Hémovigilance Rapport annuel 2021

5.6.4 Événements Near Miss : cause
Graphique 21
Événements Near Miss classés par cause
751
Commande /
administration
216
Prélèvement
de sang
inutilisable
210
Problème de
stockage
148
WBIT
30 (Écart de processus)
27 (Résultats erronés)
24 (Délivrance / libération du produit)
21 (Concertation / communication)
20 (Produit défectueux)
9 (Produit rejeté)
8 (Produit inapproprié/erroné)
1 (Problèmes informatiques / liés au SIL)
1‘120
Étiquetage
Comme les années précédentes, les échantillons sanguins mal étiquetés constituent, avec
43 %, la majeure partie des déclarations d’événements Near Miss. La quasi-totalité (> 99 %)
de ces déclarations correspondent à un grade de sévérité 2, par exemple des échantillons sanguins
présentant des divergences entre l’étiquetage du tube et la fiche d’accompagnement
ou l’absence totale d’étiquetage, détectées au plus tard lors de la réception au laboratoire.
Le nombre de déclarations de WBIT (« wrong blood in tube ») est resté largement stable par
rapport à l’année précédente (2020 : n=151 ; 2021 : n=147). 86 % des WBIT ont été détectés
au laboratoire, pour 81 % (n=103) sur la base d’une différence par rapport à un groupe sanguin
déjà connu (en interne au laboratoire ou par la carte de groupe sanguin). En l’absence
de données préalables internes ou de carte de groupe sanguin, ces cas peuvent conduire à
une transfusion avec incompatibilité ABO et doivent être considérés comme particulièrement
critiques. Ils renforcent la nécessité d’une double détermination du groupe sanguin
à partir de différentes prises de sang et de contrôles stricts de l’ensemble des données des
patients lors de chaque prise de sang.
Les problèmes de stockage (n=210) incluent de nombreuses ruptures de la chaîne du froid de
concentrés érythrocytaires ayant nécessité de jeter les produits. Ils comprennent également
des déclarations pour lesquelles des concentrés érythrocytaires ont été refroidis (réfrigérateur,
glacière) ou conservés longtemps sans agitateur et ont donc dû être jetés. Si elles ne
sont pas détectées, ces deux erreurs de stockage mettent les patients en danger en cas de
transfusion. En outre, la pénurie des ressources et la responsabilité éthique à l’égard des
donneurs imposent également de les éviter. Une formation régulière, des fiches d’information
et une standardisation des transports peuvent y contribuer.
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