Hémovigilance Rapport annuel 2021
Analyse des annonces d’hémovigilance 2021
Analyse des annonces d’hémovigilance 2021
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Graphique 16<br />
Sous-classification des IBCT<br />
Taux de transfusion erroné<br />
Stockage inapproprié dans l’établissement hospitalier<br />
Stockage inapproprié au laboratoire<br />
Matériel de transfusion erroné<br />
Produit erroné<br />
Mauvais patient<br />
Transfusion évitable<br />
Produit endommagé<br />
Durée de conservation dépassée<br />
Transfusion retardée<br />
Compatibilité ABO fortuite<br />
SOP non respectée<br />
Nicht bestrahlt<br />
Erreur lors de l’utilisation / du choix du phénotype érythrocytaire<br />
Changement de rhésus D<br />
1<br />
1<br />
1<br />
1<br />
1<br />
1<br />
2<br />
2<br />
2<br />
3<br />
3<br />
5<br />
6<br />
ADU<br />
HSE<br />
WCT<br />
SRNM<br />
11<br />
0 2 4 6 8 10 12<br />
9<br />
Au sein des SNRM, on relevait principalement une erreur dans le choix du produit (« component<br />
selection », n=26 / 84 %). Dans l’analyse des processus, on constate des erreurs dans la communication<br />
entre l’établissement hospitalier et le laboratoire (p. ex. manque d’informations sur une maladie<br />
sous-jacente pertinente telle qu’hémoglobinopathie, absence de transmission d’allo-anticorps<br />
décelés en externe) ; pour 4 déclarations, des allo-anticorps préalablement connus mais qui n’étaient<br />
plus détectables n’ont pas été pris en compte dans le choix des concentrés érythrocytaires.<br />
Erreurs transfusionnelles / IBCT et événements Near Miss | <strong>Hémovigilance</strong> <strong>Rapport</strong> <strong>annuel</strong> <strong>2021</strong><br />
43
Change language