Hémovigilance Rapport annuel 2021

5.3 Classifications
Les causes de la transfusion d’un produit sanguin incorrect peuvent être situées à n’importe
quel niveau de la chaîne transfusionnelle : lors de la prescription initiale, du prélèvement
de sang, au laboratoire d’immuno-hématologie, lors de la délivrance du produit ou de
la transfusion elle-même. Pour éviter les transfusions erronées, des mesures de sécurité
sont mises en place telles que la réalisation de deux groupages sanguins à partir de deux
prélèvements de sang indépendants ou l’application du principe des quatre yeux. Si une
erreur transfusionnelle survient malgré tout, la source de l’erreur doit être identifiée, afin
d’améliorer les mécanismes de contrôle.
Pour collecter des données comparables au niveau international, Swissmedic s’appuie sur le
système de l’organisation d’hémovigilance britannique SHOT (Serious hazards of Transfusion)
(5) pour la classification des IBCT et des événements Near Miss. Outre la catégorie d’erreur
(voir Tableau 16), le point de divergence dans la chaîne transfusionnelle et – dans la
mesure du possible – la cause ou le type d’erreur (p. ex. communication, déficit de connaissances,
SOP insuffisante) sont recensés.
Tableau 16
Classifications des IBCT selon le système de l’organisation SHOT
WCT
wrong component transfused / mauvais composant transfusé
Cas dans lesquels il a été procédé à la transfusion d’un type de produit erroné (p. ex. concentré
érythrocytaire au lieu de plaquettaire) ou d’un produit sanguin avec incompatibilité ABO/RhD
(y compris les cas pour lesquels un changement de groupe sanguin ABO/RhD après transplantation
de cellules souches n’a pas été respecté). Cette catégorie englobe également les transfusions
d’un produit approprié au mauvais patient (p. ex. en cas d’erreur de prescription) ou la
transfusion d’un prématuré ou d’un nouveau-né avec un produit inapproprié (spécification non
respectée). Les confusions et erreurs pour lesquelles la compatibilité ABO/RhD de la transfusion
était purement fortuite sont enregistrées comme les transfusions avec incompatibilité ABO/RhD.
• Groupe sanguin ABO/RhD incorrect
• Produit destiné à un autre patient, avec compatibilité ABO fortuite
• Mauvais patient
• Type de produit erroné
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