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Hémovigilance Rapport annuel 2021

Analyse des annonces d’hémovigilance 2021

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5.5.2 IBCT : sous-classification<br />

Comme l’année précédente, les SRNM représentent la majeure partie des IBCT déclarées<br />

(n=31 ; 63 % ; Tableau 19). Il s’agit principalement de changements prévus de rhésus D<br />

(n=11 ; 35 % des SNRM) et d’erreurs dans la prise en compte du phénotype érythrocytaire<br />

étendu (n=9 ; 29 % des SNRM). Le nombre de WCT a quelque peu diminué par rapport à<br />

l’année précédente (n=5 ; 10 % de l’ensemble des IBCT) et reste dans une large mesure<br />

stable par rapport aux années précédentes. En <strong>2021</strong>, on a relevé une transfusion avec incompatibilité<br />

ABO, et 3 transfusions avec compatibilité ABO fortuite. Les WCT déclarés en<br />

<strong>2021</strong> sont décrits dans le Tableau 20.<br />

Tableau 19<br />

Sous-classification des erreurs transfusionnelles / IBCT<br />

WCT<br />

Wrong component transfused /<br />

mauvais composant transfusé<br />

Compatibilité ABO fortuite<br />

Mauvais patient<br />

Produit erroné<br />

5<br />

3<br />

1<br />

1<br />

SRNM<br />

HSE<br />

ADU<br />

RBRP<br />

Specific requirements not met /<br />

exigences spécifiques non satisfaites<br />

Changement de rhésus D<br />

Erreur lors de l’utilisation / du choix du phénotype érythrocytaire<br />

Non irradié<br />

SOP non respectée<br />

Handling and storage errors /<br />

erreurs de manipulation et de stockage<br />

Durée de conservation dépassée<br />

Produit endommagé<br />

Matériel de transfusion erroné<br />

Stockage inapproprié au laboratoire<br />

Stockage inapproprié dans l’établissement hospitalier<br />

Avoidable, delayed or under-/ over-transfusion /<br />

transfusion évitable, retardée ou insuffisante/excessive<br />

Transfusion retardée<br />

Transfusion évitable<br />

Taux de transfusion erroné<br />

Right blood right patient<br />

patient correct, produit correct<br />

31<br />

11<br />

9<br />

6<br />

5<br />

7<br />

2<br />

2<br />

1<br />

1<br />

1<br />

6<br />

3<br />

2<br />

1<br />

0<br />

Total 49<br />

Les transfusions erronées ont été ventilées de manière analogue aux définitions de l’organisation SHOT. (6)<br />

Erreurs transfusionnelles / IBCT et événements Near Miss | <strong>Hémovigilance</strong> <strong>Rapport</strong> <strong>annuel</strong> <strong>2021</strong><br />

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