconscrite.B- Arthrites septiquesAprès une bactériémie, le germe pathogène vaatteindre la synoviale qui est richement vasculariséepuis essaimer à l’intérieur de l’articulation.117Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2

les chances de mise en évidence des germesfragiles comme Kingella kingea [1 ; 35].L’utilisationdu système « Isolator » pour l’ensemencementdes prélèvements articulaires a permisd’augmenter le taux de mise en évidence desgermes dans les arthrites septiques. Il s’agit d’unmilieu d’ensemencement qui inhibe les cellulesimmunitaires et le compléments présents dans leliquide synovial infecté, augmente les chancesd’isoler les germes intracellulaires obligatoiresou facultatifs comme le staphylocoque [57].L’écologie bactérienne des IOAA dépend del’âge des patients et du type d’infection.SA est le germe le plus souvent rencontré dansles ostéomyélites et ostéoarthrites aigues tout âgeconfondus [20 ;31 ;45 ]. Chez les nouveaux nésles infections à streptocoque B et entérobactériessont également fréquentes. Les infections àKingella kingea et streptocoque pneumoniae sevoient surtout chez les nourrissons et les enfantsde moins de 5 ans. Des infections à gonocoquespeuvent se voir chez des adolescents en cas d’activitéssexuelles non protégées. Les infections àsalmonelle se voient en particulier chez les drépanocytaires.Les infections à hémophilus influenzatype b on disparu dans les pays ou la vaccinationest obligatoire. Le tableau 1 résume les germesles plus souvent retrouvés dans les infections ostéoarticulairesaiguës hématogènes de l’enfanten fonction de l’âge dans la littérature [27]. Letableau 2 résume le profil bactériologique desIOAA hématogènes selon l’âge dans notre serviceà l’exclusion des nouveaux-nés.tableau 1 : Profil épidémiologique des infections ostéoarticulaires hématogènesaigues de l’enfant en fonction de l’âge d’après Herring [27].Tranche d’âgeGermes en causesNouveaux nésNourrisson et enfants de mois de5 ans> 5ansAdolescents- Streptocoque B- Bacilles gram- Neisseria Gonorrhoeae- Staphylocoque aureus- Hémophilus influenza type b(disparus en cas de vaccinationsystématique)- Kingella kingea- Staphylocoque aureus- Salmonelle (drépanocytose)-Staphylocoque aureus- Neisseria gonorroheatableau 2 : Profil bactériologique des IOAA hématogènes selon l’âgedans notre service (A l’exclusion des nouveaux-nés)Germes Patients < 3 ans Patients > 3 ansStaphylocoque aureus 3 (25%) 13 (56,52%)Staphylocoque coagulase - 1 (8, 33%) 1 (4,33%)Streptocoque A 1 (8, 33%) 5 (21,73%)Streptocoque pneumoniae 4 (33,33%) -Streptocoque non groupable - 2 (8,6%)Enterobacter 1 (8,33%) -Salmonelle 2 (16,66%) 1 (4,3%)Acinetobacter Baumanii 1 (4,3%)Quoi de neuf dans les infections ostéoarticulaires hématogènes aiguës de l’enfant ?B- Staphylocoques aureus communautaires1. Résistance à la méthicillineClassiquement les infections à staphylocoquesrésistants aux antibiotiques étaient des infectionsnosocomiales acquises en milieu hospitalier.Depuis une dizaine d’années nous assistonsà l’augmentation des infections communautairesà SA résistant. Il s’agit d’un germe résistantuniquement à la méthicilline et sensible àla plupart des antibiotiques contrairement auxgermes hospitaliers qui sont multirésistants.Nous avons retrouvé un SAMR dans 18 cassur 62 infections à staphylocoque colligéesentre janvier 2001 et juillet 2005 (29%).L’augmentation de fréquence des infections àSAMR a été également rapportée un peu partoutdans le monde [54]. Le SAMR communautaireest actuellement responsable de lamajorité des IOAA dans certaines régions [3,22, 38 ].Cette résistance est due à l’acquisition d’ungène appelé mecA. Cette mutation génétiquecode pour la synthèse d’une protéine, la PBP2A (Penicillin binding protein 2A) rendant lamembrane bactérienne résistante à la pénicilline.Ce germe produit souvent une toxine virulenteresponsable de tableaux cliniques sévères: Laleucocidine de Panton et Valentine (PVL) [6 ;22 ; 38, 54].2. La leucocidine de Panton et valentineLa PVL est une exotoxine produite par denombreuses souches de staphylocoques communautairesaussi bien sensibles que résistantsà la méthicilline. Du fait de sa toxicitésur la membrane cellulaire, elle possède àforte concentration de puissantes propriétésnécrosantes responsables de tableaux cliniquessévères [19].Plusieurs publications récentes soulignent lafréquence accrue de la production de la PVLpar le SAMR communautaire. En 2004, Martinez-Aguilaret al. [38] publient une série auTexas de 59 IOA (31 à staphylocoques methi-R et 28 à staphylocoques methi-S), où la PVLétait présente de manière significativementplus importante chez les germes résistants àla méthicilline. En France, la situation sembledifférente. En effet, sur 14 infections ostéoarticulairesaiguë rapportées par Gillet et al. à staphylocoquesproduisant de la PVL, seul deuxcas étaient dus à des staphylocoques résistantsà la méthicilline [19].119Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2

meil de l’enfant. L’impotence fonctionnelleest d’expression variable allant d’une discrètelimitation des mouvements à une immobilitécomplète du membre. Aux membres inférieurs,elle se manifeste par une boiterie antalgiqued’esquive puis s’installe rapidementune impotence fonctionnelle complète, un refusd’appui et une attitude antalgique (flexion,abduction et rotation externe s’il s’agit de lahanche).La mobilisation passive de l’articulation estdouloureuse.A un stade plus évolué, des signes inflammatoireslocaux apparaissent avec un œdème etparfois un empâtement en regard des articulationsprofondes, un gonflement dans les articulationssuperficielles avec rougeur et augmentationde la chaleur locale. Au niveau dugenou, un choc rotulien est perçu traduisantla présence d’un épanchement.Au niveau de la sacro-iliaque, la palpationdirecte ainsi que le rapprochement et l’écartementdes ailes iliaques sont douloureux. Lesigne de Gaenslen est spécifique de l’atteintesacro-iliaque : douleur provoquée par laflexion maximale de la hanche homolatérale,hanche controlatérale en extension.L’état général peut être altéré avec une fièvre,des frissons et une tachycardie. Très souvent,il est presque normal avec une fièvre peu élevée.La palpation appuyée des métaphyses adjacentesest indolore.2. Formes atypiquesQuoi de neuf dans les infections ostéoarticulaires hématogènes aiguës de l’enfant ?les infections à SAMS.La porte d’entrée est souvent cutanée à typede furoncle ou de lésions cutanées nécrosées.Le tableau infectieux est plus sévère avec unealtération de l’état général, une fièvre plusélevée et plus longue, des signes locaux plusaccentués, une atteinte locale plus extensiveavec des abcès sous périosté, des myositeset des nécroses des muscles adjacents.L’impotence fonctionnelle est plus marquée.L’atteinte multifocale d’emblée est plus fréquente.Les complications peuvent être graveset variées assombrissant le pronostic.• Complications thromboemboliques (Fig 4):autrefois considérées comme exceptionnelleschez l’enfant, les thromboses veineuses compliquéesou non d’embolie pulmonaire sevoient de plus en plus au cours des IOAA.Gonzalez et al. [23] rapportent un taux de 6%de thromboses veineuses sur 116 ostéomyélites.Pour Hollmig [28], sur 212 ostéomyélites,il y avait 11 thrombophlébites compliquéesdans 6 cas d‘embolie pulmonaire. Ces thrombosestouchent souvent les veines profondesadjacentes au foyer infectieux et se voient essentiellementdans les ostéomyélites à SAMRcommunautaires. Elles peuvent se voir aussidans les infections à germes sensibles. Nousen avons observé 12 cas secondaires à des infectionsà staphylocoques communautaires. Ils’agissait d’un SAMR dans 6 cas.Elles surviennent indépendamment de touttrouble de l’hémostase.Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2a. Formes modéréesUne authentique ostéomyélite peut se manifesterpar des douleurs osseuses avec un syndromeinfectieux modéré, une VS peu accéléréesans hyperleucocytose significative. Untel tableau peut se voir en cas de traitementantibiotique mal adapté prescrit à l’aveugleet inefficace pou éradiquer l’infection. Cesformes modérées peuvent se voir égalementen cas d’infection à germe peut virulentcomme Kk. Le diagnostic devient difficile. Lapreuve irréfutable ne peut être apportée quepar la bactériologie ou à défaut, une forte présomptionsur des images évocatrices à l’imagerie.b. Formes gravesIl s’agit des formes causées par des Staphylocoquesaureus sécréteurs de PVL. Elles ont étérapportées le plus souvent dans les infectionsà SAMR mais peuvent se voir également dansFig 4: Ostéomyélite du tibia gauche à SAMS compliquée d’une thrombophlébite.Leur découverte se faisait souvent fortuitementlors de l’exploration par l’échographie, le121

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2124Ben Ghachem M et al.tions chirurgicales inutiles. Dans les régionsprofondes, tel que le pelvis, la visualisation decollections peut être difficile.Fig 6 : Échographie: Abcès sous périosté. Décollement fusiforme nedépassant le cartilage de croissance. Aspect échogène hétérogène.L’écho-doppler est aussi fondamentale pourrechercher systématiquement les thrombosesveineuses qui sont de plus en plus fréquentes.2. Arthrites et ostéo-arthritesL’échographie est un examen très sensible pourla détection de l’épanchement intra articulaire.Cet examen est particulièrement intéressantau niveau des articulations profondes tellesque la hanche mais inutile au niveau du genouou l’examen clinique permet de mettre enévidence l’épanchement. Certains auteurs sesont basés sur l’aspect de l’épanchement, dela synoviale et de la capsule articulaire pourfaire le diagnostic d’arthrites septiques [15].Mais le risque de faux négatifs est important etnous pensons que l’aspect échographique n’estpas fiable pour présager de la nature de l’épanchement[58]. L’échographie recherchera égalementun décollement sous périosté associérentrant dans le cadre d’une ostéoarthrite.Pour un diagnostic précoce, surtout dans lesformes modérées, seules la scintigraphie et/oul’IRM peuvent rechercher les signes précocesd’une infection osseuse et nous éviter les excèsthérapeutiques.C- La scintigraphie osseuseLa scintigraphie osseuse aux biphosphonates marquésau technétium 99m est le moyen scintigraphiquele plus largement utilisée dans le diagnosticde l’OMA de l’enfant. L’approche habituelleconsiste à réaliser un examen en trois phases(vasculaire, tissulaire et osseuse). Les signes scintigraphiquessont présents dès les 24-48 ème heuresaprès le début des symptômes, et se manifestentpar une hyperfixation de la région atteinte sur lesclichés précoces, reflétant l’hyperhémie, et tardifs,reflétant l’atteinte osseuse (Fig. 7).La sensibilité de la scintigraphie osseuse est situéeentre 73 et 100% selon les études [46]. Pouraméliorer la sensibilité, la technique doit être rigoureuseet les images de haute résolution doiventêtre complétées par des vues agrandies. Laspécificité de l’examen est aux alentours de 75%.Beaucoup plus rarement, des zones hypofixantes,froides, sur les clichés tardifs ont éténotées dans des cas d’ostéomyélite aigue principalementchez les nouveaux nés (phénomènesde dévascularisation causée par l’infection).D’autres radiotraceurs spécifiques de l’inflammationet de l’infection (le citrate de gallium oules leucocytes marquées) ont été utilisés pouraméliorer la sensibilité et la spécificité de l’examen.Cependant ces produits ne sont pas rapidementaccessibles ce qui limite leur utilisation enpratique courante. Par ailleurs la scintigraphieau citrate de gallium est plus irradiante.En plus de son intérêt dans le diagnostic précocedes ostéomyélites aigues, la scintigraphie osseusepermet de mettre en évidence les atteintesinfectieuses multifocales grâce à l’explorationde l’ensemble du squelette.Figure 7 : Scintigraphie osseuse: Hyperfixation du toit du cotyle droit.D- L’imagerie par résonance magnétique (IRM)1. Ostéomyélites aiguësPour un diagnostic étiologique précoce desdouleurs osseuses fébriles, l’IRM est devenueincontournable. L’absence de modificationsdu signal osseux permet d’éliminer le diagnosticd’infection. La sensibilité de cet examenest de 100% dans notre étude prospectivesur 26 cas [2]. La spécificité de l’IRM estégalement bonne (75 à 96%).L’IRM permet de visualiser l’œdème médullaireprésent très tôt. Celui-ci apparaît en hyposignalT1 et hypersignal T2. L’utilisation de séquencesT2 en suppression de graisse «fat-sat» permetd’accentuer l’hypersignal et d’améliorer la

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Ben Ghachem M et al.Dans les spondilodiscites l’IRM permet un diagnosticau stade très précoce en mettant enévidence des modifications de signal de l’oset du disque caractéristiques et qui apparaissentavant même le pincement discal (Fig. 12).L’IRM décèle les abcès de petite taille. Elle permetégalement d’apprécier convenablementl’arachnoépidurite notamment en utilisant lecontraste dû à l’injection de gadolinium.périosté est réalisée. En cas d’absence de pus,l’aiguille est introduite plus profondément à l’intérieurde l’os spongieux. Si seul du sang est aspiré,il fera l’objet d’une étude bactériologique.La ponction osseuse a beaucoup perdu de sonintérêt depuis l’avènement de la scintigraphie osseuseet surtout de l’IRM et pour notre par nousne l’utilisons pas. Elle permet cependant d’augmenterles chances d’isolement du germe [1].B- Arthrite septiqueL’aspect louche du liquide de ponction est enfaveur du diagnostic d’arthrite septique maisn’est pas spécifique. Il peut en effet se voir dansd’autres étiologies en particulier les atteintes inflammatoires.L’étude cytologique est très en faveur du diagnosticd’arthrite septique si plus de 50 000 élémentsblancs/ mm3 sont retrouvés. L’étude cytologiqueest également non spécifiques et doitêtre confrontée au reste des éléments cliniqueset paracliniques.C- Ostéomyélite subaiguëLa ponction vise à confirmer le diagnostic par lamise en évidence du germe. L’étude histologiquedes prélèvement est ici très intéressante vu lerisque de confusion avec des tumeurs malignes.126Fig. 12: Spondylodiscite avec pincement discal.E- Le scannerEntre l’échographie et l’IRM, le scanner a perdusa place dans l’exploration des infections ostéoarticulairesaigues. Il garde un intérêt pour guiderune ponction ou une biopsie dans les spondylodiscites.Il peut être utilisé dans les ostéomyéliteschroniques à la recherche d’un séquestre.Viii.ponCtionElle vise à confirmer le diagnostic par la mise enévidence du germe au niveau du site de l’infection.Elle doit se faire de manière aseptique afind’éviter la contamination des prélèvements et lesrisques de faux positifs. L’ensemencement directdu liquide de ponction dans des flacons d’hémocultureaugmente les chances d’isoler le germe.D’importants éléments d’orientations peuventégalement être apportés par l’étude de l’aspectmacroscopique du liquide et de l’examen cytologique.A- Ostéomyélite aiguëLa ponction osseuse se fait en deux étapes. Dansun premier temps une ponction de l’espace sousiX. Critères de diaGnostiCLe diagnostic d’IOAA repose sur un faisceau d’argumentscliniques et paracliniques et peut être difficiledans certains cas. Aussi certains auteurs ontproposé des algorithmes de diagnostic des IOAA.Les critères de Peltola et Vahvanen [45]sont souventutilisés pour le diagnostic des ostéomyélitesaigues hématogènes[1]. Pour ces auteurs le diagnosticd’OMA est établi si au moins 2 des 4 critèressuivants sont présents :• Signes cliniques évocateurs : Douleurs osseuses,augmentation de la chaleur locale,œdème, limitation de l’amplitude articulaire auniveau de l’articulation adjacente.• Signes d’imagerie en faveur de l’OMA• Présence de pus au niveau de l’os lors de laponction où de l’intervention• Présence de germe à la culture des prélèvementslocaux où a l’hémoculture.Morrey et al. [40] ont adopté des critères pour lediagnostic des arthrites septiques en l’absence demise en évidence de germes. Pour ces auteurs, lediagnostic est établi si au moins 5 des 6 critèressuivants sont présents :• Température > 38,3• Gonflement articulaire

• Douleurs articulaires exacerbées par la mobilisation• Présence de signes généraux• Absence d’autre pathologie articulaire• Bonne évolution sous traitement antibiotiqueD’autres auteurs ont adoptés des critères pour fairele diagnostic différentiel entre arthrite de hancheet synovite aigue transitoire et seront exposés dansles paragraphes correspondants [7, 32].X. diaGnostiCs diFFérentielsQuoi de neuf dans les infections ostéoarticulaires hématogènes aiguës de l’enfant ?bien d’une crise vaso-occlusive [12].2. Sarcome d’Ewing osseuxLe sarcome d’Ewing peut se manifester par untableau pseudo-ostéomyélitique [16].Dans notre expérience et depuis la création duservice en 1989, trois malades présentant unsarcome d’Ewing ont été opérés initialementpour une OMA (Fig. 14). Le risque de confusionjustifie l’adage «Cultiver les tumeurs etbiopsier les infections».Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2«Le problème n’est pas d’éliminer une IOAA maisau contraire d’y penser».Nous insisterons sur les pathologies les plus fréquenteset les plus importantes.A- Ostéomyélites aiguës1. Crise vaso-occlusive du drépanocytaireLa survenue de douleurs ostéoarticulaireschez le drépanocytaire est très fréquente. Ellessont dans l’immense majorité des cas en rapportavec une crise vaso-occlusive. Il n’existeaucun critère clinique, biologique ou d’imageriepermettant de différencier une ischémieosseuse d’une infection (Fig. 13). Une fièvreet un syndrome inflammatoire peuvent se voirdans les deux cas et l’on peut voir aussi undécollement périosté.Fig 13 : Aspect IRM d’une CVO: atteinte extensive métaphyso-diaphysaireMontrant un aspect hétérogène de la médullaire prenant lecontraste après injection.Le seul critère permettant un diagnostic decertitude d’OMA est la mise en évidence d’ungerme par les prélèvements bactériologiques.Compte tenu de la fréquence beaucoup plusimportante des crises vaso-occlusives par rapportaux infections, les douleurs osseuses surce terrain seront traitées de première intentionpar hyperhydratation, antalgiques et oxygénothérapie.L’amélioration rapide (24 à 48h) dela symptomatologie confirme qu’il s’agissaitFig 14 : Diagnostic différentiel: Sarcome d’Ewing sous périosté. Intégritéde la médullaire.3. Leucémies aiguësElles se manifestent souvent par des douleursostéoarticulaires. Il peut s’y associer une fièvreet une accélération de la VS. Dans les leucémiesaigues, le chiffre des globules blancs est le plussouvent normal. La présence d’autres signescliniques, radiologiques et/ou biologiques évocateursd’hémopathies malignes doivent faireévoquer le diagnostic. Une biopsie médullairedoit être réalisée au moindre doute.4. ErysipèleCliniquement et biologiquement, l’érysipèlepeut se présenter avec un tableau simulantune ostéomyélite. L’échographie permet leplus souvent de redresser le diagnostic enmontrant une atteinte superficielle. Dans lescas difficiles, on peut s’aider d’une scintigraphieou une IRM qui vont monter l’atteinte dela peau et de la sous-peau et l’intégrité de l’os.B- Arthrites septiques1. Synovite aiguë transitoireLa synovite aigue transitoire ou rhume dehanche est une cause très fréquente de dou-127

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2128Ben Ghachem M et al.leurs de hanche de l’enfant. Elle reste undiagnostic d’élimination. Pour la différencierd’une arthrite septique on peut s’aider des 4critères cliniques et biologiques de Kocheret al. [32] : une fièvre > 38°5, un refus d’appui,une hyperleucocytose > 12 000/ mm3 etune VS > 40 mm (1ère heure). Pour ces auteurs,la présence des 4 facteurs est associéeà 99% de risque d’arthrite septique. A l’inverse,l’absence de ces facteurs diminue lerisque à moins de 2%. Plus récemment, Cairdet al. ont ajouté le dosage de la CRP à ces 4critères [3]. Une CRP > 20 mg/l étant significativementassociée à un plus grand risqued’arthrite septique. Dans le doute, on fera uneponction articulaire.2. Arthrites inflammatoiresLe problème ne se pose que dans les formesà début mono-articulaire. Dans ces cas l’associationà d’autres signes cliniques et biologiqueset l’évolution clinique permettent defaire le diagnostic.C- Ostéomyélites subaiguësQuand la lacune siège au niveau cortical ellepeut faire penser à un ostéome ostéoïde dont lescaractéristiques cliniques permettent de faire ladifférence.L’existence d’une réaction périostée uni ouplurilamellaire doit faire craindre un sarcomed’Ewing et le diagnostic se fera sur l’étude histologique.Une localisation épiphysaire peut évoquer lapossibilité d’un chondroblastome qui est différentsur les images au scanner ou à l’IRM.Xi. traitementL’infection ostéoarticulaire est une urgence médicochirurgicale.Le traitement doit être débuté désle diagnostic retenu et les prélèvements bactériologiqueseffectués. Il repose sur une antibiothérapieefficace associée où non au traitement chirurgical.L’efficacité du traitement dépend d’unecollaboration étroite entre pédiatres, chirurgienset bactériologistes.Les principales nouveautés dans le chapitre thérapeutiqueconcernent l’antibiothérapie. La tendanceactuelle est au raccourcissement du traitementavec une efficacité comparable. Par ailleurs,il faudra instaurer sans délais devant les formesgraves d’IOAA à staphylocoque une antibiothérapieadaptée visant les germes sécréteurs de PVL.Si leur fréquence venait à augmenter dans l’avenir,il faudra probablement changer l’antibiothérapieprobabiliste avec des produits plus efficacescontre les germes virulents. Dans le volet chirurgical,il n’y a aucune modification notable aussibien pour les infections osseuses qu’articulaires.A- Antibiothérapie1. Choix de l’antibiotiqueIl n’existe à l’heure actuelle aucun consensusquand aux choix et aux doses d’antibiotiques,à la durée du traitement intraveineux et à ladurée totale du traitement [10]. L’antibiothérapieinitiale est empirique selon les germes lesplus fréquents. L’antibiothérapie de premièreintention que nous utilisons varie en fonctionde l’âge des patients. Chez le nourrisson, nousutilisons une association de céfotaxime etfosfomycine qui nous est apparue justifiée auvu de l’épidémiologie bactérienne des IOAAdans notre pays [30]. Au delà de 3 ans nousutilisons une association oxacilline et gentamycine.Le traitement est adapté ensuite auxrésultats de la bactériologie. En cas de négativitédes prélèvements bactériologiques, letraitement est changé en cas de mauvaise réponseclinique.2. Conduite du traitementUne fois le diagnostic retenu, et les prélèvementsbactériologiques effectués, il fautcommencer rapidement l’administration desantibiotiques. Le traitement comporte deuxétapes. Une première étape d’antibiothérapieà fortes doses par voie intraveineuse (IV) relayéepar une antibiothérapie par voie orale. Ladurée de l’antibiothérapie IV est très variable.La tendance actuelle est au raccourcissementce qui permet de réduire la morbidité et lescoûts inhérents à une hospitalisation prolongée.Plusieurs publications récentes n’ont pastrouvé de différences entre un traitement IVde courte durée et un traitement classiqueplus long [34]. Dans une étude prospectivesur 50 ostéomyélites aigues à staphylocoques,Peltola et al. [44] ont montré l’efficacité d’untraitement antibiotique court. Dans leur série,la majorité des patients a reçu moins de4 jours d’antibiotiques en IV avec une duréetotale du traitement de 23 jours en moyenne.Ces auteurs rapportent un taux de guérison de100% sans séquelles.En avril 2007, nous avons fait une étude prospectiverandomisée comparant deux protocolesthérapeutiques différents des IOAA.Nos patients étaient tirés au sort et répartis endeux groupes. Le groupe 1 correspondait auxpatients traités par un protocole court, traitementIV de 7 jours. Le groupe 2 correspondaità un protocole long de 14 jours. Dans lesdeux groupes cette phase initiale était suivie

d’une antibiothérapie par voie orale de 4 semaines.A ce jour, 18 patients ont été intégrésau groupe 1 et 27 au groupe 2. Parmi les patientsdu groupe 1, deux n’ont pas réponduau traitement et ont été réopérés avec mise enroute d’une antibiothérapie plus longue de 6semaines supplémentaires. L’enquête a révéléque ces 2 patients n’ont pas reçu leur antibiothérapieorale à domicile ce qui peut expliquerl’échec du traitement. Tous les autrespatients ont guéri sans séquelles quelque soitle protocole utilisé. Ces résultats préliminairessemblent indiquer une efficacité comparabledes 2 protocoles mais doivent être confirméspar un recul et une série plus grands.3. Passage à la voie oraleLe passage à la voie orale quelque soit le protocoleIV choisi ne se fait qu’en cas de bonneréponse clinique et biologique. La fièvre doitdisparaître ainsi que les signes inflammatoireslocaux en 48 à 72 heures. Sur le plan biologiquele principal indicateur d’un traitementefficace est la CRP qui après une élévationrapide jusqu’au deuxième jours du début dutraitement, se normalise en une semaine dansles formes non compliquées [33]. Sa persistanceà un taux élevé doit faire craindre la survenuede complications précoces.Le passage à la voie orale doit permettre deconserver des concentrations sériques d’antibiotiquessuffisantes pour que l’efficacité dutraitement soit maintenue. Cette concentrationefficace dépend de l’antibiotique utiliséet de la sensibilité du germe [11]. Certainsantibiotiques ont une très bonne concentrationqu’ils soient administrés par voie IV ouorale telle que la clindamycine. D’autres aucontraire doivent être utilisés à des doses supérieurespar voie orale pour rester efficacescomme l’oxacilline. Certains auteurs préconisentun dosage systématique du taux sériquedes antibiotiques pour s’assurer de l’efficacitéde la voie orale ce qui n’est pas réalisable partout.Il serait préférable de réserver ce dosageaux antibiotiques ayant une mauvaises biodisponibilitélors du passage à la voie oralecomme les pénicilline M [11].4. Antibiothérapie lors des infections gravesà staphylocoquesIl est fondamental de reconnaître ces formesgraves dues aux SA qui produisent la PVL afinde prescrire sans délais une antibiothérapieadaptée. L’antibiotique recommandé dans cescas est la clindamycine qui en plus de son actionsur les SAMR, diminue la production dePVL [42]. Des résistances à la clindamycinepeuvent exister et doivent être recherchées.Quoi de neuf dans les infections ostéoarticulaires hématogènes aiguës de l’enfant ?Dans ces cas, on peut utiliser d’autres antibiotiquescomme la vancomycine ou la lincomycine.En plus de la prescription d’uneantibiothérapie adaptée, ces formes gravesnécessiterons une antibiothérapie intraveineuseet orale plus longue.B- Traitement chirurgical1. OstéomyélitesLe traitement chirurgical visera principalementà drainer rapidement un abcès sous périostédont la recherche doit être quotidienne[13]. Nous associons systématiquement à cedrainage une trépanation de la corticale àdeux niveaux avec lavage abondant de la médullaireau sérum physiologique.Il peut être nécessaire de drainer de manièrerépétée ces abcès dans les formes graves. Cedrainage permet également dans ces cas dediminuer la concentration en PVL.2. Arthrites septiquesLe traitement chirurgical des arthrites septiquesconsiste en un drainage articulaire. Letraitement classique consiste en une arthrotomiequi permet de faire un lavage, un bilan articulaireet d’évacuer les fausses membranes.La toilette articulaire peut également être réaliséesous arthroscopie avec de bons résultats[51].Dans les petits épanchements vus précocement,on peut faire des aspirations lavages àl’aiguille. L’efficacité des aspirations-lavagesdoit se traduire par une disparition des signesgénéraux et des douleurs articulaires avecune nette diminution de l’épanchement auxcontrôles échographiques. Si au bout de 3ponctions il n’y a pas d’amélioration nouspassons à l’arthrotomie.3. Ostéomyélites subaiguësLe traitement est controversé. Certains préconisentun curetage chirurgical systématiqued’emblée associé à une antibiothérapie visantle staphylocoque [8]. Le principal argumentpour un traitement chirurgical étant d’isoler legerme et surtout de faire le diagnostic différentielavec une lésion osseuse tumorale.Cependant l’aspect radiologique de ces ostéomyélitessubaiguës n’est pas toujours inquiétantet ne justifie pas selon nous la réalisationsystématique d’une biopsie osseuse.Par ailleurs de nombreux auteurs ont rapportéune évolution favorable par antibiothérapieseule [17 ;25]. Aussi devant un aspect radiologiqueévoquant clairement une lésionbénigne, nous préconisons un traitement mé-129Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2130Ben Ghachem M et al.dical par antibiothérapie seule. Un curetagechirurgical peut être nécessaire en absenced’amélioration. Une biopsie chirurgicale premièresera réalisée systématiquement dans lesformes pseudotumorales.C- Traitements adjuvants1. Rôle de l’immobilisationL’immobilisation plâtrée fait partie intégrantedu traitement de l’OMA dans un but antalgique.Elle peut se faire par une simple attellepour contrôler l’évolution de la douleur estêtre enlevée quand le membre est devenuindolore après s’être assuré par une radiographiequ’il n’y a pas de fragilisation de la zoneinfectée.Dans les arthrites septiques, cette immobilisationest plus controversée. L’absence de mobilisationarticulaire entraîne une diminutionde la production de liquide synovial et de lalubrification articulaire ce qui favorise la formationde synéchies et de raideur. Entre ceuxqui continuent à faire des immobilisationslongues et ceux qui n’en font pas du tout,nous préconisons une attitude intermédiaire.Arrêter l’immobilisation dés que la douleurdisparaît et les phénomènes inflammatoireslocaux diminuent.Les arthrites et ostéoarthrites de hanches dunouveau né et du nourrisson compliquéesd’excentration de la tête fémorale nécessitentune immobilisation prolongée en position derecentrage afin de prévenir la luxation. Le harnaisde Pavlik est très utile dans ces cas.2. Traitement anticoagulantIl est nécessaire en cas de thrombophlébite. Vula fréquence des complications thromboemboliquesdans les infections à staphylocoquesPVL + se pose la question d’une thromboprophylaxiesystématique dans les formes graves.3. Traitement anti-inflammatoireL’efficacité du traitement anti-inflammatoire aété suggérée par des travaux expérimentauxbasés sur la physiopathologie. Ce traitementvise à inhiber la forte réaction inflammatoireincriminée dans la destruction tissulaire. En effet,le traitement expérimental par le salicylatede sodium dans l’ostéomyélite chez le lapin apermis de prévenir la résorption osseuse et laséquestration [14]. Par ailleurs, le traitementexpérimental par Ibuprofène dans l’ostéomyélitechez le rat a permis une réduction des anomaliesosseuses grâce à la réduction de sécrétionde prostaglandine dans l’os infecté sansaugmentation du nombre de bactéries [33].Cependant, il faudra faire attention à laconservation d’une réponse inflammatoirenécessaire et efficace pour la destruction dugerme. Aussi dans notre pratique nous n’utilisonspas d’anti-inflammatoire pour le traitementdes IOAA.4. Oxygénothérapie hyperbareL’oxygénothérapie hyperbare a été utiliséedans des modèles expérimentaux chez le ratpour améliorer la pression en oxygène sur lesite de l’infection et donc l’activité phagocytaire.Les résultats de ces travaux ont montréune réduction significative de la formation decolonies bactériennes en cas d’associationantibiothérapie-oxygénothérapie hyperbareen comparaison à l’antibiothérapie seule [39].La mise en route d’un tel traitement est cependantdifficile en pratique.Xii. surVeillanCe du traitementA- CliniqueLa surveillance est tout d’abord clinique par laprise régulière de la température, l’examen dusite infectieux et l’examen général en particulierpleuropulmonaire.En cas d’évolution favorable la température senormalise en 48 à 72 heures. L’état local s’amélioreavec diminution des douleurs et des signesinflammatoires.B- BiologiqueDans les premiers jours de la mise en route dutraitement la CRP constitue le paramètre de surveillancele plus fiable. Nous faisons un dosagesystématique de la CRP au 7 ème jours qui montreune normalisation ou une nette diminution encas d’évolution favorable.La VS met plus longtemps à se normaliser etconstitue un paramètre de surveillance aprèsquelques semaines de traitement.C- ImagerieL’échographie est particulièrement intéressanteen cas d’OMA dans les premiers jours du traitementmédical. Elle vise à détecter la survenued’une collection sous périostée sous traitementet de poser l’indication chirurgicale. Nous laréalisons en cas de non amélioration clinique eten particulier en cas d’aggravation de l’état localfaisant craindre l’apparition d’un abcès.Xiii. ConClusionPeu de maladies restent inchangées au fil dutemps. Cette réflexion s’applique particulière-

57) Yagupsky P, Press J. Use of the isolator 1.5 microbialtube for culture of synovial fluid from patients with septicarthritis.J Clin Microbiol. 1997 Sep;35:2410-2.58) Zamzam MM. The role of ultrasound in differentiatingseptic arthritis from transient synovitis of the hip in childrenJPediatr Orthop B. 2006 ;15:418-22.Quoi de neuf dans les infections ostéoarticulaires hématogènes aiguës de l’enfant ?Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2remerCiementsL’auteur (Professeur Maher Ben Ghachem)remercie :• Le Professeur Ibtissem Bellagha (Chef de Servicede Radiologie, Hôpital d’Enfants de Tunis) et leDr Wiem Douira qui ont largement participéà la rédaction des paragraphes consacrés àl’imagerie.• Le Professeur Faouzi Ben Slimane et son équipe(Service de Médecine Nucléaire, Institut SalahAzaiz de Tunis)• Le Professeur Amel Kechrid et son équipe (Servicede Bactériologie, Hôpital d’Enfants de Tunis).notes de la rédaCtionCette remarquable conférence a été présentéepar le Professeur Maher Ben Ghachem, Chef deService d’Orthopédie de l’Enfant et l’Adolescentà l’Hôpital d’Enfants de Tunis, au dernier Congrèsde la Société Française de Chirurgie Orthopédiqueet Traumatologique (SOFCOT, Novembre2008) et a été publiée dans les cahiers de conférencesde la SOFCOT correspondantes et éditéespar Elsevier.Le sujet reste toujours d’actualité dans notre pays;le changement épidémiologique de l’infection ostéo-articulaireen est un témoin.C’est un honneur pour l’Orthopédie Tunisiennequ’un éminent représentant de notre école soitinvité à la SOFCOT pour une mise au point surune pathologie aussi difficile à traiter.Nous remercions le Professeur Ben Ghachemd’avoir autorisé la «Tunisie Orthopédique» à lapublier.133

Technique ChirurgicaleTunisie OrThOpédiqueAnnée 2008, Vol 1, N° 2pp 134 136Accés Libre sur / Free Access onwww.sotcot.org.tnréparation sous arthroscopie des ruptures de la coiffe des rotateurs.Arthroscopic repair of rotator cuff tearsChebil M., 1 Khémiri CH. 21. Tanit Médical, Avenue du Japon Montplaisir - Tunis2. Service d’Orthopédie Traumatologie - Hôpital La Rabta - TunisCORRESPONDANCE : mounir CheBilTanit Médical, Avenue du Japon Montplaisir - TunisE-Mail : mounir.chebil@planet.tnintroduCtionL’apport de l’arthroscopie dans la chirurgie de l’épaule est actuellement bien admis. Ses avantagessont multiples, une faible morbidité, un respect des muscles péri-articulaires des cicatrices minimeset une hospitalisation courte. Cependant, ses indications restent sujettes à discussion. Dansla chirurgie de réparation des ruptures de la coiffe des rotateurs, le taux d’échec anatomique quiconstitue la complication majeure de la réparation arthroscopique [1-3], diminue actuellement defaçon significative et ceci grâce à la restriction des indications de réparation aux ruptures peu oupas rétractées, à l’amélioration des techniques de réparation et de l’expérience des chirurgiens [4-7]. L’objectif de ce travail est de décrire la technique de réparation arthroscopique d’une rupture dela coiffe des rotateurs.134mots clés : épaule, coiffe des rotateurs, rupture, réparation, arthroscopieKeywords: shoulder, rotator cuff, tear, arthroscopic repair

i. teChnique ChirurGiCaleL’intervention est pratiquée sous anesthésie générale.Nous installons les patients en décubitus latéralavec traction du membre qui le maintient enabduction de 30- 45° et antépulsion de 15°. Lesrepères osseux sont tracés et les voies d’abordssont systématiquement marquées.Pour pratiquer une réparation de coiffe sous arthroscopie,il est nécessaire de disposer du matérielsuivant :• une colonne d’arthroscopie classique. Nous insistonssurtout sur l’utilité d’une arthropompe etd’un système de section coagulation.• un ancillaire de suture de coiffe faite de passesfils et de système d’implantation d’ancres.• et des canules de travail.Les voies d’abords utilisées sont multiples (Fig 1).Réparation sous arthroscopie des ruptures de la coiffe des rotateurs.sagittal et dans le plan frontal.Figure 2 : Rupture sus épineux vue endoarticulairePar la voie externe on va tirer sur la coiffe pourétudier la rétraction de celle-ci et la possibilité dela réinsérer sur le trochiter (Fig 3).Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Figure 3 : Rupture sus épineux vue sous acromialeFigure 1 : Voies d’abordCertaines sont pratiquées systématiquement. Cesont la voie postérieure située à 2cm en dedans eten dessous de l’angle postéro externe de l’acromion,la voie externe située à 2 cm en dehorsdu bord postéro-externe de l’acromion et la voieantéro-externe située à 2 cm en dehors du bordantérieur de l’acromion. D’autres voies sont pratiquéesen fonction du type de la rupture à réparer :la voie antérieure faite selon la technique «de dedansen dehors» située en dehors de l’apophysecoracoïde et la voie supérieure située en dedansde l’acromion dans la fosse sus épineuse dansl’angle que forme l’épine de l’omoplate avec lebord interne de l’acromion.Le premier temps de l’intervention consiste à faireune exploration intra-articulaire par voie postérieure.On explorera l’état de cartilage, de la longueportion du biceps, et surtout de la face profondede la coiffe pour repérer la rupture (Fig 2).Le deuxième temps consiste à passer dans l’espacesous acromial en mettant l’optique dansla voie postéro externe. Par une voie instrumentaleantéro externe on va faire une bursectomiequi est pratiquée au couteau de «shaver»; on vaétudier la rupture, son extension dans le planOn complète la bursectomie et le nettoyage del’espace sous acromial pour bien contrôler lesgestes de réparation. Lorsque la coiffe est rétractée,on fera une libération aussi bien sur sa facesuperficielle que sur la face profonde en sus glénoïdien.Ce temps est hémorragique et nécessiteun système de coagulation. Après la libération dela coiffe, on passera au 3 ème temps qui est l’acromioplastiequi va consister à faire une désinsertiondu ligament acromio-coracoïdien de la faceantéro-inférieure de l’acromion (Fig 4) suivie d’undésépaississement de cette surface afin d’aboutirà un acromion plat (Fig 5).Figure 4 : Désinsertion du ligament acromio-coracoidien135

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Chebil M et al.Figure 5 : Acromioplastie antéro inférieureAprès l’acromioplastie on avive la surface trochitériennepar la fraise motorisée. Pour la réinsertion,nous utilisons des ancres métalliques avecdouble fil type Fiber Wire n°2 (Arthrex.). Cesancres sont implantées sur la surface trochitérienneaprès repérage à l’aiguille (Fig 6).Figure 7 : Aspect finalEn post-opératoire, l’épaule est immobilisée dansun mayo-clinic si la rupture n’est pas rétractée,ou dans un coussin d’abduction si la rupture estrétractée. La durée d’immobilisation est de 4 semainessuivie d’un programme de rééducationprogressive.ii. ConClusionLa technique de réparation de coiffe sous arthroscopiereste une technique relativement difficilequi nécessite une courbe d’apprentissage et uneinstrumentation spécifique. Quand l’indicationde réparation sous arthroscopie est bien posée etlorsque la réparation est bien pratiquée, les résultasde cette technique sont satisfaisants et cesavantages deviennent très bénéfiques.136Figure 6a : Implantation de l’ancre dans la surface trochitérienneFigure 6b : Passage du fil dans le tendon de la coiffeLes ancres sont mises une à une et leur nombre varieen fonction de l’importance de la rupture. Unefois implantée, on fait passer le fil dans la coiffe. Ilexiste plusieurs type d’instruments pour passer lesfils. Nous utilisons la pince «Viper» (Arthrex) (Fig6) a comme avantages la simplicité d’utilisation etla largeur de la prise de sa «mâchoire» permettantd’avoir une large prise. Nous utilisons des pointssimples et donc chaque fil est passé une seul fois.Ces étapes sont répétées jusqu’à ce qu’on passetous les fils un à un. Enfin on va nouer les fils unpar un et ceci par un pousse nœud. Nous faisonsdes demi clés coulissants avec des clés inversées(Fig 7). En fin d’intervention, les voies d’abords sontfermées par des points cutanées sans drainage.iii. réFérenCes1) Thomazeau H, Gleyze P, Frank A, Lévigne C, Walch G,Devallet P. Arthroscopic debridement of full-thicknesstears of the rotator cuff: a retrospective multicenter studyof 283 cases with 3-year follow-up. Rev Chir Orthop2000; 86:136-42.2) Zheng N, Harris HW, Andrews JR. Failure analysis ofrotator cuff repair: a comparison of three double-rowtechniques. J Bone Joint Surg 2008; 90A:1034-42.3) Brislin KJ, Field LD, Savoie FH 3rd Complications after arthroscopicrotator cuff repair. Arthroscopy 2007; 23:124-8.4) Bennett WF. Arthroscopic repair of full-thickness supraspinatustears (small-to-medium): A prospective study with2- to 4-year follow-up. Arthroscopy 2003; 19:249-56.5) Ko SH, Lee CC, Friedman D, Park KB, Warner JJ. Arthroscopicsingle-row supraspinatus tendon repair with amodified mattress locking stitch: a prospective, randomizedcontrolled comparison with a simple stitch. Arthroscopy2008; 24:1005-12.6) Lafosse L, Brzoska R, Toussaint B, Gobezie R : The outcomeand structural integrity of arthroscopic rotator cuff repairwith use of the double-row suture anchor technique. Surgicaltechnique. J Bone Joint Surg 2008; 90A Suppl 2:275-86.7) Lee CC, Friedman D, Park KB, Warner JJ: Arthroscopicsingle-row supraspinatus tendon repair with a modifiedmattress locking stitch: a prospective, randomizedcontrolled comparison with a simple stitch. Arthroscopy2008; 24:1005-12.

Article OriginalTunisie OrThOpédiqueAnnée 2008, Vol 1, N° 2pp 137 142Accés Libre sur / Free Access onwww.sotcot.org.tnétude des séquelles et des incapacités des fractures du calcanéum, au cours desaccidents de travail, en fonction du traitementWork men calcaneal fracture disability in operative and non operative patientsZarrouk A., Kamoun K., Kamoun H., Bouzidi R., Ben Salah F., Rammeh H., Kooli M., Zlitni M.Service d’Orthopédie Traumatologie- Hôpital Charles Nicolle - Boulevard 9 Avril 1006 TunisCORRESPONDANCE : abdelaziz ZarroukService d’Orthopédie Traumatologie. Hôpital Charles Nicolle. Boulevard 9 Avril TunisE-mail : abdzarrouk@yahoo.frrésuméLes fractures du calcanéum sont souvent observées dans le cadre d’un accidentde travail et surviennent habituellement à la suite de chute de hauteur.Nous avons remarqué, en pratique, qu’une action chirurgicale dans ce cadreparticulier d’accident de travail serait responsable d’une persistance de lasymptomatologie douloureuse et d’un esprit revendicateur chez les patients.Patients et MéthodesIl s’agit d’une étude rétrospective des patients présentant une fracture ducalcanéum suite à un accident de travail, vus à la commission médicale de laCNSS de Tunis durant une période de quatre ans et demi (2003-2007). Nousavons procédé à une étude comparative des taux d’incapacité (ITT, IPP) etdes séquelles observées en fonction du traitement.Résultats45 patients présentaient une fracture isolée du calcanéum. 28 patients ont euun traitement conservateur (fonctionnel ou orthopédique) et 17 patients untraitement chirurgical avec réduction et ostéosynthèse. Concernant les séquelles,la douleur le plus souvent modérée, était constante. 25 patients présentaientune boiterie lors de l’expertise médicale; une déformation de l’arrièrepied essentiellement en varus, a été notée dans 23 cas. Pour toutes cesséquelles, il n’y avait aucune différence significative entre les deux groupes.Des troubles trophiques, à type d’œdèmes de la cheville, notés dans plusde la moitié des cas [25], étaient le plus souvent observés chez les patientsopérés. La différence était significative (p=0,035

étude des séquelles et des incapacités des fractures du calcanéum, au cours des accidents de travail, en fonction du traitementVariation des variables quantitatives (Fig 4)Le score fonctionnel était en moyenne de68/100 pour les patients opérés et de 71/100pour ceux ayant eu un traitement conservateur(p=0,62>0,05).La durée de l’ITT était en moyenne de 384 jourspour les patients ayant eu un traitement chirurgicalet de 171 jours pour les patients non opérés.La différence est significative (p=0,0130,05).Jours600500400300200chirurgicalnon chirurgical• un cal vicieux dans 7 cas• un pincement de la sous talienne dans 3 cas.Aucune différence significative n’a été notée entreles deux groupes.iV. disCussionLes fractures du calcanéum sont réputées d’avoirun mauvais pronostic, à la fois par la désorganisationarchitecturale de l’arrière pied et par lesdégâts ostéochondraux arthrogènes engendrés auniveau du couple de torsion.Dans le cadre d’un accident de travail, les répercussionsdes ces fractures sont nombreuses.Initialement, il s’en suit une période plus oumoins longue d’arrêt de travail et secondairement,et dans la majorité des cas, une consolidationavec séquelles qui peuvent parfois retentirsur l’activité professionnelle (reclassement, …) etfaire l’objet d’une indemnisation après évaluationdu taux d’IPP.Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 21000ITTFigure 4 : Variation des incapacités (ITT, IPP) en fonction du traitementLa douleur résiduelle était constante. Elle étaitmodérée dans la majorité des cas. Aucune différencesignificative n’a été notée entre les deuxgroupes (p=0.5>0.05).L’œdème était plus fréquent après un traitementchirurgical et la différence entre les deux groupesétait significative (p=0,0350.05).Une déformation de l’arrière pied a été notéedans prés de la moitié des cas. Il n’ y avait pasde différence significative entre les deux groupes(p=0,56>0.05).Sur le plan radiologique et se référant aux conclusionsde la commission, nous avons relevé :• une consolidation en bonne position dans 15 cas• un tassement thalamique résiduel dans 20 casA- étude épidémiologique1. Age et sexeL’âge moyen des victimes est de 43,6 ans avecdes extrêmes de 27 à 62 ans dans toute la série.C’est la moyenne d’âge rapportée par laplus part des séries publiées. En effet, Mortelandet al. [5] ont trouvé une moyenne d’âgede 43,8 ans sur une série similaire de patientsvictime d’un accident de travail. Nous avonsnoté une population masculine exclusive. Cesmêmes auteurs ont rapporté un ratio homme/femme de 60/5. Cette lésion intéresse souventdes ouvriers travailleurs de force exerçant enhauteur ce qui explique cette disproportion.En incluant les autres circonstances de traumatismedu calcanéum, Atkins et al. [6] onttrouvé 21% d’atteinte féminine sur une sériede 216 cas.2. Profession et mécanismes lésionnelsPlus de la moitié des patients travaillaient dansle bâtiment et 90% de ces fractures étaient secondairesà une chute de lieu élevé avec unehauteur supérieure à 3 mètres dans 56% descas. Au cours d’une étude démographique,Atkins et al. [6] ont noté que 91% de ces fractureschez les hommes survenaient suite àchute de lieu élevé en moyenne de 6 mètres,essentiellement de chute d’une échelle. Pourles femmes, le traumatisme est de faible énergiecomme une chute des escaliers. Ces fracturessont très probablement secondaires àl’ostéoporose.Le mécanisme lésionnel étant ainsi identifié,une prévention ciblée pour ces travailleurs en139

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2140Zarrouk A et al.hauteur (port de harnais) pourrait contribuer àdiminuer considérablement la prévalence deces traumatismes.3. Lésions associéesSur les 62 patients, 17 présentaient des lésionsassociées (27,4%). Il s’agissait de traumatismede l’axe rachidien dans 35% des caset des membres dans 65% prédominant auxmembres inferieurs. Ces lésions associéesreprésentaient 44% de la série de Colburn etal. [7]. Tomera et al. rapportent 10% d’atteintede l’axe rachidien et 25% des membres.On a noté également que ces lésions associéesétaient observées au cours des lésionsunilatérales dans 88% des cas.4. La topographieLa fracture a intéressé les deux calcanéumsdans 25% des cas. Ce taux reste plus élevépar rapport au taux rapporté par les autres séries.En effet Atkins et al. [6] ont rapporté untaux de 19,4% de lésions bilatérales au coursd’une étude démographique qui a porté sur216 fractures intra articulaires. Pour l’analysede nos résultats nous n’avons pas tenu comptede la topographie (unilatérale ou bilatérale)pour conserver l’effectif suffisant pour les interprétationsstatistiques. Par ailleurs, dansune autre étude, on n’a pas mis en évidencede différence significative entre les séquelles,le retour au travail et la bilatéralité ou l’unilatéralitédes Lésions [8].B- étude comparative des fractures isolées,selon le traitementMalgré les progrès de l’imagerie et des techniqueschirurgicales, des controverses persistentquant aux résultats des fractures du calcanéumtraitées. Si dés 1951, Essex-Lopresti [9] a montréla supériorité du traitement chirurgical, avis partagépar d’autres chirurgiens dont Sanders [10],zwipper et al. [11] qui ont noté d’excellents etbons résultats dans respectivement 70% et 61%observés après réduction et fixation interne,d’autres auteurs ont noté de bons résultats à longterme (14 ans de recul) du traitement conservateur[12].Les résultats de la méta-analyse de Randle [13]n’ont pas trouvé de différence significative entrele traitement conservateur et le traitement chirurgical.Récemment en 2005, une revue de la littératureconcernant ces fractures a conclu qu’il n‘existeaucune différence du point de vue douleur etséquelles fonctionnelles entre les deux groupes[14]. La fracture du calcanéum continue de poserun grand problème du point de vue traitementet surtout séquelles avec une répercussionsévère sur l’activité quotidienne et celle liée autravail [15].1. Variation des séquelles cliniquesLa douleur, le plus souvent mécanique, a étéretrouvée dans tous les cas. Elle était légère etmodérée dans 84% des cas et s’accompagnaitd’une boiterie dans 56% des cas.Cette douleur reste le symptôme le plus fréquemmentrapporté par le patient, même plusieursannées après le traumatisme. En effet,la plante du pied supporte toute la charge ducorps et l’existence d’une imperfection mêmeminime après consolidation de la fracturepeut pérenniser ces douleurs.Nous avons noté une différence significativepour les troubles trophique (œdèmes). Cesderniers ont été observée dans 55,6% des cas.Cet œdème est secondaire à la chirurgie. Eneffet, la vascularisation veineuse, responsabledu drainage du membre, est souvent abiméeet malgré un abord chirurgical externe, respectantle réseau principal, l’atteinte desréseaux collatéraux est responsable de cesœdèmes qui peuvent être très gênant, accompagnésd’une difficulté au chaussage.Ces troubles trophiques ne sont pas spécifiquesde la chirurgie du calcanéum, mais serencontrent au cours de la chirurgie du pied.Nous avons noté une déformation de l’arrièrepied dans près de la moitié des cas, sans différencesignificative entre les deux groupes.2. Variation du score fonctionnelNous avons utilisé le score proposé par Kerr etal. [4] pour évaluer les séquelles des fracturesdu calcanéum.Nous avons opté pour ce score parce qu’ils’adresse, non seulement à la fonction, maisaussi au retentissement sur le travail. Il estd’utilisation simple et a été proposé par Kerrdans l’objectif de standardiser l’évaluationdes séquelles.Néanmoins, ce score présente quelques insuffisancesne tenant pas compte ni des déformationsrésiduelles ni de l’instabilité de la cheville.Atkins et al. [6] ont utilisé cette échelled’évaluation et ont rapporté un score moyende 68 points.Plusieurs autres méthodes d’évaluation desséquelles des fractures du calcanéum ont étéproposées. La variation de ces scores fonctionnelsrend encore difficile l’évaluation desdifférentes méthodes thérapeutiques [16,17].

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2142Zarrouk A et al.chez des ouvriers du bâtiment.L’évaluation des séquelles de ces traumatisés estsouvent difficile. Notre travail rétrospectif entreprisconcernant les patients victimes d’une fracturedu calcanéum dans le cadre d’un AT et étudiéspar la commission médicale de la CNSS deTunis durant les 4 dernières années a noté que ladurée de l’incapacité temporaire totale est plusimportante après traitement chirurgical, avec uneincapacité partielle permanente similaire.En vue de nos résultats et dans le cadre d’un accidentde travail, il nous semble plus avantageuxde préférer le traitement conservateur quand l’indicationchirurgicale n’est pas formelle.Vi. réFérenCes1) Burns AE, Fractures of the calcaneus. Clin Pediatry1985 ;2:311-24.2) Anglen JO, Advances in the treatment of calcaneus fracture.Mo Med 1993; 4:183-7.3) Nade S, Monahan PR. Fractures of the calcaneum: astudy of the long-term prognosis. Injury 1973;3:200-74) Kerr PS, Prothero D, Atkins RM. Assessing outcome aftercalcaneal fractures: a rational scoring system. Injury1996;27:35-395) Mortelmans LJ, Du Bois M, Donceel P, Broos PL. Impairmentand return to work after intra-articular fractures ofthe calcaneus. Acta Chir Belg 2002;5:329-33.6) Atkins RM, Allen PE, Livingstone JA. Demographic featuresof intraarticular fractures of calcaneum. Foot andAnkle surg 2001;7:77-847) Colburn M, Karlin JM, Scurran BL, Silvani SH. intra-articularfractures of the calcanéus: a review. J foot surg1989;28:246-548) Dooley P, Buckley R, Tough S et al. Bilateral calcanealfractures: operative versus nonoperative treatment. FootAnkle Int 2004;25:47-52.9) Essex-Lopresti P, The mechanisme, reduction technique,and results in fractures of the os calcis. Br J Surg1952;39:395-41910) Sanders R, Fortin P, Dipasquale T, Walling A. Operativetreatment in 120 displaced intra-articular calcanealfractures. Clin Orth 1993;290:87-9511) Zwipp H, Tscherne H, Thermann H, Weber T. Osteosynthesisof displaced intra-articular fractures uf the calcaneus.Clin Orth 1993;290:76-8612) Pozo JL, Kirwan EO, Jakson AM. Long term results ofconservative management of severly displaced fracturesof the calcaneum. J Bone Joint Surg 1984;66B:386-9413) Randle JA, Kreder HJ, Stephen D, William J, Jaglal S, HuR. Should calcaneal fractures be treated surgically? Ameta-analysis. Clin Orthop 2000;377:217-2714) Bajammal S, Tornetta P, Sanders D, Bhandari M. Displacedintra articular calcaneal fractures. J Orthop Trauma2005;19:360-415) Tetering EA, Buckley RE. Fonctional outcome ( SF-36)of patients with displaced calcaneal fractures comparedto SF-36 normative data. Foot Ankle Int 2004;25:733-816) Kitaouaka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA,Myerson MS, Sanders M. Clinical rating systems for theankle-hindfoot, midfoot, hallux and lesser toes. Foot ankleInt 1994;15:349-5317) Kitaouka HB, Patzer GL. Analysis of clinical gradingscales for the foot and ankle. Foot Ankle Int1997;18:443-618) Matherne TH, Tivorsak T, Monu JU. Calcaneal fractures:what the surgeon needs to know Curr Probl Diagn Radiol.2007 ;36:1-1019) Coughlin MJ, Calcaneal fractures in the industrial patientFoot Ankle Int 2000;21:896-905.20) Brauer CA, Manns BJ, Donaldson et al. An ecomic evaluationof operative compared with nonoperative managmentof displaced intra-articular calcaneal fractures.J Bone Joint Surg 2005;87A:2741-921) Tanke GM, Fractures of the calcaneus. Acta Chir.Scan1982;505:1-10322) Melcher G, Bereiter H, Leutengger A, Rudi T. Results ofoperative treatment for intra-articular fractures of thecalcaneus. J Trauma 1991;31:234-823) Stephenson J, Tretment of displaced intra_articularfracures of the calcaneus using medial approches,internal fixationand early motion.J Bone Joint Surg1987;69A:115-3024) Islambekov U, Khalikov R, Pmanov M et al.Causes ofwork incapacity and disability in fracturesof the calcaneus.Orthop Travmatol Protez 1991;8:63-625) Thornes BS, Collins AL, Timlin M, Corrigan J. Outcomeof calcaneal fractures treated operatively and non-operatively.the effect of litigation on outcomes Ir J Med Sci2002;171:155-7

Article OriginalTunisie OrThOpédiqueAnnée 2008, Vol 1, N° 2pp 143 149Accés Libre sur / Free Access onwww.sotcot.org.tnrésultats de l’ostéotomie tibiale de valgisation dans le traitement de la gonarthrosechez le sujet de plus de 60 ans. A propos de 62 cashigh tibial valgus osteotomy in the treatment of knee arthritis in patients upper 60years. report of 62 casesDridi M., Annabi H., Abdelkefi M., Ben Ghozlen R., Mahfoudhi K., Ben Slama S., Hadj Salah M., Trabelsi M., M’barek M.Service Orthopédie-Traumatologie, Hôpital Aziza Otmana 1008 place du gouvernement Tunis, TunisieCORRESPONDANCE : moez dridiservice Orthopédie-Traumatologie, Hôpital AZIZA OTMANA 1008 place du gouvernement Tunis, TunisieE-mail : moez.dridi@voila.frrésuméIntroductionLa gonarthrose est une pathologie fréquente dans notre pays, notammentchez les femmes âgées. Elle pose un problème d’indication et de choix thérapeutiquequi dépend de plusieurs facteurs. L’ostéotomie tibiale de valgisationconstitue un outil thérapeutique d’un apport non négligeable, notammentpour les sujets jeunes actifs avec arthrose débutante. Par ailleurs ces indicationspeuvent s’élargir au dépend de l’âge et du stade évolutif.Le but de notre travail est d’évaluer les résultats de l’ostéotomie tibiale devalgisation chez les sujets âgés de plus de 60 ans à court et à long termeet de préciser les facteurs pronostiques qui peuvent modifier les résultats.Matériel et MéthodesNous rapportons une étude rétrospective de 62 genoux pour 52 patients âgésde plus de 60 ans et colligés dans le service d’Orthopédie Traumatologie del’hôpital Aziza Othmana entre 1985 et 2002. Nous avons retenu pour cetteétude les patients ayants un recul minimum de 5 ans et un bilan radio-cliniquecomplet. Tous nos patients consultaient pour des gonalgies bilatérales,la moitié d’entre eux étaient tarés. Sur le plan radiologique, le tiers des patientsavaient un stade d’arthrose évoluée, le compartiment fémoro-patellaireet externe ont été atteint dans respectivement 79% et 60% et le varumglobal moyen était de 11,3°.RésultatsA un recul moyen de 7 ans et ½ et selon la cotation fonctionnelle de Guepar,nos résultats ont été jugés bons dans 70% des cas avec délai de satisfactionmoyen de 5 ans et ½.L’analyse statistique de nos résultats avec le logiciel « SPSS» a permis demettre en exergue certains facteurs déterminants à savoir les tares associées,le degré de déformation en varus, le stade d’arthrose et la correctionangulaire.ABsTrAcTIntroductionKnee arthritis is a frequent pathology in our country. The indications and thetherapeutic choice depend on several factors. The high tibial valgus osteotomyhas a considerable contribution, in particular for the active young subjectswith osteoarthritis beginner. In addition it can be extended on dependof age and the evolution stage.The aim of our paper was to evaluate the outcome of the high tibial valgusosteotomy in patients upper than 60 years of age to specify the prognosisfactors which can modify the results.Material and MethodsWe report a retrospective study of 62 knees for 52 patients older than 60years and colliged in the department of Orthopaedic and Traumatologic surgeryof Aziza Othmana hospital between 1985 and 2002. We retained for thisstudy the patients having a follow up of 5 years and complete roentgenograms.All our patients consulted for bilateral knee pain, half of them have anassociated pathology. On the radiological level, one the third of the patientshad an important stage of osteoarthritis, the fémoro-patellar and lateral kneecompartment were damaged in respectively 79% and 60% and the varusmeans were of 11.3°.ResultsWith a follow up of 7 years and a half and according to the functional evaluationof GUEPAR group, the results were considered to be good in 70% of thecases with average time of satisfaction of 5 years and a half.The statistical analysis put forward certain determining factors: associatedpathology, degree of varus deformation, stage of osteoarthritis and angularcorrection.mots-clés : arthrose, genou, sujet âgé, ostéotomie, tibia.Keywords: osteoarthritis, knee, osteotomy, tibia143

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2144Dridi M et al.i. introduCtionLa gonarthrose est une pathologie fréquente [1,14, 18, 20, 26]. Il s’agit d’une maladie évolutive ;non traitée le pronostic fonctionnel est sombreavec destruction articulaire et par conséquenceun handicap majeur. L’ostéotomie tibiale de valgisations’impose comme traitement de choixchez le sujet jeune avec arthrose débutante [11,13, 26].La prise en charge de cette pathologie est souventretardée dans notre pays du fait d’une réticencedes patients, de leurs conditions socio-économiqueset de l’insuffisance de la couverture sociale.On se trouve généralement devant des patientssouvent âgés, tarés avec un stade d’arthroseévolué et une déformation importante du genou.Mais que faire lorsque le patient dépasse l’âge légalde la retraite (60 ans) et/ou qu’ils présententune déformation angulaire importante et un staded’arthrose évoluée ? Le remplacement prothétiqueest il la seule indication possible ? Et si le maladeest de condition socio-économique défavorable ?Ce travail se propose de faire une étude rétrospectiveà propos de 62 genoux opérés chez 52patients âgés de plus de 60 ans dont l’objectifessentiel est de faire une étude épidémiologique,clinique, et radiologique afin d’évaluer les résultatsimmédiats et à distance avec un recul minimumde 5 ans, del’otéotomie tibiale de valgisation.ii. matériel et méthodesA- MatérielSur un total 108 dossiers colligés pour cetteétude rétrospective entre 1985 et 2002 à l’hôpitalAziza Othmana, 52 ont été retenus soit 62ostéotomies tibiales de valgisation et répondantsaux critères d’inclusions (un dossier clinique etradiologique complet et un recul minimum de5 ans).1. Données épidémiologiquesL’âge moyen était de 66 ½ ans avec des extrêmesentre 60 et 78 ans. La répartition despatients selon les tranches d’âge trouvait que46% étaient âgés de plus de 65 ans. Une netteprédominance féminine a été notée avec 40femmes pour 12 hommes. Le côté gaucheétait légèrement plus touché et seulement 10patients étaient opérés des deux côtés. Lesconditions socio-économiques des patientsjugées à travers une fiche sociale préétabliedans le service étaient mauvaises dans 42%des cas. La particularité de cette série de patientsrelativement âgés est qu’elle s’adressaità une population relativement vulnérable ettarée, 46% des malades avaient au moins unetare (Tableau 1). L’obésité a été notée chez65% des patients avec un index da masse corporelleen moyenne de 33.tableau 1 : Antécédents pathologiques des patients de la sérieantécédentsHTA 19Diabète 9Respiratoire 2Dyslipidémie 3Cardiopathie ischémique 2Hépatobiliaire 6Ulcère 8nombre des cas2. Données cliniquesLa durée d’évolution de la symptomatologieclinique de la gonarthrose avant sa priseen charge était en moyenne de 8,5 ans avecdes extrêmes de 6 mois à 20 ans. Les gonalgiesconstituaient le motif de consultation etla plainte fonctionnelle la plus importante.L’évaluation de la douleur s’est faite sur descritères subjectifs en 4 stades (Tableau 2). Ellesétaient le plus souvent de type mixte et qualifiéesde majeures pour 92% des patients.tableau 2 : Évaluation de la douleur du genou en 4 stades.stade 1stade 2stade 3stade 4Douleur nulleDouleur modérée : occasionnelle à l’effort, barométrique,n’interférant pas sur l’activité physique et ne nécessitant aucuneprise médicamenteuseDouleur importante : discontinue réduisant l’activité physiqueet/ou imposant la prise de médicamentsDouleur permanente : à la marche et/ou nocturne, sévère, limitantconsidérablement l’activité physiqueLe périmètre de marche était limité entre 100et 500 mètres dans 72% des cas. Bien quece paramètre témoigne de l’importance et del’évolutivité de l’arthrose du genou, il restecependant multifactorielle surtout pour cettetranche de population âgée et où les tares(cardio-vasculaires, respiratoires, neurologiques…)y jouent un rôle non négligeable.Dans cette série la flexion du genou était rarementaltérée, cependant un flexum du genouatteint était noté dans 28 genoux. Celui-ci étaitsupérieur à 15° pour 5 genoux. D’autre part15 genoux souffraient d’une laxité ligamentaireassociée, elle était périphérique latéraleexterne pour 80% d’entre eux et antérieurepour le reste. La quasi-totalité des patientsprésentaient un syndrome fémoro-patéllaireassociée à l’atteinte fémoro-tibiale.3. Données radiologiques :Le bilan radiologique comportait pour tous lespatients une radiographie standard des deuxgenoux face et profil en charge en pré, postopératoire,à la consolidation et eu recul, des

Résultats de l’ostéotomie tibiale de valgisation dans le traitement de la gonarthrose chez le sujet de plus de 60 ans. A propos de 62 casincidences fémoro-patellaires et un pangonogrammedes deux membres inférieures préopératoireet au recul. Selon la classificationd’Ahlback [1] (Tableau 3), 68% des patientsavaient une arthrose stade II, 21% stade III et8% stade IV. Le compartiment fémoro-tibialexterne était atteint dans 60% des cas et lecompartiment fémoro-patellaire était atteint àdes degrés divers dans 79% des cas. L’anglefémoro-tibial mécanique qui mesurait la déformationglobale en varus était en moyennede 11,3° avec des extrêmes de 3° à 24°.A- Résultats cliniquesLes résultats ont été évalués avec un recul minimumde cinq ans. Le recul moyen était de7,22 années avec des extrêmes de 5 et 16 ans.L’évaluation de nos résultats a été faite selon descritères fonctionnels (douleur, mobilité et l’instabilité)en se referant à l’évaluation fonctionnelledu groupe Guépard [9] (Tableau 4). D’une manièreglobale, nous avons obtenu 70% d’excellentset bons résultats, 15% de moyen et 16% demauvais résultats.tableau 4 : Critères d’évaluation fonctionnelle du groupe Guépard [9]résultat Global douleur mobilité en flexion instabilitéExcellent - Très bon Aucune ≥ 110 AucuneTun Orthop 2008, Vol 1, N° 2tableau 3 : La classification d’Ahlback [1].stade i Pincement de l’interligne articulaire inférieur à 50%.stade ii Pincement de l’interligne articulaire supérieur à 50%stade iiistade iVstade VCupule osseuse dont la profondeur est inférieure à 5mm.Cupule atteint 5 à 10 mm de profondeur.Cupule de plus de 10mm associée à une dislocation latérale ouantéropostérieure majeure.Dans la moitié des cas, cette déformation angulaireétait supérieure à 12° de varus. L’angletibial interne qui est l’intersection entre l’axemécanique tibial et la tangente aux plateauxtibiaux était en moyenne de 84° avec des extrêmesde 78° à 87°. L’angle de Levigne et Dejourqui mesure le varus constitutionnel était enmoyenne de 2,9° avec des extrêmes de 0 à 10°.Bon Légère 90 - 109 ModéréeMoyen Modérée 60 - 89 ImportanteMauvais Permanente

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2146Dridi M et al.avons noté que le résultat était meilleur avecune différence statistiquement significative pourles sujets qui ont un valgus maintenu entre 1 et4° au recul avec 86% de bons résultats. Ces résultatss’altèrent pour les patients ayant soit unvarus ou hypercorrection en valgus de plus de7° au recul avec respectivement 26 et 65% debons résultats.L’ensemble de ces données cliniques nous apermis en définitif de mesurer la durée de satisfactiondes patients de cette série après l’ostéotomietibiale de valgisation. Nous avons obtenuune durée moyenne de 5,5 ans avec desextrêmes entre 1 et 14 ans.B- Résultats radiologiquesSur le plan radiologique, l’ostéotomie tibiale devalgisation a permis une stabilisation des lésionsarthrosiques du compartiment fémoro-tibial internedans 71% des cas. La réapparition de l’interlignearticulaire a été notée dans 17% des caspour les genoux stade III et IV d’Ahlback. Parailleurs, une aggravation radiologique des lésionsa été notée dans 11% des cas pour le compartimentfémoro-tibial interne, dans 37% descas pour le compartiment fémoro-tibial externeet dans 40% des cas pour la fémoro-patellaire.En pré-opératoire nous avions une série dont levarum moyen était de 11,3° avec des extrêmesde 3 à 24°. Au dernier recul, 76% de nos patientsavaient un valgus avec une moyenne de1,25° de valgus. Nous avons noté 11 patientsqui ont eu une hyper correction supérieure à 6°et 15 patients qui présentaient un varum résiduelvariant entre 3 et 22°.La perte de correction a été évaluée sur l’angletibial interne par défaut de pangonogrammepost-opératoire. La valeur moyenne de cet angleétait de 92° avec des extrêmes allants de 80 à110°. Cela nous a permis de dresser la courbede la perte angulaire au recul (Graph. 2).Graphique 2 : Évolution de l’angle tibial interne en pré, post-opératoireet au recul.C- ComplicationsDeux incidents per-opératoire ont été notées atype de fracture de l’épiphyse tibiale proximalequi ont bien évoluées. Nous avons déploré uncas de phlébite surale qui a bien évolué soustraitement anticoagulant, un cas d’infectioncutanée superficielle et un cas d’infection secondaireayant bien évoluée après ablation du matériel.Tardivement nous avons déploré 5 cas depseudarthrose du foyer de l’ostéotomie fibulairequi était légèrement douloureux dans seulement2 cas, un cas de sepsis à 4 ans post-opératoireset un cas de saillie intra-articulaire d’une vis.iV. disCussionL’ostéotomie tibiale de valgisation constitue unoutil thérapeutique de grande importance dansle traitement de la gonarthrose. Elle est pratiquementl’indication de choix sauf exception dansl’arthrose fémoro-tibiale interne chez le sujetjeune [23, 26, 29]. Certains auteurs avaient notéune dégradation des résultats fonctionnel avecl’âge faisant de lui un véritable facteur d’échec[20, 27]. Langlais [24], note que l’âge est considérécomme un facteur d’échec indirect du faitque l’arthrose pour ces sujets est relativementévoluée. Pour Levigne [26], Coventry [7] et Keene[23], l’âge avancé ne contre-indique pas l’ostéotomietibiale de valgisation à condition quel’arthrose n’est pas assez évoluée, la déformationangulaire est peu importante et une bonne correctionangulaire. Quelque soit l’âge l’ostéotomietibiale de valgisation permet d’améliorer les douleursen créant des conditions biomécaniques favorables[9]. Le résultat sur la douleur et d’autantplus meilleurs que le sujet est plus souffrant [6,23, 24]. Cependant l’effet de l’ostéotomie sur ladouleur s’épuise avec le temps [7, 14].Avant de porter l’indication d’une ostéotomietibiale de valgisation, il est essentiel d’après laquasi majorité des auteurs de rechercher unelaxité ligamentaire qui constitue un facteur limiteà la pratique d’un traitement conservateur dufait d’une récidive de la déformation [8, 14, 35].Dans notre série, nous avons noté 15 cas d’instabilitéligamentaire dont 12 frontales externes.Au dernier recul nous avons noté dans ce groupe53% de bon résultat. Pour Descamps [11], unelaxité externe supérieure à 10° sur les clichés destress, constitue une contre indication à l’ostéotomie.D’autre part, certains auteurs attribuent unrôle stabilisateur à l’ostéotomie [12, 14, 20]. Sanstenir compte du facteur âge, nous avons comparénos résultats avec ceux de la littérature (Tableau5). à travers ces résultats nous pouvons dire queles résultats de l’ostéotomie tibiale de valgisationpour les sujets de plus de 60 ans sont satisfaisants

Résultats de l’ostéotomie tibiale de valgisation dans le traitement de la gonarthrose chez le sujet de plus de 60 ans. A propos de 62 cascompte tenu du recul de notre série par rapportau reste de la littérature qui est long, et de la vulnérabilitéde la tranche d’âge.tableau 5 : Résultat clinique global de notre série et des différentesséries de la littératuresérie nombres de genoux % bon résultats recul (ans)Notre série 72 70% 5 - 15Decamps [34] 44 86% 1 - 8Coventry [29] 58 67,5% 10Insall [62] 83 85% 5Goutalier [45] 93 90% 5Levigne [79] 66 69% 1 - 6Jemaa [66] 80 42,5% 2 - 6Les stades d’arthrose avancés (III, IV et V) sontconsidérés comme une contre indication à la pratiqued’un traitement conservateur type ostéotomietibiale de valgisation et cela du fait de l’usureassez évoluée, les rétractions dans la concavité etla distension dans le compartiment ligamentaireexterne source à la fois de défaut de correction etde récidive de la déformation [11]. Pour d’autresauteurs, bien que, les meilleurs résultats sontobtenus pour les stades les moins évolués, l’ostéotomietibiale de valgisation garde une placedans l’arsenal thérapeutique des stades évoluésd’arthrose avec des taux variable de bon résultats.Encore plus, l’ostéotomie trouvait une place prépondérantepour les patients ayants une gonarthroseassez évoluée avec un mauvais état socioéconomiquecontre indiquant un remplacementprothétique [4]. Cette indication prend une placeimportante dans l’indication thérapeutique dansnotre société.Pour Dejour [10], l’atteinte concomitante ducompartiment fémoro-tibial externe constitueune contre-indication à la pratique d’une ostéotomietibiale de valgisation. Goutalier [13] trouvait,dans une série de 93 genoux, que l’atteintede la fémoro-tibiale externe ne constitue pas unecontre indication à la pratique d’un traitementconservateur à condition que l’atteinte soit peuévoluée. Holden [19] ainsi que Keene et Dyreby[22] n’ont retrouvé aucune corrélation entrel’étendu des lésions arthrosique et leurs résultats.Dans notre série, 58% des cas présentaient unearthrose concomitante du compartiment externepourtant, au recul nous avons obtenu 60% de bonrésultat.Une autre particularité relative à cette tranched’âge rapportée par la majorité des auteurs [3, 13,17, 28] est l’association fréquente d’une composantearthrosique fémoro-patellaire. Dans notresérie, 79% des patients présentaient une arthrosefémoro-patellaire associée à des degrés divers. Lapratique d’un geste associé à l’ostéotomie tibialede valgisation pour la décompression de la fémoro-patellaireest largement controversée dansla littérature [12, 17, 18, 32]. Blanchard [3], à-propos d’une série de 250 cas, constate que leslésions fémoro-patellaires patentes et même fonctionnellementpeu gênantes, semblent justifierune décompression rotulienne complémentaire àl’ostéotomie de réaxation. Mascard [28], conclutque les bénéfices de ce geste de décompressionn’apparaissent que tardivement. Par ailleursN’guyen et al. [31], dans une étude rétrospectivecomparative entre ostéotomie tibiale de valgisationseule et associée à un effet Maquet concluentà l’absence d’une différence statistiquement significativeentre ces deux procédés. Dans notreétude, nous avons constaté au dernier recul unmeilleur résultat fonctionnel pour les patients quiont eu un geste associé sur la fémoro-patellaire.D’autre part la discussion porte sur le fait d’associerun geste sur la fémoro-patellaire ou d’opterplutôt à un remplacement prothétique. PourGoutalier [13] l’association à l’arthrose fémorotibialed’une arthrose fémoro-patellaire ne pousseà l’arthroplastie que si celle-ci est extrêmementévoluée. Bauer [2] ne considère pas l’existenced’une arthrose fémoro-patellaire comme unecontre-indication à l’ostéotomie de valgisation.Cependant, ils précisent que dans certainesformes évoluées, une arthroplastie peut devenirnécessaire.La déviation angulaire constitue un facteur pronostictrès important. Ainsi la majorité des auteurss’accordent sur le fait qu’une déformationangulaire en varus supérieure ou égale à 10° estsupposée importante ou majeure [5, 14, 15, 18,20, 30].Au delà de 10°, plusieurs facteurs vont influencernégativement le résultat au recul du fait des difficultésopératoires de correction et de la tendanceparticulièrement élevé à la récidive en raison dela laxité latérale souvent associée et le stade assezévolué d’arthrose.Coventry [7], a révélé dans une série de 58 genoux,que pour le varum important (> 10°) lesbons résultats initiaux diminuent de moitié à 5ans de recul. Pour Vainiopaa [33], ces grandes désaxationsen varus, ne constituent pas un contreindication à l’ostéotomie tibiale de valgisationpourvue que la correction soit suffisante. Cependantil a trouvé qu’il s’agit d’un facteur de mauvaispronostic puisqu’il s’est révélé être source de correctionincomplète. Pour Insall [20], les grandesdéformations ne constituent pas une vraie contreindication à l’ostéotomie tibiale de valgisation.Cependant puisque les déformations importantescoexistent avec une laxité latérale un stade d’arthroseplutôt avancé et dont la correction donneun cal vicieux métaphysaire, cela complique unéventuel geste d’arthroplastie totale du genou ultérieure.Pour notre population, le varus importantétait légèrement supérieur au reste de la lit-147Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2148Dridi M et al.térature pour être déterminant, la barre a été fixéà 12° de varus. à ce moment ce facteur devientstatistiquement significatif, puisque les patientsqui avaient un varus en pré-opératoire inférieureà 12° avaient 76% de bons résultats et ceux quiavaient un varus supérieure à 12° avaient 55% debon résultats au dernier recul.L’étude des résultats en fonction du varus tibialépiphysaire montre 78% de bons résultats dansle groupe de varum constitutionnel contre 40%pour les tibias droits. Nos résultats s’accordentavec ceux rapportés dans la littérature sur la supérioritédes bons résultats dans le groupe des patientsayant un tibia vara [25-27]. Vielpeau [34],ayant obtenu 87% de bons résultats en 5 et 10ans de recul, maintient l’indication même pourle tibia droit à moins que la correction ne donneun cal vicieux important métaphysaire. Langlais[25] met en exergue la valeur pronostique du varusépiphysaire (Levigne et Dejour) à travers uneétude rétrospective comparative entre deux sérieset à un degré de correction égal. Le groupede tibia droit avait 13% de mauvais résultats audernier recul, alors que celui de tibia vara constitutionnelavait 8% d’échec au même recul. Celaconfirme la supériorité et le bon pronostic desostéotomies tibiales de valgisation sur tibia varaconstitutionnel.Un autre facteur pronostic qui ne manquait pasd’importance est la correction angulaire. La plupartdes études trouvaient qu’une correction frontalequi s’est maintenu entre 3 et 6° de valgus estcorrélée à un bon résultat fonctionnel et radiologique.Goutalier [13] et Hernigou [18], rapportentque tous les patients dont le valgus s’était maintenuentre 3 et 6° restaient soulagés sans détériorationradiologique au-delà de 10 ans. Et notantqu’un valgus post-opératoire de plus de 6° seraitsusceptible de détériorer le compartiment externeet d’aboutir à un mauvais résultat. La récidive duvarus serait plus fréquente en cas de correctioninférieure à 3° de valgus. Simurda [32] trouve87% de bons résultats lorsque la correction audernier recul était supérieure à 6° alors que cetaux chute à 37% lorsque la correction était inférieureà 5° de valgus. Pour Insall [20], Vainionpaa[33] et Coventry [7] la correction idéale est de10°. Ils considèrent que c’est au-delà de cette valeurque la dégradation du compartiment externepeut survenir et que la déformation peut entraînerune gêne esthétique. Levigne [26] trouve des résultatssatisfaisants avec un valgus entre 1 et 4°.Il pense par ailleurs qu’il n’existe pas d’angle fémoro-tibialmécanique idéal et que la correctionidéale doit tenir compte du varus tibial constitutionnel.Dans notre série, les patients qui ont unvalgus au dernier recul, ont un pourcentage desbons résultats de 82%.V. ConClusionL’âge n’est pas un facteur limitant dans le choixthérapeutique et l’ostéotomie tibiale de valgisationgarde une place prépondérante dans l’arsenalthérapeutique de la gonarthrose sur genu-varumpermettent d’assurer une amélioration clinique àcourt et moyen terme. Par ailleurs le seul garantd’un bon résultat durable et l’analyse minutieusede la gêne fonctionnelle, de la clinique, des paramètresradiologiques et enfin une techniqueadéquate une fois l’indication d’une ostéotomietibiale de valgisation retenue.Vi. réFérenCes1) Ahlback S. Osteoarthrosis of the knee. A radiographicinvestigation. Acta Radiol 1968; 277:7-72.2) Bauer GCH. 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Article OriginalTunisie OrThOpédiqueAnnée 2008, Vol 1, N° 2pp 150 155Accés Libre sur / Free Access onwww.sotcot.org.tnFacteurs d’échec du traitement de l’instabilité antérieure de l’épaule par l’interventionde LatarjetFailure’s Factors of treatment of anterior shoulder instability by Latarjet procedureHaddad N., Khemiri C., Khorbi A., Ben Dali N., Filali Z., Kanoun M.L., EssademH., Hachem A.CHU La Rabta. Tunis. Tunisie.CORRESPONDANCE : nawfel haddadService de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique. CHU La Rabta. Jabbari 1007 Tunis. Tunisie.E-mail : hnawfel@yahoo.frrésuméObjectifLe taux d’échec après intervention de Latarjet dans les instabilités antérieuresde l’épaule est variable selon les auteurs, et serait corrélé à plusieursfacteurs.Le but de notre travail et de déterminer les facteurs prédictifs de ces échecs.Matériels méthodesParmi les 70 patients opérés d’une instabilité antérieure de l’épaule selon latechnique de Latarjet, nous avons défini trois types d’échecs fonctionnels.Le premier type est caractérisé par des douleurs chroniques et quotidiennesde l’épaule. Le deuxième type d’échec est défini par une limitation sévère dela mobilité. Et le troisième type concerne les récidives de l’instabilité.RésultatsAinsi, 13 cas d’échec fonctionnel ont étaient individualisés, soit un taux de18,57% des cas.Plusieurs paramètres épidémiologiques, anatomiques et techniques ont étéanalysés pour évaluer leurs valeurs prédictives dans la survenue de ceséchecs.DiscussionIl ressort de cette analyse et de la revue de la littérature que les echecs fonctionnelsaprès l’intervention de Latarjet sont corrélés aux défauts techniques,à l’âge des patients, au type d’ouverture du muscle sous-scapulaire, au délaide la rééducation et à la présence des signes d’instabilité multidirectionnelle.A l’inverse de données classiques de la littérature, l’age de début de l’instabilité,le délai opératoire et le nombre de récidives ne semblent pas influencersignificativement le pronostic fonctionnel.ABsTrAcTAim of the studyThe level of failure, after anterior stabilisation of shoulder by Latarjet procedure,varies according to authors, and it may be influenced by severalfactors.The aim of the study is to determine predictor’s factors of functional failureof this technic.Materials and MethodsFrom the 70 patients operated on anterior instability of shoulder by Latarjetprocedure, we isolated three types of functional failure. The first type wascharacterized by daily chronic pain of shoulder. The second group was definedby severe restriction of shoulder mobility. And the third group was characterizedby recurrence of anterior instability.ResultsThirteen cases of functional failure was individuated, which represent 18,57% of patients operated by Latarjet procedure.We studied the effect of several epidemiological, anatomic, and technicalfactors on these three types of functional failure.DiscussionThrow this study and the review of literature, it emerges that clinical failure isessentially correlated to age, the presence of multidirectional instability, theposition of coracoid’s abutment and the delay and the quality of postoperativere-education.Contrary to the classic data of literature, we think that age of the beginning ofinstability, the operative delay, and number of recurrence don’t influence theclinical out come of Latarjet procedure.150mots clés: instabilité articulaire, épaule, chirurgie, échec thérapeutiqueKey words: joint instability, shoulder, surgery, treatment failure

i. introduCtionLe traitement de l’instabilité antérieure de l’épauleest résolument chirurgical. Le but de cette chirurgieest de rétablir le compromis entre stabilité etmobilité assuré par cette articulation. L’interventionde Latarjet permet, en augmentant les capacitéscontentives de la glène et en renforçant lasangle musculaire antérieure, de restituer les performancesfonctionnelles de l’épaule. Cependant,le taux des échecs n’est pas négligeable, selon lesauteurs, et serait corrélé à plusieurs facteurs.Nous définissons les échecs après intervention deLatarjet par la survenue d’une des situations suivantes:• des douleurs chroniques et quotidiennes del’épaule.• une limitation sévère de la mobilité qui, selonla cotation de Dupley, correspond à un scoreinférieur ou égale à 5 points.• une récidive de l’instabilité.Le but de notre travail et de rechercher les facteursprédictifs des échecs fonctionnels de l’interventionde Latarjet.ii. matérielsFacteurs d’échec du traitement de l’instabilité antérieure de l’épaule par l’intervention de LatarjetEntre 1992 et 2002, 87 patients présentant uneinstabilité antérieure post-traumatique de l’épauleont été opérés dans notre service selon la techniquede Latarjet. Seulement 70 patients ont puêtre revus avec un recul moyen de 7,8 ans.Il s’agissait de 65 hommes et de 5 femmes. L’âgemoyen lors de l’accident inaugural de l’instabilitéa été de 24 ans avec des extrêmes de 16 et 40 ans.Les patients ont été opérés à un âge moyen de 27ans avec des extrêmes de 19 et 45 ans.Dans 47 cas, l’intervention a concerné l’épauledominante. La moitié des patients étaient des travailleursde force, et 44 patients pratiquaient unsport de manière régulière, dont 13 en compétition.Le sport pratiqué était avec armé dans 11cas, avec contact dans 32 cas, et sans risque dans1 cas.Dans 67 cas, l’instabilité antérieure était sousforme de luxation récidivante. Dans trois cas, ils’agissait de subluxations récidivantes.La symptomatologie évoluait depuis trois ans etsept mois en moyenne (8 mois, 12 ans) et aucunestabilisation chirurgicale préalable de l’épaulen’a été réalisée.En pré-opératoire, le test de l’appréhension a étépositif dans tous les cas. Une laxité antérieure objectivéepar le test de Rodineau a été notée dans15 cas.Quatre patients présentaient une hyper laxité diffuseselon les critères de Beighton (Récurvatumdu coude, récurvatum ligamentaire du genou,apposition pouce avant-bras.). Celle-ci a été toujoursassociée à une hyper laxité gléno-huméraleinférieure avec un Sulcus-test positif.En pré-opératoire, le bilan radiologique standard acomporté pour tous les patients des radiographiesde face en rotation neutre, en rotation interne eten rotation externe et un profil de Bernageau. Cebilan a été complété par un arthroscanner dansles sept cas où les lésions osseuses étaient discrètes.Le bilan lésionnel a mis en évidence une lésiondu bord antéro-inférieur de la glène dans 47 cas.Il s’agissait d’une fracture dans 3 cas, et d’une lésionsous forme d’éculement dans 44 cas.Dans 63 cas, il existait une encoche céphaliquehumérale de Malgaigne.Une omarthrose a été déjà présente en pré-opératoiredans deux cas (2,85%). Elle a été limitée àune simple ostéophytose humérale de petite taille(< 3mm) dans les deux cas.Tous les patients ont été opérés par voie deltopectorale.L’abord de l’articulation a été réalisépar simple discision du muscle sous scapulaire.La butée coracoïdienne pédiculée par le musclecoraco-biceps a été fixée toujours en position«debout» sur le bord antéro-inférieur de la glène.La synthèse a été réalisée par une vis corticale 4,5mm. La capsule a été suturée sans plicature danstous les cas.En post-opératoire, l’immobilisation coude aucorps a été systématique pendant une duréemoyenne de 30 jours (21 à 45 jours), délai du débutde la rééducation. Celle-ci a été initialementlimitée à des mouvements pendulaires. à partirde la sixième semaine, la mobilisation en rotationexterne et le renforcement des rotateurs internesétaient progressivement débutés.iii. méthodesà la révision, le résultat fonctionnel a été évaluéselon le score de Duplay (Tableau I), prenant encompte la reprise du sport ou des activités quotidiennes,la mobilité, la stabilité et la douleur.Le bilan radiologique au dernier recul, comprenantune incidence de face et un profil de Bernageau,nous a permis de juger la position deconsolidation de la butée dans le plan vertical ethorizontal, et de rechercher d’éventuelles complicationstelles que la pseudarthrose, la lyse dugreffon ou une arthrose gléno-humérale.L’échec fonctionnel étant défini par la survenued’une des situations suscitées (cf. Introduction).Cette sélection a permis d’individualiser, au seinde la série globale, une sous population d’échecsfonctionnels comportant un effectif de 13 cas, soitun taux de 18,57% des malades opérés.Dans cette sous-population nous avons essayéd’évaluer l’effet de certains paramètres épidémiologiques,anatomiques et radiologiques dans la151Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Haddad N et al.survenue d’un échec fonctionnel après l’interventionde Latarjet.L’analyse statistique a été réalisée par le test deChi 2 et le test de Ficher.tableau 1: score de Duplay.a/ reprise du sport ou des aCtiVites quotidiennesRetour au même niveau 25 points Aucune gênePerte de niveau dansle même sportChangement de sport.15 points10 pointsGêne légère auxmouvements forcésGêne légère surdes gestes simplesPerte de niveau et changementou arrêt du sport0 points Gêne importanteB/ staBilité C/ douleurAucuneappréhension25 points Aucune douleur 25 pointsAppréhensionpersistanteSensation d’instabilitéRécidive vraie15 points0 points-25 pointsDouleur aux mouvementsforcés, violents,ou à la fatigueDouleur dans la viequotidienne15 points0 pointsFigure 1 : Position de la butée dans le plan horizontal selon la classificationde Hovelius1: sus-équatorial 2: eaqutoria 3: sous-équatoriald/ moBilitéAbduction : Rotation interne : Rotation externe :Symétrique Symétrique Symétrique 25 points< 150° Limitation < 3 vertèbres Limitation < 30% 15 points< 120° Limitation de 3 à 6 vertèbres Limitation < 50% 5 points< 90° Limitation > 6 vertèbres Limitation > 50% 0 pointsRÉSULTAT GLOBAL :Excellent : de 91 à 100 points.Bon : de 76 à 90 points.Moyen : de 51 à 75 points.Mauvais : ≤ 50 points.152iV. résultatsA- ComplicationsNous avons déploré 5 cas de complicationspost-opératoires. Il s’agissait d’une fracture peropératoirede la butée dans un cas, d’un sepsissuperficiel dans deux cas, d’un hématome postopératoiredans un cas et d’une parésie du nerfmusculo-cutané spontanément réversible dansun cas.B- Résultats radiologiquesà la révision, la butée a été consolidée dans 52cas (74,28%). Une lyse du greffon a été notéedans 13 cas (18,57%). La lyse a été importanteet a emporté plus des deux tiers de la taille initialedu greffon dans 9 cas et minime dans 4 cas.Selon la classification de Hovelius (Fig 1), la positiondu greffon a été jugée affleurante au bordantéro-inférieur de la glène dans 51 cas, débordantedans 8 cas et interne dans 11 cas. Dans leplan vertical et selon la classification de Delaunay(Fig 2), la position de la butée a été classéesous-équatoriale dans 64 cas, équatoriale dans 4cas et sus-équatoriale dans 2 cas.Figure 2 : Position de la butée dans le plan sagittal selon la classificationde DelaunayQuinze épaules (21,42%) présentaient une arthrosegléno-humérale dont le délai moyen d’apparitiona été de 5 ans et demi. Selon la classificationde Samilson (Fig 3), l’omarthrose a été detype 1 dans 11 cas, de type 2 dans 2 cas, de type3 dans 1 cas et de type 4 dans 1 cas.Figure 3 : Omarthrose selon la classification de Samilson.

C- Résultats cliniquesAu dernier recul et selon le score de Duplay, lerésultat clinique a été jugé excellent dans 23 cas(32,85%), bon dans 25 cas (35,71%), moyen dans16 cas (22,85%) et mauvais dans 6 cas (8, 57%).La mobilité de l’épaule en abduction, en rotationexterne, et en rotation interne (secteurs réputésvulnérables après intervention de Latarjet), a étéjugée symétrique par rapport au côté opposé dans24 cas (34,8%), légèrement asymétrique dans 27cas (38,55%), limitée dans 12 cas (17,14%) et sévèrementlimitée dans 7 cas (10%).Six patients se plaignaient de douleurs occasionnellesà la fatigue et aux mouvements forcés ouviolents. Quatre patients présentaient des douleurschroniques, gênants leurs vie quotidienne.Soixante patients étaient indolents.La stabilité post-opératoire a été jugée parfaitedans 62 cas (88,57%). Une récidive précoce etatraumatique a été notée dans 2 cas (2,85%).L’instabilité était sous forme de luxations récidivantesdans un cas et de subluxations récidivantesdans un cas. Ailleurs, une appréhensionpersistante lors de manœuvre de l’armé était notéedans 6 cas.Ainsi, sur l’ensemble de notre série, nous avonsdénombré 13 cas d’échec fonctionnel.Il s’agissait des douleurs chroniques quotidiennesde l’épaule dans 4 cas, d’une limitationsévère de la mobilité dans 7 cas et d’une récidivede l’instabilité dans 2 cas.V. disCussionNotre taux d’échec (18,57%) est voisin de celuirapporté dans la littérature. Matton [1], Hovelius[2], Tauber [3], Huguet [4], Singer [5], et Levigne[6], rapportent un taux d’échec respectivement de30%, 11%, 26%, 14%, 22%, et 19%.De nombreux facteurs semblent intervenir dans lagenèse de l’échec fonctionnel.Facteurs d’échec du traitement de l’instabilité antérieure de l’épaule par l’intervention de LatarjetLe sexe ratio ne s’écarte pas significativementde celui du groupe des patients à épaule peuou non douloureuse. De même, le côté est sanscorrélation avec le taux d’échec.Ainsi, nous pensons en accord avec Hovelius[8], Bonneviale [9], et Gazielly [10] que le sexeet le côté n’ont aucune influence sur la douleurpost-opératoire.La présence d’omarthrose n’a eu aucune conséquencesur la fréquence de nos échecs douloureux.A noter que, sur les 15 cas de notre série,l’omarthrose a été le plus souvent minime etqu’elle a été douloureuse et gênante seulementdans 1 cas (6,66%). Cette absence d’influence aété également constatée par Levigne [6], Hovelius[8], et Guity [7] et Gazielly [10].Par contre, l’âge moyen des patients a été nettementsupérieur à celui du reste de la populationavec une relation statistiquement significative :41 ans pour les situations d’échec par douleursinvalidantes, contre 23 ans pour le reste de lasérie (p=0,013).Nous pensons à ce propos, en accord avec Wymenga[11] et James [12], que la dégénérescencephysiologique de la coiffe, certes accéléré parl’ouverture du muscle sous scapulaire, le risqueaccru de capsulite rétractile et l’incidence élevéed’omarthrose pré-opératoire chez les sujetsâgés de plus de 40 ans seraient péjoratifs pour lerésultat fonctionnel.Le second facteur important dans la survenue dedouleurs post-opératoires semble être le débordde la butée. En effet, sur les 8 cas de débordde la butée, l’épaule était douloureuse dans 5cas (62,5%). Les douleurs étaient occasionnellesdans deux cas et quotidiennes et invalidantesdans trois cas. Par contre, sur les 62 cas de butéenon débordante, l’épaule était douloureusedans seulement 4 cas (6,4%). Cette corrélationstatistique a été également constatée par Singer[5] Huguet [4] et Bonnevialle [9].Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2A- La DouleurDans notre série, 10 épaules (14,28%) étaientdouloureuses après intervention de Latarjet. Ladouleur était occasionnelle et bien tolérée dans6 cas (8,57%) et quotidienne et invalidante dans4 cas (5,71%).La revue de la littérature confirme la fréquencedes douleurs post-opératoires. Huguet [4], Levigne[6], Hovelius [2], et Guity [7] rapportentdes taux de douleurs résiduelles de l’épaule dansrespectivement 8%, 31%, 29% et 41% des cas.De nombreux facteurs semblent intervenir dansla genèse des douleurs post-opératoires del’épaule.B- La limitation de la mobilitéSept patients (10%) avaient une restriction sévèrede la mobilité. C’est essentiellement la rotationexterne qui a été limitée. Son amplitude aété réduite de 24° en moyenne.Ailleurs, le déficit de la rotation externe a étémodéré pour le reste de la population. Il a étéd’une moyenne de 10°. Les secteurs de l’antépulsion,de l’abduction et de la rotation interneont été relativement conservés.à la lumière de nos résultats et à la revue de lalittérature, il paraît que la limitation de la rotationexterne est constante après intervention deLatarjet. James [12] Delaunay [13] et Hovelius153

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2154Haddad N et al.[8] rapportent une limitation moyenne de la rotationexterne respectivement de 8°, 10°, et 12°.Cette limitation a été plus sévère dans les sériesd’Alain [14] et de Matton [1] où elle a été réduiterespectivement de 20°et 24° en moyenne.La suture en paletot préconisé par ces auteursest probablement à l’origine de cette limitationsévère de la rotation externe.Guity [7] pense que la limitation de la rotationexterne est inéluctable a cause de la transfixiondu muscle sous scapulaire par le greffon limitantainsi sa course normale.Hovelius [2], Wymenga [11], Huguet [4], James[12] et Matton [1] affirment que la mobilité postopératoireest corrélée au délai de la rééducation.Une rééducation précoce : mouvementspendulaires dès le troisième jour post-opératoire,puis une rééducation passive dès la troisièmesemaine et enfin une rééducation activopassiveentamée à partir de la sixième semaine,améliore selon ces auteurs la récupération de lamobilité et surtout de la rotation externe.La simple discision du muscle sous scapulaire etla solidité de la synthèse de la butée permettentselon ces auteurs de réduire la durée de l’immobilisationpost-opératoire et d’entamer précocementla rééducation.Pour notre part, nous avons préconisé une immobilisationde 30 jours en moyenne. Cette immobilisationnous a paru abusive et la tendance actuelleest d’entamer une rééducation précoce, mais épargnantjusqu’à la sixième semaine les secteurs derotation. Nos résultats ont été certainement pénaliséspar le délai tardif de la rééducation.En ce qui concerne la rotation interne, elle a étésévèrement limitée (plus de six vertèbres) dansseulement un cas (1,42%). Ailleurs, l’amplitude dela rotation interne a été symétrique dans 63 cas(90%) et légèrement diminué dans six cas (8,57%).Matton [1], Huguet [4] et Picard [15] rapportentune limitation sévère de l’amplitude de la rotationinterne dans respectivement 33,33%, 42%et 57% des cas. Par contre pour Levigne [6] etGazielly [10] la rotation interne a été sévèrementréduite dans seulement 2,9% et 2% des cas.Nous pensons en accord avec Picard [15] quele retentissement de l’intervention de Latarjetsur l’amplitude de la rotation interne est fonctiondu type d’ouverture du muscle sous scapulaire.Selon cet auteur la section subtotale de cemuscle est responsable d’une dégénérescencegraisseuse et d’une atrophie du muscle sousscapulaire.La suture en paletot, ischémiante etagressive, accélère selon le même auteur la dégénérescenceet l’atrophie de ce muscle.Pour notre part, et en accord avec la majoritédes auteurs, nous préconisons la simple discisiondu muscle sous scapulaire afin de conserversa trophicité et de prévenir la limitation de larotation interne et externe.C- La récidive de l’instabilitéLe résultat obtenu en matière de stabilité del’épaule après intervention de Latarjet est généralementsatisfaisant. La comparaison des résultatsde notre série à ceux de la littérature montredes taux comparables (Tableau 2).tableau 2 : Taux de stabilité satisfaisante de l’épaule après interventionde LatarjetauteurtauxAlain [14] 85%Gazielly [10] 87%Levigne [6] 89%Singer [5] 90%L’intervention de Latarjet doit son efficacité àson double verrouillage : osseux par effet butéeet musculaire par effet hamac. Cette efficacitéserait corrélée à des facteurs cliniques pré-opératoireset surtout à des facteurs techniques opératoires.L’age moyen du début de l’instabilité des patientsayant récidivé leur instabilité était légèrement inférieurà celui du reste de la population : 21 anspour les situations d’échec contre 25 ans pour lereste de la population. D’autre part, le nombredes récidives, a été légèrement supérieur à celuidu reste de la population : 7 récidives contre 4récidives pour le reste de la population. Le délaiopératoire a été également supérieur : cinq anset demi contre trois ans pour les malades ayantune bonne stabilité de l’épaule. Cependant, cesdifférences n’ont pas été significatives.Par contre, le taux de récidive de l’instabilitéaprès plastie de Latarjet augmentait significativementavec la présence des signes d’instabilitémultidirectionnelle. En effet, sur les quatre cas oùle Sulcus-test a été positif en pré-opératoire, le résultatsur la stabilité a été jugé comme un échecdans deux cas, soit un taux de 50%. De même,chez les patients où le Sulcus-test a été négatif, onn’a pas noté de récidive de l’instabilité.Ainsi, nous pensons en accord avec Guity [7],Hovelius [8], Wymenga [11] et Roussel [16] quela positivité du Sulcus-test constitue un facteurprédictif de récidive de l’instabilité antérieureaprès intervention de Latarjet. Une instabilitémultidirectionnelle doit être systématiquementrecherchée en pré-opératoire. Celle-ci contreindiqueà nos yeux la stabilisation par butéecoracoïdienne et pose l’indication d’une capsulorraphie.Certains auteurs, tel que Hawkins [17], Hovelius[2], James [12] et Levigne [6], ont constaté une

elation entre la position de la butée et la stabilitépost-opératoire de l’épaule. Ils ont constatéque le risque de persistance d’une instabilité antérieureaugmentait significativement en cas debutée interne. Dans notre série, cette corrélationn’a pas été confirmée.La lyse du greffon et la pseudarthrose de la butéen’ont pas constitué des facteurs prédictifs derécidive de l’instabilité de l’épaule. Ceci a étéaussi constaté par Alain [14], Gazielly [10] etHovelius [8]. Selon ces auteurs, la stabilisationde l’épaule dans ces cas est expliquée par :La cicatrisation de la lésion de Bankart grâce àl’avivement du rebord antérieur de la glène.Le renforcement de la sangle musculaire antérieurepar le coraco-biceps et par la fibrose antérieurecicatricielle.Il parait que seule une pseudarthrose associéeà une lyse importante de la butée, emportantplus des deux tiers du greffon, pourrait altérer lastabilité post-opératoire de l’épaule. Walch [18]et Wymenga [11] pensent que cette associationannule l’effet butée et diminue de ce fait la stabilitéde l’épaule.Vi. ConClusionL’étude des résultats de notre série fait apparaîtrecertains facteurs prédictifs d’échec fonctionnelaprès intervention de Latarjet.Les douleurs séquellaires surviennent plus fréquemmentchez les sujets âgés de plus de 40 ans,et surtout en cas de débord de la butée.La mobilité post-opératoire de l’épaule est essentiellementcorrélée au type d’ouverture du musclesous scapulaire et au délai et à la qualité de larééducation post-opératoire. Une rééducationprécoce et la simple discision du muscle sousscapulaire permettent une bonne récupération dela mobilité articulaire.La stabilité de l’épaule est essentiellement influencéepar la présence de signes d’instabilitémultidirectionnelle et par la position du greffoncoracoïdien. La position interne du greffon, etla positivité du Sulcus-test augmente significativementle risque de récidive de l’instabilité del’épaule.Contrairement aux données classiques de la littérature,l’âge du début de l’instabilité, le nombrede récidives et le délai opératoire ne semblent pasinfluencer le pronostic fonctionnel de l’interventionde Latarjet.Vii. réFérenCes1) Matton D, Vanlooy F, Geens S. Recurrent anterior dislocationsof the shoulder joint treated by the bristow Latarjetprocedure: historical review, operative techniqueFacteurs d’échec du traitement de l’instabilité antérieure de l’épaule par l’intervention de Latarjetand results. Acta Orthop Belgica 1992; 58:16-22.2) Hovelius L, Björnsandström MD, Sundgren K. One hundredeighteen Bristow Latarjet repairs for recurrent anteriordislocation of the shoulder prospectively followedfor 15 years. J Shoulder Elbow Surg 2004; 13:509-16.3) Tauber M, Resch H, Forstner R. Reasons for failure aftersurgical repair of anterior shoulder instability. J ShoulderElbow Surg 2004; 13:279-89.4) Huguet D, Pietu G, Bresson C, Potaux F, Letenneur J.Instabilité antérieure de l’épaule chez le sportif: à proposde 51 cas de stabilisation par intervention de LatarjetPatte. Acta Orthop Belgica 1996; 62:200-6.5) Singer GC, Kirkland PM, Emery RJ. Coracoid transpositionfor recurrent anterior instability of the shoulder:A 20 year follow up study. J Bone Joint Surgery 1995;77B:73-6.6) Levigne C. Résultats à long terme des butées antérieurescoracoidienne : à propos de 52 cas au recul homogènede 12 ans. Rev Chir Orthop 2000; 86:114-21.7) Guity M, Roques B, Mansat P. Epaule douloureuse ouinstable après butée coracoïdienne: résultat du traitementchirurgical. Rev Chir Orthop 2002; 88:349-58.8) Hovelius L, Björnc MD, Rosmark DL, Saebo M. Longterm results with Bankart and Bristow Latarjet procedures:Recurrent shoulder instability and arthropathy.J Shoulder Elbow Surg 2001; 28:445-52.9) Bonnevialle P, M Mansat. Les échecs de la chirurgie del’instabilité antérieure de l’épaule. Conférence d’enseignementde la S.O.F.C.O.T 1995; 49:22-34.10) Gazielly D. Résultats des butées antérieures coracoïdiennesopérées en 1995: à propos de 89 cas. Rev ChirOrthop 2000; 86:103-6.11) Wymenga AB, Morshuis WJ. Factors influencing the earlyresults of the bristow Latarjet technique. Acta OrthopBelgica 1988; 54:76-83.12) James K, Robert MD. Don’t forget the Bristow Latarjetprocedure. Clin Orthop 1994; 308:103-8.13) Delaunay C, Lord G, Blachard JP, Marotte JH. Placeactuelle du traitement des luxations récidivantes et desinstabilités antérieures de l’épaule par l’intervention deLatarjet. Ann Chir 1985; 5:293-304.14) Allain J, Goutallier D, Glorion C, Glorion PH. Long termresults of the Latarjet procedure of treatment of anteriorinstability of the shoulder. J Bone Joint Surgery 1998;80A:841-52.15) Picard F, Sarragalia D, Montbarbon E. Conséquencesanatomo-cliniques de la section verticale du musclesous scapulaire dans l’intervention de Latarjet. Rev ChirOrthop 1998; 84:217-23.16) Roussel Y, Rolland E, Saillant G. Les récidives post-opératoires:résultats des reprises chirurgicales. Rev ChirOrthop 2000; 86:137-47.17) Hawkins RH, Hawkins RJ. Failed anterior reconstructionfor shoulder instability. J Bone Joint Surgery 1985;67B:709-14.18) Walch G, Charret Ph, Pietropaoli H, Dejour H. La luxationrécidivante de l’épaule: Les récidives post-opératoires.Rev Chir Orthop 1986; 72: 541-55.155Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2

Article OriginalTunisie OrThOpédiqueAnnée 2008, Vol 1, N° 2pp 156 162Accés Libre sur / Free Access onwww.sotcot.org.tnrésultats du traitement de la dysplasie résiduelle de hanche par l’ostéotomie desalter. à propos de 40 casresults of salter’s osteotomy in the treatment of residual dysplasia in developmentaldysplasia of the hip. A review of 40 casesBouchoucha S., Smida M., Saied W., Safi H., Nessib M.N., Jalel C., Ammar C., Ben Ghachem M.Service d’Orthopédie de l’Enfant et l’Adolescent. Hôpital d’Enfants de Tunis.Tunis - TunisieCORRESPONDANCE : mahmoud smidaService d’Orthopédie de l’Enfant et l’Adolescent. Hôpital d’Enfants de Tunis.Tunis - TunisieE-mail : mahmoud.smida@rns.tn156résuméL’ostéotomie innominée de Salter est l’une des techniques d’ostéotomie pelvienneles plus répandues pour le traitement des dysplasies cotyloïdiennesrésiduelles entrant dans le cadre de la maladie luxante. Dans notre travail,nous étudions les résultats de cette technique à travers une série de 40ostéotomies en essayant de faire ressortir les facteurs qui influencent cesrésultats.Matériel et MéthodesEntre 1993 et 1997 nous avons pratiqué 40 ostéotomies innominées de Salterchez 26 enfants (14 ostéotomies bilatérales) pour le traitement de dysplasiescotyloïdiennes résiduelles après réduction d’une luxation congénitalede hanche qui a été dans tout les cas orthopédique. Il s’agissait de 23 filleset 3 garçons. L’âge moyen des enfants à la réduction était de 33 mois avecdes extrêmes de 9 mois à 5 ans et 8 mois. Treize hanches présentaient uneostéochondrite post réductionnelle de gravité variable. Le recul moyen estde 6 ans et 1 mois, avec des extrêmes de 3ans à 8 ans et l’âge moyen de nospatients au dernier recul est de 9 ans avec des extrêmes de 5 ans 3 mois à 12ans 6 mois. Les résultats ont été principalement analysés sur les paramètrescoxométriques suivants : L’angle VCE de Wiberg, l’angle HTE de Hilgenreiner,et l’angle conjugo-cotyloïdien (conjcot). Ces 3 mesures coxométriquesont été faites sur les radiographies prises à la réduction de la luxation, surles radiographies pré-opératoires immédiates, sur les radiographies postopératoiresprécoces en moyenne 2 mois après l’intervention, et sur les radiographiesprises au dernier recul. Les hanches ont été classées selon laclassification radiologique de Séverin.RésultatAu dernier recul nous avons obtenu 82,5% de bons résultats radiologiques. Enpost-opératoire précoce, l’ostéotomie a permis une amélioration moyenne de14° pour l’angle VCE et de 11° pour l’angle HTE. Cette amélioration était de21° pour les 2 angles au dernier recul. Quant à l’angle conjcot, ses valeursmoyennes ont peu varié d’une mesure à l’autre. Les complications de l’ostéotomieinnominée sont apparues rares et sans gravité. Par contre, le développementde déformations de l’extrémité supérieure du fémur à type de coxa valgaet de coxa magna séquelles d’ostéochondrite post-réductionnelle, altère lerésultat final en entraînant une découverture progressive de la tête fémorale.mots clés : ostéotomie innominée, luxation congénitale de hanche,dysplasie résiduelleABsTrAcTPurposeTo study the results of the Salter innominate osteotomy in residual acetabulardysplasia after orthopaedic treatment in DDH.Material and methodsIn the period 1993 - 1997, 40 Salter innominate osteotomies had been donefor residual acetabular dysplasia in 26 children, 23 girls and 3 boys with amean age of 43.8 months (extremes: 18 and 81 months). The mean followupis 6 years 1 month (extremes: 3 and 8 years). The results were analyzedby measuring the Wiberg angle (VCE), the Hilgenreiner angle (HTE) and theCONJCOT angle. Then, the hips were classified with Severin classification.ResultsRecording to Severin classification, we had 82.5% of good results and themean angle gain was 21° in VCE and THE angles. The CONJCOT angle wasnot reliable. A poor result was noted because of the happening of a preoperativeosteochondritis.Keywords : innominate osteotomy, developmental dysplasia of the hip, residualacetabular dysplasia

i. introduCtionLa dysplasie cotyloïdienne entrant dans le cadrede la maladie luxante va tendre à se corriger aprèsréduction de la tête fémorale dans la profondeurdu cotyle sous l’effet du remodelage acétabulaire[1]. Cependant, dans un certain nombre de cas,ce remodelage s’avère insuffisant et il persiste alorsune dysplasie résiduelle responsable d’une mauvaisecouverture de la tête fémorale qui peut aboutirà l’usure prématurée du cartilage articulaire et àl’apparition précoce d’une coxarthrose [2].Afin d’éviter cette issue, nous sommes amenésà corriger chirurgicalement cette dysplasie résiduellepar des ostéotomies du bassin. Parmi lesquellesl’ostéotomie innominée de Salter est laplus pratiquée [3]. Cette dernière vise à réorienterle cotyle de manière à améliorer la couvertureantérieure et externe de la tête fémorale qui faitdéfaut dans la maladie luxante [4].Dans cette étude, nous présentons les résultats decette intervention à travers une série de 40 ostéotomiesen essayant de faire ressortir les facteursqui influencent ces résultats en s’aidant de donnéesde la littérature.ii. matériel et méthodesA- La sérieSur une période de 5 ans, entre 1993 et 1997,38 patients ont eu une ostéotomie de Salter pourune dysplasie de hanche résiduelle après traitementd’une luxation congénitale.Après avoir éliminé les dossiers inexploitables,26 malades ont été retenus pour ce travail. Ils’agit de 23 filles et 3 garçons représentant 40ostéotomies dont 14 bilatérales.L’ostéotomie de Salter a été pratiquée sur deshanches présentant une dysplasie résiduelleaprès traitement d’une LCH, qui a été dans tousles cas orthopédique. La dysplasie a été évaluéesur des radiographies standards.• Trente huit hanches ont été traitées selon laméthode de Sommerville-Petit.• Un patient à été traité par harnais de Pavlikpour une LCH bilatérale à l’âge de 3 mois.• L’âge moyen à la réduction était de 33 moisavec des extrêmes de 9 mois à 5 ans et 8 mois.• Treize hanches présentaient une ostéochondritepost réductionnelle de gravité variable.• L’âge moyen lors de l’ostéotomie est de 43.8mois avec des extrêmes de 18 à 81 mois.• L’ostéotomie a concerné 23 hanches gaucheset 17 hanches droites.Résultats du traitement de la dysplasie résiduelle de hanche par l’ostéotomie de Salter. à propos de 40 cas• Le délai moyen entre la réduction et l’ostéotomieétait de 13 mois, avec des extrêmes de0 à 41 mois. Deux fois, l’ostéotomie de Saltera été réalisée dans la foulée de la réduction,suivie de l’immobilisation plâtrée par plâtrepelvipédieux de 8 mois suivant le protocoledu traitement orthopédique et dans 5 cas (4malades) une ostéotomie fémorale de dérotationà été réalisée dans le même temps opératoireque l’ostéotomie innominée.• Toutes les ostéotomies bilatérales ont été pratiquéesdans le même temps opératoire saufune réalisée à 15 jours d’intervalle.• En post-opératoire, les hanches opérées ont étéimmobilisées par un plâtre pelvipédieux pendantune période de 45 jours, au terme de laquelleon a procédé à l’ablation du plâtre et desbroches et l’appui total a été autorisé d’emblée.• Le recul moyen est de 73 mois avec des extrêmesde 45 à 102 mois.• L’âge moyen au dernier recul est de 9 ans avecdes extrêmes de 5 ans 3 mois à 12 ans 6 mois.B- Méthodes d’évaluation des résultatsLes résultats ont été principalement analysés surles paramètres coxométriques suivants :• L’angle VCE de Wiberg: Il mesure la couvertureexterne de la tête fémorale. Sa mesurenécessite la détermination précise du centrede la tête fémorale ce qui n’est pas aisé chezle petit enfant de moins de 5 ans du fait du caractèrecartilagineux de l’extrémité supérieuredu fémur. Pour ce faire nous nous sommes baséssur les recommandations de Bedouelle [5]qui situe le centre de la tête fémorale un peuen dedans du milieu du cartilage de conjugaisonet sur sa berge inférieure.• L’angle HTE de Hilgenreiner: Celui ci mesurel’obliquité du toit du cotyle par rapport à l’horizontale.Il est plus facile à déterminer chezle petit enfant que l’angle VCE.• L’angle Conjugo-cotyloïdien (conjcot) :Nous n’avons pas mesuré directement cet anglemais nous l’avons calculé à partir des angles deSharp et de direction selon la formule rapportéepar Fournet-Fayard [6].conjcot = (angle de Sharp + angle de direction+ 7) -90. Ces 3 mesures coxométriques ont étéfaites sur les radiographies prises à la réductionde la luxation, sur les radiographies pré-opératoiresimmédiates, sur les radiographies postopératoiresprécoces en moyenne 2 mois aprèsl’intervention, et sur les radiographies prises audernier recul.A coté de cette étude coxométrique, nous avons157Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Bouchoucha S et al.également relevé sur les radiographies pré-opératoireset celles faites au dernier recul, la continuitédu cintre cervico-obturateur et la concentricitéde la hanche, afin de juger de la qualitéde la réduction.Nous avons également noté pour chaque malade :la mobilité articulaire du coté opéré l’existenceou non d’une douleur à la marche une inégalitéde longueur des membres inférieurs une asymétriepelvienne une anesthésie dans le territoiredu nerf fémoro-cutané.Au dernier recul, les hanches ont été classéesselon la classification radiologique de Séverin.Bien que la validité de cette classification soitmise en cause [7], elle est la plus utilisée par laplupart de auteurs. Nous avons également évaluécliniquement nos résultats selon la classificationde Mckay [8].Nous avons considéré comme bons résultats, leshanches des groupes I et II de Séverin. Le groupe Iseul étant celui des résultats excellents. Les groupesIII, IV, V et VI sont ceux des mauvais résultats.3. évolution de L’angle conjcotà la réduction, l’angle conjcot moyen était de39°6 et de 37°86 sur les radiographies faitesjuste avant l’intervention. En post-opératoireprécoce, celui ci était de 33°95, et de 31°6 aurecul final.4. évolution de la concentricitéLa concentricité moyenne avant ostéotomieétait de 10 mm, avec des extrêmes de 2 et 17mm. La concentricité moyenne est de 3,1 mmsur les radiographies finales avec des extrêmesde 0 à 16 mm.C- Résultats selon la classification de Séverinà la révision, 33 hanches appartenaient auxgroupes I et II de Séverin réalisant 82,5% debons résultats (Fig 1). Le reste des hanches appartenantaux groupes III et IV.iii. résultatsA- Résultats cliniquesLes résultats cliniques apparaissaient très satisfaisants.Trois patients se plaignaient de douleursmécaniques intermittentes de faible intensité etun patient présentait une boiterie modérée. Selonla classification de McKay, mis à part unehanche qui avait un résultat moyen, toutes lesautres avaient des résultats excellents et bonsFigure 1a : Dysplasie résiduelle bilatéraleB- évolution des paramètres coxométriques1. évolution de l’angle VCEL’angle VCE moyen à la réduction était de10°46. Juste avant l’ostéotomie, soit enmoyenne 13 mois après la réduction, celui ciétait de 9°38 alors que l’amélioration auraitdû être nette sous l’effet du remodelage cotyloïdienlié à la réduction de la tête fémorale.Sur les radiographies post-opératoires précoces,l’angle VCE moyen était de 23°5 réalisantun gain de 14°. Il était de 30°45 au dernierrecul, soit une amélioration totale de 21°.Figure 1b : Ostéotomie de Salter bilatérale1582. évolution de l’angle HTEL’angle HTE moyen à la réduction était de35°15, et de 33°61 sur les radiographies préopératoiresimmédiates. Sur les radiographiespost-opératoires précoces, l’angle HTE étaitde 22° en moyenne, soit une amélioration de11° liée à l’intervention. Au dernier recul ilétait de 12° en moyenne, réalisant une améliorationtotale de 21,5°.Figure 1c : Trés bonne couverture (recul 84 mois)Ci-dessous, le détail de la répartition des hanches

Résultats du traitement de la dysplasie résiduelle de hanche par l’ostéotomie de Salter. à propos de 40 casau dernier recul selon la classification de Séverin :ia27 hanchesiia6 hanchesiii2 hanchesiVa5 hanchesTun Orthop 2008, Vol 1, N° 2D- ComplicationsTrès peu de complications ont été déplorées.Nous avons noté :• une fracture supracondylienne du fémur enmotte de beurre survenue à la reprise de lamarche après ablation du plâtre qui a nécessitéune immobilisation complémentaire• un déplacement secondaire du fragment distallié à la migration d’une broche servant àla synthèse du greffon heureusement sansconséquence sur le résultat final• trois infections superficielles de la plaie opératoirequi ont guéri sans problème par dessoins locaux uniquement• une asymétrie pelvienne. une inégalité delongueur des membres inférieurs à type deraccourcissement de 1 cm du membre opéré,en rapport avec une coxa vara séquellaired’ostéochondrite post-réductionnelle.Figure 2a : Dysplasie résiduelle gaucheFigure 2b : Ostéotomie de Salter gaucheE- Analyse des mauvais résultatsSept hanches ont eu un mauvais résultat final audernier recul selon Séverin :• une hanche appartenait au groupe III à caused’une dysplasie persistante (VCE: 12° au dernierrecul). L’amélioration post-opératoire del’angle VCE (9°) ne s’est pas poursuivie ultérieurementet la hanche est restée dysplasique.La hanche controlatérale qui a été opéréedans le même temps opératoire est biendéveloppée au dernier recul• dans deux cas, l’ostéotomie n’a entraîné aucuneamélioration des paramètres coxométriquestraduisant l’absence de bascule cotyloïdienne.• deux hanches d’une même patiente appartiennentau groupe IVa du fait d’une subluxationbilatérale existant déjà en pré-opératoire(Fig 2) et dont on n’a pas tenu compte• une hanche du type IVa chez une patiente opéréeà l’âge de 3 ans. La tête fémorale était subluxéedu fait d’une coxa valga magna séquelled’ostéochondrite post-réductionnelle sévère• une hanche enfin est du type IVa égalementpour une subluxation sur coxa valga séquelled’ostéochondrite post réductionnelle.Figure 1c : Coxa valga magna séquellaire (recul 64 mois)iV. disCussionSans revenir sur les détails techniques de l’interventionni sur ses effets déjà développés précédemment,nous allons tenter ici à travers l’analysede nos résultats et la revue de la littérature de répondreà un certain nombre de questions.quelles hanches opérer ?Il s’agit d’une question pour laquelle il n’existepas de réponse univoque dans la littérature. Eneffet le remodelage cotyloïdien qui se produitaprès réduction d’une LCH dépend de plusieursfacteurs [9] et ne sera pas le même d’un maladeà l’autre, rendant très difficile la prévision del’évolution d’une dysplasie cotyloïdienne. Cecia amené certains auteurs à opérer systématiquementtoutes les hanches dysplasiques au risqued’opérer abusivement un grand nombre d’entreelles [10]. Pour notre part nous avons adopté une159

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2160Bouchoucha S et al.attitude plus attentiste en surveillant l’évolutiondes dysplasies cotyloïdiennes en moyenne unan après la réduction afin de n’opérer que leshanches pour lesquelles il n’existe pas de reprisefranche de la croissance. Dans un nombre limitéde cas, nous avons été amenés à corriger chirurgicalementd’emblée après la réduction des cotylestrès dysplasiques.Nous avons également pratiqué dans certains casdes ostéotomies de Salter plus tardivement sur deshanches dont la croissance initiale s’est révéléeinsuffisante. Pour Wenger et al. [11], il convientdans ce cadre de ne pas attendre trop longtempsune éventuelle correction spontanée qui risquede ne pas se produire car le traitement des dysplasiescotyloïdiennes est plus difficile chez legrand enfant et ces résultats sont beaucoup moinssatisfaisants.Actuellement, nous pensons que l’évaluation desdifférents paramètres coxométriques devra sefaire sur l’IRM qui montre le cotyle cartilagineuxqui a été toujours méconnu sur les radiographiesstandard.quand opérer ?L’analyse de nos résultats ne montre pas de différencede la moyenne d’âge des bons et des mauvaisrésultats. Cependant cette différence devientnette si on compare l’âge des enfants dont leshanches appartiennent au groupe I avec celui dureste de la série (28 mois contre 39 ). Le jeune âgeest donc associé à un meilleur résultat final. Cetteassociation est vraisemblablement due dans notresérie à la fréquence moins importante des complicationsdu traitement orthopédique, notammentdes ostéochondrites chez des patients quiont été pris en charge plus tôt pour le traitementde leur luxation.Si l’influence de l’âge des patients au moment del’ostéotomie n’est pas évidente dans notre travail,cela est probablement lié au fait que seulement5 hanches ont été opérées après l’âge de 4 ans etdemi. Or la plupart des auteurs qui ont pratiquédes ostéotomies de Salter chez des patients présentantde grandes différences d’âges s’accordentsur le fait que plus l’enfant est opéré tôt, plus leschances d’obtenir un bon résultat seront grandes[12-17]. Ainsi Salter [13] obtient les meilleurs résultaschez les patients opérés avant 4 ans.Barret et al. [12] rapportent également de meilleursrésultats tant cliniques que radiologiques chez lespatients opérés avant l’âge de 3 ans et 11 mois.Pour Morin et al. [16], les chances d’obtenir unbon résultat après ostéotomie de Salter sont plusgrandes si l’intervention est pratiquée avant l’âgede 4 ans. Pour Mariambourg et al. [15] l’âge idéalde l’intervention se situe entre 24 et 36 mois. Parcontre Fournet-Fayard [18] conseille de ne paspratiquer d’ostéotomie de Salter avant l’âge de 4ou 5 ans afin de «laisser sa chance» à toute hanchedysplasique pour se corriger spontanément.Cette influence de l’âge est liée à de moinsbonnes possibilités de correction de la dysplasiepar la croissance et le remodelage cotyloïdienaprès ostéotomie chez les patients opérés tardivement,imposant une correction la plus complètepossible de la dysplasie par l’ostéotomie innominéealors même que les possibilités de basculecotyloïdienne sont moins importantes chez legrand enfant du fait de la souplesse moindre de lasymphyse pubienne [9, 17].Résultats et évolution coxométrique après ostéotomiede Salter.Nous avons obtenu 82.5% de bons résultats selonla classification de Séverin. Ce taux élevé de bonsrésultats se retrouve également dans la littérature. Ilvarie de 76% à 100% selon les séries quand il s’agitde corriger une dysplasie isolée [13, 14, 17, 18].La bascule cotyloïdienne obtenue a permis dansnotre série d’améliorer l’angle VCE moyen de 14°,cette amélioration était également de 14° pourVengust et al. [14] et de 17,2° pour Mariambourget al. [15].L’abaissement post-opératoire de l’angle HTE étaitde 11° dans notre série. Il était de 9° pour Vengustet al.[14], 14,6° pour Mariambourg et al. [15] et23°,6 pour Morin et al. [16].Au dernier recul, nous avons noté une améliorationde 21° de l’angle VCE. Mariambourg etal. [15] ainsi que Chaker et al. [17], rapportentune amélioration similaire de 21°. Pour Fournet-Fayard et al. [18], l’amélioration de l’angle VCEau dernier recul était de 27°, celle ci était de 30°pour Dutoit et al. [19].L’abaissement de l’angle HTE au dernier recul,était comme celui rapporté par Fournet-Fayard etal. [18], Dutoit et al. [19], ainsi que Mariambourget al. [15] de 21°. Cette baisse était de 17° pourBarret et al. [12] et de 27° pour Morin et al. [16].Contrairement à ce que rapportent Ochoa et al.[20], nous n’avons pas noté de différence d’évolutiondes paramètres coxométriques entre les ostéotomiesuni et bilatérales.En ce qui concerne l’angle conjcot, nous l’avonstrouvé peu sensible comme en témoignent lesfaibles variations de ces valeurs.On constate d’après l’analyse des paramètrescoxométriques que l’intervention a participé àplus de 50% de l’amélioration des angles VCEet HTE. Le reste étant dévolu à la croissance etau remodelage cotyloïdien. D’autre part, l’améliorationpost-opératoire des angles VCE et HTEest plus importante chez les patients du groupe I(17° pour VCE et 13° pour HTE) que chez ceux dugroupe II (7,2° pour VCE et 4,4° pour HTE). Cecisouligne l’importance d’une bonne bascule cotyloïdienneper-opératoire ramenant les paramètrescoxométriques à des valeurs normales [16] qui se

maintiendra tout au long de la croissance [14].Faut- il faire systématiquement une ténotomie dupsoas iliaque ?Nous pratiquons systématiquement une ténotomiedu psoas iliaque dans la correction des dysplasiescotyloïdiennes isolées. En effet le tendondu psoas iliaque qui chevauche le foyer d’ostéotomieest mis en tension par la bascule cotyloïdienneexerçant alors un effet de rappel sur lefragment distal ce qui risque de diminuer secondairementla correction de la dysplasie.A l‘opposé, certains auteurs considèrent ce gesteinutile [14, 15]. Il en est ainsi de Mariambourget al. [15] pour qui il n’existe pas de différencedes valeurs des paramètres coxométriques que laténotomie du psoas ait été ou non réalisée.Par contre nous ne pratiquons pas de ténotomiedes adducteurs qui du fait de leur insertion, nemodifient pas la bascule cotyloïdienne.Facteurs associés à un mauvais résultat.L’existence d’une ostéochondrite est directementresponsable du mauvais résultat dans 3 cas (sur7 mauvais résultats). Une telle complication, parles déformations de l’extrémité supérieure du fémurqu’elle occasionne (coxa valga et coxa magna)va entraîner une découverture progressive dela tête fémorale et altérer le résultat final commele soulignent Coopermann et al. [21] et Dutoitet al. [19]. Pour 2 hanches, il s’agissait du nonrespect d’un des prérequis de Salter, en l’occurrenceune mauvaise réduction pré-opératoire quiétait à l’origine du mauvais résultat final. Nous nepouvons pas compter sur l’ostéotomie innominéepour corriger les défauts de réduction.Pour une hanche, une erreur technique n’a paspermis la correction de la dysplasie qui a persistétout au long de l’évolution.Pour une hanche enfin, il s’est produit un arrêt dela croissance cotyloïdienne alors que la dysplasieinitiale était bien corrigée par l’intervention etque rien à priori ne laissait présager d’une telleévolution.quelle est la morbidité de l’ostéotomie de salter ?L’analyse de notre série et la revue de la littératurefont apparaître un faible taux de complicationslorsque l’intervention vise à corriger une dysplasiecotyloïdienne non associée à une LCH. Il s’agitsurtout d’infections superficielles de la plaie opératoire,de fractures supracondyliennes en mottede beurre du fémur [16, 18], d’inégalités de longueurdes membres inférieurs [17, 18], en règlemodérées et nécessitant exceptionnellement leport d’une semelle compensatrice, d’asymétriespelviennes dues surtout à l’hypoplasie de l’aileiliaque secondaire à la section du cartilage de lacrête iliaque ainsi qu’au prélèvement du greffonRésultats du traitement de la dysplasie résiduelle de hanche par l’ostéotomie de Salter. à propos de 40 cassur l’aile iliaque [22] et de raideurs articulairestransitoires [16] en rapport avec l’effraction del’articulation par une broche servant à la synthèsedu greffon. Toutes ces complications n’altèrent enrien le résultat final.Le déplacement secondaire du foyer d’ostéotomie[13, 15-18, 23], autrefois fréquent, est responsabled’une diminution de la bascule cotyloïdiennequi peut à l’extrême aboutir à uneexpulsion du greffon et/ou nécessiter une reprisechirurgicale [15]. Cette complication est devenueplus rare depuis l’utilisation de 2 broches au lieud’une pour la synthèse du greffon.En ce qui concerne le risque de développementd’une nécrose avasculaire de la tête fémorale estthéorique pour certains auteurs [12-14, 16].V. ConClusionL’ostéotomie de Salter a fait ses preuves pour lacorrection des dysplasies cotyloidïennes dans lecadre de la maladie luxante comme en témoignentles bons résultats obtenus par les différentsauteurs.Cependant, il faut que la dysplasie intéresse lesdeux cotyles osseux et cartilagineux d’où l’apportde l’IRM dans l’exploration pré-opératoire.Vi. réFérenCes1) Ponseti IV : Growth and development of the acétabulumin the normal child. J Bone Joint Surg 1978; 60A:575-5.2) Weinstein SL : Natural history of congenital hip dislocation(CDH) and hip dysplasia: Clin Orthop 1987;225:62-76.3) Carlioz H : Les ostéotomies du bassin chez l’enfant etl’adolescent. Acta Orthop Belg 2000; 66:321-8.4) Kim HT, Wenger DN: The morphology of residual acetabulardeficiency in childhood hip dysplasia. J pediatrortho 1997; 17:637-47.5) Bedouelle J : Le développement du cotyle normal. Etuderadiologique. 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Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Bouchoucha S et al.par la méthode de Sommerville-petit. Rev Chir Orthop1980; 66:83-93.11) Wenger DR, Frick SL : Early surgical correction of residualhip dysplasia : The San Diego children hospitalapproach. Acta Orthop Belg 1999; 65:277-87.12) Barret WP, Staheli LT, Chew DE : The effectiveness of theSalter innominate osteotomy in the treatment of congenitaldislocation of the hip. J Bone Joint Surg 1986;68A:79-87.13) Salter RB, Dubos JP: The first fifteen years personal experiencewith innominate osteotomy in the treatment ofcongenital dislocation and subluxation of the hip. ClinOrth 1974; 98:72-103.14) Vengust R, Antolic V, Srakar F : Salter osteotomy fortreatment of acetabular dysplasia in developmental dysplasiaof the hip in patients under 10 years. J pediatrorthop 2001; 10B:30-36.15) Mariambourg G, Pouliquen JC, Beneux J : L’ostéotomieinnominée de Salter dans le traitement de la luxationcongénitale de la hanche. Rev Chir Orthop 1991;77:406-411.16) Morin C, Rabay G, Morel G : Retrospective review atskeletal maturity of the factors affecting the efficacy ofSalter’s innominate osteotomy in congenital dislocated,subluxed, and dysplastic hips. J pediatr orthop 1998;18:246-253.17) Chaker M, Picault C, Kohler R : Résultats à long termedu traitement de la dysplasie résiduelle de hanche parostéotomie de Salter. (étude d’une série de 31 cas). ActaOrthop Belg 2001; 67:6-17.18) Fournet-Fayard J, Kohler R, Michel CR : Résultats del’ostéotomie innominée de Salter dans la dysplasie résiduellede hanche chez l’enfant. A propos de 60 cas. RevChir Orthop 1988; 74:243-51.19) Dutoit M, Moulin P, Morscher E : Ostéotomie innominéede Salter 20 ans après.. Chir Pediatr, 1989, 30, 277-283.20) Ochoa O, Seringe R, Soudie B, Zeller R : L’ostéotomiepelvienne de Salter bilatérale en un temps opératoire.Rev Chir Orthop 1991; 77:412-8.21) Cooperman DR, Wallensten R, Stulberg SD : Post-reductionavascular necrosis in congenital dislocation ofthe hip. J Bone Joint Surg 1980; 62A:247-58.22) Rossillon R, Desmette D, Rombouts JJ : Growth disturbanceof the ilium after splitting the iliac apophysis andiliac crest bone harvesting in children : A retrospectivestudy at the end of growth following unilateral Salterinnominate osteotomy in 21 children. Acta Orthop Belg1999; 65:295-301.23) Passuti N, Rogez JM, Hauet P, Bainvel JV : Résultats à5 ans de l’ostéotomie de Salter dans le traitement de laluxation congenitale de la hanche. Chir pediatr 1984;25:145-51.24) Kalamchi A, MacEwen GD : Avascular necrosis followingtreatment of congenital dislocation of the hip. JBone Joint Surg 1980; 62A:876-88.162

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Article OriginalTunisie OrThOpédiqueAnnée 2008, Vol 1, N° 2pp 165 170Accés Libre sur / Free Access onwww.sotcot.org.tnLe genou flottant : étude rétrospective de 39 casThe floating knee: A retrospective analysis of 39 casesZrig M., Mnif H., Hammouda I., Abbadi A., Aloui I., Allagui M., Hamdi MF., Koubaa M., Abid A.Service d’Orthopédie Traumatologie - Hôpital Fatouma Bourguiba - Monastir.CORRESPONDANCE : makram ZriGService d’Orthopédie Traumatologie - Hôpital Fatouma Bourguiba - MonastirE-mail : zrigmak@yahoo.frrésuméIntroductionLe genou flottant est une entité lésionnelle rare, complexe et grave. Son traitementest difficile et controversé. Nous présentons les caractéristiques et lesrésultats de cette entité.Matériel et méthodesLes auteurs rapportent une étude rétrospective de 39 genoux flottants. La sérieest composée de 36 hommes et 3 femmes, d’âge moyen 35 ans. Le «InjurySeverity Score» (ISS) moyen était de 24. Vingt trois patients (59%) étaient despolytraumatisés.La série comportait 79,5% de genou flottant type I selon la classification deFraser et les types II se répartissaient en trois sous-groupes : IIa 10,2%, IIb5,1%, et IIc 5,1%. Le genou flottant était fermé dans 28,8% des cas. L’associationà une atteinte du pivot central a été notée dans 7 cas.Le traitement chirurgical a été effectué dans les 12 premières heures pour38,4% des patients. L’ostéosynthèse interne a été la méthode la plus fréquemmentutilisée au niveau du fémur et du tibia.RésultatsLes principales complications qui ont été notées sont : pseudarthrose dans4 cas, cal vicieux mal toléré dans 3 cas et raideur du genou dans 6 cas. Tousles malades ont été revus avec un recul moyen de 37 mois. Les résultats globauxévalués selon le score de Karlstöm et Olerud étaient excellents pour 5cas (14,7%), bons pour 12 (35,2%), moyens pour 11 (32,3%) et mauvais pour 6(17,6%).ConclusionUn traitement adapté des lésions associées et une fixation interne des fracturesdonnent le plus souvent des résultats satisfaisants.ABsTrAcTBackgroundFloating Knee injuries are uncommon and complex injuries. Management ofthis injury has been variously described in the literature. We present the outcomeof these injuries.Material and MethodsWe report a retrospective series of 39 patients with a Floating knee. This analysisconcerned 36 men and 3 women. Average age was 35 years.The average Injury Severity Score (ISS) was 24. The polytrauma patientsrepresented 59% of the cases. According to Fraser’s classification, 79.5% ofthe cases are type I and the repartition of the type II in the 3 subgroups is asfollow: 10.2% IIa, 5.1% IIb and 5.1% IIc.Knee ligament tears were noted in 7 cases. The surgical procedure startedwithin the 12 first hours in 38.4% of the injured people. The internal fixationwas the most frequently used.ResultsThe complications encountered were non-union in 4 cases, unacceptablemalunion in 3 cases and knee stiffness in 6 cases. The mean follow up is 37months. According to the Karlström criteria the end results were excellentin 5 cases (14.7%), good in 12 (35.2%), acceptable in 11 (32.3 %) and poor in6 (17.6 %).ConclusionThe associated injuries and the type of fracture are prognostic indicators inthe Floating knee. Appropriate management of the associated injuries, internalfixation of both fractures are necessary for good final outcome.mots clés : genou flottant, fracture du fémur, fracture du tibia, fracture du genou,polytraumatisé, chirurgieKey words: floating knee, femur fracture, tibial fracture, knee fracture, polytrauma,surgery165

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Zrig M et al.i. introduCtionLe genou flottant est une entité lésionnelle décritepour la première fois en 1975 par Blakeet McBride [1]. Il s’agit de l’association d’unefracture du fémur à une fracture homolatéraledu tibia. Elle survient pour des traumatismes àhaute énergie et est généralement accompagnéed’autres lésions potentiellement vitales. C’est unelésion grave ; caractérisée par la difficulté de sontraitement et son mauvais pronostic.Peu de publications ont été consacrées à ce sujet. Nousen présentons 39 nouveaux cas. A partir de l’analysede cette série et de la littérature, nous essayons de dégagerles caractéristiques et le pronostic de cette entité.La gravité de ces lésions a été évaluée en utilisantl’ISS (Injury Severity Score) défini par Baker [2].Le score moyen était de 24 [16, 52]. Vingt troispatients (59%) avaient un score supérieur à 18constituant par définition des polytraumatisés.La fracture du fémur était diaphysaire dans 76,9%des cas et articulaire dans 10,2% des cas. La fracturedu tibia était diaphysaire dans 74,3% des caset articulaire dans 15,3% des cas. Nous avonsadopté la classification de Fraser [3] qui différencieles fractures selon leurs composantes articulaires(Type I) ou non (Type II) (Fig 1). Les fracturesType I étaient de loin les plus fréquentes : 79,5%.Les Type IIA (fracture articulaire du tibia), Type IIB(fracture articulaire du fémur) et Type IIC (fracturearticulaire du fémur et du tibia) représentaientrespectivement 10,2%, 5,1% et 5,1%.166ii. matériel et méthodesIl s’agit d’une étude rétrospective de 39 genouxflottants pris en charge entre 1990 et 2006 dans leservice d’Orthopédie à l’Hôpital Universitaire deMonastir. Cette série a intéressé des adultes présentantune fracture du fémur et du tibia homolatéralsituée entre la ligne intertrochantérienne etle tiers distal du tibia, non amputé et non décédélors de la prise en charge initiale.La moyenne d’âge était de 35 ans (extrêmes : 17 et75 ans). La répartition par sexe était à majorité masculineavec 36 hommes pour 3 femmes. La fracturea intéressé le côté droit dans 15 cas et le côté gauchedans 24 cas. Ces fractures faisaient suite à un accidentde la voie publique dans 36 cas (accident des 2roues dans 24 cas), à un accident domestique dans2 cas et à un accident de travail dans 1 cas.L’association à d’autres lésions a été fréquente(Tableau 1).tableau 1 : Les différentes lésions associéeslésions associéesTraumatisme crânien sévère 13Traumatisme crânien bénin 12Traumatisme thoracique 5Traumatisme abdominal 4Traumatisme du bassin 2Traumatisme du rachis 1Traumatisme osseux du côté homolatéral 10Traumatisme osseux du côté controlatéral 8Traumatisme facial 6nombre de casFigure 1 : Classification de Fraser.Le genou flottant était fermé dans 28,2% des cas.La fracture fémorale était ouverte dans 25,6% descas. La fracture tibiale était ouverte dans 64,1%des cas. Une seule atteinte du sciatique poplitéexterne a été notée. Aucune atteinte vasculairen’a été pas retrouvée, cependant un syndrome deloge a été noté dans deux cas.Une réanimation première a été nécessaire dans35,8% des cas. Le traitement chirurgical a été réalisédans un délai de 12 heurs dans 38,4% descas. L’ostéosynthèse des deux foyers a été réaliséeau cours du même temps opératoire dans 80,5%des cas. Le temps opératoire moyen a été de 205minutes (155 à 410 minutes).Les fractures du fémur ont été traitées par enclouagecentromédullaire dans 17 cas, par lameplaque condylienne dans 7 cas, par clou plaquedans 6 cas et par plaque vissée dans 5 cas. Quatrefractures ouvertes de type III ont été traitées parfixateur externe (Fig 2).Figures 2 a, b : Genou flottant type I (classification de Fraser).

Le genou flottant : étude rétrospective de 39 casTun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Figures 2 c, d : Stabilisation des fractures par enclouage centromédullairedu fémur et du tibia.Pour le tibia, 17 fractures ont été traitées par unenclouage centromédullaire, 4 par plaque en T et15 par fixateur externe (Fig 3) associé dans 3 casà un vissage épiphysaire percutané. Le traitementorthopédique n’a été utilisé que dans 3 cas.Figures 3 d : Radiographies au recul : Consolidationiii. résultatsTrente quatre patients ont été revus : 4 patientsdécédés précocement et un perdu de vu. Lerecul moyen était de 37 mois (extrêmes : 14 et102 mois).La durée d’hospitalisation a été en moyenne de38 jours (6 à 98 jours).A- Complications généralesQuatre patients sont décédés : deux à la suited’une embolie graisseuse quelques jours aprèsl’ostéosynthèse (6 et 8 jours), un à la suite d’uneembolie pulmonaire deux mois plus tard et un àla suite d’un choc septique.Figures 3 a,b :Radiographies initiales : Genou flottant IIcB- Complications infectieusesSix patients ont présenté une infection profonde(4 de siège tibial et 2 de siège fémoral). Dans2 cas l’assèchement de l’infection a été obtenuaprès ablation du matériel d’ostéosynthèse etune antibiothérapie adaptée. Dans les autres casl’évolution s’est faite vers un assèchement et uneconsolidation après curetage du foyer d’ostéiteet greffe osseuse à ciel ouvert de type Papineau.Figures 3 c : Ostéosynthèse de la fracture sus et inter condylienne parlame plaque et de la fracture tibiale par fixation externe et ostéosynthèseà minimaC- Cals vicieuxDix-huit cals vicieux ont été notés : 7 au niveaudu fémur et 11 au niveau du tibia (Tableaux 2-3).Les déviations ont été appréciées radiologiquement,les troubles rotatoires ont été appréciéscliniquement. Trois patients ont présenté des répercutionscliniques nécessitant une ostéotomiede correction.167

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2170Zrig M et al.13) Hee TH, Wong HP, Low YP, Myers L. Predictors of outcomeof floating knee injuries in adults: 89 patients followed for2-12 years. Acta Orthop Scand 2001; 72:385-94.14) Van Raay JJ, Raaymakers EL, Dupree HW. Ligamentinjuries combined with ipsilateral tibial and femoraldiaphyseal fractures: the “floating knee”. Arch OrthopTrauma Surg 1991; 110:75-7.15) Veith RG, Winquist R, Hansen ST. Ipsilateral fracture ofthe femur and tibia. J Bone Joint Surg 1984; 66A:991-1002.16) Yokoyama K, Tsukamoto T, Aoki S, Wakita R, UchinoM, Noumi T et al. Evaluation of functional outcome ofthe floating knee injury using multivariate analysis. ArchOrtop Traum Surg 2002; 122:432-5.17) Paul GR, Sawka MW, Whitelaw GP. Fractures of the ipsilateralfemur and tibia: emphasis on intra-articular andsoft tissue injury. J Orthop Trauma 1990; 4:309-14.18) Bohn WW, Durbin RA. Ipsilatéral fracture of the femurand tibia in children and adolescent. J Bone Joint Surg1991; 3A:429-39.19) Zucman J, Montagne P, Robinet L, Benichou J, LedonF. Fractures étagées des diaphyses fémorales et tibiales.Rev Chir Orthop 1976; 62:123-8.20) Winston ME. The result of conservative treatment offractures of the femur and tibia in the same limb. SurgGynecol Obstet 1972; 134:985-91.21) Omer GE Jr, Moll JH, Bacon WL. Combined fractures ofa femur and tibia in a single extremity. Analytical studyof cases at Brooke general hospital from 1961 to 1967.J Trauma 1968; 8:1026-41.22) Rios JA, Ho Fung V, Ramirez N, Hernandez R. Floatingknee injuries treated with a single incision techniqueversus traditional antegrade femur fixation: a comparativestudy. Am J Orthop 2004; 33:468-72.23) Grimme K, Gosling T, Pape HC, Schandelmaier P, KrettekC. Fraktur des medialen Femurkondylus als Komplikationbei der Entfernung eines retrograden Femurnagels.Unfallchir 2004; 107:532-5.24) Rehtnam U. Single incision nailing of the floating knee.Do we ignore the ligaments. Int Orthop 2006; 30:311.25) McAndrew MP, Pontarelli W. The long-term follow-upof ipsilateral tibial and femoral fractures. Clin Orthop1988; 232:190-6.26) Szalay MJ, Hosking OR, Annear P. Injury of knee ligamentsassociated with ipsilateral femoral and tibial shaftfractures. Injury 1990; 21:398-400.27) Rooser B, Hansson P. External fixation of ipsilateral fracturesof the femur and tibia. Injury 1985 ; 16 : 371-3.28) Van Raay J, Raaymakers E, Dupree HW. Knee injuriescombined with ipsilateral tibial and femoral diaphysealfractures : the floating knee. Arch Orthop Trauma Surg1991; 110:75-77.29) Hung SH, Lu YM, Huang HT, Lin YK, Chang JK, Chen JCet al. Surgical treatment of type II floating knee: comparisonsof the results of type IIA and type IIB floating knee.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007; 15:578-86.30) Arslan H, Kapukaya A, Kesemenli CC, Necmiolu S, SubasiM, Coban V. The floating knee in adults: twentyfourcases of ipsilateral fractures of the femur and thetibia. Acta Orthop Traumatol Turc 2003; 37:107-12.31) Yokoyama K, Nakamura T, Shindo M, Tsukamoto T, SaitaY, Aoki S et al. Contributing factors influencing the functionaloutcome of floating knee injuries. Am J Orthop2000; 29:721-9.32) Bansal VP, Singhal V, Mam MK, Gill SS. The floatingknee. 40 cases of ipsilateral fractures of the femur andthe tibia. Int Orthop 1984; 8:183-7.33) Adamson GJ, Wiss DA, Lowery Gl, Peters CL. Type IIfloating knee: Ipsilateral femoral and tibial fractureswith intraarticular extension into the knee joint. J OrthopTrauma 1992; 6:333-9.

Article OriginalTunisie OrThOpédiqueAnnée 2008, Vol 1, N° 2pp 171 177Accés Libre sur / Free Access onwww.sotcot.org.tnrésultats du traitement chirurgical des ostéomes neurogènes de la hanche.à propos de 30 casheterotopic ossification of the hip. results of surgery about 30 casesBouattour K., Boughamoura H., Mseddi M., Naija W., Siala A., Dahmene J., Ben Ayeche M.L.Service d’orthopédie, hôpital Sahloul, Sousse, TunisieCORRESPONDANCE : hatem BouGhamouraService d’Orthopédie et Traumatologie. CHU Sahloul Sousse. Route Ceinture Sahloul 4054 SOUSSE.E-mail : Hatem.boughammoura@rns.tnrésuméIntroductionNous rapportons dans ce travail rétrospectif les résultats anatomiques etfonctionnels de 30 cas d’ostéomes neurogènes de la hanche chez 21 patients,traités par résection arthrolyse suivie de rééducation.Matériel et méthodesIl s’agissait de patients jeunes (33 ans en moyenne) avec une hanche ankyloséedans 80% des cas. L’ostéome faisait suite à un coma prolongé pour 18patients et à une atteinte médullaire pour les 3 autres. L’atteinte de la hancheétait bilatérale dans 11 cas (dont 9 ont été opérés des deux cotés), associéeà une atteinte du genou (31,5%), ou du coude (25,8%) pour un nombre totald’ostéomes de 89. Le siège de l’ostéome était circonférentiel dans 8 cas. Onzepatients (61%) étaient classés stade III de Garland. Les patients ont été opérésaprès un délai moyen de 36 mois, après maturation de l’ostéome jugée à lascintigraphie. L’intervention a consisté en une résection arthrolyse, associéedans 6 cas à une arthroplastie totale.RésultatsLes résultats ont été analysés à 34 mois de recul moyen. Les complicationscomportaient 4 fractures proximales du fémur, 2 infections et 4 instabilités dontl’évolution a été favorable. Cependant, un patient est décédé des suites d’unelésion vasculaire. L’ostéome a récidivé chez 3 patients (5 hanches), toujoursprécocement. Ces 3 patients gardaient des séquelles neurologiques.Le résultat fonctionnel montre un gain absolu moyen en flexion de 60,5°. Septdes 9 patients grabataires et les 6 patients confinés à la chaise roulante ontpu remarcher.ConclusionLa prise en charge des ostéomes de hanche reste difficile, en particulier lesostéomes circonférentiels. La chirurgie ne doit pas nécessairement attendrela maturation de l’ostéome mais plutôt la stabilisation neurologique.ABsTrAcTIntroductionIn this retrospective study, we report the anatomic and functional results of 30cases of hip heterotopic ossification of 21 patients treated by resection arthrolysisfollowed by rehabilitation.Material and MethodsWe report cases of young patients (33 years in average) with non functionalhip in 80% of the cases. The heterotopic ossification was discovered after aprolonged coma for 18 patients and a spinal injury for the 3 others.Hips localisation of the heterotopic ossification was bilateral in 11 cases (9was operated on the two sites), and was associated with knee localisation(31.5%), or elbow localisation (21.8%) for a complete number of 89. The localisationof the heterotopic ossification was circumferential in 8 cases. Elevenpatients (61%) were classified grade III of Garland. The surgery was performedafter heterotopic ossification maturation proved by scintigraphy (after 36months in average).The surgery was an arthrolysis resection, associated witha total arthroplasty in 6 cases.ResultsThe results was analysed after 34 months in average. The complications were: 4proximal fractures of the femur, 2 deep infections and 4 instabilities which evolutionwas favourable. One patient died by a vascular injury. The heterotopic ossificationwas reccured in 3 patients (in 5 hips), and it was always few time aftersurgery. These 3 patients have developed neurological complication.The functional result showed an improvement in flexion of 60.5° in average.Seven of the 9 bedridden invalid’s patients and the 6 confined to the wheelchairwere able to walk again.ConclusionThe coverage of the heterotopic ossification remain difficult, particularly thosewho are circumferential. We should not necessarily wait for the ossification maturationto perform surgery, but it’s important to wait for the neurological stabilisation.mots clés : hanche, ostéome neurogène, résection -arthrolyse, résultat fonctionnel,traumatisme crânienKey words : hip, heterotopic ossification, resection-arthrolysis, functional result,head injury171

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2172Bouattour K et al.i. introduCtionLes para-ostéo-arthropathies neurogènes ou ostéomesneurogènes, sont des ossifications ectopiques,juxta articulaires, apparaissant essentiellementchez des patients paraplégiques outraumatisés crânien graves, mais aussi au coursd’affection neurologiques très diverses [12, 13].Les ostéomes surviennent uniquement dans lesterritoires atteints neurologiquement et se localisentquasi exclusivement autour des grosses articulationsproximales des membres : hanches,coudes, genoux, épaules. Leur retentissementfonctionnel est considérable.La résection chirurgicale de l’ostéome représenteactuellement la seule alternative. Mais il s’agitd’une chirurgie difficile réalisée sur un terrainparticulier (séquelles neurologiques, nombre importantd’ostéomes). Elle doit être entourée d’unerééducation appropriée.Peu d’études ont été consacrées aux résultats dela chirurgie des ostéomes de la hanche. La situationprofonde de l’articulation, la présence d’attitudesvicieuses et d’ostéomes circonférentielsexpliquent aussi les difficultés de prise en charge.Par ailleurs, le risque de récidive de l’ostéomeaprès traitement chirurgical ainsi que le risqued’instabilité de la hanche, amènent à envisagerune stratégie thérapeutique bien codifiée.Nous avons revu 30 cas d’ostéomes de la hanche,opérés puis suivis en rééducation fonctionnelle,dans le but d’évaluer les résultats anatomiqueset fonctionnels et de préciser les facteurs de récidive.ii. patients et méthodesA- PatientsEntre 1992 et 2004, 21 patients ont été opéréspour un ostéome de hanche dont 9 des deux cotés.Il s’agissait de 18 hommes et 3 femmes dontl’age moyen au moment de l’intervention étaitde 33 ans (20-50ans).L’ostéome faisait suite à une atteinte médullairechez 3 patients (5 hanches) et à un coma prolongéchez 18 patients (25 hanches) : un traumatismecrânien grave dans 14 cas, une thrombophlébitecérébrale dans un cas, un choc septiquedans un cas, une méningite tuberculeuse dansun cas et une détresse respiratoire compliquantune myasthénie dans un cas. La durée moyennedu coma était de 35 jours (25-90 jours).Onze patients avaient une localisation bilatérale(dont 9 ont été opérés, successivement, sur lesdeux cotés). Les autres articulations étaient aussiconcernées par les ostéomes : Le genou (31,5%des patients), le coude (25,8%) et l’épaule(4,5%). Le nombre total d’ostéomes pour les 21patients était de 89 avec des extrêmes de 1 à 8par patient.Les circonstances de découverte de l’ostéomeétaient une raideur articulaire ou une ankylose.La mobilité de la hanche était très limitée dans6 cas (dont 3 dans un secteur non fonctionnel)et nulle (hanche ankylosée) dans 24 cas (80%).L’évaluation fonctionnelle des blessés médullairesmontrait deux patients cotés ASIA «A» etun patient coté ASIA «D».L’évaluation des patients après coma s’est baséesur le Glasgow coma scale (Tableau 1) et sur laclassification de Garland (Tableau 2).tableau 1 : Échelle de Glasgow (Traumatisés crâniens)Grade handicapBonne récupération : retour à la vie normale +/- légère déficience1motrice ou mentaleHandicap modéré (autorisant une indépendance dans la vie quotidienne)23 Handicap sévère nécessitant l’assistance d’une tierce personne4 État végétatif5 Décèstableau 2 : Classification de Garland (Traumatisés crâniens)stade déficitI Déficit fonctionnel et cognitif minimeII Déficit fonctionnel modéré. Déficit cognitif minimeIII Déficit fonctionnel sévère. Déficit cognitif minimeDéficit fonctionnel minime ou modéréIVDéficit cognitif modéré ou sévèreDéficit fonctionnel sévèreVDéficit cognitif modéré ou sévèreEn se basant sur le Glasgow coma scale, 10 patients (55%)étaient classés grade 3 soit un handicap sévère avec tiercepersonne nécessaire pour les gestes de la vie quotidienne et8 patients (38%) avaient un handicap grade 2 ou modéré.L’évaluation selon la classification de Garland montrait que7 patients (39%) étaient classés stade II et 11 patients (61%)étaient classés stade III (déficit fonctionnel sévère et déficitcognitif minime).Au total, six patients gardaient un déficit moteur: paraplégie complète (1 cas), tétra-parésie (1cas), para-parésie (1 cas) et hémi-parésie (3 cas).Il n’ y avait aucune localisation controlatérale audéficit neurologique.Ainsi, sur le plan fonctionnel, 9 patients étaientgrabataires et totalement dépendants d’unetierce personne, 6 patients étaient confinés à lachaise roulante, 5 patients marchaient à l’aidede deux cannes béquilles et 1 patient marchaitsans canne mais avec boiterie.Le siège de l’ostéome a été analysé sur les radiographiesstandard et sur l’examen tomodensitométrique,réalisés dans tous les cas. L’ostéomeétait antérieur dans 17 cas (57%), postérieur dans5 cas (17%) et circonférentiel dans 8 cas (26%).L’interligne articulaire était aminci dans 8 cas.

La maturation de l’ostéome a été jugée sur l’aspectradiologique d’ostéome mature, sur la stabilisationdu quotient de captation à la scintigraphieau technétium 99 lors de deux examensespacés de 6 mois et sur la durée d’évolutionsupérieure à 18 mois.Aucun patient n’a eu de dosage des phosphatasesalcalines, ni de l’hydroxyprolinurie ni de lacréatine phosphokinase.Résultats du traitement chirurgical des ostéomes neurogènes de la hanche. à propos de 30 casDans 6 cas, la résection de l’ostéome a été suivied’une arthroplastie totale de la hanche.La voie d’abord était guidée par le siège de l’ostéome(Tableau 3). La voie de Enneking a été utiliséepour les ostéomes circonférentiels 5 fois sur8. Les localisations antérieures ont été abordéespar voie de Smith Petersen 13 fois sur 16.tableau 3 : Siège de l’ostéomesiège nombre (%)Antérieur 17 (57%)Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2technique opératoireL’intervention a été réalisée après un délaimoyen de 3 ans (18 mois - 5 ans).Dans 24 cas, il a été réalisé une résection del’ostéome et une arthrolyse (Fig 1).Postérieur 5 (17%)Circonférentiel 8 (26%)Total 30 (100%)Les pertes sanguines per-opératoires ont été estiméesen comparant l’hémoglobine pré-opératoireet post-opératoire.La rééducation passive avec arthromoteur associéeà des postures alternées était commencéedés le lendemain de l’intervention. Tous les patientsont été adressés à leur sortie du serviceau service de rééducation. Les anticoagulants(HBPM) étaient systématiquement prescrits pendant3 semaines. L’indométacine (100 mg/j pendant21 jours) dans le but d’éviter les récidivesn’a été utilisée que chez 8 patients (27%). Aucunpatient n’a eu de radiothérapie post-opératoire.Figure 1 a,b : Ostéome neurogène postérieur de la hanche droite. Difficultéslors de l’installation et ankylose articulaire en position vicieuseB- MéthodesL’analyse des résultats a porté sur les complicationsprécoces, sur l’apparition de récidive de l’ostéomeet sur le résultat anatomique et fonctionnel évaluéà 34 mois de recul moyen (1-10 ans).Le résultat fonctionnel a été jugé sur :• Le gain absolu en mobilité, différence entremobilité pré-opératoire et mobilité au dernierrecul.• La perte de mobilité entre l’état per-opératoireet la mobilité au dernier recul.• Le score de Postel et Merle d’Aubigné (PMA)évaluant la douleur, la mobilité et la stabilité.Figure 1 c,d : Délimitation première de l’ostéome puis résection auciseau à frapperiii. résultatsA- ComplicationsDans quatre cas, une fracture per-opératoire estsurvenue : sous trochanterienne (1 cas), col fémoral(1 cas), tête fémorale (1 cas), tête et paroiantérieure du cotyle (1 cas). Ces fractures ont ététraitées par ostéosynthèse sauf la fracture du colqui a été traitée par arthroplastie totale.Un patient a eu une brèche de l’artère fémoraleper-opératoire et est décédé dans un tableau decoagulation intravasculaire disséminée. Il s’agissaitd’un traumatisé médullaire qui avait 4 localisations(2 hanches et 2 genoux).173

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Bouattour K et al.Il n’a pas été relevé de complications nerveusesou d’hématomes importants. Les pertes sanguinesont été estimées à 2,7 g/dl en moyenne(0,9 - 10,3).Deux sepsis profonds ont eu une évolution favorableaprès drainage chirurgical et antibiothérapieprolongée.Quatre hanches étaient instables en post-opératoire.Il s’agissait de résection d’ostéomes circonférentielspar voie de Enneking, dont 3 avecarthroplastie totale. La réduction et la tractiontrans osseuse ont permis d’obtenir une hanchestable dans les quatre cas.Une récidive de l’ostéome a été notée dans 5 cas(trois patients), toujours précoce (entre 1 et 3 mois).Deux patients ont eu une récidive bilatérale : lepremier, qui avait 5 localisations d’ostéomes gardaitdes séquelles neurologiques sévères (stadeIII de Garland) et s’était compliqué d’un sepsis.Le deuxième gardait une tétra-parésie. L’une desrécidives s’est faite sur prothèse totale (Fig 2).Au total, le résultat sur la fonction montre que :Sept des 9 patients grabataires ont pu déambuler,à l’aide d’une canne pour quatre et sanscanne pour 3 d’entre eux (Fig 3).Figure 3 a,b: Ostéome neurogène circonférentiel à droite, antérieur àgauche, chez un patient de 44 ans, grabataire, qui avait 5 localisationsd’ostéomes (2 hanches, 2 genoux et coude droit).Figure 2 : Récidive de l’ostéome neurogène sur une PTH gauche.Le troisième patient a eu une récidive unilatéralesur hémi-parésie séquellaire.B- Résultat fonctionnelLe gain absolu de mobilité était de 60,5° pourla flexion, 14° pour l’abduction et 16° pour larotation externe (Tableau 4).tableau 4 : Résultat sur la mobilitésecteur demobilitéGain de mobilitéen per-opératoireGain absolu(au recul)perte demobilitéFlexion 82° (30-100°) 60,5° (0-100°) 21,5°Abduction 19° (0-45°) 14° (0-30°) 5°Rotation externe 20° (0-45°) 16° (0-45°) 4°Figure 3 c,d : Aspect radiologique après résection -arthoplastie àdroite et résection -arthrolyse à gauche.Résultat fonctionnel à 3 ans. Bon résultat à droite, récidive de l’ostéomeà gauche.Les 6 patients confinés à la chaise roulante ontpu déambuler, à l’aide de cannes pour trois patients(Fig 4) et sans cannes pour les trois autres.174La perte de mobilité était de 21,5° pour laflexion, 5° pour l’abduction et 4° pour la rotationexterne.Le score PMA était satisfaisant (>14) dans 46%des cas. Les bons résultats n’étaient pas corrélésau nombre d’ostéomes mais au stade de Garland.Ainsi 8 des 9 cas classés stade II de Garlandont obtenu un résultat (PMA) satisfaisantalors que 7 des 8 résultats médiocres ou mauvaisétaient des stades III de Garland.figure 4a : Ostéome hanche droite après un coma chez un traumatisécrânien

Figure 4 b: Ostéome circonférentiel à la TDM. Avec un ostéome dugenou droit, le patient a été confiné à la chaise roulante.Figure 4 c,d: Libération de la hanche avec arthroplastie, puis libérationdu genou. Résultat fonctionnel à 2 ans de recul : le patientdéambule avec deux cannes.Les 5 patients qui marchaient avec cannes avantl’intervention ont pu reprendre une marchestable et sans cannes.iV. disCussionL’étiopathogénie des ostéomes est mal connue.Outre des troubles hormonaux et des troublesde la micro-vascularisation, les facteurs les plusimportants seraient des traumatismes locaux etl’immobilisation prolongée. Les traumatismessont représentés par des mobilisations intempestivescapables de provoquer des lésions du tissuconjonctif vasculaire. L’immobilisation constituele facteur essentiel après un traumatisme neurologique.Elle entraînerait pour Benassy et al. [2] uneischémie puis une calcification des tissus paraarticulaires. Les nouvelles voies de rechercheconcernant l’étiopathogénie des ostéomes semblentintéressantes. Elles concernent le rôle de laleptine [14], de la BMP (bone morphogenic protein)et des prostaglandines [1, 17] ou de facteursgénétiques [4].L’apparition d’un ostéome de hanche entraîned’importants retentissements fonctionnels, surtouten cas de localisation bilatérale ou s’il s’associe àd’autres localisations.La prise en charge de ces patients pose plusieursproblèmes :• L’importance du déficit fonctionnel, lié auxséquelles neurologiques, à la localisation multipledes ostéomes et à l’importance de la raideurarticulaire.• Le choix de la date opératoire, qui doit tenircompte, classiquement, de la maturation del’ostéome, mais ceci reste controversé.Résultats du traitement chirurgical des ostéomes neurogènes de la hanche. à propos de 30 cas• Les difficultés techniques, plus importantes auniveau d’une articulation profonde comme lahanche, surtout en cas d’ostéome circonférentiel.La chirurgie doit concilier une restitutiondes amplitudes articulaires avec le respect deséléments musculo-tendineux et de la stabilitéarticulaire.Le choix du moment de l’intervention chirurgicaleest important. Il faut attendre la maturationde l’ostéome et la stabilisation de l’état neurologique.La maturation a été appréciée par la stabilisationdu quotient de captation scintigraphiquequi semble le critère le plus fiable [6-8]. Mais ceciallonge les délais opératoires à 24 mois pour Rigauxet al. [15], 34 mois pour Denormandie etal. [5] et 36 mois pour notre série. Un délai pluscourt présente l’avantage de limiter l’attente toujourspénible des patients et de leur entouragemais aussi de limiter l’ostéoporose. Pour John etal. [11] ainsi que pour Berard et al. [3], le traitementchirurgical précoce est conditionné uniquementpar la stabilisation de l’état neurologique.Notre orientation actuelle va aussi dans ce sens.La présence de plusieurs localisations d’ostéomespose le problème de la programmation des interventions.Celle ci doit tenir compte de la gènefonctionnelle relative de chaque ostéome, despossibilités d’installation opératoires et de larééducation post-opératoire. Ainsi, la libérationpremière du coude ou de l’épaule parait indispensableafin de permettre la déambulation etl’utilisation de cannes béquilles.L’arthrolyse avec résection de l’ossification a pourobjectif la récupération per-opératoire de la mobilitéde la hanche tout en conservant sa stabilitéafin de permettre une rééducation immédiate. Larésection peut être partielle [6, 8] mais elle doitêtre faite au bon endroit afin d’obtenir un secteurde mobilité fonctionnel.Les difficultés commencent souvent dés l’installationdu patient, qui doit tenir compte de la voied’abord mais aussi des attitudes vicieuses de lahanche à opérer, de la hanche controlatérale etdes genoux.La voie d’abord est guidée par le siège de l’ostéome.Les ostéomes antérieurs ont été abordéspar voie antérieure et ont posé peu de problèmesdu fait de l’absence de rapport étroit avec les élémentsvasculo-nerveux.Les ostéomes postérieurs ont été abordés par desvoies postérieures (type Moore ou Kocher). Ilsn’ont pas posé de difficulté particulière.Les principales difficultés ont été rencontréesavec les ostéomes circonférentiels.Après avoir utilisé, en début d’expérience, unevoie externe, nous avons utilisé par la suite la voiede Enneking qui permet d’éviter un double abordantérieur et postérieur et le risque de nécrose dulambeau cutané intermédiaire. Elle permet un jour175Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2

Hardouin P, Jeanfils J et al. : Gene expression in humanosteoblastic cells from normal and heterotopic ossification.Experimental and Molecular Pathology 2004;76:37- 43.5) Denormandie P, Viguie G, Denys P, Dizien O. Resultsof excision of heterotopic new bone around the elbowin patients with head injuries. A series of 25 cases. ChirMain 1999; 18:99-107.6) Gacon G, Deidier Ch, Rhenter JL, Minaire P : Possibilitédu traitement chirurgical des para-ostéo-arthropathiesneurogènes. Rev Chir Orthop 1978; 64:375-99.7) Garlan D E. Hanscom DA, Keenan MA, Smith C, MooreT. Resection of heteratopic ossification in the adult withhead trauma. J Bone Joint Surg 1985; 67A:1261-9.8) Guillaumat M. Les ostéomes neurogènes. Cahier d’enseignementde la SOFCOT, Paris 1988; PP:257-79.9) Guillaumat M, Maury M, Debaud B, Masse P : A proposdes para-osteo-arthropathies dans les paraplégies. RevChir Orthop, 1976; 62:449-62.10) Ippolito E, Formisano R, Caterini R, Farsetti P, Penta F:Resection of elbow ossification and continuous passivemotion in postcomatose patients. J Hand Surg 1999;24A:546-553.11) John A, Mc Auliffe CA: Early excision of heterotopicossification about the elbow followed by radiation therapy.J Bone Joint Surg, 1997; 79 A:749-55.12) Kerdoncuff V, Sauleau P, Petrilli S, Duruflé A, Ben BeroukhK, Brissot R et al. : Paraostéoarthropathies dansle syndrome de Guillain-Barré. Ann Réadapt Med Phys2002; 45:198.13) Kpadonoua GT, Biaoub O, Fiossi-Kpadonouc E, Hans-Moevid AA, Alagnidea E, Odoulamid H: Paraostéoarthropathiede la hanche sur lésion du nerf sciatiquepar injection intramusculaire de quinine. Ann RéadaptMed Phys 2007; 50:42-7.14) Rigaux P, Benabid N, Darriet D, Delecourt Ch, ChieuxV, Dudermel AF et al. : Recherche d’un facteur pathogéniquecirculant chez les patients cérébrolésés atteints deparaostéoarthropathies neurogènes. Rev Rhum 2005;72:226-30.15) Rigaux P, Jullien L, Moussaoui R. La chirurgie des POANchez le traumatisé crânien. In : Pellissier J, Minaire P,Chantraine A : Les para-ostéo-arthropathies neurogènes.Collection de pathologie locomotrice. Paris, Masson1995, 31:1949-54.16) Sarafis KA, Karatzas GD, Yotis CL. Ankylosed hipscaused by heterotopic ossification after traumatic braininjury: a difficult problem. J Trauma 1999; 46:104-9.17) Tracy A, Balboni A, Gobezie R, Mamon HJ : Heterotopicossification : Pathophysiology, clinical features and therole of radiotherapy for prophylaxis. Int J Radiation OncologyBiol Phys 2006; 65:1289-99.Résultats du traitement chirurgical des ostéomes neurogènes de la hanche. à propos de 30 casTun Orthop 2008, Vol 1, N° 2177

Article OriginalTunisie OrThOpédiqueAnnée 2008, Vol 1, N° 2pp 178 182Accés Libre sur / Free Access onwww.sotcot.org.tnsouffrance du nerf ulnaire au coude et paraostéoarthropathie neurogènecompressive ulnar nerve syndrome and heterotopic ossificationAloui I., Hamdi M.F., Jawahdou R., Allagui M., Zrig M., Mnif H., Koubaa M., Abid A.Service d’Orthopédie Traumatologie. Hôpital Fattouma Bourguiba. Monastir - TunisieCORRESPONDANCE: issam alouiService d’Orthopédie Traumatologie. Hôpital Fattouma Bourguiba. Monastir - TunisieE-mail : aloui_issam2001@yahoo.frrésuméObjectifsLa paraostéoarthropathie neurogène (POAN) est une pathologie fréquentechez les patients cérébrolésés. Elle peut se compliquer de compression nerveuseen particulier du nerf ulnaire. L’objectif de notre travail est de discuterla physiopathogénie de la souffrance nerveuse, détailler la technique chirurgicalede la neurolyse et d’établir une stratégie de prise en charge de cettecomplication en fonction du degré de maturité de l’ostéome.Matériel et méthodesIl s’agit d’une étude rétrospective portant sur 5 cas de souffrance du nerfulnaire au coude suite à une POAN, opérés entre 2000 et 2005. Tous nos maladesétaient de sexe masculin avec un age moyen de 33 ans. La souffrancenerveuse était sévère dans deux cas et modérée dans trois cas. Tous lescoudes étaient ankylosés entre 60° et 120° de flessum. Un seul malade a euun geste de neurolyse avant la maturité de l’ostéome.Nous avons utilisé la classification de Dellon pour évaluer la souffrance nerveusepré-opératoire et en post-opératoire nos résultats ont été évalués ense basant sur le score de Kleinmann et Bishop modifié.RésultatsAu terme d’un recul moyen de 4 ans, les résultats de la neurolyse étaientexcellent une fois, bons trois fois et mauvais une fois.DiscussionLa POAN ne semble pas être la cause directe de la compression du nerfulnaire mais elle aggrave la souffrance nerveuse par le biais du flessumqu’elle occasionne. La neurolyse du nerf ulnaire se fait en même temps quela résection de l’ostéome dans le cas ou celui-ci est mature. En revanche uneneurolyse, associée à une transposition antérieure du nerf, est recommandéedans un premier temps puis secondairement une résection de l’ostéomeune fois mature.ABsTrAcTIntroduction and purposeThe elbow is the joint most frequently affected by heterotopic ossification(HO) in head- injured patients. Loss of range of motion is the most commoncomplication and neurologic compression, especially of the ulnar nerve, hasbeen rarely reported. The purpose of this work is to discuss the pathophysiologyof the nerve entrapment and to establish a strategy for taking over thiscomplication considering the maturity of HO.Materials and methodsWe analyzed retrospectively five cases of compressive ulnar nerve due toheterotopic ossification of the elbow managed from 2000 to 2005. All our patientsare male and the average age was 33 years. HO appeared after longtermcoma due to head injury in 4 cases and severely burn in one case. Thenerve entrapment was severe in two cases and moderate in three cases.The elbow was painless and fixed in all patients. Early decompression wasdone in only one of our cases; neurolysis and release were postponed untilmaturation of the ossification in the others. Pre-operatively, the condition ofthe ulnar nerve was graded according to severity, based on Dellon’s classificationand post-operative outcome assessment was based on the modifiedKleiman and Bishop scoring system.ResultsAt four years follow-up, the neurolysis result was considered excellent in onecase, good in three cases and bad in one.DiscussionHO of the elbow does not appear to be the direct cause of the nerve compression;it certainly promotes tension and compression it because of flexionit causes. When HO is mature neurolysis can be combined with the elbowrelease. However, if neurologic symptoms are present, early neurolysis associedto anterior transposition should not be delayed.178mots clés : paraosteoarthropathie neurogène, coude, souffrance nerveuse, nerf ulnaire Keywords : heterotopic ossification, elbow, compressive syndrome, ulnar nerve

i. introduCtionii. matériel et méthodesIl s’agissait d’une étude rétrospective portant surcinq cas de souffrance du nerf ulnaire au coudesuite à une PAON, opérés entre 2000 et 2005. Cespatients font partie d’une série de 21 ostéomessoit 24%. Nous avons utilisé la classification deDellon [1] pour évaluer la souffrance nerveusepré-opératoire (Tableau 1).La paraostéoarthropathie neurogène (POAN) estune complication fréquente chez les patientscérébrolésés, il s’agit d’ossification ectopiquese développant à proximité des articulations. Lasouffrance du nerf ulnaire au coude au cours del’évolution de la POAN constitue une complicationrare, son traitement doit être entrepris de façonprécoce, indépendamment de la maturité del’ostéome.Au cours de ce travail nous nous sommes fixés lesobjectifs suivants :• Discuter la physiopathogénie de la souffrancenerveuse.• Détailler la technique chirurgicale de la neurolyse.• Établir une stratégie de prise en charge de cettecomplication.tableau 1 : Classification de Dellon [1]SouffrancenerveuseFaible Modéré SévèreSensibilité Paresthésies IntermittenteIntermittentePermanenteVibration En hausseNormale/BaisseEn baisseDiscriminationNormalede deux pointsNormale AnormaleMotricitéTesteForceMaladressesubjectivePerte de coordinationFaiblesseFaiblesseobjective auobjective aupincementpincement ou àou à la prisela prise de forcede forceAtrophie Non Non OuiFlexion ducoude+/- + +Tinel +/- + +Croisementdigital+ : présent ; - : absentNormalNormal /AnormalAnormalUne électromyographie a été systématiquementréalisée à tous nos patients dés la constatationde signes déficitaires dans le territoire du nerf ulnaire.La maturité de l’ostéome a été jugée sur les critèresradiologiques et sur la stabilisation du quotientde captation à la scintigraphie.En post-opératoire nos résultats ont été évalués ense basant sur le score de Kleinman et Bishop [2]modifié (Tableau 2).Souffrance du nerf ulnaire au coude et paraostéoarthropathie neurogènetableau 2 : Score de Kleinman et Bishop [2]sévérité des symptômes résiduelsAsymptomatique 3Faible 2Modéré 1Sévère 0AméliorationMieux 2Inchangée 1Pire 0Activité professionnelleTravail inchangé 2Changement de travail 1Ne travaille plus 0Force (comparée à la main controlatérale)Force de serrage > 80% 1Force de serrage < 80% 0Sensibilité (discrimination statique des deux points)Normale inférieure ou égale à 6 mm 1Anormale supérieure à 6 mm 0Score : excellent 8-9, bon 5-7, mauvais 0-2iii. résultats (Tableau 3)tableau 3 : Résumé des observationsAgeDélai S.NNeurolyse(Semaines)S.N(Dellon)Ankyloseenflexion(°)Cas 1 24 4 Modérée 60Cas 2 36Cas 3 27Attitudechirurgicale- Résection- Neurolyse- Transposition6 Modérée 80 - Résection- Neurolyse3 Sévère 70Cas 4 32 7 Modérée 90Cas 5 46 10 Sévère 120S.N : souffrance nerveuse- Neurolyse- Transpositionpuis résection- Résection- Neurolyse- Transposition- Résection- NeurolyseRésultats(Score deKleinman)ExcellentBonBonBonMauvaisNos cinq patients étaient de sexe masculin, l’âgemoyen était de 33 ans avec des extrêmes de 27 et46 ans. Tous nos malades ont présenté un comaprofond, quatre suite à un traumatisme crâniengrave et le dernier suite à une brûlure étendue.La souffrance nerveuse était sévère dans deuxcas et modérée dans trois cas. Les coudes étaientankylosés entre 60 et 120° de flessum dans tousles cas. Le délai moyen entre l’installation dela souffrance nerveuse et le geste de neurolyseétait de 6 semaines avec des extrêmes allant de4 à 10 semaines. Un seul malade a eu un gestede neurolyse avant la maturité de l’ostéome. Legeste de neurolyse et d’arthrolyse-résection a étéréalisé en même temps chez les autres patients.Nous avons noté une incarcération du nerf dans179Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2180Aloui I et al.l’ostéome chez 2 de nos patients, confirmé parun scanner du coude (Fig 1). La libération, danscette situation, a été réalisée de proche en procheau ciseau à os après repérage du nerf de part etd’autre de son émergence (Fig 2).Macroscopiquement le nerf ulnaire avait un aspectlaminé dans deux cas. Par ailleurs on n’a pasnoté un aspect nevromateux du nerf.Au terme d’un recul moyen de 4 ans, les résultatsde la neurolyse étaient excellent une fois, bonstrois fois et mauvais une fois.Figure 1 : Scanner du coude droit : le nerf ulnaire est complètementenglobé par l’ostéome.Figure 2 a : Vue per-opératoire : Le nerf ulnaire est complètemententouré par l’ostéome.Figure 2 b: Libération du nerf ulnaire dans son canal après résectionde l’ostéome.iV. disCussionLe coude représente une localisation relativementfréquente des POAN chez les patients ayant subiun coma prolongé consécutif à une lésion neurologiquecentrale ou périphérique. Cette entité està l’origine d’une souffrance du nerf ulnaire dans6,5% des cas et seules quelques observations isoléesont été rapportées dans la littérature [3-6].Les POAN du coude ont un retentissementfonctionnel souvent majeur et particulièrementlorsque la lésion intéresse le nerf ulnaire [7]. Cettevulnérabilité du nerf ulnaire est expliquée d’unepart par sa disposition anatomique assez superficielleet d’autre part par la relative fréquence desformes postéro-internes des POAN du coude quicomblent la gouttière épitrochléo-olécranienne[8].La souffrance du nerf ulnaire au cours du développementd’une POAN est la conséquence deplusieurs mécanismes plus ou moins intriqués :• la Friction du nerf ulnaire : La POAN provoqueraitune irrégularité au niveau du canal ulnairequi serait à l’origine d’une friction du nerfsurtout lorsqu’ un certain degré de mobilité ducoude est encore possible• la compression du nerf dans le tunnel ulnaire:Cette compression serait secondaire aux phénomènesinflammatoires qui accompagnentl’installation de la POAN, ceci permet d’expliquerles formes précoces et de comprendre lecaractère spontanément réversible de certainesformes. Le canal trouve son volume réduit lorsde l’ankylose du coude en flexion, cette réductionest estimé de 55% selon Sinson [9] et ellene fait qu’augmenter le conflit entre contenantet contenu par augmentation de la pressionintra-canalaire [10]. La compression peut êtredue également à l’appui prolongé du coudependant la période d’alitement ainsi qu’à l’étatde spasticité maintenant de façon constante lecoude en flexion [3]• l’étirement du nerf ulnaire : La flexion prolongéedu coude serait également responsableselon Apfelberg [11] d’un étirement du nerfulnaire de 4,7mm. Cet étirement provoqueraitune diminution du flux sanguin du nerf. En effet,Lundborg [12] a prouvé qu’une élongationdu nerf de 6% ralentit sa vitesse de conductionnerveuse de 70% et une élongation de 12% labloque complètement.La POAN ne semble pas être la cause directe dela compression du nerf ulnaire mais elle aggravela souffrance nerveuse par le biais du flessumqu’elle occasionne. Cette flexion permanentemaintien sous tension un nerf déjà irrité par uneinflammation locale.Le diagnostic clinique de la compression nerveuseest souvent évident, il est confirmé par un éléctromyogramme.L’imagerie de choix est le scannerinjecté avec reconstruction en trois dimensions.Cet examen recommandé par la majorité des auteurs[5, 7], a été réalisé systématiquement cheztous nos patients. Celui-ci permet de préciser lalocalisation exacte de l’ostéome, son retentissementarticulaire et ses rapports avec les élémentsvasculaires et nerveux. Le nerf ulnaire peut être

partiellement ou, dans de rare cas, totalement englobépar l’ostéome [13].Le traitement consiste en une neurolyse du nerfulnaire plus ou moins associée à une transpositionantérieure de ce dernier, alors que la résection del’ostéome dépendra de son état de maturité. Laneurolyse du nerf commence par sa dissection enamont et en aval de la masse ectopique jusqu’àl’arcade du muscle flexor carpi ulnaris (arcaded’Osborne), il est protégé sur un lac avant toutgeste d’arthrolyse ou résection [14,15]. Gallucci[13] utilise une pince Kerrison pour libérer le nerfdans son canal, ensuite il réalise la résection del’ostéome.La majorité des auteurs [5,13,15] s’accordent surla nécessité de la transposition antérieure du nerf,surtout en absence d’arthrolyse, car le nerf pourraitêtre pris dans un pont osseux néoformé. CependantSorriaux [7] et Chao [16] juge inutile detransposer le nerf après neurolyse.Trois méthodes de transposition ont été rapportées[17] ; sous-cutanée, sous-musculaire et intramusculaireet chacune de ces techniques présente desavantages et des inconvénients. En cas d’activitéde la POAN, la transposition sous-cutanée optimisele risque de nouvelle compression mais laposition superficielle du nerf le rend vulnérable ethypersensible aux traumatismes surtout chez lessujets maigres [18]. La transposition sous faciale,que nous avons pratiqué chez 3 de nos patients,est la méthode qui regroupe les avantages destrois techniques conventionnelles sans pour autantavoir d’inconvénients majeurs [19].Un certains nombres d’éléments péjoratifs ontpu être soulevés à travers notre étude et la revuede la littérature. En effet, l’age avancé, l’excèsde flexion du coude et le délai important entrel’installation de la souffrance nerveuse et de lachirurgie, comme ça était le cas dans notre 2 èmeobservation, représentent des facteurs de mauvaispronostic [20].La souffrance du nerf ulnaire représente une indicationchirurgicale précoce de neurolyse transpositionantérieure même en cas d’activité de laPOAN, l’arthrolyse du coude et la résection del’ostéome sera retardée en fonction de la maturitéde ce dernier. Dans le cas ou l’ostéome est maturela neurolyse, associée de préférence à unetransposition, sera réalisé au cours de l’arthrolyserésection.V. ConClusionLa souffrance du nerf ulnaire au coude et POANest une entité peu fréquente, sa prise en chargenécessite une chirurgie précoce seul garant d’unbon résultat. La neurolyse du nerf ulnaire se faiten même temps que la résection de l’ostéomedans le cas ou celui-ci est mature. En revancheSouffrance du nerf ulnaire au coude et paraostéoarthropathie neurogèneune neurolyse, associée à une transposition antérieuredu nerf, est recommandé dans un premiertemps puis secondairement une résection de l’ostéomeune fois mature.Vi. réFérenCes1) Dellon A.L. Review of treatment results for ulnar nerveentrapment at the elbow. J Hand Surg 1989; 14:688-700.2) Kleinmann W.B., Bishop A.T. Anterior intramusculartransposition of the ulnar nerve. J Hand Surg 1989;14:972-9.3) Della Santa D.R., Reust P. Paraostéoarthropathie et syndromecompressif du nerf cubital au coude. A propos dedeux cas. Ann Chir Main 1990; 9:38-41.4) Pelissier J., Enjalbert M., Eledjam J.J., Toulemonde M.Les paralysies nerveuse périphériques chez le traumatisécranio-encéphalique grave.In: Pelissier J., Barat M.,Mazaux J.M., editors. Traumatisme crânien grave et médecinede rééducation. Paris: Masson; 1991. p. 275-9.5) Denormandie P., Viguie G., Denys P., Dizien O., CarlierR. 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Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Aloui I et al.tion with ulnar neuropathy. J trauma 2002; 53:928-33.17) Teoh L.C., Yong F.C., Tan S.H., Andrew Chin H. Anteriorsubfascial transposition of the ulnar nerve. J Hand Surg2003; 28:73-6.18) Black B.T., Barron O.A., Townsend P.F., Glickel S.Z., EatonR.G. Stabilized subcutaneous ulnar nerve transpositionwith immediate range of motion. J Bone Joint Surg2000; 82A:1544-51.19) Chuang C.C.D., Treciak M.A. Subfacial anterior transposition:a modified method for the treatment of cubitaltunnen syndrome (CuTS). Tech Hand Upper ExtremitySurg 1998; 2:178-83.20) Fikry T., Saidi H., Madhar M., Latifi M., Essadki B. Syndromedu tunnel Cubital et paraosteoarthropathie neurogène.A propos de huit cas. Chir Main 2004; 23:109-13.182

Note TechniqueTunisie OrThOpédiqueAnnée 2008, Vol 1, N° 2pp 183 186Accés Libre sur / Free Access onwww.sotcot.org.tnréparation d’une amputation complète d’un doigt par alliance.note de techniquesalvage reconstruction of a complete ring-finger avulsion.Technical noteBen Slama S., 1 Zaâlouni I., 2 Annabi H., 1 Sellami S., 2 Tebib M., 2 M’barek M., 1 Ben Hassine H. 11. Centre de Traumatologie et des Grands Brûlés. Ben Arous - Tunisie2. Service d’Orthopédie Traumatologie. Hôpital Tahar Maamouri. Nabeul - TunisieCORRESPONDANCE : safouane Ben slamaCentre de Traumatologie et des Grands Brûlés. Ben Arous - TunisieE-mail : safouanebenslama@voila.frrésuméUne technique originale de replantation d’une amputation complète de l’annulairepar alliance est rapportée. La replantation microchirurgicale du fragmentdistal était impossible du fait de l’absence de vaisseaux anastomosables. Lareconstruction par la méthode de reposition - lambeau en urgence a permisde restaurer un doigt fonctionnel.ABsTrAcTAn original technique of replantation of a complete ring finger avulsion is reported.Microsurgical replantation of the amputated segment was not possiblebecause of lack of vessels. Reconstruction with the reposition - flapprocedure restored a good function of the finger.mots clés : amputation, dégantage, lambeau, ring fingerKeywords: amputation, degloving injury, flap, ring finger183

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Ben Slama S et al.i. introduCtionL’amputation complète suite à un arrachement paralliance de l’annulaire ou «Ring-finger» réalise untraumatisme extrêmement délabrant du doigt. Ladilacération longitudinale des nerfs et des vaisseauxest maximale et le dégantement cutanépeut rendre la revascularisation très aléatoire.Nous décrivons une technique originale de replantationsans utilisation du microscope dans uncas d’amputation complète de l’annulaire.ii. oBserVationNous présentons le cas d’un homme âgé de 21 ans,droitier, footballeur de compétition au poste degardien de but, présentant une amputation complètedu 4 ème doigt par alliance survenue pendantqu’il finissait d’escalader un grillage métallique(Fig. 1). Le délabrement des parties molles étaitimportant en aval de l’alliance avec arrachementdes pédicules vasculo-nerveux collatéraux rendantimpossible la micro-suture vasculaire directe.totalité de l’appareil unguéal a été soigneusementpréservée (Fig. 3).Figure 3 : Aspect du segment amputé après préparation (Palmaire,Dorsale et Tissus du doigt-banque)Le premier temps de réparation a été osseux enréalisant une arthrodèse inter-phalangienne distale(Fig. 4).Figure 1 : Segment amputé (Faces palmaire & dorsale)Au niveau du squelette osseux digital la lésioncorrespondait à une désarticulation inter-phalangiennedistale. La première et la deuxième phalanges,recouvertes seulement du système extenseur,sont restées solidaires de la main (Fig. 2).Figure 4 : Simulation de l’arhtrodèse inter-phalangienne distaleLa longueur du doigt ayant été rétablie avec undiscret raccourcissement, il persistait le problèmede couverture des deux faces digitales. La facepalmaire a été reconstruite par un lambeau neuro-vasculaireen îlot uni-pulpaire hétéro-digitalcontenant l’artère et le nerf collatéraux ulnairesdu médius voisin (Fig. 5A). Quant à la face dorsale,sa couverture a été faite par un lambeauinter-métacarpien longitudinal à flux rétrograde(Fig. 5B).184Figure 2 : Ring-finger (Vues dorsale & palmaire)Les conditions de conservation du segment amputéayant été bonnes, il a été pratiqué une réparations’inspirant de la technique de «reposition – lambeau».Après excision de la pulpe du segment amputé, laFigure 5 : a- Reconstruction de la partie palmaire par lambeau hétérodigital uni pulpaire prélevé au niveau d’un doigt voisin plus long.b- Reconstruction de la partie dorsale par lambeau inter métacarpien dorsalà flux rétrograde de forme longitudinaleLa survie du segment amputé a pu être assurée.Les deux lambeaux n’ont présenté aucune souffrance.La rééducation a été entamée rapidementdès le 1 er jour post-opératoire essentiellement auniveau de l’inter-phalangienne proximale et desdoigts voisins. La cicatrisation cutanée totale a été

obtenue à un mois post-opératoire. Au recul de 6mois, l’enroulement du doigt est satisfaisant avecune distance pulpe - paume de 2cm. La sensibilitépulpaire est de type S3, l’intégration corticaledu transfert de sensibilité n’est pas encore réaliséemais ceci ne semble pas gêner le patient, qui a pupar ailleurs reprendre ses activités sportives (Fig. 6).Réparation d’une amputation complète d’un doigt par alliance. Note de techniqueComme l’a souligné Oberlin [1], l’arrachementpar alliance représente un traumatisme extrêmementdélabrant. Il faut, pour arracher un doigt partraction, exercer sur l’alliance une force équivalenteà la totalité du poids du corps de l’individu.Les phénomènes de dilacération longitudinaledes nerfs et des vaisseaux sont maximaux, et ledégantement cutané peut rendre la revascularisationtrès aléatoire. Le cas présenté dans cetteobservation représente un cas extrême : classe IIId’Urbaniak (Tableau I) [2] ou classe IV de Kay (TableauII) [3]. En plus, quand l’interruption osseusesiège au niveau de l’inter-phalangienne proximale,tel qu’est le cas chez ce patient, il auraitfallu raccourcir considérablement le squelette osseuxet réaliser des pontages artériels proches dela «trifurcation» [4]. Classiquement décrite pourles amputations distales des doigts, nous avonsextrapolé la technique de reposition - lambeau[5] à l’amputation complète par «Ring-finger». Ils’agit d’une technique originale et séduisante quipourrait être utile en l’absence de possibilités deréparation microchirurgicale.Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Figure 6a : Ouverture permettant une prise correcte du ballontableau 1 : Classification d’Urbaniak [2]Classe I Sans dévascularisationClasse II Avec dévascularisationClasse III Amputation complètetableau 2 : Classification de Kay [3]Classe IClasse IIClasse IIaClasse IIvClasse IIIClasse IIIaClasse IIIvClasse IVSans dévascularisation, avec ou sans lésions osseusesDévascularisation sans lésions osseusesLésion artérielle seuleLésion veineuse seuleDévascularisation avec lésions ostéoarticulairesLésion artérielle seuleLésion veineuse seuleAmputation complèteFigure 6b : Fermeture du poing quasi complète autorisant le dégagementdu ballon par coup de poingLa réparation par cette technique a présentédes avantages considérables avec notammentdes suites simples, un transfert de sensibilité, unraccourcissement négligeable et un résultat esthétiquesatisfaisant. Par ailleurs, le patient a pureprendre son activité sportive de gardien de footballavant même 4 mois post-opératoires.En cas d’échec de la technique, l’amputationcomplète du 4 ème rayon avec rapprochement du5ème au 3 ème métacarpiens représente une propositionsage aboutissant à une main à quatre doigtsdont le résultat fonctionnel et esthétique reste satisfaisantmalgré la diminution de force.Figure 6c : Repousse unguéale (Flèche)iii. disCussioniV. réFérenCes1) Oberlin C. Manuel de chirurgie du membre supérieur.Masson - Paris 2001.2) Urbaniak J.R., Evans J.P., Bright D.S. Microvascularmagement of ring avulsion injuries. Hand Surg J 1981;6A:25-30.3) Kay S., Werntz J., Wolff T.W. Ring avulsion injuries: classificationand prognosis. Hand Surg J 1989; 14A: 204-13.4) Foucher G., Citron N., Merle M., Dury M. La revascula-185

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Ben Slama S et al.risation des arrachements digitaux par bagues. Ann ChirMain 1986; 5: 256-9.5) Dubert T., Houimli S., Valenti Ph., Dinh A. Very distalfinger amputations: Replantation or ‘’reposition-flap’’repair? J Hand Surg 1997; 22B:353-8.6) Ben Slama S., Zarâa M., Annabi H., Bakhchéli K.,Houimli S., Trabelsi M., Mbarek M., Tebib M., Ben HassineH. Réimplantation par la technique de «repositionlambeau»dans les amputations digitales complètes. àpropos de 15 cas. Tun Orthop 2008; 1: 64-8.186

Cas CliniqueTunisie OrThOpédiqueAnnée 2008, Vol 1, N° 2pp 187 190Accés Libre sur / Free Access onwww.sotcot.org.tnL’ostéosarcome intra-médullaire de bas grade.une entité rare et déroutanteLow grade intra-osseous osteosarcoma.A rare and misleading entityHannachi Sassi S., 1 Doghri R., 1 Abbes I., 1 Mrad K., 1 Ben Slama S., 1 Dhouib R., 1 Driss M., 1 Azaeiz H., 1 Cherif M.R., 2 M’barek M., 2 Ben Romdhnae K. 11. Laboratoire d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques. Institut Salah Azaiez, Bab Saadoun, 1006 Tunis, Tunisie2. Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique. Hôpital Aziza Othmana. Place du Gouvernement Tunis. TunisieCORRESPONDANCE : samia hannaChi sassiVilla 7 Impasse 3 Rue des Mères de Tunisie. Les jardins d’El Menzah El Manar I, 2092 Tunis - Tunisie.E-mail : samia.hannachi@rns.tnrésuméL’ostéosarcome intra-médullaire de bas grade (OIBD) est une variante rare d’ostéosarcome(1 à 2% des ostéosarcomes) d’évolution indolente par rapport à l’ostéosarcomeconventionnel. Son diagnostic histologique est parfois difficile car ilpeut ressembler à un ostéosarcome juxta-cortical, une dysplasie fibreuse ou à unfibrome desmoplastique. Mais, la confrontation radiologique et histologique est indispensableet permet souvent de redresser le diagnostic.Nous rapportons un cas et étudions les aspects anatomo-cliniques de cette entitérare en insistant sur les problèmes de diagnostic différentiel.ABsTrAcTLow grade intra-osseous osteosarcoma (LGIO) is a very rare and painlessform of osteosarcoma (1 to 2% of osteosarcomas). The histological diagnosisis sometimes difficult because of its similarities to juxtacortical osteosarcoma,fibrous dysplasia or desmoplastic fibroma. The confrontation between imagingand histopathology is helpful to the exact diagnosis.We report here a case of LGIO osteosarcoma and we will describe the anatomo-clinicalaspects of this entity and stress on diagnosis problems.mots-clés: ostéosarcome intra-médullaire, bas grade, diagnostic différentielKeywords: osteosarcoma, low grade, intra-osseous187

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Hannachi Sassi S et al.i. introduCtionL’ostéosarcome est actuellement divisé en plusieursvariétés différentes selon les données cliniques,radiologiques et histologiques. Même si laplupart des ostéosarcomes sont de haut grade demalignité, il est important de reconnaître l’ostéosarcomede bas grade intra-osseux et de surface.L’ostéosarcome de bas grade de surface, encoreappelé ostéosarcome parostéal (ou juxta-cortical),est de bon pronostic et diffère cliniquementet histologiquement de l’ostéosarcome conventionnel.Cependant, l’ostéosarcome intra-osseuxde bas grade (OIBD) est une variante rare d’ostéosarcomed’évolution indolente dont le diagnosticest souvent difficile [1].du grand trochanter. En bas, la tumeur arrivait auniveau de la plaque osseuse sous-chondrale auniveau du condyle externe, alors qu’elle respectaitla partie inférieure et postérieure du condyleinterne. Il existait une extension tumorale dans lesparties molles prédominant en arrière et en externemais également présente en avant où ellerestait à distance du tendon quadricipital. L’articulationdu genou, les axes vasculaires et nerveuxn’étaient pas envahis (Fig 2).188ii. oBserVationIl s’agit d’une femme âgée de 28 ans, sans antécédentspathologiques notables, qui était hospitaliséepour des douleurs persistantes de l’extrémitéinférieure du genou droit évoluant depuisun an, en dehors de tout contexte inflammatoireet traumatique. L’examen clinique révélait unedouleur à la palpation sans tuméfaction associée,localisée au niveau de l’extrémité inférieure dufémur droit. La mobilité du genou et de la hancheétait normale. Il n’y avait pas de signes inflammatoires,ni d’adénopathies loco-régionales. Le restede l’examen orthopédique et le bilan biologiqueétaient normaux.Les radiographies standards mettaient en évidenceune tumeur condensante de l’extrémitéinférieure du fémur droit, comblant la cavité médullaireavec un envahissement des parties molles(Fig 1).Figure 1 : Radiographie standard: tumeur condensante de l’extrémitéinférieure du fémur droit, comblant la cavité médullaire avec un envahissementdes parties mollesL’IRM du fémur droit objectivait une lésion centroosseuseépiphyso-métaphyso-diaphysaire étenduesur 11 cm faite d’os compacte en hyposignal T1et T2 (témoignant de son caractère condensant) etcontenant par endroits des zones hémorragiquesen hyposignal T1 et T2. La limite supérieure dela tumeur se situait à 32,5 cm du bord supérieurFigure 2 : IRM du fémur droit: lésion centro-osseuse épiphyso-métaphyso-diaphysaireétendue faite d’os compacte en hyposignal T1 et T2(témoignant de son caractère condensant)Le bilan d’extension générale (TDM thoraco-abdominaleet scintigraphy osseuse) ne montrait pasde localisations secondaires.Une biopsie chirurgicale, réalisait à deux reprises,avait conclu à un ostéosarcome juxta-corticalavec envahissement secondaire de la médullaire.Une résection en bloc de la tumeur, sans chimiothérapiepré-opératoire, suivie d’une prothèsemassive ont été réalisées. La pièce opératoiremesurait 17/10/7 cm et comportait une sectionchirurgicale passant par la région diaphysaire.Elle était recouverte de tissu mou du coté internesur 15/6 cm comportant en surface un lambeaucutané de 9/1,5 cm. Une section selon plan frontalet médian a été réalisée montrant que la quasi-totalitéde la cavité médullaire était occupéepar une tumeur d’aspect blanchâtre ossifiée, decontours irréguliers et s’étendant sur une hauteurde 12, 5 cm. Elle était distante de 3,5 cm de lalimite de résection chirurgicale et de 0,7 cm ducartilage des condyles fémoraux. La tumeur rompaitfocalement la corticale avec présence de 3nodules tumoraux sous-périostés dont 2 médioexternesde 0,5 et 1,5 cm de grand axe et 1 médio-internede 1,5 cm de grand axe. Il existait unnodule tumoral dans les parties molles postérointernesmesurant 4 cm de grand axe (Fig 3).

L’ostéosarcome intra-médullaire de bas grade. Une entité rare et déroutantebiopsie initiale confrontés aux données radiologiquesétaient en faveur d’un otéosarcome centro-médullairebien différencié de l’extrémité inférieuredu fémur droit.L’évolution était favorable après un recul de 1 an8 mois.Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Figure 3: Coupe frontale de l’extrémité du fémur droit montrant unetumeur blanchâtre ossifiée aux contours irréguliers occupant presquela totalité de la cavité médullaireL’examen histologique, après une décalcificationpréalable, montrait que la tumeur était constituéede nombreuses travées osseuses largement calcifiéeset anastomosées entre elles qui n’étaient pascernées d’ostéoblastes. Elles infiltraient, selon unmode perméatif, l’os trabéculaire pré-existant. Lestroma entre les travées osseuses était souvent fibreuxhyalinisé abondant (Fig 4).Figure 4 : Histologie standard (X250): nombreuses travées osseuseslargement calcifiées et anastomosées entre elles qui n’étaient pas cernéesd’une couronne ostéoblastiqueCe stroma était rarement peu cellulaire contenantune composante cellulaire mésenchymateusefaite de cellules fibrobalstiques peu atypiques auxnoyaux hyperchromatiques montrant une faibleactivité mitotique (1 mitose / 10 champs successifsau grossissement 400) (Fig 5).La tumeur respectait le cartilage des condyles fémoraux.Elle arrivait au contact de l’échancrureinter condylienne sans la dépasser. Les limitesd’exérèse chirurgicales des tissus mous étaientsaines mais infra-millimétrique. La limite chirurgicaleosseuse était saine.Les aspects histologiques et la relecture de laFigure 5 : Histologie standard (X250) : Tissu fibreux peu cellulairecomportant des cellules fibrobalstiques peu atypiques aux noyaux hyperchromatiques.iii. disCussionL’ostéosarcome intra-médullaire de bas grade(OIBD), encore appelé : ostéosarcome intra-médullairebien différencié ou ostéosarcome intra-osseuxde bas grade, se définit selon l’OMS,comme un ostéosarcome se développant dansla cavité médullaire [2]. C’est une variante rared’ostéosarcome représentant < 1% des tumeursosseuses primitives et 1 à 2% des ostéosarcomes.Son pic d’incidence est la 2 ème et 3 ème décade, unedécade plus âgée que l’ostéosarcome conventionnel.A l’opposé de l’ostéosarcome intra-médullairede haut grade, il n’existe pas de prédilectionpour le sexe [2, 3]. Il siège fréquemment(80%) au niveau des os longs avec prédilectionpour l’extrémité distale du fémur et l’extrémitéproximale du tibia (autour du genou). Le fémurest le plus atteint (50%), comme notre cas, suivipar le tibia. L’atteinte des os plats est inhabituelle[1-3]. Le siège dans l’os est similaire à celui del’ostéosarcome conventionnel. Il touche la métaphyseavec extension souvent à l’épiphyse [3].La symptomatologie clinique est habituellementreprésentée par la douleur et la tuméfaction. Ladurée évolutive pré-diagnostique est variable dequelques mois à plusieurs années [1, 2]. Dansnotre cas, les douleurs évoluées depuis 1 an.à la radiologie standard, la tumeur est intra-médullaire,souvent large, de siège métaphysaire oumétaphyso-diaphysaire. Une extension épiphysairepeut se voir quand le cartilage de conjugaisonest soudé. La tumeur est souvent mal limitéeet dans 1/3 des cas elle comporte des limites biendéfinies sclérotiques suggérant la nature bénigne189

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2190Hannachi Sassi S et al.ou indolente de la tumeur. Une sclérose diffuseet une trabéculation intra-tumorale sont souventretrouvées témoignant également de la nature indolentede la tumeur. Cependant, une destructionde la corticale est le signe radiologique le plusévocateur de la malignité. La majorité des OIBGmontrent un certain degré de destruction de lacorticale avec ou sans extension dans les partiesmolles. Le scanner ou l’IRM permettent d’étudierle degré d’extension de la tumeur et de rechercherune rupture de la corticale qui peut être nonévidente à l’imagerie standard [2-4]. Dans notrecas, l’imagerie standard montrait une large tumeurcentro-osseuse, condensante, épiphyso-métaphyso-diaphysairequi était étendue sur 11 cm.La corticale était rompue avec extension dans lagraisse péri-tumorale.Macroscopiquement, l’OIBG montre une cavitémédullaire d’aspect blanc-grisâtre ferme et sablonneuxde. Une destruction de la corticale avecou sans extension dans les parties molles peuventse voir [1, 2]. Dans notre cas, la quasi-totalitéde la cavité médullaire de l’extrémité inférieuredu fémur était occupée par une tumeur d’aspectblanchâtre ossifiée, de contours irréguliers. Deplus, une extension dans les parties molles étaitprésente avec présence de nodules tumorauxdans la graisse péri-tumorale.Histologiquement, l’OIBG se caractérise par laprésence d’un stroma fibroblastique hypocellualireou modérément cellulaire avec une productionvariable d’ostéoïde. Il existe de larges bandesde collagène hyalinisé, produit par les cellulesfibroblastiques tumorales, qui sont anastomoséesentre elles. Elles infiltrent de façon perméativesla moelle osseuse et entourent les travées osseusespré existantes à la manière d’un fibromedesmoplastique. Les cellules fibroblastiques sontpeu atypiques aux noyaux hyperchromatiques,augmentés de taille et montrent d’occasionnellesfigures de mitoses. Une production osseuse variableest retrouvée dans l’OIBG. Mais, le fibroblastomedesmoplastique n’a pas de marge infiltrative[1].Certaines tumeurs contiennent des travées osseuses,branchées et courbées simulant une dysplasiefibreuse. Mais, la dysplasie fibreuse ne présentejamais de signe de malignité radiologique[1]. D’autres tumeurs contiennent des travéesosseuses parallèles et longitudinales ressemblantà un ostéosarcome parostéal [1, 2]. Mais, la radiologiestandard de l’ostéosarcome parostéalpermet habituellement d’évoquer le diagnostic.Elle montre une image très dense, lobulée, homogène,à contours réguliers et présentant typiquementune large base d’implantation au niveau dela corticale osseuse [2].De rares petits foyers de cartilage atypique peuventoccasionnellement se voir dans L’OIBG [1,2]. De même des cellules géantes multinuclééespeuvent se voir dans 36% des cas [1].Le diagnostic différentiel histologique se poseégalement avec le fibrosarcome de bas grade.Mais, ce dernier même s’il est constitué de cellulesfusiformes atypiques ne comporte pas d’élaborationosseuse ou d’ostéoïde [1].Son évolution est lente et longtemps locale. Sonpronostic est favorable si une résection large estréalisée. Cependant, l’OIBG est caractérisé pardes récidives fréquentes après une résection adéquate.Selon Kurt et al. [5], lors d’une résectionincomplète une transformation en un sarcome dehaut grade de malignité est retrouvée dans 15%des cas. Elle est associée à une prévalence élevéede métastases. Elle assombrit le pronostic et justifieune chimiothérapie selon certains auteurs [1].La confrontation radiologique et histologique estdonc essentielle pour redresser diagnosticiV. réFérenCes1) Bertoni F, Bacchini P, Fabbri N, Mercuri M, Picci P,Ruggieri P, Campanacci M. Osteosarcoma. Low gradeIntraosseous-type osteosarcoma, histologically resemblingparosteal osteosarcoma, fibrous dysplasia, anddesmoplastic fibroma. Cancer 1993; 71:338-45.2) Fletcher C, Unni KK, Mertens F. World Health OrganisationClassification. Pathology and Genetics. Tumours ofthe Soft Tissue and Bone. Lyon : IARC Press, 2002.3) The many faces of osteosarcoma. Radiographics 1997;17:1205-31.4) Unni KK, Dahlin DC, McLeod RA, Pritchard DJ. Intraosseouswell-differentiated osteosarcoma. Cancer 1977;40:1337-47.5) Kurt AM, Unni KK, McLeod RA, Pritchard DJ. Low-gradeintra-osseous osteosarcoma. Cancer 1990; 65:1418-28.

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Ayadi K et al.i. introduCtionLe myxome des gaines nerveuses est une tumeur bénigne,assez rare et peu connue. Cette tumeur a étédécrite sous des noms différents dans la littératurecomme neurofibrome pacineux, neurothécome etneurofibrome cutané bizarre. Elle intéresse habituellementles petites branches nerveuses du dermeet se localise surtout dans la face et les épaules. Lasymptomatologie clinique se résume à une douleuret une tuméfaction. Nous rapportons une localisationexceptionnelle et jamais décrite à notreconnaissance, dans le tronc du nerf médian au bras.ii. oBserVationH. H, garçon âgé de 5 ans, s’est présenté pourune douleur de la face antéro-interne du brasdroit apparue de façon insidieuse depuis 1 mois,accompagnée de paresthésies et démangeaisonde la main et des lésions trophiques de la pulpedu majeur de la main droite (Fig 1).Figure 2 : Echographie du bras montrant une tuméfaction au contactdu paquet vasculo-nerveux.192Figure 1: Lésions cutanées au niveau des doigts dans le territoire dunerf médian.à l’examen, on a trouvé une tuméfaction de laface antéro-interne du bras, de consistance ferme,mobile par rapport au plan cutané et attachée auplan profond. Cette tuméfaction avait un grand axelongitudinal, sa palpation provoquait une douleurvive suivant le trajet du nerf médian. L’examen anoté aussi une hypoesthésie tactile et douloureusede l’éminence thénare et des trois premiers doigtsavec parésie d’apposition du pouce et amyotrophiedu tiers inférieur de l’avant-bras.La vitesse de sédimentation n’était pas accélérée.L’échographie a montré un épaississement localisédu faisceau musculaire réalisant une tuméfactionau contact du paquet vasculo-nerveux (Fig 2).L’IRM du bras a montré une plage de prise decontraste d’aspect fusiforme continuant unestructure linéaire située immédiatement en avantde l’artère humérale (Fig 3). Spontanément, cettelésion n’était pas détectable car en isosignal parrapport au muscle biceps. L’électromyogramme amontré des signes d’atteinte neurogène périphériquedans le territoire du nerf médian de typeaxonal.Figure 3 : IRM, T1 après injection : plage de prise de contraste d’aspectfusiforme située en avant de l’artère humérale.L’exploration chirurgicale a mis en évidence unetumeur se développant au dépend du nerf médian(Fig 4). Cette tumeur s’infiltrait dans le nerf etentre les fibres. La résection complète de cette tumeurne pouvait s’effectuer sans sacrifier le nerf.On s’est contenté alors d’une simple biopsie avecévacuation du contenu de la tumeur.Figure 4 : aspect opératoire : tumeur se développant au dépend dunerf médian.L’étude histologique a trouvé des fibres nerveusesdissociées par une lésion myxomateuse riche-

ment vascularisée avec du mucus clair alcinophileabondant ; d’où le diagnostic d’un myxomedu nerf médian (Fig 5). Il n’a pas été fait d’étudeimmunohistochimique.Figure 5 : Aspect histologique : fibres nerveuses dissociées par unelésion myxomateuse richement vascularisée avec du mucus clair alcinophileabondant.L’évolution a été surprenante. On a constaté ladisparition complète de la tuméfaction et dessignes neurologiques. L’échographie de contrôlea confirmé l’absence de tumeur.Au recul de 3 ans, il n’y a aucune récidive tumoraleet la fonction normale de la main est normale(Fig 6).Figure 6 : Pas de récidive tumorale au recul.iii. disCussionLes myxomes et les tumeurs myxoïdes constituentdes pathologies très variées et hétrogènes.Plus de 60 entités anatomopathologiques ont étérapportées dans la littérature [1]. Le myxome desgaines nerveuses est une tumeur rare, se développantdans l’endonevre des nerfs périphériques etcaractérisée par une matrice myxoïde abondante.Cette tumeur a été individualisée par Harkin etReed en 1969. Elle a également été rapportéedans la littérature sous d’autres termes : neurothekeomemyxoïde, neurofibrome cutané bizarre,Myxome du nerf median. à propos d’un casneurofibrome pacinien, neurofibrome plexiforme[3, 4, 7].Le myxome des gaines nerveuses affecte surtoutl’enfant et l’adulte jeune. Dans l’immense majoritédes cas, il est localisé dans les petites branchesnerveuses cutanées de la face et des épaules sousla forme d’un nodule solitaire de quelques mmà 3 cm de diamètre [2]. Quelques localisationsrares dans la muqueuse buccale ou nasale ont étédécrites [3]. Une localisation intracanienne a étédécrite par Paulus et al. [6]. Une localisation àun nerf digital a été rapportée par Blumberg etal. [4] avec un développement extra-nerveux.La tumeur se développait dans la face palmairedu doigt et envahissait la gaine des fléchisseurs.Kleinchmidt-DeMasters et Lillehei [5] ont rapportéune localisation exceptionnelle au niveau dunerf tibial postérieur. Aucun cas de localisationdans le tronc du nerf médian n’a été décrit à notreconnaissance. L’aspect histologique est celuid’une tumeur formée de multiples lobules constituéspar des éléments cellulaires et une matriceextra-cellulaire. Les cellules sont de deux types :soit fusiformes, dendritiques, soit épithélioïdes etmultinuclées. La matrice est le plus souvent abondante,fibrillaire et lâche. Bien que ces caractéristiquessoient constantes, le développement de lamatrice extra-cellulaire, le rapport quantitatif ettopographique entre les deux populations cellulaireset l’activité mitotique sont variables et justifientles synonymes utilisés par les auteurs. Il estpossible que ces quelques différences soient duesà l’âge des lésions. Dans tous les cas, ces différentsaspects peuvent être interprétés comme desvariantes d’une même tumeur. Le cas que nousprésentons pourrait donc être considéré commeune nouvelle variante de cette tumeur.L’histogénèse de cette tumeur reste discutée. Pourcertains, elle s’apparenterai à un neurofibromemais contre cette hypothèse est le fait qu’elle n’ajamais été décrite dans la neurofibromatose deReckling-Hausen. D’autre part, et en plus de l’aspectanatomopathologique différent, le tableauclinique a été très différent d’un neurofibrome ;la tuméfaction était très sensible avec retentissementneurologique important. L’étude immunohistochimiquede la tumeur suggère une origineschwannienne [5, 7].L’évolution du myxome des gaines, dans tous lescas de la littérature, est celle d’une tumeur bénignequi ne récidive pas après exérèse. L’exérèsecomplète aboutit à la guérison.Dans notre observation, l’aspect fusiforme, blancnacré observé pendant l’opération, l’hyper-vascularisationpériphérique et l’infiltration desfibres nerveuses rendant impossible toute exérèsecomplète sans sacrifice de quelques fasciculesnerveux ont fait suspecter une tumeur maligne.L’ouverture de l’épinevre, la décompression des193Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Ayadi K et al.groupes fasciculaires après leur ouverture a permisvraisemblablement d’obtenir la régression tumoraleet la guérison spontanée après une simplebiopsie. L’exérèse d’un gros tronc nerveux nedoit être indiquée qu’en cas de tumeur maligneconfirmée.iV. réFérenCes1) Alen PW. Myxoma is not a single entity: a review of theconcept of myxoma. Ann Dign Pathol 2000; 4:99-123.2) Angervall L, Kindblom L, Haglid K. Dermal nerve sheathmyxoma - A Light and Microscopic, Histochemical andImmunohistochemical study. Cancer 1984; 53:1752-9.3) Auriol M, Ragot JP, Chomette G.Myxome des gainesnerveuses - Apropos d’un cas siègeant dans le sinusmaxillaire. Arch Anat Cytol Path 1990; 38:226-9.4) Blumberg AK, Kay S, Adelaar RS. Nerve scheeth myxomaof digital nerve. Cancer 1989; 63:1215-8.5) Kleinschmidt-DeMasters BK, Lillehei KO. Itraneural neurothekeoma:case report. Neurosurgery 1995; 37:333-4.6) Palus W, Warmuth-Metz M, Sorensen N. Intracranialneurothekeoma (nerve-sheath myxoma) case report. JNeurosurg 1993; 79:280-2.7) Tellechea O, Reis JP, Poiares Baptista A. Myxome dermiquedes gaines nerveuses (neurothécome). Ann DermatolVenereol 1992; 119:547-50.194

Cas CliniqueTunisie OrThOpédiqueAnnée 2008, Vol 1, N° 2pp 195 198Accés Libre sur / Free Access onwww.sotcot.org.tnTumeur à cellules géantes de la cheville. à propos de un casGiant cell tumor of the ankle. case reportMnif H., Zrig M., Koubaa M., Zrour S.,* Abid A.Service d’Orthopédie Traumatologie. Hôpital Fattouma Bourguiba. Monastir - Tunisie.*Service de Rhumatologie. Hôpital Fattouma Bourguiba. Monastir - Tunisie.CORRESPONDANCE : mnif hiChemHôpital Fattouma Bourguiba. Rue 1 er juin. 5000 Monastir - Tunisie.E-mail : mnif_hich@yahoo.frrésuméLa tumeur à cellule géante (TCG) est une lésion ostéolytique bénigne del’adulte jeune. Elle se situe préférentiellement sur les os longs en zone épiphysaire.La localisation au niveau de la cheville est rare. Nous rapportons uncas d’une TCG localisée au niveau de l’extrémité inférieure du tibia, révéléepar une tuméfaction douloureuse de la cheville évoluant depuis 3 mois. La radiologiestandard et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ont objectivéune ostéolyse excentrée de l’extrémité inférieure du tibia avec rupture de lacorticale postérieure et une réaction périostée en « triangle de codmann ». Lediagnostic évoqué était une tumeur osseuse maligne, cependant la biopsie aconfirmé le diagnostic d’une TCG. L’évolution après curetage comblement aété marquée par la survenue d’une récidive tumorale à 11 mois. Un deuxièmecuretage puis comblement par du ciment au PMMA a permis la guérison avecune bonne récupération fonctionnelle.ABsTrAcTGiant-cell tumour of bone (GCT) is a benign tumour, located preferentially onthe epiphyseal long bone. Ankle localisation is rare. We present a case of GCT,presenting as gradually increasing pain and swelling in the tibial pilon over thecourse of 3 months. Standard radiology and MRI showed large eccentric, expansilelesion in the medial aspect of the distal tibia with rupture of the cortexsuggegstive of malignant tumor of the bone. A biopsy was performed whichconfirmed a GCT of bone. Curettage of the lesion and packing of the resultantdefect with cancellous bone resulted in recurrence after 11 months. Therecurrence was treated with curettage and packing polymethylmethacrylatecement resulted in disappearance of tumor with good functional recovery.mots clés : tumeur osseuse, tumeur à cellules géantes, curetage, récidive, ciment aupolyméthylméthacrylateKey words: bone tumor, giant cell tumor, curettage, recurrence, polymethylmethacrylatecement195

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Mnif H et al.i. introduCtionLa tumeur à cellule géante (TCG) est une lésionostéolytique primitive, de siége habituellementépiphysaire et touchant le plus souvent l’adultejeune [1].Il s’agit d’une tumeur souvent bénigne. Certainesformes sont agressives et présentent même des métastasespulmonaires. Son traitement est presqueexclusivement chirurgical mais non univoque.Nous rapportons une observation d’une TCGhautement agressive du pilon tibial.ii. oBserVationFigure 2 : Radiographie de la cheville (2 mois après): Effraction de lacorticale postérieure et envahissement des parties molles avec apparitiond’une réaction périostée en «triangle de Codmann»196Une femme de 27 ans a consulté pour une tuméfactiondouloureuse de la cheville gauche, apparue3 mois avant et augmentant rapidement de volume.L’examen clinique a permis de palper une tuméfaction,faisant 6 cm de grand axe en regard de laface postéro-interne de la cheville gauche.Les pouls pédieux et tibial postérieur étaient présents.L’examen sensitivo-moteur de la cheville etdu pied gauche était normal.La radiographie standard pratiquée, ailleurs, 2 moisavant, a montré la présence d’une ostéolyse géographiqueexcentrée localisée au niveau de la partiepostéro-interne de l’extrémité inférieure du tibiagauche type Ib de Lodwic, passée inaperçue (Fig 1).Figure 1 : Radiographie de la cheville : Ostéolyse géographique excentréeau niveau de la partie postéro-interne de l’extrémité inférieure dutibia gaucheUn nouveau bilan radiographique a objectivé uneaugmentation de la taille de l’ostéolyse avec rupturede la corticale postérieure et envahissementdes parties molles. La réaction périostée était interrompueen «triangle de Codmann» (Fig 2).L’IRM a soulignée la présence d’une lésion épiphyso-métaphysairemultiloculaire, se rehaussantaprès injection de gadolinium et refoulant les partiesmolles postérieures sans atteinte articulaire.Le pédicule vasculo-nerveux tibial postérieurétait refoulé sans être envahi par la tumeur (Fig 3).Cet aspect était compatible avec un processus pathologiquetrès rapidement évolutif et hautementagressif évoquant en premier lieu une tumeur osseusemaligne.3a 3b 3cFigure 3 : IRM : Lésion épiphyso-métaphysaire multiloculaire sans atteintearticulaire (3a, 3b), se rehaussant après injection de gadolinium (3c)Le bilan d’extension fait d’une TDM abdominothoraciqueétait normal.Une biopsie a été faite et l’étude histologique aconfirmé le diagnostic d’une TCG sans signes demalignité devant une cellularité marquée faite decellules géantes comprenant de multiples noyauxronds ou ovalaires et d’éléments mononuclésovalaires ou fusiformes.Le traitement a consisté en un curetage intralésionnelde la tumeur associé à une autogreffecortico-spongieuse prélevée à partir de la crêteiliaque et fixée par 2 broches, permettant de comblerla perte de substance osseuse.L’évolution a été marquée par la survenue d’unerécidive tumorale au terme de 11 mois, suspectéepar la réapparition de la tuméfaction et de l’ostéolyse(Fig 4), confirmée par l’examen anatomopathologiquede la biopsie.Figure 4 : Radiographie standard 11 mois après le premier curetage objectivantune ostéolyse du pilon tibial témoignant d’une récidive tumorale

La reprise chirurgicale avec contrôle radioscopiquea permis de cureter la totalité du tissu tumoralsitué à une marge de 5 mm par rapport àl’interligne tibio-talienne. La cavité résiduelle aété comblée par une première couche d’os spongieuxbourrée en zone sous chondrale puis du cimentau polyméthyl metacrylate (PMMA).Au recul de 30 mois, la cheville était stable etindolore. Sa mobilité était de 15° de flexion dorsaleet 40° de flexion plantaire (Fig 5) et aucunerécidive tumorale n’a été notée (Fig 6).Figure 5 : Résultat fonctionnel satisfaisant au recul de 30 moisFigure 6 : Résultat radiologique satisfaisant au recul de 30 mois : sclérose(flèche) entourant le ciment et absence d’ostéolyseiii. disCussionTumeur à cellules géantes de la cheville. à propos de un casLa TCG est une tumeur rare, sa fréquence est estiméeà 5 a 10% par rapport à l’ensemble destumeurs osseuses primitives. La localisation auniveau de la cheville et du pied est rare, ne dépassantpas 4% de l’ensemble des TCG [2].Le tableau clinique de la TCG est très peu spécifique.La douleur est le maître symptôme d’apparitionspontanée ou souvent après un traumatisme.[3-7].La découverte d’une tuméfaction palpable estplus rare. Elle se voit surtout dans les sites superficielscomme c’est le cas que nous rapportons oùla tumeur siégeait au niveau de la face postérointernedu pilon tibial directement sous la peau.A la radiographie standard, l’aspect le plus classiqueest celui d’une ostéolyse géographique, excentréedont la localisation est essentiellementépiphysaire. La présence d’une ostéolyse sansaucune condensation périphérique, associée àune destruction franche de la corticale, évolutiveen quelques semaines sont tous des éléments quiplaident en faveur de la haute agressivité [8, 9]correspondant selon Campanacci [10] à un gradeIII. Le type de la réaction périostée en «trianglede Codmann» qui est inhabituel dans cette tumeur,constitue un élément en plus en faveur desa haute agressivité.L’IRM analyse mieux l’extension intra osseuse etdans les parties molles. Cette évaluation est plusfine et précise que le scanner. L’IRM permet aussid’établir le rapport de la tumeur avec les élémentsnobles vasculo-nerveux adjacents. Tous ces élémentssont d’une importance capitale dans la planificationdu geste thérapeutique.Le diagnostic de cette tumeur peut prêter confusion,dans les formes localisées, avec une tumeurbrune, un kyste anévrysmal ou un chondroblastome.Dans les formes agressives, les principauxdiagnostics différentiels sont les sarcomes avecessentiellement les ostéosarcomes télangiectasiques.La biopsie constitue alors un temps primordialavant d’entreprendre le traitement afin de confirmerdéfinitivement le diagnostic.Le traitement de la TCG est basé classiquementsur un curetage intra lésionnel associé à une greffeosseuse, cependant le taux de récidives aprèscette technique varie de 30 à 70% [3-5, 10-12].Devant ce taux important de récidives, des traitementsadjuvants ont été proposés comme le phénol,l’azote liquide, la calcitonine ou le ciment auPMMA (sans la greffe osseuse). Le taux est passéalors à 17% tout adjuvants confondus [7].Le comblement par le ciment constitue une alternativeintéressante dans le traitement des TCGet permet de réduire le taux des récidives. Il agitpar le biais d’une nécrose thermique des cellulestumorales résiduelles après curetage et permet decombler la perte de substance osseuse résiduelle.Cette technique offre de nombreux avantages :• une facilité dans la réalisation technique permettantune stabilité immédiate de la zonecuretée avec un faible coût matériel• une absence de morbidité d’un site donneur• un faible taux de récidives par rapport auxautres techniques ne dépassant pas 15%• une aisance dans le diagnostic des récidives dufait de sa radio opacité. Remedios [13] a définila récidive par la présence d’un liseré de plusque 5 mm au niveau de l’interface os-cimentet indique dans cette situation la réalisationd’une IRM afin de diagnostiquer la récidive. Parcontre la présence d’une sclérose tout autour197Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Mnif H et al.du ciment même discontinue est un très bonindicateur de guérison.Cependant l’utilisation du ciment au PMMA peutexposer à de nombreux inconvénients dont lesplus importants sont :• La toxicité locale sur les cartilages avoisinants.Cette complication est prévenue par le respectd’une marge de sécurité d’au moins de 5 mmpar rapport aux cartilages articulaires.• Le risque de développement de phénomènesdégénératifs et arthrosiques qui sont la conséquencede l’altération de l’os sous chondralinduite par la présence d’un important volumede ciment possédant des propriétés biomécaniquestrès différentes. Ce lien de causalité n’apas été vérifié jusqu’ à présent dans les séries dela littérature [7, 10].Malgré ces inconvénients, le ciment au PMMAconstitue une alternative de secours dans les récidivesdes TCG.D’autres techniques peuvent être proposées dansla prise en charge des TCG qui consistent à faireune résection extra-articulaire de la tumeur suivied’une arthrodèse ou prothèse de la cheville[14-17], qui retrouvent ses meilleures indicationsdans les envahissements articulaires importantsau delà de toute chirurgie intra lésionnelle.iV. ConClusionLa localisation au niveau de la cheville des TCGest inhabituelle et rare. Certaines formes peuventsimuler une tumeur osseuse maligne sur leur aspectradiologique et évolutif.Leur traitement est basé sur un curetage intralésionnelminutieux associé le plus souvent à unadjuvant local et ceci en dehors des formes à envahissementarticulaire. L’utilisation du ciment auPMMA constitue une solution de sauvetage dansses formes hautement agressives ainsi que dansles récidives.7) Tomeno B, Forest M. Tumeurs à cellules géantes. Cahiersd’enseignement de la SOFCOT 1990; 38:31-58) Merle d’Aubigné R, Thomine J.M, Mazabraud A, HammoucheD. Evolution spontanée et post-opératoire desTCG (Indications thérapeutiques à propos de 39 casdont 20 suivis cinq ans ou plus). Rev Chir Orthop 1954;8:689-714.9) Sedel L. Les tumeurs à cellules géanies des os (à proposd’une série homogène de 74 cas). Thèse Med. UniversitéCochin-Port Royal, Paris, 1973.10) Campanacci M, Baldini N, Boriani S et coll. Giant celltumor of bone. J. Bone Joint Surg 1987; 69A:106-14.11) Mc Donald D.J, Sim F.H, Mc Leod R.A, Dahlin D.C.Giant cell tumor of bone. J. Bone Joint Surg 1986;68A:235-42.12) Sung H.W, Kuo D.P, Shu W.P, Chai Y.B, Liu C.C, Li S.M.Giant cell tumor of bone : analysis of two hundred andeight cases in chinese patients. J. Bone Joint Surg 1982;64A:755-61.13) Remedios D, Saifuddin A, Pringle J. Radiological andclinical recurrence of giant cell tumor of bone after theuse of cement. J Bone Joint Surg 1997; 79B:26-30.14) Lee SH, Kim HS, Park YB, Rhie TY, Lee HK. Prostheticreconstruction for tumours of the distal tibia and fibula.Bone Joint Surg 1999; 81B:803-7.15) Abudu A, Grimer RJ, Tillman RM, Carter SR. Endoprostheticreplacement of the distal tibia and ankle jointfor aggressive bone tumours. Int Orthop 1999; 23:291-4.16) Shalaby S, Shalaby H, Bassiony A. Limb salvage for osteosarcomaof the distal tibia with resection arthrodesis,autogenous fibular graft and Ilizarov external fixator. JBone Joint Surg 2006; 88B:1642-6.17) Bishop AT,Wood MB, Sheetz KK. Arthrodesis of theankle with a free vascularized autogenous bone graft.Reconstruction of segmental loss of bone secondary toosteomyelitis, tumor or trauma. J Bone Joint Surg 1995;77A:1867-75.198V. réFérenCes1) Jaffe H.L, Lichtenstein L, Portis R.N. Giant cell tumorsof bone. Its pathological appearence, grading, supposedvariants and treatment. Arch Pathol 1940; 30:993-1031.2) S. Kamath, M. Jane, R. Reid. Giant cell tumor aroundthe foot and ankle. J Foot Ankle Surg 2006; 12:99-102.3) Dahlin DC, Cupps RE, Johson EW. GCT a study of 195cases. Cancer 1970; 25:1061-70.4) Goldenberg R.J., Campbell C.J., Bonfiglio M. Giant celltumor of bone. (Analysis of 218 cases). J. Bone JointSurg 1970; 52A:619-69.5) Mac Grath P.J. Giant cell tumor of bone. An analysis of52 cases. J. Bones Joint Surg 1972; 54B:216-29.6) Meary R., Merle d’Aubigné R., Tomeno B., Sedel L. Tumeursà cellules géantes. 85 observations suivies. RevChir Orthop 1975; 61:391-413.

Cas CliniqueTunisie OrThOpédiqueAnnée 2008, Vol 1, N° 2pp 199 201Accés Libre sur / Free Access onwww.sotcot.org.tnnormolipemic multiple skin xanthomas in a childXantomes cutanés multiples chez un enfant avec bilan lipidique normalKandara H., 1 Smida M., 2 Ben Salem L., 1 Idriss M., 3 Ben Slama C., 1 Ben Ghachem M. 21 Service d’Endocrinologie. Institut National de Nutrition. Bab Saadoun, 1006 Tunis - Tunisie2 Service d’Orthopédie de l’Enfant et l’Adolescent. Hôpital d’Enfants de Tunis. Bab Saadoun, 1006 Tunis - Tunisie3 Laboratoire d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques. Institut Salah Azaiez. Bab Saadoun, 1006 Tunis - Tunisie.CORRESPONDENCE: hajer kandara smidaService d’Endocrinologie. Institut National de Nutrition. Bab Saadoun, 1006 Tunis - Tunisie.E-Mail : hajer.kandara@yahoo.frABsTrAcTXanthomas are a common presentation of disorders of lipid metabolism. Insome patients, they may only represent a cosmetic abnormality. We reporthere the atypical instance of a 12-year-old boy who developed multiple multilobulatedskin tumours in elbows and knees without any complaints. Histopathologyfrom a lesion showed characteristics of xanthoma (foamy histiocyteswith Touton giant cells). No systemic involvement or lipid disorders wereevident. This association is a very rare occurrence. Surgical excision of alltumors was done.résuméLes xanthomes cutanés se voient fréquemment dans les troubles du métabolismelipidique. Parfois, ils se présentent chez des sujets normaux avec unstatut lipidique normal.Nous rapportons ici un cas rare de xanthomes cutanée multiples (les deuxcoudes et les deux genoux) dans leur forme tumorale chez un garçon de 12ans sans antécédents pathologiques notables particulièrement. Le bilan lipidiqueétait normal. Une exérèse chirurgicale des quatre localisations a étéfaite en même temps.Keywords: normolipemic xanthoma, skin, childmots clés : xanthome cutanée, enfant, bilan lipidique normal199

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Kandara H et al.Xanthomatosis is a widespread disorder in whichlipid depositing in the containing cells appear inthe skin and visceral organs. They may representa localized cutaneous phenomenon or signify asystemic hyperlipidemia with abnormal lipid metabolism[1, 2].Xanthelasma palpebrum is the most commoncutaneous xanthoma [2]. Tuberous xanthoma israre in both children and adults. It is predominatelylocated on the trunk and extremities. We describein this paper a boy with normolipemic multipletuberous cutaneous xanthomas. This case isbeing reported because of its rare occurrence.i. Case reportA 12-year-old boy, born of a consanguineousmarriage, presented to the paediatric orthopaedicdepartment with a history of multiple asymptomaticskin tumors since age 2 years. These tumorswere located on both elbows and knees and hadincreased progressively in number and size tobecome large. No family member had any suchlesions. Physical examination revealed multipleyellowish skin tuberous and nodular xanthomason both elbows and knees. All of these tumorswere firm, painless, well delimitated and of varyingsizes from 2 to 6cm of long axis (Fig 1).Figure 1: Multiple skin xanthomas on both elbows and knees varyingin sizeExcept for these skin lesions the physical examinationwas normal. Biological investigations weredone in a paediatrics department. Lipid profilewas normal and serum protein electrophoresisshowed a normal pattern. Biopsy of a tumour ofthe elbow was consistent with a xanthomatous lesionshowing histiocytes with foamy vacuolatedcytoplasm (Fig 2). Repeat lipid profile after severalmonths was also normal. The child was operatedand surgical excision was done for all xanthomasin the same time. At 3 years follow-up, there wereno recurrences.ii. disCussionXanthomas are tumours characterised by collectionsof foamy histiocytes (lipid-laden macrophages).They can be a reflection of altered lipidmetabolism or a result of local cell dysfunction.Often secondary to hyperlipoproteinemias, especiallyhypercholesterolemia, xanthomas result inthe accumulation of cholesterol in various tissues[1]. However, normolipemic patients had beenrarely described with different types of xanthomas[3]. It has been suggested that 3 pathogeneticprocesses could be responsible for normolipemicxanthomatosis. The first group includes disorderswith accumulation of unusual lipids other thancholesterol such as cholestanol or plant sterols. Inthe second group planar xanthomas may be seenin patients with lymphoproliferative diseases suchas multiple myeloma or lymphomas. Xanthomaformation may be due to cutaneous lymphoreticularhyperplasia with secondary xanthomatisation.The third group comprises patients in whomlocal abnormalities in the skin are thought to playa role. This includes xanthomas following distinctdiseases such as erythroderma and epidermolysisbullosa dystrophica [3]. Based on their clinicalappearance they are classified into five principaltypes: eruptive, tuberous, tendinous, planar andxanthelasma [3]. The latter is the most commonof the xanthomas and presents as asymptomatic,usually bilaterally symmetric soft, velvety, yellow,flat, polygonal papules around the eyelids. Peripheraltuberous xanthomas are rare nodular, firm,painless subcutaneous swellings that developin those areas which are subjected to repeatedtrauma such as elbows, knees, and buttocks. Theymay arise as single or multiple and vary in sizefrom pea sized to lemon/mango sized. Usually,the lesions evolve for several months and enlargeslowly. Sometimes and like in our case, they maycoalesce to form large tumorous swelling. Histologically,they are characterized by foamy cellsand Touton giant cells [4]. Some normolipemicxanthomatosis are found to be associated witheither a systemic disease or malignancy [5, 6, 7,8]. Our case showed multiple tuberous xanthomasbut without any lipid disorder, associatedsystemic disease, or malignancy. Although spontaneousinvolution had been reported in papularxanthomas [1], in our case the tuberous lesionswere persistent for 10 years and the aim of surgerywas essentially cosmetic and esthetical. Therewere not functional problems.200Figure 2: Histiocytes with foamy vacuolated cytoplasmiii. reFerenCes1) Caputo R., Monti M., Berti E., Gasparini G. Normolipemiceruptive cutaneous xanthomatosis Arch Dermatol1986; 122:1294-97.

2) Seymour C.A. Xanthomas and abnormalities of lipidmetabolism and storage. In: Champion RH, BurtonJL,Burns DA, Beathnach SM. Editors Rook / Wilkinson/ Ebling. Textbook of Dermatology. 7th ed. Oxford:Blackwell Science 2004.3) Handa R., Gupta K., Wali J.P. Normolipemic xanthomatosis.Postgrad Med J 1995; 71:555-6.4) Breier F., Zegler B., Reiter H., Gschnait F., Zegler B.W.Papular xanthoma. A clincopathological study of 10cases. J Cutan Pathol 2002; 29:200-6.5) Bundino S., Zina A.M., Aloi F. Papular Xanthoma. Clinical,histological and ultra structural study. Dermatologica1988; 177:382-5.6) Hu C.H., Winkelmann R.K. Unusual normolipidemiccutaneous xanthomatosis: a comparison of two cases illustratingthe differential diagnosis. Acta Derm Venereol1977; 57:421-9.7) Rudolph R.L. Diffuse «essential» normolipemic xanthomatosis.Int J Dermatol 1975; 14:651-6.8) Vail J.T., Adler K.R., Rothenberg J. Cutaneous xanthomasassociated with chronic myelomonocytic leukemia.Arch Dermatol 1985; 121:1318-20.Normolipemic multiple skin xanthomas in a childTun Orthop 2008, Vol 1, N° 2201

Cas CliniqueTunisie OrThOpédiqueAnnée 2008, Vol 1, N° 2pp 202 205Accés Libre sur / Free Access onwww.sotcot.org.tnmonteggia fracture dislocation associated with ipsilateral distal radial metaphyseal fracture.A case reportFracture de monteggia associée à une fracture du radius distal homolatéral.A propos d’un casGuamgui A., Smida M., Abbassi H., Bouchoucha S., Ben Ghachem M.Department of Pediatric Orthopedics. Tunis Children Hospital. Avenue 9 Avril. 1007 Bab Saadoun - Tunis - TunisiaCORRESPONDENCE: mahmoud smidaService d’Orthopédie de l’Enfant et l’Adolescent. Hôpital d’Enfants de Tunis. 1007 Bab Saadoun - Tunis - TunisiaE-mail: mahmoud.smida@rns.tnABsTrAcTThe association of a Monteggia fracture dislocation and a lesion of the lowerextremity of radius, is very rare and there are few reported cases in the literature.The described injuries in children are Galeazzi fracture dislocation orfracture-separation of the distal epiphysis of the radius. We describe here anexceptional association of Monteggia injury and isolated metaphyseal fractureof the radius in the same forearm in a child of 11 years of age, an atypicaltype IV of Bado’s classification. The treatment was orthopaedic and the resultwas good at follow-up.résuméL’association d’une fracture luxation de Monteggia à une fracture de l’extrémitéinférieure du radius homolatéral a été rarement décrite dans la littérature.Une fracture luxation de Galeazzi et un décollement épiphysaire duradius distal sont les lésions rapportées chez l’enfant. Nous décrivons danscette observation une association entre une fracture luxation de Monteggiaet une fracture de la métaphyse distale du radius homolatéral chez un garçonde 11 ans. Il s’agissait d’un type IV atypique de la classification de Bado. Letraitement était orthopédique et le résultat était bon au recul.202Keywords: fracture dislocation, Monteggia, child, radial fracturemots clés : fracture luxation, Monteggia, enfant, fracture radius

i. introduCtionThe association of a Monteggia fracture dislocationand a lesion of the lower extremity of radius,is very rare and there are few reported cases in theliterature [1-3]. The described injuries in childrenare Galeazzi fracture dislocation or fracture-separationof the distal epiphysis of the radius [2, 4, 5].Combined Monteggia injury and isolated metaphysealfracture of the radius in the same forearmhad never been described.Monteggia fracture dislocation associated with ipsilateral distal radial metaphyseal fracture. A case reportand the extremity was immobilized in an abovethe-elbowplaster cast with the elbow in 90 degreesof flexion and neutral position of the forearm(Fig 2).Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2ii. Case reportAn eleven-year-old boy fell from a height of aboutone meter and sustained an injury of the left forearm.When the child was firstly seen, he wasunable to describe the mechanism of the trauma,but it seems that the forearm was in pronation. Hehad a severe volar angular deformity in the distalpart of the forearm without any neurovascular deficitor cutaneous lesion. Motion of the elbow andwrist was very painful and restricted.Roentgenograms showed an anterior dislocationof the head of the radius and a fracture of themiddle third of the ulnar diaphysis with volar angulation.In addition, there was a fracture throughthe radial metaphysis with posterior displacementbut without dislocation of the distal radio-ulnarjoint (Fig 1).Figure 2: Osteo-articular reduction under general anaesthesia and immobilizationwith a plaster castThe patient remained in the cast for 6 weeks andat the end of this time, bone union had occurred.At 20 months follow-up, there had been nogrowth disturbance (Fig 3) and the patient had agood function of the wrist and the elbow; pronationand supination were normal.Figure 1: Monteggia lesion associated to distal metaphyseal radial fractureThe fracture was manipulated under generalanaesthesia and image intensification. An adequatereduction of both fractures was obtainedFigure 3: X-Rays at 20 months follow-up: Good bone alignementiii. disCussionIn 1814, Monteggia described two cases of fractureof the proximal part of the ulna with anterior203

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2204Guamgui A et al.dislocation of the radial head [6, 7]. Since then,this type of fracture-dislocation carries the nameof Monteggia and many reports of the injury havebeen published.In 1967, Bado [8] classified Monteggia fracturedislocationin four types according to the type ofinjury to the ulna and location of the radial head.In type I, the anterior dislocation of the radial headis associated to a fracture of the ulnar diaphysis atany level with anterior angulation. In type II, thedislocation of the radial head is posterior or postero-lateraland the fracture of the ulna is in themiddle or the proximal third of the shaft. Type IIIassociates a fracture of the proximal ulnar metaphysisand a lateral dislocation of the radial head.The association between a fracture of the middleor proximal third of the ulnar shaft and an anteriordislocation of the radial head with a fracture ofthe middle third of the radial shaft constitute thetype IV of this classification.The review of the literature shows that type I isthe most common in Monteggia injury with 60to 67%. However the type IV is the less commonand it accounts for 1 to 5% [6, 7, 9, 10].In our case the injury could be classified as typeIV in Bado’s classification with an atypical level ofthe radial fracture.Combination of Monteggia fracture dislocationand distal radial extremity injury is very rare inboth adults and children [8, 11, 12]. In adults, therare described cases have been associated Monteggiaand Galeazzi injury [1, 2, 13, 14].In children and in our knowledge, only 3 caseshad been reported. The fracture concerned alwaysthe epiphyseal plate. However, the distal radialfracture was metaphyseal in our case. It seems tobe the first described case of an atypical Bado IVMonteggia injury in children.It is some times very difficult to determine theexact mechanism of injury in a young child, whois usually unable to provide precise details of theaccident. However, the position of the forearmwhen the patient is first seen, the position of thedistal end of the radius on the roentgenogramsand the direction of dislocation all provide indirectclues about the mechanism of injury.The most common mechanism of injury for combinedfracture pattern in the forearm is due to fallwith the elbow in extension and the forearm inexcessive pronation [5].According to Evans, Monteggia fracture is a pronationlesion of the forearm. When a child falls ontohis outstretched hand the forearm is already inpronation, the hand becomes fixed on the groundand the forearm becomes an axe of rotation forthe rest of the body. When the normal degree ofpronation is exceeded, the ulna first fractures. Thecontinuation of this external rotation leads to aradial head dislocation, then to a fracture in theupper third of the radial shaft.In our case, the fracture of the distal radial metaphysiscan be explained by an important compressionforces applied on the wrist. These forcescause first the fracture of the lower radial extremityand the added rotation of the trunk leads thento a Monteggia lesion.Because of the high incidence of missed injuriesand the severe consequences of a non diagnosedMonteggia lesion, the radiographs must alwaysinclude the elbow and the wrist joints [15]. Dislocationof the distal radio-ulnar joint must besuspected and researched by the mean of clinicalexamination and centred radiographs of the wrist[3].In adults, open reduction and internal fixationof both fracture types was always done for thiscombined injury. However in children, open reductionhas been performed only in unsuccessfulclosed reduction. In our case, we obtainedan anatomical reduction of both fractures underanaesthesia.The key to good outcome in Monteggia fracturedislocationsis stable anatomical reduction of theulnar fracture and relocation of the radial head. Itis very important that residual angulation or shorteningof the ulna be avoided, as this could leadto persistent subluxation or dislocation of the radialhead.In most childhood cases, this can be achieved byclosed methods [16]. A good result is generallyobtained after 6 weeks of cast immobilisation.iV. reFerenCes1) Clare D.J., Corley F.G., Wirth M.A. Ipsilateral combinationMonteggia and Galeazzi injuries in an adult patient:a case report. J Orthop Trauma 2000; 16:130-4.2) Maeda H., Yoshida K., Doi R., Omorio O. CombinedMonteggia and Galeazzi fractures in a child: a case reportand review of the literature. 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Cas CliniqueTunisie OrThOpédiqueAnnée 2008, Vol 1, N° 2pp 206 209Accés Libre sur / Free Access onwww.sotcot.org.tnà propos d’une entite rare: la neurapraxie médullaire dorso-lombairedorsolumbar spinal cord neurapraxia. A case reportSayed W., Mahjoub S., Annabi H., Dridi M., Ben Hadj Salah M., Trabelsi M., Mbarek M.Service d’Orthopédie Traumatologie. Hôpital Aziza Otmana 1008 Place du Gouvernement Tunis, TunisieCORRESPONDANCE : moez dridiService Orthopédie-Traumatologie, Hôpital AZIZA OTMANA 1008 place du gouvernement Tunis, TunisieE-mail : moez.dridi@voila.frrésuméPrérequisLa neurapraxie médullaire est une interruption transitoire et complètementréversible de la conduction nerveuse due à une compression brutale de lamoelle. Cette entité a déjà été rapportée chez les sportifs au niveau du rachiscervical. Aucun cas de médullopraxie dorso-lombaire n’aurait été à notreconnaissance décrit.ButRapporter deux observations de neurapraxie du rachis dorso-lombaire etessayer de les distinguer des cas auparavant décrits de médullopraxie cervicale.ObservationsDeux jeunes sportifs âgés de 21 et 19 ans, ont présenté suite à un accidentsportif une paraplégie sensitivo-motrice complète sans troubles sphinctériens,spontanément réversible après quelques heures avec une récupérationcomplète au bout de quelques jours. L’imagerie standard était normale dansles 2 cas. Le diagnostic était confirmé chez le deuxième patient par une IRMmontrant une anomalie de signal centro-médullaire intéressant la partie postérieurede la moelle dorsale et par les critères cliniques, surtout évolutifs, del’accident chez le premier malade.ConclusionLa neurapraxie dorso-lombaire semble présenter des similitudes mais surtoutdes différences avec celle de siège cervical. Elle paraît se distinguerpar l´absence de facteur favorisant, notamment d´un canal médullaire étroitconstitutionnel ou d’une instabilité du canal vertébral, et par le délai de récupérationplus long. D’autres études à plus large échelle sont nécessairesafin d’élucider les aspects pathomécaniques et physiopathologiques de cetteentité encore peu connue.ABsTrAcTBackgroundSpinal cord neurapraxia is a transitory and totally reversible disruption ofnerve conduction due to acute spinal cord compression. It represents an entitythat has already been reported in cervical localisation in athletes. To thebest of our knowledge, it has never been previously described in dorso-lumbarspinal cord.Aim of the presentationWe report here in two original observations of dorso-lumbar spinal cord neurapraxiaand try to distinguish it from the cervical one.ObservationsTwo 21 and 19-year-old young athletes presented following sports accidentwith a complete motor and sensory paraplegia without any sphincteriantrouble, spontaneously reversible with a full recovery after few days. Conventionalradiographies were normal in the 2 cases. Diagnosis was confirmed inthe second patient by nuclear magnetic resonance imaging showing a centromedullarsignal anomaly in the posterior dorsal spinal cord and by clinicalpresentation especially the favourably spontaneous outcome in the first case.ConclusionDorso-lumbar spinal cord neurapraxia have some similarities with cervicalneurapraxia but also seems to distinguish from it. In the dorso-lumbar form,there is no promoting factor, such as a constitutional narrowed medullar canalor vertebral instability, and recovery seems to be longer. Further larger studiesare necessary to confirm this and elucidate pathomechanic and physiopathologicaspects of this rare entity.206mots clés : neurapraxie médullaire, rachis cervical, rachis dorso lombaire, sportKeywords: spinal cord neurapraxia, cervical spinal cord, dorso-lumbar spinal cord, sport

i. introduCtionLa neurapraxie médullaire est une interruption transitoireet totalement réversible de la conduction nerveusedue à une compression brutale de la moelle.Elle a été décrite pour la première fois comme uneentité individualisable au niveau du rachis cervicalen 1986 par Torg [1]. Depuis, seule la localisationcervicale suite à des traumatismes en hyperextensionsur un canal vertébral étroit aurait été à notreconnaissance rapportée dans la littérature, préférentiellementchez des athlètes. La confirmation dudiagnostic repose essentiellement sur une anomaliede signal médullaire objectivée à l’IRM.Nous décrivons deux observations originales deneurapraxie médullaire survenue suite à des traumatismesde la charnière dorso-lombaire chez dejeunes sportifs tunisiens.à propos d’une entite rare: la neurapraxie médullaire dorso-lombaireAfin de mieux comprendre ce phénomène deparaplégie transitoire et réversible, nous avonspoussé les investigations. Des radiographies dynamiquesà la recherche d’une instabilité initialementpassée inaperçue ont été réalisées maisn’ont révélé aucune anomalie. Une myélographieeffectuée à distance du traumatisme à larecherche d’une compression sous jacente étaitparfaitement normale (Fig 2). Seul le potentielévoqué somesthésique (PES) a révélé un discretallongement du temps de conduction centralaprès stimulation du nerf tibial postérieur gauche.Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2ii. oBserVationsA- Observation 1Patient âgé de 21 ans, sans antécédents pathologiques,lutteur de compétition, a présenté suiteà un accident sportif une paraplégie sensitivomotricecomplète niveau D12 sans troublessphinctériens. Le mécanisme incriminé était unehyperextension forcée du rachis dorso-lombaire.Le bilan radiologique initial comportant des radiographiesstandard et un scanner du rachislombaire n’a pas révélé de lésion ostéoarticulaire(Fig. 1).Figure 2: Absence de compression médullaire à la myélographieCe cas s’étant présenté en 1994, alors que l’IRMn’était pas encore disponible en Tunisie. L’ensembledes données cliniques, surtout évolutifsavec une récupération sensitivo-motrice totale,et les données radiologiques disponibles nous aconduit à retenir le diagnostic d’une neurapraxiemédullaire dorso-lombaire.Au terme d’un suivi de 14 ans jusqu’à ce jour,le patient n’a pas présenté de complications nid’épisode similaire.Figure 1: Radiographies standard s normalesL’évolution était marquée par un début de récupérationmotrice et sensitive dès les 6 premièresheures suivant le traumatisme. La récupérationétait totale au terme de 3 jours de surveillanceet la reprise de l’activité sportive d’entretien étaitpossible un mois après le traumatisme. Le patienta été autorisé à reprendre la compétition 4mois plus tard.B- Observation 2Patient âgé de 19 ans, sans antécédents pathologiques,était victime d’un accident sportif survenuen juillet 2004 lors d’un match de football.Le mécanisme était une torsion du rachis dorsolombaireayant occasionné une paraplégie sensitivo-motricecomplète sans atteinte sphinctérienne.La récupération a spontanément débutédans les 6 heures ayant suivi le traumatisme etétait complète 3 jours plus tard.Les radiographies standards n’ont pas révéléd’anomalies ostéoarticulaires (Fig 3). L’IRM réaliséeà 48h de l’accident a montré une anomaliede signal centromédullaire intéressant la partiepostérieure de la moelle dorsale en regard deD10 et de D11 sans traduction sur les séquencespondérées en T1 et sans rehaussement significa-207

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2208Sayed W et al.tif après injection de gadolinium (Fig 4). Le diagnosticde neurapraxie a été alors retenu.Depuis cet accident, le patient n’a pas présentéd’épisode similaire ni de complications.Figure 3: Radiographies standards normales4a 4b 4cFigure 4: IRM en coupe transversale(a et b) et en coupe sagittale montrantl’anomalie de signal de la partie postérieure de la moelleiii. disCussionNous avons rapporté deux cas de neurapraxie médullairedorso-lombaire, localisation qui n’auraità notre connaissance été décrite auparavant. Eneffet, cette entité parfaitement individualisée parTorg en 1986 [1], a été initialement et plus tarddécrite au niveau du rachis cervical où elle survientpréférentiellement chez l’adulte jeune sportif.Elle est particulièrement bien connue chez lesjoueurs de rugby et de football américain avecparfois même des épisodes récurrents [2].En se référant à notre expérience, la neurapraxie dorso-lombairesemble présenter des similitudes maissurtout des différences avec celle de siège cervical.La neurapraxie cervicale est fortement associéeà l’existence d’un canal cervical étroit et au développementprogressif d’une sténose médullaire[3]. Torg évoque également le rôle d’une instabilitédu rachis cervical dans la pathogénie de laneurapraxie [4]. Selon lui, un rétrécissement isolédu canal cervical sans instabilité associée ne peutexpliquer à lui seul la survenue d’une médullopraxie.Aucun de nos deux patients ne présentaitd’anomalie constitutionnelle du rachis dorsolombaire,ni de rétrécissement du canal médullaireni de signe d’instabilité. La mobilité de lacharnière dorso-lombaire par rapport aux autresétages rachidiens pourrait expliquer la topographielésionnelle chez nos deux patients.Au niveau cervical, le mécanisme responsable deslésions médullaires est un mouvement d’hyperextensionou d’hyperflexion brutale expliquant lasurvenue de ces lésions lors des sports dits «decontact» ou de «collision». Chez nos patients, lemécanisme incriminé était une hyperextensiondans un cas et une torsion forcée de la charnièredorso-lombaire dans l’autre cas.La physiopathologie des médullopraxies cervicalesa été étayée par Torg [5] qui l’explique parune compression médullaire brutale due à la diminutiondu diamètre antéropostérieur du canal médullaire.Cette compression de la moelle entraineun arrêt transitoire et localisé de la perfusion médullaireentrainant une interruption transitoire dela perméabilité membranaire de la cellule axonalecausant une dépolarisation réversible. C’est sansdoute ce même mécanisme cellulaire qui pourraitexpliquer les lésions neurologiques réversiblesconstatées chez nos deux patients.Comme dans les neurapraxies cervicales, la manifestationclinique était un déficit à la fois sensitifet moteur, dans les médullopraxies dorso-lombairesnotées chez nos patients.Le bilan radiologique standard, généralementnormal au cours de la neurapraxie cervicale [6],l’est aussi dans nos observations, permettant d’éliminerune fracture ou une entorse. Néanmoins,un rétrécissement du canal cervical a pu être démontréchez des athlètes souffrant de médullopraxiecervicale comparativement à des témoinsasymptomatiques [1]. Le bilan dynamique pouvantégalement révéler des signes d’instabilité durachis cervical, était normal chez notre premierpatient. L’IRM représente l’examen clé permettantde confirmer le diagnostic en mettant en évidenceune anomalie de signal à type d’hypersignal intramédullairecorrespondant à l’ischémie transitoireau cours des neurapraxies [6]. Elle permet égalementde déterminer le diamètre du canal médullaireet de préciser l’espace de réserve [7].Au cours des neurapraxies cervicales, la récupérationsensitivo-motrice est le plus souvent notée aubout de quelques minutes, sur les lieux mêmes del’accident sportif, même si Torg évoque la possibilitéd’un rétablissement plus lent pouvant s’étalersur 24 à 36 heures. Selon nos observations, la récupérationdes neurapraxies dorso-lombaires paraîtplus longue puisqu’elle a demandé quelquesheures à quelques jours, mais demeure spontanéeet totale, progressant de distal en proximal au niveaudes membres inférieurs.iV. ConClusionLes médullopraxies dorso-lombaires existent. Ilfaut savoir les évoquer devant des déficits sensitivo-moteursbrutaux, spontanément et totalement

éversibles. Malgré le faible nombre de cas rapportés,la neurapraxie médullaire dorso-lombairesemble se distinguer de celle de siége cervical parl´absence de facteur favorisant, notamment d´uncanal médullaire étroit constitutionnel ou d’uneinstabilité du canal vertébral, et par le délai derécupération plus long. D’autres études à pluslarge échelle sont nécessaires afin d’élucider lesaspects pathomécaniques et physiopathologiquesde cette entité encore peu connue.à propos d’une entite rare: la neurapraxie médullaire dorso-lombaireTun Orthop 2008, Vol 1, N° 2V. réFérenCes1) Torg J.S, Pavlov H, Genuario S.E, Sennet B, Wisneski R.J,Robie B.H, and Jahre C. Neurapraxia of the cervical spinalcord with transient quadriplegia. J Bone and JointSurg 1986; 68A:1354-70.2) Scher AT. Spinal cord concussion in rugby players. Am JSport Med 1991; 19:485-9.3) Andrews F.J. Transient cervical neurapraxia associatedwith cervical spine stenosis. Emerg Med J 2002; 19:172-3.4) Torg J.S, Naranja R.J, Pavlov H, Galinat B.J, Warren R,Stine R.A. The relationship of developmental narrowingof the cervical spinal canal to reversible and irreversibleinjury of the cervical spinal cord in football players.An epidemiological study. J Bone Joint Surg 1996;78A:1308-14.5) Torg J.S, Thibault LE, Sennett B, et al. The pathomechanismsand pathophysiology of cervical spinal cord injury.Clin Orthop 1995; 321:259-69.6) Fehlings M.G, Farhadi H.F. Cervical stenosis, spinalcord neurapraxia, and the professional athlete. J NeurosurgSpine 2007; 6:354-5.7) Herzog RJ, Wiens JJ, Dillingham MF, et al. Normal cervicalspine morphometry and cervical spinal stenosis inasymptomatic professional football players. Spine 1991;16:S178-89.209

Quiz Radio-CliniqueTunisie OrThOpédiqueAnnée 2008, Vol 1, N° 2pp 210 212Accés Libre sur / Free Access onwww.sotcot.org.tnTorticolis chez un enfantTorticollis in childrenLouati H., 1 Douira W., 1 Sahli H., 1 Said W., 2 Ben Hassine L., 1 Smida M., 2 Ben Ghachem M., 2 Bellagha I. 11 Service de Radiopédiatrie. Hôpital d’Enfants de Tunis. Bab Saadoun 1007 - Tunis2 Service d’Orthopédie de l’enfant et l’Adolescent. Hôpital d’Enfants de Tunis. Bab Saadoun 1007 - TunisCORRESPONDANCE : héla louatiService de Radiopédiatrie. Hôpital d’Enfants de Tunis. Place Bab Saadoun 1007 Jabbari TunisE-mail : halloula_louati@yahoo.fri. oBserVationIl s’agit d’un enfant âgé de 12 ans sans antécédentspathologiques connus, hospitalisé pourprise en charge d’un torticolis droit atraumatique(Fig 1).Figure 2a : Radiographie du rachis cervical de face Chevauchementavec aspect caché de la facette articulaire droite.Figure 1: Torticolis droit chez un enfant de 12 ans210La symptomatologie remonte à quatre jours avantson hospitalisation, marquée par l’apparition brutaled’un torticolis sans notion de traumatisme nide fièvre.A l’examen, il y avait une contracture des musclesspinaux et du muscle sterno-cleido-mastoidiengauche avec une légère sensibilité à la palpationdes épineuses de C2 et C3.Des radiographies du rachis cervical de face (Fig2a) et bouche ouverte (Fig 2b) ont été réaliséessuivies d’une tomodensitométrie du rachis cervical(Fig 3a-d).Figure 2b : Radiographie du rachis cervical de face bouche ouverte.Désaxation et excentration de l’odontoide par rapport aux masses latérales.La masse latérale droite de C1 paraît plus large et plus proche dela ligne médiane que son homologue controlatéral

Figure 3a : Scanner du rachis cervicale : coupe axiale en fenêtre osseusepassant par C1C2 montrant la luxation rotatoire uniarticulaire.ii. diaGnostiCTorticolis chez un enfantLuxation rotatoire atloido-axoidienne (C1-C2).iii. données de l’imaGerieLes radiographies standard ont montré sur l’incidencebouche ouverte (Fig 2b) une désaxation etune excentration de l’odontoide par rapport auxmasses latérales avec déviation vers la gauche,une masse latérale droite de C1 plus large et plusproche de la ligne médiane que son homologuecontrolatéral. La radiographie de face a objectivéun aspect caché de la facette articulaire droite enraison du chevauchement.Le scanner du rachis cervical (Fig 3a-d) avec reconstructionsMPR et 3D a bien montré la luxationrotatoire uniarticulaire sans déplacement antérieurde C1 (type 1).Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Le malade a bénéficié d’une traction qui a étébien tolérée avec une bonne évolution cliniqueet radiologique (Fig 4). Une minerve platrée luia été posée après réduction soit à J3. Le contrôleultérieur à 2 mois a trouvé un examen clinique etradiologique strictement normal.Figure 3b : Scanner du rachis cervical : superposition C1C2 permettantde mesurer l’angulation C1C2.Figure 4 : Radiographie du rachis cervical supérieur de face boucheouverte de contrôle (à 2 mois).Figure 3c : Scanner : reconstruction coronale du rachis cervical montrantla désaxation de l’odontoideFigure 3d : Scanner du rachis cervical avec reconstruction 3DiV. CommentairesLa luxation rotatoire atloido-axoidienne est exceptionnellechez l’adulte et est plutôt l’apanage del’enfant. C’est une lésion purement ligamentairequi se manifeste cliniquement par un torticolis irréductible,une limitation de la mobilité rachidienneavec ou sans douleur [1, 2]. Le torticolis peut êtrespontané, survenir après un traumatisme mêmeminime ou être secondaire à une infection de l’appareilrespiratoire supérieur [1]. Le déplacementrotatoire est rarement associé à un déplacementantérieur de l’atlas sur l’axis traduisant une atteinteligamentaire très importante et une fracture est rarementla cause de ce déplacement.Il est exceptionnel que des troubles neurologiquessoient présents traduisant alors une atteinte gravedu complexe atloido-axoidien et des structuresnerveuses.211

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Louati H et al.Les radiographies standard sont de réalisation etd’interprétation difficile compte tenu des douleurset de la contracture vertébrale [3].Le cliché de face bouche ouverte peut être trèscontributif en montrant le décalage de l’odontoideet le chevauchement avec pincement desinterlignes articulaires C1-C2.Les radiographies standard de face montrent également:• l’épineuse de C2 et le basi-occiput qui siègentde part et d’autre de l’odontoide• une masse latérale de C1 qui apparaît plus largeet plus proche de la ligne médiane, l’autre paraîtplus petite et plus éloignée• l’une des facettes articulaires qui peut être cachéeen raison du chevauchementSur l’incidence de profil :• la masse latérale de C1, en forme de coin, seprojette en avant de son arc antérieur. Les deuxhémi-arcs postérieurs ne se superposent pas etsemblent fusionner au crâne• un diastasis odonto-atloidien peut se voir dansles types II, traduisant la rupture du ligamenttransverse• épaississement des parties molles prévertébrales.Les difficultés de réalisation des clichés standardet de leur interprétation rendent le scanner durachis cervical un examen essentiel pour le diagnosticde ces luxations [1] et ceci en superposantles coupes transversales de C1 et C2 et en s’aidantdes reconstructions sagittales, coronales et 3D. Ilpermet également de détecter par exemple unefracture associée passée inaperçue sur les clichésstandard [1] ainsi qu’une stadification.La classification TDM de Fielding et Hawkins réviséeen 1990 [6] est la suivante :type iV : luxation rotatoire avec déplacementpostérieur• Rare, ne se produit qu’en cas d’anomalies del’odontoide• Il se produit un déplacement postérieur d’une,voire des deux masses latérales, plus prononcéd’un côté.L’imagerie par résonance magnétique (IRM) al’avantage d’être non irradiante, elle permet uneétude multiplanaire et une bonne analyse destissus mous, des structures ligamentaires et desstructures nerveuses [1].Plusieurs auteurs décrivent un plan thérapeutiquebasé sur la durée du torticolis [1, 2] à savoir :Si le diagnostic est posé à moins d’une semainede l’apparition du torticolis, un traitement parcollier associé à des analgésiques est indiqué. Encas de non réponse, une traction est alors tentée.Si le diagnostic est posé entre une semaine et unmois après l’apparition du torticolis, une tractionest directement réalisée.Si l’évolution est supérieure à un mois, une tractionest réalisée jusqu’à réduction suivie de sixsemaines de minerve.Enfin, si le diagnostic est posé 3 mois ou plus,après l’apparition du torticolis, une fusion C1-C2est indiquée.Un torticolis irréductible et persistant chez unenfant doit faire suspecter une luxation rotatoireC1C2 et à plus forte raison si ce torticolis fait suiteà un traumatisme même minime ou une infectiondes voies aériennes supérieures.L’examen clinique reste fondamental, les radiographiesstandard sont un élément clé du diagnosticmais doivent être au moindre doute complétéespar un scanner voire une IRM en urgence.V. réFérenCes212type i : luxation rotatoire sans déplacement antérieurde C1• La plus fréquente• L’apophyse odontoide sert de pivot à la rotation• Le ligament transverse et les ligaments alairessont intactstype ii* : luxation rotatoire avec déplacement antérieurd’une masse latérale. La distance atloidoaxoidienneest supérieure à 5 mm. Le ligamenttransverse est rompu. La masse controlatéralejouant le rôle de pivottype iii* : luxation rotatoire avec déplacementantérieur de plus de 5 mm.• Il s’y associe une atteinte pluri-ligamentaireavec déplacement des deux masses latérales1) Clare J. Roche, Michael O’Malley, John C. Dorgan, HelenM. Carty. A pictorial review of Atlanto-axial RotatoryFixation: Key points for the radiologist. Clin Radiol2001; 56:947-58.2) Phillips WA, Hensinger RN. The management of rotatoryatlanto-axial subluxation in children. J Bone JointSurg 1989; 71A:664-8.3) Lefebvre Y, Babin S-R, Clavert P, Dosch J-C, Jobard D,Bonnemet F et al. Luxation rotatoire bilatérale traumatiqueC1 C2 de l’adulte. Une observation et revue de lalittérature. Rev Chir Orthop 2002; 88:613-9.4) Altongy JF, Fielding JW. Combined atlanto-axial andoccipito-atlantal rotatory subluxation. A case report. JBone Joint Surg 1990; 72A:923-6.5) El-Khoury GY, Clark CR, Gravett AW. Acute traumaticrotatory atlanto-axial dislocation in children. A report ofthree cases. J Bone Joint Surg 1984; 66A:774-7.6) Dubrana F, Fenoll B, Dartoy C, Person H, Le Nen D, CourtoisB. Luxation traumatique atloido-axoidienne chez l’enfant: à propos de 7 cas. Acta Orthop Belg 1994; 60:1.

Scores et ClassificationsTunisie OrThOpédiqueAnnée 2008, Vol 1, N° 2pp 213Accés Libre sur / Free Access onwww.sotcot.org.tnclassifications des fractures supracondyliennes du coude chez l’enfant.Absence de l’idéale…classifications of supracondylar humeral fractures in children.Absence of the ideal...Smida M., Bouchoucha S., W. Saied.Service d’Orthopédie Traumatologie de l’Enfant et l’Adolescent. Hôpital d’Enfants de Tunis. 1007 Bab Saadoun. TunisE-mail : mahmoud.smida@rns.tnBeaucoup de classifications ont été proposées dansla littérature pour les fractures supracondyliennesdu coude de l’enfant. Toutes ces classifications sontbasées essentiellement sur le type et l’importancedu déplacement. Ces deux éléments essayent deprévoir la stabilité d’une éventuelle réduction etd’orienter et dicter par la suite le traitement.Deux classifications sont les plus souvent utiliséesdans la littérature. Du coté francophone, laclassification de Lagrange et Rigault [1] est la plussouvent adoptée. Elle comporte quatre stades :• Stade I : la fracture est sans déplacement etseule la corticale antérieure de la métaphysehumérale est fracturée• Stade II : la fracture touchant les deux corticalesn’est pas déplacée ou légèrement déplacée, leplus souvent une bascule postérieure• Stade III : le déplacement devient importantdans les trois plans, mais les surfaces fracturairesrestent en contact en un point. Le décalage (déplacementrotatoire) est constamment retrouvé• Stade IV : le déplacement est important et lessurfaces fracturées perdent tout contact.Un stade V, fracture diaphyso-métaphysaire trèsinstable, a été ensuite ajouté.La littérature anglo-saxonne, quant à elle, fait référenceà la classification de Gartland [2]. Ellecomporte trois types :• Type I : fracture peu ou pas déplacée• Type II : fracture déplacée, conservent unecontinuité corticale postérieure.• Type III : fracture présentant un grand déplacementoù le fragment distal a perdu tout contactavec la métaphyse humérale.Cette classification a été ensuite modifiée parWilkins [3] en divisant le type II en :• Type IIA : la corticale postérieure est intacte etle déplacement est seulement postérieur• Type IIB : la corticale postérieure est intacteavec un déplacement postérieur et rotatoire.Ces classifications sont à la base de tout traitementpour la majorité des auteurs. Le principalbut de ce traitement est de réduire anatomiquementla fracture et de maintenir la réductiond’une manière stable jusqu’à la consolidation etceci sans complications. Les résultats doivent parailleurs, être reproductibles.La question fondamentale est de savoir si l’immobilisationorthopédique ou chirurgicale doit stabiliser lafracture ou laisser persister une instabilité.Si tous les auteurs suggèrent pour le type I une immobilisationexterne simple par plâtre, le choix desdiverses méthodes thérapeutiques et techniques n’estpas toujours clair et reste controversé pour les autrestypes de fractures (particulièrement pour les stades ettypes intermédiaires) et ceci en dépit de la convergencedes buts de toutes et différentes méthodes.Le manque d’une classification anatomopathologiqueidéale pour ces fractures serait à l’origine descontroverses thérapeutiques existantes. En effet,aucune classification n’est reproductible à 100%...Ces types IIA et IIB ne correspondraient pas auxstades II et III de Lagrange et Rigault ???Ces deux classifications princeps (de Lagrange etde Gartland) ne se ressemblent-elles pas en fait ???réFérenCes1) Lagrange J, Rigault P. Fractures supracondyliennes. RevChir Orthop 1962; 48:337-414.2) Gartland JJ. Management of supracondylar fractures ofthe humerus in children. Surg Gynecol Obstet 1959;109:145-54.3) Wilkins K. Fractures and dislocations of the elbow region.In: Rockwood CA, Wilkins K, King R, editors. Fracturesin children. 3rd ed. Philadelphia: JB Lipincott Co.;1991. p. 509-828.213

Articles ImmigrésTunisie OrThOpédiqueAnnée 2008, Vol 1, N° 2pp 214 219Accés Libre sur / Free Access onwww.sotcot.org.tn2141- periosteal chondrosarcomaChaabane S, Bouaziz MC, Drissi C, Abid L, Ladeb MF.Department of Radiology, Institut Kassab d’orthopédie, Ksar Said, Tunis2010, Tunisia. skanderchaabane@yahoo.frAm J Roentgenol. 2009 Jan;192(1):W1-6.The purpose of this article is to identify the typicalimaging features of periosteal chondrosarcomaon radiography, CT, and MRI. Periosteal chondrosarcomais a rare low-grade malignant cartilaginoustumor arising from the external surface ofbone. Imaging features are often specific. Recognizingperiosteal chondrosarcoma and differentiatingit from other surface tumors is of capitalimportance because the prognosis is excellentafter adequate local surgery alone.2- Tramadol as an adjuvant to lidocainefor axillary brachial plexus blockKaabachi O, Ouezini R, Koubaa W, Ghrab B, Zargouni A, Ben Abdelaziz A.Service d’anesthésie réanimation, Institut Kassab d’Orthopédie, Ksarsaid, Tunis, Tunisia. olfa.kaabachi@gnet.tnAnesth Analg. 2009 Jan;108(1):367-70.BackgroundIn this prospective randomized study, we evaluatedthe effect of tramadol as an adjuvant to axillaryblock.methodsWe studied 102 patients scheduled for hand surgeryunder axillary block with lidocaine 1.5%(epinephrine 1/200,000) and the addition of either4 mL saline (control group), 100 mg tramadoland 2 mL saline (TL group), or 200 mg tramadol(TH group).resultsOnset time was longer in the TH group, 16 +/- 7min (9 +/- 3 min in control group; P = 0.01). Sensoryblock and time for first rescue analgesia weresignificantly prolonged in the TH group comparedwith both TL and control groups (265 +/- 119min vs 190 +/- 87 min vs 126 +/- 48 min; P =0.018); (734 +/- 434 min vs 573 +/- 516 min vs375 +/- 316 min; P = 0.02).ConclusionsThe benefit of block prolongation associated withthe addition of 200 mg tramadol to lidocaine duringaxillary block is limited by the slow onset ofthe block.3- Acute tibial tubercle avulsion fracturesin the sporting adolescentZrig M, Annabi H, Ammari T, Trabelsi M, Mbarek M, Ben Hassine H.Department of Orthopaedic and Traumatic Surgery, Aziza Othmana Hospital,Tunis, Tunisia. zrigmak@yahoo.frArch Orthop Trauma Surg. 2008; 128(12):1437-42.introductionThe authors report 7 cases of acute tibial tubercleavulsion fractures. The fracture occurred in 6 outof the 7, after an abrupt tension of the patellartendon in male sporting adolescents (age 13-17years). Two patients presented symptoms of homolateralOsgood-Schlatter’s disease before thelesion.methodAccording to Ogden’s classification, the tibial tubercleavulsion fracture was not displaced in 3cases (stage IA) and was treated conservatively byimmobilization for 6 weeks. In 4 cases, the fracturewas displaced and necessitated an internalfixation with plaster for about 6 weeks. A torn patellartendon was noted in one adolescent havinga stage IIIB avulsion fracture.resultThe mean follow-up was of 4.5 years (1.5-7.5years). The results were satisfactory: completefunctional recovery, resumption of sport at theprevious level and absence of recurvatum.4- Anthropometric, physiological andperformance characteristics of eliteteam-handball playersChaouachi A, Brughelli M, Levin G, Boudhina NB, Cronin J, Chamari K.Scientific Research Unit, Evaluation, Sport, Health, National Centre ofMedicine and Science in Sports, Tunis, Tunisia.J Sports Sci. 2008 Nov 29:1-7.

The objective of this study was to provide anthropometric,physiological, and performance characteristicsof an elite international handball team.Twenty-one elite handball players were tested andcategorized according to their playing positions(goalkeepers, backs, pivots, and wings). Testingconsisted of anthropometric and physiologicalmeasures of height, body mass, percentage bodyfat and endurance (VO(2max)), performance measuresof speed (5, 10, and 30 m), strength (benchpress and squat), unilateral and bilateral horizontaljumping ability, and a 5-jump horizontal test.Significant differences were found between playerpositions for some anthropometric characteristics(height and percentage body fat) but not forthe physiological or performance characteristics.Strong correlations were noted between singleleg horizontal jumping distances with 5-, 10-, and30-m sprint times (r = 0.51-0.80; P < 0.01). Thebest predictors of sprint times were single leg horizontaljumping with the dominant leg and the distancemeasured for the 5-jump test, which whencombined accounted for 72% of the common varianceassociated with sprint ability. In conclusion,performance abilities between positions in eliteteam-handball players appear to be very similar.Single leg horizontal jumping distance could be aspecific standardized test for predicting sprintingability in elite handball players.5- Lipoma arborescens of the kneeAzzouz D, Tekaya R, Hamdi W, Montacer Kchir M.Department of Rheumatology, Institut M Kassab, Kassar Said, Tunis, Tunisia.azzouzdhouha@yahoo.frJ Clin Rheumatol. 2008 Dec;14(6):370-2.6- contribution of exercise and diet in themanagement of knee osteoarthritis in theobeseGhroubi S, Elleuch H, Kaffel N, Echikh T, Abid M, Elleuch MH.Service de médecine physique rééducation réadaptation fonctionnelle,CHU Habib-Bourguiba, Unité de recherche 04/UR/08-07, université duSud, 3000 Sfax, Tunisia.Ann Readapt Med Phys. 2008 Nov;51(8):663-70.objectiveOur objective was to determine whether exerciseand weight loss are more effective either separatelyor in combination, in improving pain andphysical function in obese adults with moderateknee osteoarthritis (OA).patients and methodsArticles ImmigrésForty-five obese adults, with a body mass indexgreater than 35 kg/m2 or 30

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Articles ImmigrésresultsSpinal curves clinical measurement and the swayvelocity of the pressure center on the Balance MasterNeurocom do not show significant differencebetween the two groups. While the pressure centerposition in the anteroposterior axis shows significantdifference between the two groups (p=0.02)with a more backwards projection found in chroniclow back pain subjects. Radiological evaluationshows sagittal shelter significantly superior,sacral slope significantly lower and the type 1 oflumbar lordosis more frequent in chronic low backpain women compared to healthy women.discussion-conclusionIn menopausal women, chronic low back painseems to be associated with lower sacal slope,the type 1 of lumbar lordosis more frequent andbehindly projection of pressure center.one patient (2 hips). Coxa vara recurred in 7 hips.In 4 of these hips, repeat surgery with hypervalgusosteotomy was indicated to stop epiphysealslipping (3 hips) or to improve the arc of motion(1 hip). Functional outcomes were poor in coxavara associated with poor epiphyseal development(nonossified or fragmented epiphysis) as seen inspondyloepiphyseal dysplasia congenita, spondyloepimetaphysealdysplasia, Kniest disease, andmultiple epiphyseal dysplasia. Coxa vara with physealinstability as observed in spondylometaphysealdysplasia resulted in deformity recurrence postoperativelyduring growth. In contrast, outcomewas better in cases of coxa vara with nonphyseal/nonepiphyseal involvement, that is, good femoralhead morphology, stable physis, and good articularcartilage, as seen in cases of metaphyseal dysplasiaand cleidocranial dysplasia.Conclusions8- coxa vara in chondrodysplasia: prognosisstudy of 35 hips in 19 childrenTrigui M, Pannier S, Finidori G, Padovani JP, Glorion C.Department of Orthopaedic Surgery, Habib Bourguiba Hospital, Sfax, Tunisia.dr_moez_trigui@yahoo.frJ Pediatr Orthop. 2008 Sep;28(6):599-606.BackgroundTo better understand anatomical and functionaloutcomes of coxa vara in chondrodysplasia accordingto the initial presenting hip morphology,disease type, and impact of surgery.Coxa vara with physeal and epiphyseal involvementand severe impairment of the articularcartilage has a poor prognosis even after reconstructivesurgery. In coxa vara with an abnormalphysis, there were numerous postsurgical recurrencesof the deformity during growth if the physiswas not stabilized at the time of valgus osteotomy.In these cases, we should delay osteotomy untilan HEA greater than 60 degrees. Coxa vara inwhich only the metaphysis of the femoral neckis involved, the deformity is milder and often requiresno treatment. Indications for surgery in thisgroup are increasing coxa vara, Trendelenburggait, or an HEA greater than 60 degrees.216methodsClinical and radiographic records of 19 children(35 hips) diagnosed with coxa vara and with osteochondrodysplasiawere reviewed. We classified thehip radiographic findings into 2 groups: (a) groupI, coxa vara with a fragmented and/or nonossifiedhead; and (b) group II, coxa vara with a regularfemoral head. Surgical indications in coxa varaincluded decreased range of hip motion (usuallydiminished abduction, extension, and internal rotation),coxa vara with progression documented onregular follow-up hip radiographs, and/or severecoxa vara with a Hilgenreiner epiphyseal angle(HEA) of 60 degrees or more. Follow-up was untilthe completion of growth and, for some patients,into early adulthood. Mean follow-up was 8 years.resultsTwenty-five hips were operated on in 13 patients.In 23 hips, the procedure was a valgus osteotomyfixed by pins and wire. A pelvic extension osteotomywithout valgus osteotomy was performed in9- Association of spinal deformities withheavy metal bioaccumulation in naturalpopulations of grass goby, Zosterisessorophiocephalus pallas, 1811 from the Gulfof Gabès (Tunisia)Messaoudi I, Deli T, Kessabi K, Barhoumi S, Kerkeni A, Saïd K.UR 09/30: Génétique, Biodiversité et Valorisation des Bioressources,Institut Supérieur de Biotechnologie, 5000, Monastir, Tunisia, imed_messaoudi@yahoo.fr.Environ Monit Assess. 2008 Aug 16.The present study illustrates an analysis of spinaldeformities associated with metal accumulation innatural populations of Zosterisessor ophiocephalusderived from polluted (S1) and unpolluted(S2) areas in the Gulf of Gabès in Tunisia. Threebasic types of spinal deformities were detected:kyphosis, scoliosis and lordosis. These basic deformitiesfrequently co-occur. Spinal deformitieswere observed in 10.72% of the total examinedfish (n = 494). Deformed fish were 3.85 times

more frequent in S1 than in S2. In both sexes, thehighest occurrence of deformities was observedin the 111-120 mm class decreasing thereafterwith fish length. Hepatic concentrations of cadmium(Cd), copper (Cu) and zinc (Zn) were significantlyhigher in Z. ophiocephalus from S1 thanthose from S2. Comparisons between fish in eachsite showed that liver concentrations of Cd andZn were significantly higher in deformed fish thanin normal fish. The relationship between metalsaccumulation and observed spinal deformities aswell as the suitability of this kind of studies forenvironmental monitoring are discussed.10- spinal brucellosis: a reviewChelli Bouaziz M, Ladeb MF, Chakroun M, Chaabane S.Department of Radiology, Institut M T Kassab d’orthopédie, 2010 KsarSaid, Tunisia. bouaziz_mouna@yahoo.frSkeletal Radiol. 2008 ; 37(9):785-90.Brucellosis is a zoonosis of worldwide distribution,relatively frequent in Mediterraneancountries and in the Middle East. It is a systemicinfection, caused by facultative intra-cellular bacteriaof the genus Brucella, that can involve manyorgans and tissues. The spine is the most commonsite of musculoskeletal involvement, followed bythe sacroiliac joints. The aim of this study was toassess the clinical, biological and imaging featuresof spinal brucellosis.Articles Immigrés(IGF-1), insulin-like growth factor binding protein-3(IGFBP-3), growth hormone (GH) and thetotal testosterone were measured.resultsThe BMD and BMC for whole body, lumbar spine,femoral neck, pelvis and lower limbs were higherin soccer players than in controls (p

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Articles Immigrésthout involvement of the central part of the bone,the endostium or the soft tissue. Surgical resectionwas limited to the tumor. Histology reportedintraosseous capillary hemangioma. The coursewas favorable with bone healing and gap filling,with normal elbow and wrist function. The patientresumed occupational activities three months aftersurgery. This case illustrates a rare localizationof this tumor rarely reported in major series.14- Fibrous dysplasia of the rib. Ten casereportsAyadi-Kaddour A, Ben Slama S, Marghli A, Mehouachi R, Djilani H, KilaniT, El Mezni F.Service d’anatomie-pathologique, hôpital Abderrahmen Mami, 2080 Ariana,Tunisia. kaddour1fr@yahoo.frRev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2008; 94(3):301-7.purpose of the studyGiant cell tumours are uncommon benign osseousneoplasias with an obscure origin. Theymostly occur in the epiphyses of long bones afterskeletal maturity. Phalangeal bones are a very rareprimary site of involvement. The authors report acase of giant cell tumour involving a phalangealbone in the foot and review the presentation,distinctive features and treatment of this tumourwhen occurring in this location. A 28-year-old femalepatient was seen with an aggressive giantcell tumour of the first phalangeal bone of thethird ray of her left foot. En bloc resection of thethird ray was performed without bone grafting.The patient has now been free from disease for12 years. When giant cell tumour occurs in sucha location, it appears to represent a distinct, moreaggressive form of tumour. Because of the higherrisks for local recurrence, treatment should be aggressive.Fibrous dyplasia is a rare sporadic disease accountingfor 0.8% of primary bone tumors. This benignpseudotumor results from proliferation of fibroustissue in bone and the production of immaturebone tissue without an osteoblastic crown. Thedisease can involve one or more bones, ribs arerarely involved. We report a series of 10 cases ofcostal fibrous dysplasia.Case reports16- multifocal tuberculous dactylitis: acase reportHassen-Zrour S, Younes M, Haj Salah-Othman M, Korbäa W, Touzi M, BéjiaI, Bergaoui N, Hamdi MF.Service de Rhumatologie, EPS de Monastir, Monastir, Tunisia. saoussenzrour@yahoo.frChir Main. 2008 Apr-Jun;27(2-3):122-5.introduction218This series of 10 cases was collected over a periodof 10 years (1996-2005). There were five men andfive women, mean age 38.4 years, range 27-52years. One rib was involved in eight patients, tworibs in two. Pain was the most frequent symptom.Plain X-rays showed signs suggestive of fibrousdysplasia. To confirm the diagnosis, rib resectionwas performed in all ten patients. Pathology examinationprovided the diagnosis. The postoperativeperiod was uneventful in all patients and allare recurrence free at mean 50 months follow-up.discussionManagement of fibrous dysplasia can be simplesurveillance in the majority of patients. Nevertheless,in the event of a single focus, particularlyin a rib, fibrous dysplasia can raise a difficult problemof differential diagnosis with malignant tumors.Surgical resection is therefore required inselected cases.15- Giant cell tumour of a phalanx in thefoot: a case reportDridi M, Annabi H, Ben Ghozlen R, Abdelkefi M, Trabelsi M.Department of Orthopaedic Surgery, Aziza Othmana Hospital, Tunis, Tunisia.moez.dridi@voila.frActa Orthop Belg. 2008; 74(2):273-5.Tuberculous dactylitis (TD) is a rare disorder. It isthe source of a diagnostic hardship as it is difficultto distinguish from other lesions. We reportan unusual case with multiple affected sites bothin hands and the right big toe. CASE REPORT: A42-year-old female initially presented with twopainful tumefactions affecting the left third fingerand the right middle finger. These tumefactionshad been present for two months. Conventionalradiography and computed tomography of thehand revealed soft tissue swelling with bone expansionand cortical destruction in the proximal,middle and distal phalanx of the third finger, theproximal phalanx of the middle finger in the lefthand, the proximal and middle phalanx of themiddle finger of the right hand. Bone scintigraphyshowed additionally infraradiologic localisationin the proximal phalanx of the first right toe. Pathologyexamination of a biopsy specimen revealedgranulomatous osteitis with caseous necrosis.Antituberculosis treatment led to initial clinicalremission followed by a recurrence and lesionspreading due to bacteria resistance. The secondline treatment with Rifampicine, Ciprofloxacine,Ethambutol and Clarithromycine induced favorableoutcome. CONCLUSION: Tuberculosis dactylitisis well tolerated for a long time leading toa late diagnosis which may favour its spreading.

Antituberculosis treatment is effective but thefunctional outcome depends on early diagnosis.17- rare osteochondritis dissecans ofthe knee in children.A tibial and patellarcases report and literature reviewM. Smida, M. Jenzri, W. Saied, M. Zarraa, M. Chebil, W. Douira, H. Louati,M. Ben GhachemService d’Orthopédie de l’Enfant et l’Adolescent. Hôpital d’Enfants, Avenue9 Avril. 1007 Bab Saadoun. Tunis - TunisieJ Traum Sport 2008; 25:223-8Articles ImmigrésTun Orthop 2008, Vol 1, N° 2abstractOsteochondritis dissecans is a rare condition andoften involves the medial femoral condyle. Weare here reporting two uncommon localizationsin children involving the lateral portion of the tibialplateau in one and the patella in the other.They were two fourteen-year-old boys with respectively4 and 3 months history of a right kneepain and locking. No previous trauma had beennoted. X-ray studies and MR images provided definitivediagnosis. However, in the tibial localization,osteochondritis was associated to a damagedlateral discoid menisci and in the patellar localization,the osteochondral fragment was detachedin the joint. Regularization of the lateral menisciand removal of a loose body were respectivelyperformed under arthroscopy in the two knees.Literature is reviewed with an emphasis particularlyon pathogenesis of these rare localizations.219

Articles sous MicroscopeTunisie OrThOpédiqueAnnée 2008, Vol 1, N° 2pp 220 229Accés Libre sur / Free Access onwww.sotcot.org.tn2201- ipsilateral femoral autograft reconstructionafter resection of a pelvic tumorreconstruction par autogreffe de fémurproximal homolatéral après résectiondes tumeurs du bassinBiau D., Thévenin F., Dumaine V., Babinet A., Tomeno B., Anract Ph.J Bone Joint Surg 2009; 91: 142-51CommentairesMahmoud BEN MAITIGUE.Hôpital Sahloul. Sousse - Tunisieben_mai_mah@yahoo.frrésumématériels et méthodesIl s’agit d’une étude rétrospective qui a pour but dedécrire la technique de la reconstruction avec autogreffede fémur proximal homolatéral après résectiondes tumeurs du bassin et d’évaluer les résultatsà moyen terme de cette procédure de reconstruction.Entre 1994-2005, 13 patients ont été traités àl’Hôpital de Cochin pour tumeurs du bassin parrésection et reconstruction avec autogreffe de fémurproximal et une prothèse totale de hanche(PTH) standard.Cette série comporte 13 cas : 09 hommes et 04femmes, d’âge moyen de 51 ans (22-72 ans).La tumeur était un chondrosarcome dans 8 cas,une métastase dans 3 cas, 1 cas de myélome et 1cas de sarcome radio-induit.Au moment de la chirurgie, 3 patients ont été métastatiqueset une suspicion d’envahissement articulairea été notée dans 1 cas.Huit patients ont reçu un traitement néo-adjuvants: (Chimiothérapie : 3 patients ; Immunothérapie: 1 patient ; Radiothérapie : 3 patients).Le résultat fonctionnel a été évalué selon le scorede Postel et Merle d’Aubigné (PMA).Les patients ont été opérés par double voied’abord : antérieure et postérieure.L’autogreffe est formée par un bloc tête, col etmassif trochantérien en respectant la continuitéfessier-trochanter- corticale externe du fémur.L’autogreffe est orientée tête au niveau de l’aile iliaqueet la diaphyse fémorale au niveau du cadreobturateur.La fixation de la greffe est assurée par des vis etou par plaques. Le cotyle est creusé au niveau dumassif trochantérien.Une prothèse standard est scellée : cotyle en polyéthylènecimenté dans un anneau de soutien etune queue longue manchonnée par l’allogreffe.L’étude histologique a retrouvé un envahissementarticulaire dans 03 cas.résultatsLe recul moyen était de 49 mois (12-107 mois).Au terme de ce recul, 7 patients sont vivants sansmaladie et 6 patients sont décédés par des métastases.Le score moyen de PMA a été 15 points(13,8 - 17 points).Un échec mécanique de la reconstruction a étéretrouvé dans 05 cas dont seulement 2 cas ayantnécessités une reprise chirurgicale : 1 cas de descellementcotyloïdien, 2 cas de fracture de lagreffe avec migration du cotyle et 2 cas de retardde consolidation de la greffe.Quatre Patients ont eu une reprise de la reconstruction: 2 patients pour échec mécanique et 2patients pour sepsis profond.La récidive tumorale a été notée dans 04 cas. Laprobabilité de révision de la reconstruction pouréchec mécanique est respectivement 8 %, 8% et16% à 1 an, 2 ans et 4 ans de recul.CommentairesCette technique de reconstruction est intéressantepour les tumeurs du bassin de la zone II et III.Elle permet une reconstruction biologique avecune autogreffe. La préservation de la continuitéfessier-trochanter et la corticale externe du fémuroffre une bonne stabilité de la prothèse et unebonne force d’abduction.Elle reste une chirurgie difficile, grevée de nombreusescomplications comparables à celles retrouvéesdans la littérature.Le taux d’échec mécanique de la reconstructionpourrait être réduit par une fixation solide de lagreffe par plaque et l’utilisation systématiqued’une armature métallique pour le cotyle.Une bonne évaluation préopératoire de l’envahissementarticulaire est nécessaire pour éviter lerisque de récidive.Un nombre important de patients et un recul suffisantseront nécessaires pour évaluer cette technique.

2- A comparison of two nonoperativemethods of idiopathic clubfoot correction:the ponseti method and the Frenchfunctional (physiotherapy) method.comparaison de deux méthodes conservatricesdu traitement du pied bot varuséquin idiopathique : La méthode deponseti et la méthode fonctionnelleRichards B.S., Faulks S., Rathjen K.E., Karol L.A., Johnston C.E., Jones S.A.J Bone Joint Surg 2008; 90A:2313-21.CommentairesSami BOUCHOUCHAsami.bouchoucha@yahoo.comrésuméDurant la dernière décennie les méthodes conservatricesont prouvé leur efficacité dans le traitementdu pied bot varus équin idiopathique avecune réduction importante du recours à la chirurgie.Deux méthodes sont actuellement utilisées :La méthode de Ponseti consistant en une correctionpar plâtres successifs associée le plus souventà une ténotomie percutanée du tendon d’Achille etau port prolongé d’une attelle maintenant les piedsen abduction et la méthode fonctionnelle consistanten des manipulations répétées avec maintientpar bandage élastique et plaquettes.Le travail rapporté dans cet article a pour but decomparer les résultats cliniques de ces 2 méthodes.matériels et méthodesIl s’agit d’une étude prospective non randomiséemenée au sein de la même institution chez des patientsde moins de 3 mois traités pour des piedsbots varus équins idiopathiques. Les pieds bots ontété classés avant le début du traitement en bénins,modérés, sévères et très sévères selon la classificationde Diméglio. Les résultats au dernier reculont été classés en bons en l’absence de chirurgie,passables si une chirurgie limitée était nécessairepour obtenir un pied plantigrade et mauvais en casde nécessité d’une libération postéro interne.L’étude a concerné 267 pieds chez 176 patientstraités par la méthode de Ponseti et 119 piedschez 80 patients traités par la méthode fonctionnelle.Les résultats ont été évalués au recul minimumde 2 ans.résultatsArticles sous MicroscopeLe recul moyen était de 51,4 mois. Les piedsavaient une sévérité initiale comparable selon laclassification de Diméglio avec un score respectivementde 12,1 et de 12,8 pour la méthode dePonseti et la méthode fonctionnelle. Il n’y avaitaucune déformation bénigne dans aucun des 2groupes.Une ténotomie percutanée d’Achille a été réaliséedans 73% des pieds traités par la méthode dePonseti contre seulement 32 % dans la méthodefonctionnelle.Le pourcentage de correction initiale était de94,4% avec la méthode de Ponseti et de 95%avec la méthode fonctionnelle. Une récidive de ladéformation a été notée dans 37% des cas initialementbien corrigés par la méthode de Ponseti etdans 29% des cas des pieds traités par la méthodefonctionnelle. Les échecs initiaux et les récidivesont été traités soit par la même méthode que celleutilisée initialement, soit par une autre méthodeconservatrice soit par la chirurgie. Le tableau cidessousrésume les résultats au dernier recul avecl’une et l’autre des 2 méthodes évaluées.méthode de traitementMéthode dePonsétiTraitement fonctionnelBons résultas résultats passables mauvais résultats193 (72%) 32 (12%) 42 (16%)80 (67%) 20 (17%) 19 (16%)Les résultats semblent légèrement meilleurs avecla méthode de Ponseti sans que cela soit statistiquementsignificatif. Il existe une différence significativeen fonction de la sévérité initiale dela déformation quelque soit la méthode utilisée.Plus la déformation est modérée initialement plusles résultats sont bons.discussionCette étude confirme que la majorité des piedsbots varus équins idiopathiques peuvent être corrigésde façon conservatrice quelque soit la méthodeutilisée avec un pourcentage de correctioninitiale très élever.Le maintient dans le temps de cette correction estplus difficile. Le principal facteur de stabilisationde la déformation dans la méthode de Ponseti estle port à temps partiel de l’attelle d’abductionpendant une période minimum de 2 ans. Il s’agitd’un facteur difficile à faire appliquer et responsablede la majorité des 37 % des récidives de ladéformation rapportées dans cet article.Selon les auteurs les résultats pourraient êtreaméliorer avec chaque méthode par l’utilisationde techniques de l’autre méthode comme le recoursplus large à la ténotomie d’Achille avec letraitement fonctionnel et le relais par les manipulationspour le maintient d’une correction initialeobtenue par la méthode de Ponseti en cas de refusd’utilisation de l’attelle.221Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2222Articles sous MicroscopeCommentairesLes résultats rapportés dans cet études sont sensiblementdifférents de ceux rapportés par Wicartet al. [Revue de chirurgie orthopédique et réparatricede l’appareil moteur (2008) 94S, S197-S199]. Selon ces auteurs la méthode de Ponsetidonnait un plus fort taux d’excellents résultats quela méthode fonctionnelle. Une libération postérointerne était nécessaire dans 19 % des cas traitéspar la méthode fonctionnelle contre seulement2% de ceux traités par la méthode de Ponseti. Ils’agit cependant ici d’une étude rétrospective dedeux séries réalisées dans 2 centres différents.Il faut par ailleurs tenir compte dans le choix dechaque méthode de la facilité d’application. Laméthode fonctionnelle nécessitant un réseau deKinésithérapeutes entraînés, une organisationplus lourde et un coût plus élevé.3- Anterior-posterior and rotatory stabilityof single and double-bundle anteriorcruciate ligament reconstructionsstabilité antéro-postérieure et rotatoiredes reconstructions en un faisceau et endouble faisceau du ligament croisé antérieurMarkolf K.L., ParkS., Jackson S.R., McAllister D.R.J Bone Joint Surg Am 2009; 91:107-18CommentairesMounir CHEBILTanit Médical. Avenue du Japon. Montplaisir - Tunismounir.chebil@planet.tnrésuméintroductionCertains auteurs reconstruisent les faisceaux antéro-médialet postéro-latéral du ligament croiséantérieur. Le but de cette étude était d’évaluer lespossibilités de la reconstruction en un faisceauet en double faisceau de rétablir la laxité antéropostérieureet la cinématique en rotation du genouet de comparer la force des greffons par rapportau ligament croisé antérieur natif subis auxmêmes sollicitations.méthodesLa force du ligament croisé antérieur natif et lesrotations tibiales ont été enregistrées avec destests d’extension passive du genou avec et sansapplication de force sur le tibia. Ces mêmes testsont été répétés après reconstruction des faisceauxantéro-médial et postéro-latéral par du tendon rotuliencalibré à 7mm au même diamètre que letunnel fémoral. Ces tests ont été répétés avec unereconstruction du seul faisceau antéro médial tendupour restaurer la stabilité antéropostérieure à30° de flexion. pour la reconstruction en doublefaisceaux , le faisceau antéro médial a été tendule premier de la même façon que précédemmentet le faisceau postéro médial a été tendu ensuiteselon 4 protocole : tension postéro latéral = tensionantéro médial à 10° de flexion (DB1), tensionpostéro latéral = tension antéro médial à 30°(DB2) ; tension postéro latéral = (tension antéromédial + 30N) à 10° (DB3), et tension postéro latéral= (tension antéro médial + 30N) à 30° (DB4).résultatsLe greffon postéro-latéral a subit une élongationplus importante que le faisceau antéromédialentre 0° et 90° de flexion. L’élongation dufaisceau postéro-latéral est très importante à 0°lorsque les deux faisceaux ont été tendus à 30°de flexion. Pour la reconstruction à un seul faisceaula moyenne des laxités était de 1,1 mm entre0° et 90° par rapport à un genou normal, alorsque la force du transplant était de 76N à O°. PourDB4 la moyenne des laxités était de 0,9 à 2,8mmmoins que celle des laxités d’un genou normalet la force moyenne des greffons était de 264N à0°.les rotations internes couplées à un moment devalgus étaient normales avec un seul faisceau. latorsion tibiale en rotation interne était de 2° à 4°plus importante avec un greffon à seul faisceau.Les reconstructions DB3 et DB4 hyper-corrigentles rotations tibiales couplées à un moment devalgus et restaurent. La force des greffons à unseul faisceau en rotation tibiale et en valgus étaitnormale. La moyenne des forces des greffons endouble faisceau à O°était respectivement plusgrande que la normale de 57N à 143N et de 34Nà 171N en torsion interne et en valgus.ConclusionLa reconstruction en un seul faisceau aboutit àune force du greffon à une laxité du genou et desrotations tibiales presque normales. L’adjonctiond’un faisceau postéro-latéral à un faisceau antéromédialtend de réduire les laxités et les rotations,mais cette réduction est accompagnée d’uneforce élevée sur le greffon postéro-latéral à O° quipeuvent occasionnellement entraîner sa rupturedurant les tests de translation tibiale antérieure oude torsion interne.CommentairesIl s’agit d’une étude cadavérique intéressante.Elle montre la supériorité de la reconstruction endouble faisceau pour stabiliser le genou en trans-

lation antérieure et en rotation interne par rapportà une reconstruction à un seul faisceau et mêmepar rapport à un genou normal. Cependant cetteétude montre aussi que la reconstruction à unseul faisceau permet de rétablir un genou normalou presque normal même avec un greffon de tendonrotulien inférieur de 7mm. Selon cette étudele faisceau postéro-latéral est très sollicité lorsquele genou est en extension et risque ainsi de cédercomme ça été décrit dans la littérature. Ainsi cesrésultats confortent la place de la reconstructionen un seul faisceau du ligament croisé antérieuralors que la supériorité clinique de la reconstructionen double faisceau reste à démontrer.Articles sous Microscope• 1 er groupe : Grossesse normale (n = 2083)• 2 ème groupe : Grossesse avec maladie deBasedow [hyperthyroïdie auto-immune] chezla maman (n = 15)• 3 ème groupe : Grossesse avec hyperémèse gravidarumsévère [vomissements incoercibles de lagrossesse] (n = 39).En sachant que dans plus de 73% de ces hyperémèses,il y a une hyperthyroïdie gestationnelletransitoire. Les données ont été ensuite analyséesavec STATVIEW pour Macintosh et l’analyse statistiquea été faite avec le test de chi2. Un p

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Articles sous Microscopepour la confirmation ou non de ses résultats.Cependant, la fréquence féminine dans la LCHet la présence précoce (6ème semaine de gestation)d’hormones thyroïdiennes maternelles dansla cavité coelomique embryonnaire qui jouent unrôle important dans le développement fœtal précoce,sont des phénomènes réels et ne peuventque mettre la puce à l’oreille.Une étude nationale multicentrique de dépistage(dépistage d’une pathologie en présence del’autre) ne serait qu’une preuve pour ou contrecette hypothèse.Une idée japonaise non brevetée. à suivre…5- The epidemiology of revision Total hipArthroplasty in the united statesépidémiologie des révisions des pThdans les etats unis d’AmériqueKevin J. Bozic, Steven M. Kurtz, Edmund Lau, Kevin Ong, Thomas P. Vail,Daniel J. BerryJ Bone Joint Surg Am 2009;91:128-33(51345) mais surtout de la quantification objectivedes différents paramètres à étudier (causes dereprise et procédures de révision).La lecture de cet article souligne également unaspect autocritique des auteurs. En effet, ils ontsignalé que le codage utilisé au cour de l’étudeest certe intéressant mais qu’il ne peut en aucuncas remplacer un registre national d’arthroplastie.Désormais, ce codage ne contient pas des informationsrelatives à l’implant ni aux patients.On peut seulement reprocher à cette étude la difficultéd’extrapolation de ces résultats à d’autres payspuisque ce codage est spécifique aux états unis.En fin l’étude a permis de montrer que l’instabilité,le descellement mécanique et l’infection sontles principales causes d’échec des arthroplastiestotales de hanche, cette conclusion nous sembletout a fait en accord avec la littérature.6- Fixator-assisted acute femoral deformitycorrection and consecutive lengtheningover an intramedullary nail.224CommentairesIssam ALOUIService d’Orthopédie traumatologie. Hôpital Fattouma Bourguiba.Monastiraloui_issam2001@yahoo.frrésuméLe but de ce travail est d’identifier les différentsmécanismes d’échec des arthroplasties totales dehanche à travers une étude épidémiologique de51 345 reprise de prothèse totale de hanche (PTH)réalisée aux états unies entre le 1er Octobre 2005et 31 Décembre 2006.Les auteurs se sont référés, durant cette étude, aucodage ICD-9-CM récemment établi pour répertorierles diagnostics et les procédures de révisiondes PTH.La révision a consisté dans la majorité des cas soit41,1% en un remplacement bipolaire (pièces cotyloïdienneet fémorale) et l’étiologie de la repriseétait dominée par l’instabilité 22,5%, le décellementmécanique 19,7% et l’infection 14,8%.L’age moyen était de 67 ans avec nette prédominancede la tranche d’age 75-84 ans. La duréemoyenne d’hospitalisation était de 6,2 jours et lecoût moyen était de 54553 Dollars ; ces deux variablessont fonction du statut de l’établissementhospitalier et du type de la révision effectuée.CommentairesCette étude épidémiologique de prévalence,d’un degré d’évidence moyen, destiné à étudierles principales causes d’échec des arthroplastiestotales de hanche tire son grand intérêt nonseulement du nombre considérable de prothèsescorrection instantanée de la déformationfémorale et allongement par fixateur externeet un enclouage centro-médullaire.Mehmet Kocaoglu, Levent Eralp, F. Erkal Bilen, FEBOT, Halil I. BalciJ Bone Joint Surg Am. 2009;91:152-9CommentairesMourad JENZRI.Service d’Orthopédie Pédiatrique. Institut National d’Orthopédie M.T.Kassab. Ksar Said - La Manoubajenzri.mourad@voila.frrésuméintroductionLes auteurs rapportent les résultats d’une techniquechirurgicale qui permet de corriger instantanémentune déformation osseuse et un allongementprogressif et ceci grâce à l’utilisation d’unfixateur externe et un enclouage centro-médullaire.sérieVingt cinq patients, présentant vingt huit fémursavec une déviation axiale associée à un raccourcissement,ont été traités entre 1997 et 2005. Ils’agissait de 13 filles et 12 garçons d’âge moyenau moment de la chirurgie de 27 ans (14-61ans). L’étiologie de la déformation et le raccourcissementétait : post-traumatique dans 11 cas,rachitisme hypophosphatémique dans 4 cas etséquelles de poliomyélite ou d’une affectioncongénitale dans 10 cas.

Le raccourcissement moyen était de 6,33 cm(1,5-12 cm). L’angulation moyenne dans le planfrontal ou sagittal était de 21,89° (5°-45°). La déviationmoyenne de l’axe mécanique du fémurétait de 33,86 mm (0-123 mm). L’angle fémoraldistal moyen était de 78,38° chez le groupe despatients présentant un valgus (13 fémurs) et de99,53° chez le groupe des patients présentant unvarus (15 fémurs).technique opératoireMise en place des fiches d’une façon perpendiculaireà l’axe anatomique de chaque segment auniveau proximal et distal et tout en ménageant unespace pour le clou centro-médullaire.Ostéotomie par corticotomie à la mèche. Il peuts’agir d’une seule ostéotomie qui permet la correctioninstantanée de la déformation et l’allongementou une double ostéotomie. Dans cette sérieune seule ostéotomie a été réalisée dans 23 cas etune double ostéotomie dans cinq cas.Correction de la déformation utilisant un fixateurexterne ORTHOFIX type LRS.Mise en place d’une vis d’interférence dans lazone métaphysaire pour maintenir la translationréalisée.Mise en place d’un clou centro-médullaire par voietrochantérienne. Le clou doit avoir un diamètremoins de 1,5 mm que celui du canal médullairepour permettre la distraction osseuse. La longueurdu clou est calculée en fonction de l’allongementprévue. Un verrouillage distal est réalisé.Une distraction progressive d’un rythme de 1 mmpar jour est commencée dés le 10ème jour postopératoire.Après la fin de la distraction un verrouillage proximaldu clou est réalisé et le fixateur est enlevé.résultatsLe recul moyen était de 40 mois (28- 124 mois).L’allongement moyen était de 6,02 cm (2-12 cm).La déviation moyenne de l’axe mécanique a passéde 33,86 mm à 11,29 mm (0-30 mm). Pas de retardde consolidation ou de consolidation précoce. Lapériode moyenne du port du fixateur était de 83,29jours (28-181 jours). L’index moyen de la fixationexterne était de 14,98 jours/cm (8,1-30,2 jours/cm). L’index de guérison moyen était de 36,66jours/cm (15-55 jours/cm). L’angle fémoral distalmoyen était de 85,84° chez le groupe des patientsprésentant un valgus et de 91,73° chez le groupedes patients présentant un varus.Le score fonctionnel selon Paley était excellentpour 15 patients, bon pour sept patients et mauvaispour trois patients. Les auteurs ont noté septcomplications comportant cinq problèmes, deuxobstacles et sans séquelles selon la classificationArticles sous Microscopede Paley des complications des allongements.Quatre patients ont présenté des infections superficiellesau tour des fiches.CommentairesCette technique nécessite une familiarisationavec l’utilisation à la fois du fixateur externe et duclou centro-médullaire. La période du traitementest réduite par rapport à un traitement classiquede l’inégalité par un fixateur externe seulement.L’utilisation du fixateur externe pendant la phasede distraction uniquement diminue le risque deraideur articulaire et d’infection ce qui autorisel’utilisation simultanée d’une ostéosynthèse internecentro-médullaire et d’une fixation externe.L’utilisation d’un clou centro-médullaire permetde réduire le risque de fracture du régénérat oula récidive de la déformation notamment dans lesétiologies d’origine métabolique.L’enclouage centro-médullaire permet la réalisationd’une rééducation intensive en cas de raideurarticulaire.L’utilisation d’un fixateur externe pour l’allongementpermet une distraction importante, plus que6cm, chose n’est pas permise par l’utilisation d’unclou centro-médullaire d’allongement uniquement.7- continuous lumbar plexus block forpostoperative pain control after total hiparthroplasty. A randomized controlledtrialLe bloc du plexus lombaire pour l’analgésiepostopératoire après prothèse dela hancheJosephMarino, Joseph Russo, Maureen Kenny, RobertHerenstein, ElayneLivote, Jacques E. ChellyJ Bone Joint Surg 2009; 91A:29-37CommentairesOlfa KAABACHIService d’Anésthésie Réanimation. Institut National d’Orthopédie M.T.Kassab. Ksar Said - La Manoubaolfa.kaabachi@gnet.tnrésuméLa douleur après chirurgie prothétique de lahanche est considérée comme faible à modérée.Mais souvent cette douleur est exacerbée par lemouvement et particulièrement lors de la rééducation.Le recours à la morphine est souvent associéà sur morbidité et souvent moins efficaceen cas de physiothérapie. L’analgésie périduraleest une alternative intéressante mais les risques decomplications graves telles que l’hématome épiduralchez des patients recevant souvent des an-225Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2226Articles sous Microscopetiagrégants plaquettaires, ainsi que celui d’hypotensionartérielle secondaire au bloc sympathiqueconstitue des facteurs limitants. Les blocs nerveuxsoient du plexus lombaire ou du nerf fémoral eninjection unique semblent peu efficace car ladurée d’analgésie ou bloc sensitif associé est decourte durée. Ces blocs nerveux continus sont parailleurs associés à une analgésie prolongée.Le but de ce travail était de comparer la qualitéd’analgésie procurée par les blocs nerveux, lombaireou fémoral, par rapport à une analgésie systémiqueseule.matériels et méthodesL’étude préalablement enregistrée dans clinicaltrials.gova eu l’accord du comité d’éthique etdes malades. Un collectif de 225 malades âgésde 18 à 80 ans, ASA I à III et programmés pourune prothèse de la hanche sur coxarthrose ont étéinclus dans un essai prospectif et randomisé réaliséentre mai 2003 et novembre 2005.La randomisation informatisée distinguée troisgroupes :• groupe contrôle : analgésie autocontrôlée (PCA)uniquement• groupe bloc continu lombaire continu + analgésieautocontrôlée uniquement• groupe bloc continu du nerf fémoral + analgésieautocontrôlée uniquement.La chirurgie était réalisée sous rachianesthésie.L’hydromorphine en PCA démarrait en salle deréveil et continuait pendant 48h. Dans le cadred’une analgésie multimodale, 30 mg de ketoprophenétaient ajoutés toutes des 6 heures en IM.Les blocs nerveux étaient réalisés en postopératoireaprès levé de la rachi-anesthésie. Après un bolus deropivacaine 0.5% à 0.6 ml/kg (< 300 mg), la positiondu cathéter lombaire était vérifié par opacification.La perfusion continue à la dose de 0.15ml/kg/hropivacaine 0.2% continuait pour 48h.Le succès du bloc était jugé sur un bloc sensitif aufroid et au pincement toujours présent 24 h aprèsle bolus sur le territoire cutané du nerf fémoral.Le protocole de rééducation flexion passive et active(flexion de 70°) ainsi que des exercices d’extensionétaient codifiés et démarrés des le premierjour postopératoire et pour une période de uneheures. la remise sur pied avec un déambulateurce faisait à J1 et J2 sous surveillance L’angle deflexion maximum par jour et la distance parcourueétaient notées.En post-opératoire, la douleur était évaluée avecl’échelle EVA (échelle visuelle analogique) au reposa h2 et une heure après la séance de rééducationà 24 et 48h et pendant la séance de kiné. Letemps zéro correspond à la résolution complètede la rachianesthésie.Les paramètres relevés étaient : la consommationd’hydro-morphine, l’incidence des effets secondairesde la morphine (nauseées-vomissement,prurit, délire et dépression respiratoire) et le degréde satisfaction du patient avec une échelle de0 à 10. Les données étaient relevées à 2, 12, 24et 48 heures.Blocs sensitifs et moteurs étaient relevés à 2, 24et 48 heures. Le bloc sensitif était recherché auniveau face antérieure de la cuise (fémoral), laface externe de la cuisse (N fémoral cutané latéral)et la face interne de la jambe (N saphène) parle test du froid. Le nerf obturateur est rechercheen appréciant la tonicité des muscles adducteurs(adduction de la hanche contre résistance). Lebloc moteur du nerf fémoral était apprécié parl’évaluation de la contraction du quadriceps etpar Bromage modifié pour les deux nerfs fémoralet obturateur à 24 et 48h.résultatsL’opacification radiologique du cathéter lombairedonnait une image de fuseau chez 84% des maladestémoins d’une position du cathéter dansle muscle psoas ou la loge du psoas alors quel’image était plutôt en tache chez 16 % des maladesen faveur d’une localisation entre le musclepsoas et le carré des lombes.Les scores de douleur à la mobilisation étaient significativementplus bas dans le groupe bloc lombairecomparativement aux deux autres groupesà J1 et J2.Par contre les scores de douleur au repos étaientcomparables dans les trois groupes.La consommation cumulative d’hydro morphineà 48h était significativement réduite dans les deuxgroupes de blocs continus (5.7mg vs 8.0mg vs11.9mg) comparativement au groupe d’analgésiesystémique seule.Mais le nombre de patient qui n’ont pas nécessitéde morphine durant la période d’étude significativementplus important dans le groupe bloc lombaireque bloc fémoral.Le taux d’échec des blocs était faible de 3%. Dans7% des blocs lombaires, une diffusion périduraleétait constatée.Confusion et délire étaient fréquents dans le groupeanalgésie autocontrôlée uniquement. L’incidencedes nausées vomissement et des prurits était égalementsupérieure dans le groupe systémique. Maisnausées vomissement étaient plus rapportées dansle groupe bloc fémoral que bloc lombaire.Le taux de satisfaction des patients ayant eu unbloc lombaire continu était supérieure à celuirapporté par les patients des groupes bloc fémoralcontinu et le groupe contrôle.Le bloc sensitif était présent et comparable dans lesdeux groupes. Le bloc moteur était plus fréquent et

plus intense dams le groupe bloc fémoral.Le nombre de patient qui était capable de marcherà 48H était significativement plus importantdans le groupe plexus lombaire.CommentariesVoici encore une étude bien conduite comportantun nombre important de malade qui soulignela place de plus en plus importante des blocsnerveux continus dans l’analgésie post-opératoire.Ce résultat encourageant en faveur du bloccontinu du plexus lombaire ne doit pas ignorerles complications graves de ce bloc. Le risque dediffusion en sous arachnoïdien et en périduraleavec comme conséquence, et eu égard des dosesutilisées, expose à une rachianesthésie totale ouune anesthésie péridurale associées à des complicationshémodynamiques et respiratoires parfoisdramatiques. Par ailleurs, les complications hémorragiquesà type d’hématome en péri-nerveux,péri rénal ne sont pas rares chez des patients recevantsouvent des antiagrégants plaquettaires.Ces complications même si elles restent rarescontinuent à être un frein à la diffusion du bloclombaire en dehors de centres spécialisés car ilne faut pas perdre de vue que la chirurgie prothétiquede la hanche est responsable de douleursplutôt modérées.8- chondral injuries of the ankle with recurrentlateral instability: an arthroscopicstudyLes lesions chondrales de la chevilledans les instabilities latérales recurrentes:une étude arthroscopiqueSugimoto K., Takakura Y., Okahashi K., Samoto N., Kawate K., Iwai M.J Bone Joint Surg 2009; 91A:99-106CommentairesMehdi HADJ-SALAHCentre des Traumatismes et des Brûlures Graves. Ben Arous - Tunisie.hadjsalahmehdi@yahoo.frrésuméL’instabilité après une entorse de la chevillen’aboutit pas toujours à une arthrose de la cheville.Certains facteurs pourraient accélérer leprocessus dégénératif. Les auteurs ont évalué ungroupe de 99 patients présentant une entorse àrépétition de la cheville qui favoriserait le développementd’une arthrose. Le but de l’étude étaitde déterminer la prévalence, le siège et la sévéritédes lésions du cartilage accompagnant l’instabilitérécidivante de la cheville et d’identifier lesfacteurs de risque aboutissant à une arthrose dela cheville.méthodesArticles sous MicroscopeSur une durée de 10 ans, une arthroscopie de lacheville a été pratiquée chez ces patients justeavant la réparation chirurgicale des ligamentslatéraux. Les patients sélectionnés présentaientune entorse à répétition ou bien une appréhensionassociée à des douleurs et ayant tous eu untraitement fonctionnel à type de renforcementdes péroniers et portaient une chevillière ligamentairependant au moins 3 mois. L’âge moyenétait de 28,7 ans, le délai moyen accident - arthroscopieétait de 6 ans et 2 mois. L’arthroscopieétait pratiquée sans traction en décubitus latéralavec une optique de 2,7mm de diamètre. Huitpoints étaient examinés : la gouttière interne, lecartilage malléolaire interne, l’angle interne, lesommet du dôme astragalien, la partie latérale duplafond tibial, le bord latéral du dôme astragalien,le cartilage fibulaire et l’aspect antéro-latéralde la capsule articulaire. Tout changement ducartilage devenu mou, fibrillaire, fissuré ou ulcéréa été noté ainsi que la profondeur des lésions cartilagineuses.résultatsLes auteurs ont découvert des lésions chondralesà l’arthroscopie dans 77% des cas. Les chevillesont été classées selon la sévérité des lésions engrade 0 (pas de lésion), grade 1 (cartilage mou,fibrillaire ou fissuré), grade 2 (defect cartilagineuxsans exposition de l’os sous-chondral) ou grade 3(exposition ou defect de l’os sous-chondral).La majorité des lésions siégeaient au niveau dela moitié interne et des deux tiers antérieurs del’articulation. Les auteurs ont constaté que legrade de sévérité de la lésion cartilagineuse augmentaitavec l’âge, le sexe (les femmes avaientdes lésions plus sévères), la durée d’évolution dessymptômes, l’augmentation de l’angle de basculede l’astragale sur les clichés radiographiques dynamiquesen varus forcé, la rupture du ligamentcalcanéo-fibrulaire et l’importance de l’inclinaisondu plafond tibial en varus mesuré sur les clichésradiographiques de cheville de face. Ce dernierfacteur de risque a été traité dans 5 cas parune ostéotomie d’ouverture interne tibiale distaleavec une greffe osseuse iliaque.ConclusionLes auteurs concluent que les facteurs de risquesont associés de manière significative aux lésionssévères cartilagineuses qui seraient le résultatd’une combinaison de lésions chondrales aigueset de processus dégénératif ultérieur. Ces facteursdoivent être pris en considération dans la patho-227Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Articles sous Microscopegénie de l’arthrose de cheville suite à une entorse.CommentairesC’est un article de recherche portant sur une étudede causalité avec des tests statistiques adéquats.L’étude est rétrospective, sans groupe témoin. Cecis’explique, car les auteurs ne se sont intéressésqu’aux patients candidats à une reconstructionligamentaire externe de la cheville. Ils n’ont pasfait d’arthroscopie, pour des raisons éthiques, auxpatients asymptomatiques ou ayant eu un traitementfonctionnel, d’où le biais d’échantillonnage.L’arthroscopie a été utilisée comme une nouvelleméthode de diagnostic des lésions cartilagineuses,certains de ces patients ont eu une arthrographieou une IRM de la cheville qui sont peu performants,je pense que l’arthro-scanner est le meilleurexamen. Les différents temps de la technique ontété bien décrits permettant sa reproduction.Le point fort de l’étude est l’applicabilité cliniquede ses résultats qui vont aider à mieux prendre encharge nos patients présentant une laxité chroniqueexterne de la cheville tant sur le plan bilanradiographique que sur le plan thérapeutique.Dans cette étude, l’arthroscopie a confirmé laréalité et le siège des lésions cartilagineuses etson intérêt dans l’exploration de l’articulation.Elle a aidé à faire ressortir les facteurs de risquearthrogènes. Elle a aussi un double intérêt diagnostique: dans la mise en évidence de la lésionligamentaire et dans la mise en évidence de lalaxité en varus. Toutefois, elle ne doit pas être systématiqueavant toute ligamentoplastie, elle doitêtre réservée aux gestes thérapeutiques après explorationpar arthro-scanner.matériel et méthodeLes auteurs ont analysé les données cliniques,démographiques, et économiques de 51.345 reprisesde PTH effectuées entre le 1/10/2005 et le31/12/2006.La prévalence des reprises a été calculée par sousgroupes de population selon l’âge, le sexe, le diagnostic,l’origine, le type de prise en charge et letype d’hôpital.La cause d’échec, la durée de séjour et les chargestotales pour chaque reprise ont été étudiés.résultatsLe type de reprise le plus fréquemment effectué aété le remplacement des deux composants fémoralet acétabulaire (41,1%) et les causes les plusfréquentes de reprises étaient l’instabilité/luxation(22,5%), le descellement aseptique/usure mécanique(19,7%) et l’infection (14,8%).Ces reprises ont été effectuées surtout dans lesgrands hôpitaux urbains non universitaires pourdes patients âgés entre 75 et 84 ans.La moyenne de séjour hospitalier dans tous lestypes de reprises a été de 6,2 jours et la moyennedes charges totales de la reprise a été de 54.553$. La longueur moyenne de séjour hospitalier etle coût de la reprise a varié considérablement selonla région, le type d’hôpital et le type de repriseeffectué.ConclusionL’instabilité de la hanche et le descellement aseptiquesont les causes les plus fréquentes de reprisesdes arthroplasties de hanche aux États-Unis.2289- The epidemiology of revision total hiparthroplasty in the united statesepidémiologie des révisions de prothèsestotales de hanche aux états-unisBozic K.J., Kurtz S.M., Lau E., Ong K., Vail T.P., Berry D.J.J Bone Joint Surg 2009, 91A:128-33.CommentairesMoez TRIGUIService d’Orthopédie Traumatologie. Hôpital Hbib Bourguiba. Sfaxdr_moez_trigui@yahoo.frrésuméLe but de l’étude était d’évaluer les mécanismesd’échec et les types de reprises des prothèses totalesde hanche effectuées sur une populationreprésentative aux États-Unis en utilisant la nouvelleICD-9-CM (International Classification ofDiseases, Nith Revision, Clinical Modification).CommentairesDans cette étude pronostique type II, les auteursont utilisé la nouvelle classification internationaledes maladies (ICD-9-CM) qui s’est révélée seloneux une classification spécifique et pertinentepour les praticiens et qui a rendu possible l’utilisationdes bases de données administratives. Ellea permis de caractériser l’épidémiologie des reprisesde hanche dans une population représentative.Dans cette étude on a constaté le nombre élevédes reprises de prothèses totales de hanche auxÉtats-Unis (plus de 50.000 reprises de PTH surune période de 15 mois) malgré les améliorationscontinuelles des techniques chirurgicales et destypes d’implants prothétiques. On a constaté aussile coût élevé de ces reprises (plus de 50.000$ par prothèse). D’où l’importance de chercherles causes de ces reprises à fin de diminuer leurnombre et donc leur impact économique.Cette série a montré que l’instabilité/luxationde hanche était la première cause de reprise

(22,5%) et pas les descellements aseptiques etl’usure de prothèse comme la majorité des sériesprécédentes. Ces données incitent à augmenterles moyens de stabilité par l’amélioration desimplants, des techniques chirurgicales et de laprise en charge post-opératoire des prothèses dehanche.Les auteurs ont souligné que les États-Unis sont leseul pays développé qui n’a pas encore de registrepour les prothèses. L’utilisation de cette nouvelleclassification pourrait constituer un bon point dedébut d’un registre de prothèse aux États-Unis.Articles sous MicroscopeTun Orthop 2008, Vol 1, N° 2229

Recommandations aux AuteursTunisie Orthopédiquewww.sotcot.org.tnLa Tunisie Orthopédique, organe officiel de la Société Tunisienne de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOTCOT), publie deséditoriaux, des mises au point, des méta-analyses, des techniques chirurgicales, des articles originaux, des cas cliniques, des notes de techniques,des lettres à la rédaction, des analyses bibliographiques, des critiques de scores et de classifications, des résumés d’articles tunisienspubliés dans des revues étrangères indexées et enfin des revues de thèses, mémoires et livres. Les travaux soumis pour publication dansTunisie Orthopédique doivent s’intéresser aux pathologies de l’appareil musculo-squelettique. Revue semestrielle et bilingue, elle publie desarticles rédigés en français ou au mieux en anglais et émanant de tous les pays du monde.Les articles sont soumis pour avis à deux lecteurs anonymes pour les auteurs. 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L’auteur référent doit mentionner dans la lettre, quel’article est original ne faisant l’objet d’aucune publication antérieure et qu’il n’est pas soumis simultanément à une autre revue.FORMEL’article doit se conformer aux normes du Comité International des Editeurs de Journaux Médicaux (Consulter le site : www.ICMJE.org).Il doit être accompagné d’une part d’un résumé en français et d’un abstract en anglais (250 à 300 mots pour les articles originaux, lesmises au point et les méta-analyses ; 150 mots pour les cas cliniques et les notes de techniques). Le résumé doit être structuré comme suit :Objectif, Matériels et Méthodes, Résultats et Discussion.Le manuscrit doit être présenté en double interligne, caractère Times 11, marge de 2.5cm des 4 côtés. Un article original ne doit pasdépasser 25 pages dactylographiées, tableaux, figures et références compris. Une mise au point ne doit pas dépasser 30 pages dactylographiées,tableaux, figures et références non compris. Cas cliniques et notes de technique ne doivent pas dépasser 12 pages dactylographiées,tableaux, figures et 20 références au plus compris. La lettre à la rédaction ne doit pas dépasser 3 pages dactylographiées.PRÉSENTATIONLes pages sont numérotées en chiffres arabes en bas et à droite, en commençant par la page de titre.La page de titre comporte le titre en français et en anglais, concis et informatif, sans aucune abréviation. Suivent les prénoms et noms dechaque auteur et le nom de la ou les Institution(s) d’origine du travail. Figureront après, le nom/prénom de l’auteur référent, son adressepostale complète et son adresse E-mail.La deuxième page comporte le résumé de l’article, en français et l’abstract en anglais. La liste des mots clés en français et en anglais (3 à10), doit être reportée sur cette même page. Ces mots clés doivent être choisis selon Index Medicus.Le texte avec le titre de l’article commence sur une nouvelle page. La ou les institution(s) où a été mené le travail ne doit pas être mentionnéeà l’intérieur du texte.Les références complètes sont groupées sur des feuilles séparées à la fin de l’article.Après, viendront les pages des tableaux qui doivent être numérotés en chiffres romains. Chaque tableau doit être dactylographié en doubleinterligne sur une feuille séparée, comporter un titre et sa traduction en anglais au-dessus du tableau, comporter au-dessous du tableaules explications ou les abréviations, les méthodes statistiques ...Viendront enfin les pages des figures et leurs légendes. Chacune des figures, de haute qualité, doit être appelée dans le texte et numérotéepar ordre d’apparition en chiffres arabes. Les légendes rédigées en français et en anglais sont numérotées en chiffres arabes et dactylographiéesles unes à la suite des autres dans l’ordre d’apparition dans le texte, sur une feuille séparée en double interligne.RÉFÉRENCESToutes les références citées dans le texte doivent figurer dans la liste des références et vice versa. Il faut exclure toutes les références nonpubliées (communications personnelles, thèses…).Les références sont classées et numérotées en chiffres arabes, dans l’ordre de leur apparition dans le texte.Dans la référence comporte plus de 6 auteurs, seuls les 6 premiers sont cités avec la mention « et al. ».A l’intérieur du texte, le numéro de la référence est mise entre deux accolades et non pas des parenthèses.Les titres des journaux doivent être abrégés selon la nomenclature de l’US National Library of Medicine. Ci-dessous un exemple :4- Wind W.M., Schwend R.M., Armstrong D.G. Predicting ulnar nerve location in pinning of supracondylar humerus fractures. J PediatrOrthop 2002; 22:444-7.Lorsqu’il s’agit d’un livre, le lieu, le numéro et l’année de l’édition doivent être mentionnés avec le nom de l’auteur et de l’éditeur ;lorsqu’il s’agit du chapitre d’un ouvrage, le titre du chapitre, son auteur, et les pages, doivent être associés aux informations précédentes,complétées par le titre de l’ouvrage et le nom de son Rédacteur en chef.Merci d’avoir suivi les recommandations de Tunisie Orthopédique.