Hémovigilance Rapport annuel 2021

Classifications des IBCT selon le système de l’organisation SHOT
ADU Avoidable, delayed or under-/ over-transfusion /
transfusion évitable, retardée ou insuffisante/excessive
Les « ADU » désignent les erreurs de quantité et de timing des transfusions :
Transfusions évitables : transfusions pour lesquelles l’établissement de l’indication était erroné
– p. ex. en raison de résultats d’analyses de laboratoire erronés (p. ex. valeurs d’hémoglobine
ou de plaquettes faussement faibles), d’erreurs de transmission de résultats ou de décisions cliniques
erronées. Cela inclut également l’utilisation évitable de produits d’urgence (O RhD nég).
Transfusions retardées : transfusions cliniquement indiquées qui n’ont pas eu lieu ou qui ont
été réalisées avec un retard significatif. Cela comprend par exemple un retard dans la mise à
disposition de produits sanguins dans une situation d’urgence ou des retards significatifs dans
la prise en charge de patients (p. ex. report de la date d’une opération, retour en consultation
d’un patient ambulatoire un autre jour).
Transfusions insuffisantes ou excessives : transfusion d’une quantité de produit trop ou pas
assez importante – p. ex. en cas de prescription erronée ou de dysfonctionnement d’une pompe
à perfusion.
• Transfusion avec indication erronée
(p. ex. en raison d’une mesure de Hb erronée ou d’une erreur de prescription)
• Quantité transfusée erronée
• Retard de transfusion significatif (p. ex. report nécessaire d’une opération,
retour en consultation d’un patient un autre jour)
RBRP
Right blood, right patient / patient correct, produit correct
Événements pour lesquels une transfusion correcte a eu lieu, mais des erreurs significatives sont
survenues dans l’identification ou la prescription des produits sanguins. Cela inclut par exemple
un étiquetage endommagé ou incomplet, l’absence de bracelet d’identification d’un patient,
l’absence de prescription officielle ou de signatures.
• Étiquetages incorrects
• Absence de prescription ou de signatures
• Absence d’identification (prévue) du patient (p. ex. bracelet)
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