LAPAROTOMIE POUR SEPSIS INTRA-ABDOMINAL - Mapar

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662 MAPAR 2000 1.2. MECANISMES 1.2.1. PATHOGENIE DES PERITONITES SECONDAIRES A l’état normal, la muqueuse intestinale oppose une barrière efficace au passage des bactéries de la flore digestive grâce à sa couverture de mucus. De plus, les sécrétions d’IgA, de lactoferrine, d’enzymes augmentent cet effet barrière. Enfin, les sites récepteurs des entérocytes sont occupés par des bactéries peu pathogènes. L’existence d’un transit rapide limite la prolifération bactérienne, concourant au fait que les quelques bactéries qui arrivent à pénétrer la muqueuse intestinale sont rapidement détruites par les phagocytes résidents ou sont éliminées par le flux lymphatique. Si des conditions pathologiques sont remplies et/ou associées (déficience de vascularisation, perforation, ralentissement du transit, inflammation) un important inoculum bactérien peut alors contaminer la cavité abdominale [1]. La présence de certains facteurs va favoriser le développement bactérien en inhibant les mécanismes de défense du péritoine : écoulement de bile, présence de sang, fibrine. 1.2.2. <strong>SEPSIS</strong> <strong>INTRA</strong>-ABDOMINAUX POSTOPERATOIRES Plusieurs mécanismes sont décrits lors des sepsis intra-abdominaux postopératoires. La perforation d’un organe creux, lors du geste chirurgical ou par lâchage secondaire de suture, est la complication la plus classique. Les causes de l’infection secondaire sont présentées dans le Tableau II [2]. Tableau II Causes des infections secondaires [2] C auses de l'infection Nombre de patients ( % ) I nconnues ( présente dès l'admission) 132 ( 55 % ) Inconnues ( présente après la chirurg secondaire à une erreur technique) ie mais Le développement d’abcès intra-abdominaux est évoqué quand la complication survient quelques jours après la chirurgie [3]. Les facteurs favorisants sont la chirurgie colique, les germes résistants à l’antibiothérapie initiale, la présence de corps étrangers et les erreurs d’asepsie chirurgicale. Les localisations des abcès sont répertoriées dans le Tableau III. Une translocation bactérienne ou une contamination peropératoire sont les hypothèses émises quand la ré-intervention ne met pas en évidence une lésion chirurgicale. 1.3. BACTERIOLOGIE DES PERITONITES 1.3.1. PERITONITES PRIMAIRES Ces péritonites sont le plus souvent monobactériennes à Staphylococcus ou à bactéries à Gram négatif, avec dans ce cas une prédominance d’Escherichia coli et de non 31 ( 13 % ) C ontamination résiduelle postopératoire 24 ( 10 % ) D éhiscence postopératoire d'une anastomose 21 ( 8 % ) T raumatisme postopératoire 14 ( 6 % ) P erforation endoscopique 2 ( 1 % ) A utres 15 ( 7 % )
QUOI DE NEUF DANS LE TRAITEMENT DE L’ETAT DE CHOC SEPTIQUE 663 Klebsiella. Chez l’adulte cirrhotique, on note pour 70 % des bactéries présentes dans le tube digestif : Escherichia coli, Klebsiella, Streptococcus pneumoniae et Enterococcus. Les bactéries anaérobies ne sont retrouvées que dans 2 à 6 % des cas. Le liquide d’ascite pourrait avoir un effet bactériostatique intrinsèque sur Bacteroides spp. Tableau III Sites des abcès intra-abdominaux sur 130 cas [3] L ocalisation des abcès Pourcentage ( % ) Sous-phrénique 26 Pelvien 20 Péri-appendiculaire 13 Para-colique 13 Rétro-péritonéal 10 Hépatique 7 Anses digestives 4 Autres 4 1.3.2. PERITONITES SECONDAIRES Le Tableau IV présente les fréquences relatives des principales bactéries isolées, ainsi que des levures présentes. Un grand nombre de bactéries peut être observé dans les prélèvements d’une péritonite en raison de la diversité des micro-organismes colonisant les viscères abdominaux [4]. L’étage sus-mésocolique est caractérisé par la présence d’E. coli, de Streptococcus, de Lactobacillus et rarement des anaérobies et de Staphylococcus. L’estomac, du fait des sécrétions acides, est peu colonisé. Certains facteurs favorisent la pullulation microbienne : prise d’anti-H2 , ulcère, cancer, présence de sang, perforation ancienne. L’étage sous-mésocolique contient un nombre de bactéries très important, pouvant aller jusqu’à 1012 bactéries.g-1 de selles dans le colon. E. coli est retrouvé en abondance associé à d’autres entérobactéries, à Streptococcus, Enterococcus et plus rarement Staphylococcus. Une flore importante anaérobie est présente dans 96 à 100 % des cas avec une prédominance de Bacteroides spp (dont fragilis), associé à Fusobacterium, Clostridium spp, Peptococcus, Peptostreptococcus. L’isolement de Pseudomonas aeruginosa, bien que possible, ne doit pas être pris en compte pour le traitement probabiliste choisi en première intention. Dans la sphère génitale, E. coli et Streptococcus sont le plus souvent isolés. Neisseria gonorrhae est trouvée en cas de salpingite. Les bactéries anaérobies sont retrouvées dans plus de 90 % des cas. Les péritonites nosocomiales [4] sont caractérisées par la fréquence de Staphylococcus, d’Enterococcus et de bactéries à Gram négatif multi-résistantes comme Acinetobacter, P. aeruginosa ou Serratia. Candida albicans est souvent isolé, d’autant plus qu’il existe une immunodépression, une hospitalisation prolongée, un traitement antibiotique ou anti-acide antérieur. Les bactéries anaérobies restent très présentes (Tableau V). 1.3.3. PATHOGENICITE DES BACTERIES ISOLEES Weinstein et al. ont démontré expérimentalement que la présence de Bacteroides fragilis est nécessaire au développement d’un abcès intra-abdominal, ce qui permet d’affirmer le caractère pathogène des bactéries anaérobies [1].
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