LAPAROTOMIE POUR SEPSIS INTRA-ABDOMINAL - Mapar

More documents

Recommendations

Info

$ALR - Bloc infraclaviculaire - Mapar$

666 MAPAR 2000 L’incidence de ré-intervention après laparotomie varie entre 2 et 4 % [10, 11]. Les facteurs prédictifs de ré-intervention retrouvés d’après une évaluation prospective des infections intra-abdominales chez 239 patients sont l’âge (jeune : 58,5 ± 16,1 versus 63,8 ± 17,3 ans), l’albuminémie (basse : 23,9 ± 6,3 versus 26,5 ± 7,8 g.L -1 ), le score APACHE II (élevé : 20,5 ± 7,1 versus 17,4 ± 6,5) et la leucocytose (élevée : 20,4 ± 15,7 versus 17,3 ± 9,8 x 10 9 .L -1 ) [2]. Les complications conduisant à une ré-intervention surviennent avec un premier pic de fréquence entre le 5 e et le 7 e jour postopératoire et un second lors de la deuxième semaine. Occlusion réflexe • Séquestration liquidienne dans l’intestin • Météorisme abdominal • Séquestration sanguine dans les territoires porte et cave inférieur Insuffisance rénale et hépatique Figure 1 : Physiopathologie des péritonites 2.2. PRONOSTIC Inflammation et infection de la séreuse péritonéale œdème de la séreuse péritonéale exsudation péritonéale • Perte d’eau, d’électrolytes, de protéines par augmentation de la perméabilité capillaire Etat de choc hémorragique • Baisse des pressions de perfusion • Anoxie des différents organes Etat de choc cardiogénique Prolifération bactérienne • Sécrétion d’endotoxine • Présence de complexes immuns circulants • Activation du complément, fraction C3a et C3b • Libération de substances à activité vasodilatatrice • Augmentation de la perméabilité capilaire • Activation et lyse des macrophages et des polynucléaires • Coagulation intravasculaire Atteinte pulmonaire avec SDRA Le score APACHE II est le facteur pronostique le plus largement cité dans les différentes études. Par exemple, un score de 21 à 25 est associé à un risque de mortalité d’environ 50 % [12]. La mortalité après ré-intervention est classiquement estimée à 50 % [2, 13]. Bohnen et al. obtiennent un taux de mortalité de 35 % quand les patients sont ré-opérés dans les 24 premières heures et de 65 % après ce délai [14]. Koperna et Schulz, dans une étude récente, précisent qu’une ré-intervention dans les 48 heures améliore le pronostic (76 % versus 28 % de mortalité) seulement si les patients ont un
QUOI DE NEUF DANS LE TRAITEMENT DE L’ETAT DE CHOC SEPTIQUE 667 score APACHE II inférieur à 26 [15]. Ces précisions éclairent les résultats contradictoires d’une étude analysant le devenir de 125 patients, avec un sepsis abdominal, hospitalisés en unité de soins intensifs dans laquelle le retard chirurgical n’est pas un facteur de mauvais pronostic. Ces patients (score APACHE II : 23 ± 9 et âge : 66 ± 12 ans) sont probablement trop graves et âgés pour qu’une ré-intervention puisse avoir une influence sur une mortalité très élevée (65 %) [16]. Le nombre de défaillance viscérale est en fait la pierre angulaire du pronostic : la mortalité varie de 35 % s’il n’existe qu’une défaillance à 100 % si trois défaillances sont constatées [17]. 3. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 3.1. SIGNES GENERAUX Une complication infectieuse intra-abdominale doit être systématiquement évoquée devant toute anomalie survenant durant la période postopératoire d’une laparotomie. Les circonstances d’apparition sont variables et hétérogènes : défaillance respiratoire aiguë, insuffisance rénale aiguë, œdème pulmonaire, coagulopathie, cholestase inexpliquée et troubles de la conscience. Le traitement symptomatique des défaillances ne doit en aucun cas faire oublier l’enquête étiologique. La difficulté du diagnostic réside dans l’absence de signes spécifiques. Une fièvre, et plus rarement une hypothermie, sont les témoins fréquents d’une infection intraabdominale après avoir éliminé les autres causes : infections sur cathéters, pneumopathies, infection urinaire. Legall et al. identifient, dans une série de 100 patients fébriles après une chirurgie abdominale, un ou plusieurs foyers chez 89 d’entre eux. Dans 66 cas, il s’agit d’un foyer intrapéritonéal, rétropéritonéal ou viscéral [18]. Les signes d’examen locaux sont peu contributifs, bien que l’absence de reprise du transit, un météorisme, des vomissements peuvent évoquer une éviscération. L’écoulement anormal, purulent ou digestif par un orifice de drainage est observé dans moins d’un tiers des cas. Une diarrhée précoce, supérieure à 500 mL.24 h-1 est un bon signe de désunion anastomotique alors qu’une aspiration gastrique abondante avec un liquide chloré (> 120 mEq.L-1 ) est une conséquence directe de l’infection péritonéale. Une réelle rigueur dans la prise en charge de ces patients permet de rechercher systématiquement ce type de complications et évite des errements diagnostiques qui pourraient compromettre le pronostic du patient. 3.2. SIGNES BIOLOGIQUES L’élévation des globules blancs est inconstamment retrouvée. De plus, ce signe est fréquent durant la période postopératoire et non spécifique. Le dosage de la procalcitonine est proposé comme marqueur précoce de la complication postopératoire, son augmentation étant nette dès le premier jour [19]. Ces données doivent être confirmés, notamment en termes de spécificité. L’élévation des cytokines est difficile à appréhender dans ce contexte. Les élévations majeures de tumor necrosis factor (TNF), supposées signe de régénération du péritoine, sont associées à un bon pronostic dans une étude portant sur 59 patients en choc septique d’origine abdominale [20]. La négativité des hémocultures est pour Legall et al. un élément en faveur d’une origine abdominale du sepsis [18]. Ceci n’est pas retrouvé dans les autres travaux qui mettent en évidence une diminution du pourcentage de laparotomies blanches de 23 à 5 % [21] en cas d’hémocultures positives, et, un foyer septique abdominal dans 33 % des cas quand des hémocultures positives réapparaissent au cours du traitement antibiotique adapté d’une bactériémie [22]. Le type de bactéries, par exemple Enterococcus, ainsi que la notion d’hémocultures polymicrobiennes sont des éléments en faveur d’un sepsis intra-abdominal [23]. Les prélèvements intra-abdominaux, pratiqués lors
Page 1 and 2: QUOI DE NEUF DANS LE TRAITEMENT DE
Page 5: QUOI DE NEUF DANS LE TRAITEMENT DE

LAPAROTOMIE POUR SEPSIS INTRA-ABDOMINAL - Mapar

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?