LAPAROTOMIE POUR SEPSIS INTRA-ABDOMINAL - Mapar

QUOI DE NEUF DANS LE TRAITEMENT DE L’ETAT DE CHOC SEPTIQUE 669
Ses conséquences physiopathologiques sont particulièrement retentissantes.
Au niveau de tous les organes, il existe une diminution des circulations locales.
Les pressions intra-thoracique et intra-crânienne sont augmentées. La pression veineuse
centrale et la pression d’occlusion de l’artère pulmonaire sont faussement
augmentées chez des patients hypovolémiques dont le retour veineux ne s’effectue que
très difficilement. L’étiologie principale de ce syndrome chez les patients non traumatisés
est toujours en relation avec un processus inflammatoire à l’origine d’un cercle
vicieux constitué par une fuite capillaire, une séquestration liquidienne, une perfusion
tissu-laire inadéquate et une acidose métabolique.
Le syndrome de compartiment abdominal est actuellement considéré comme un des
acteurs principal du syndrome défaillance multi-viscérale [29].
Le diagnostic est posé par l’examen clinique dans 53 à 76 % des cas, avec l’aide
d’examen de routine comme la radiographie du thorax. La pose d’un cathéter intrapéritonéal
étant difficile en pratique clinique, des mesures indirectes de la pression
intra-abdominale sont recommandées. La pression intra-vésicale, facilement mesurée
par divers procédés, est bien corrélée avec la pression intra-abdominale.
3.5. QUAND FAUT-IL RE-INTERVENIR ?
La littérature ne permet pas de dégager des critères de ré-interventions clairs et précis.
L’attitude préconisée par l’ensemble des équipes est de privilégier la reprise
chirurgicale précoce à partir du moment où son éventualité est suggérée, une laparotomie
blanche ayant moins de conséquences négatives qu’un sepsis intra-abdominal évolué.
En fait, la présence d’un sepsis chez un patient déjà opéré de l’abdomen doit, après
avoir éliminé facilement les autres causes (pneumopathie, infection sur cathéter, infection
urinaire), conduire à la ré-intervention. Un faisceau d’argument [30], dont le MOF
est le dénominateur commun, peut participer à la prise de cette décision.
Localement, un écoulement anormal, purulent ou digestif dans les drains en place,
une mauvaise cicatrisation et une aspiration gastrique abondante sont de bons arguments,
ainsi que la présence d’un épanchement ou d’un épaississement des anses
digestives à la tomodensitométrie abdominale. Si le patient est intransportable, une paracentèse
abdominale est une solution diagnostique intéressante. Halpern et al. trouvent
une corrélation entre sa positivité et la présence d’une péritonite lors de la reprise chirurgicale.
L’effectif de patients inclus dans cette étude particulièrement réduit ne permet
pas de conclusion définitive [31].
La mesure de la pression abdominale est un moyen simple et efficace de poser l’indication
de laparotomie. En effet, une hypertension intra-abdominale est, d’après la
littérature, un argument de laparotomie à visée diagnostique, mais aussi thérapeutique
afin de réduire cette hypertension délétère [27]. Un apport incontestable de cette méthode
est sa réalisation au lit du patient, ce qui représente un avantage chez ces patients en
défaillance multi-viscérale difficilement transportable. Le «renouveau» de cette technique
ne permet pas de conclure sur sa spécificité. Le Tableau VII résume les principaux
éléments incitant à réintervenir. La Figure 2 présente les arguments diagnostiques.
4. ATTITUDE THERAPEUTIQUE
La conduite de la réanimation des péritonites secondaires est fondée sur le geste
chirurgical, l’antibiothérapie et la prise en charge du choc septique.
4.1. PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE
Trois principes fondamentaux dirigent l’acte chirurgical :