Hémovigilance Rapport annuel 2021

5.6.3 Détection des événements Near Miss
Graphique 20
Détection des événements Near Miss
Laboratoire
Unité de soins / salle d’op.
Autres
0 500 1000 1500 2000 2500 3000
Établissement hospitalier (préparation)
Établissement hospitalier (administration)
Laboratoire
Autres
Détection de l’erreur
Localisation de l’erreur
Établissement hospitalier
(préparation)
Laboratoire
Unité de soins /
salle d’op.
Autres
2093 32 3
Laboratoire 82 11 1
Établissement hospitalier
(administration)
329 22 3
Autres 7 0 2
Localisation de la divergence (lignes) et localisation de la détection de la divergence (colonnes).
La majeure partie des divergences sont détectées au laboratoire.
Pour 81 % des déclarations, les événements Near Miss ont été détectés dans le domaine
du laboratoire. Cela inclut aussi bien les cas qui ont déjà été détectés lors de la réception
d’un échantillon sanguin (p. ex. étiquetage erroné, divergences entre l’étiquette et la fiche
d’accompagnement) que ceux qui n’ont été décelés qu’après analyse de l’échantillon (p.
ex. différence de groupe sanguin par rapport aux résultats antérieurs en cas de WBIT). Le
décalage entre la localisation la plus fréquente des erreurs (« Établissement hospitalier :
préparation ») et la détection (« laboratoire ») reflète le principe du contrôle séquentiel
(et la possibilité de détection des erreurs) à chaque étape du processus – et confirme son
bien-fondé. Une grande partie des événements Near Miss présentant la localisation « Établissement
hospitalier : utilisation » correspond à des produits qui n’ont pas été transfusés
et ont dû être jetés en raison d’erreurs de stockage au laboratoire. Ces événements sont
enregistrés sous « Détection : laboratoire ».
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