LAPAROTOMIE POUR SEPSIS INTRA-ABDOMINAL - Mapar

QUOI DE NEUF DANS LE TRAITEMENT DE L’ETAT DE CHOC SEPTIQUE 667
score APACHE II inférieur à 26 [15]. Ces précisions éclairent les résultats contradictoires
d’une étude analysant le devenir de 125 patients, avec un sepsis abdominal,
hospitalisés en unité de soins intensifs dans laquelle le retard chirurgical n’est pas un
facteur de mauvais pronostic. Ces patients (score APACHE II : 23 ± 9 et âge : 66 ±
12 ans) sont probablement trop graves et âgés pour qu’une ré-intervention puisse avoir
une influence sur une mortalité très élevée (65 %) [16]. Le nombre de défaillance viscérale
est en fait la pierre angulaire du pronostic : la mortalité varie de 35 % s’il n’existe
qu’une défaillance à 100 % si trois défaillances sont constatées [17].
3. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
3.1. SIGNES GENERAUX
Une complication infectieuse intra-abdominale doit être systématiquement évoquée
devant toute anomalie survenant durant la période postopératoire d’une laparotomie.
Les circonstances d’apparition sont variables et hétérogènes : défaillance respiratoire
aiguë, insuffisance rénale aiguë, œdème pulmonaire, coagulopathie, cholestase inexpliquée
et troubles de la conscience. Le traitement symptomatique des défaillances ne
doit en aucun cas faire oublier l’enquête étiologique.
La difficulté du diagnostic réside dans l’absence de signes spécifiques. Une fièvre,
et plus rarement une hypothermie, sont les témoins fréquents d’une infection intraabdominale
après avoir éliminé les autres causes : infections sur cathéters,
pneumopathies, infection urinaire. Legall et al. identifient, dans une série de 100 patients
fébriles après une chirurgie abdominale, un ou plusieurs foyers chez 89 d’entre
eux. Dans 66 cas, il s’agit d’un foyer intrapéritonéal, rétropéritonéal ou viscéral [18].
Les signes d’examen locaux sont peu contributifs, bien que l’absence de reprise du
transit, un météorisme, des vomissements peuvent évoquer une éviscération. L’écoulement
anormal, purulent ou digestif par un orifice de drainage est observé dans moins
d’un tiers des cas. Une diarrhée précoce, supérieure à 500 mL.24 h-1 est un bon signe de
désunion anastomotique alors qu’une aspiration gastrique abondante avec un liquide
chloré (> 120 mEq.L-1 ) est une conséquence directe de l’infection péritonéale. Une réelle
rigueur dans la prise en charge de ces patients permet de rechercher systématiquement
ce type de complications et évite des errements diagnostiques qui pourraient compromettre
le pronostic du patient.
3.2. SIGNES BIOLOGIQUES
L’élévation des globules blancs est inconstamment retrouvée. De plus, ce signe est
fréquent durant la période postopératoire et non spécifique. Le dosage de la procalcitonine
est proposé comme marqueur précoce de la complication postopératoire, son
augmentation étant nette dès le premier jour [19]. Ces données doivent être confirmés,
notamment en termes de spécificité. L’élévation des cytokines est difficile à appréhender
dans ce contexte. Les élévations majeures de tumor necrosis factor (TNF), supposées
signe de régénération du péritoine, sont associées à un bon pronostic dans une étude
portant sur 59 patients en choc septique d’origine abdominale [20].
La négativité des hémocultures est pour Legall et al. un élément en faveur d’une
origine abdominale du sepsis [18]. Ceci n’est pas retrouvé dans les autres travaux qui
mettent en évidence une diminution du pourcentage de laparotomies blanches de
23 à 5 % [21] en cas d’hémocultures positives, et, un foyer septique abdominal dans
33 % des cas quand des hémocultures positives réapparaissent au cours du traitement
antibiotique adapté d’une bactériémie [22]. Le type de bactéries, par exemple Enterococcus,
ainsi que la notion d’hémocultures polymicrobiennes sont des éléments en faveur
d’un sepsis intra-abdominal [23]. Les prélèvements intra-abdominaux, pratiqués lors