LAPAROTOMIE POUR SEPSIS INTRA-ABDOMINAL - Mapar

QUOI DE NEUF DANS LE TRAITEMENT DE L’ETAT DE CHOC SEPTIQUE 671
1.l’éradication de l’origine de l’infection,
2.la réduction de la contamination bactérienne de la cavité péritonéale et
3.la prévention de la persistance ou de la récidive de l’infection intra-abdominale [32].
4.1.1. ERADICATION DE LA SOURCE DE L’INFECTION
L’abord classique des péritonites secondaires est une laparotomie médiane qui permet
au chirurgien de pratiquer un examen et une toilette complète de la cavité abdominale.
Les techniques chirurgicales par laparoscopie ne peuvent pas, d’après les données actuelles,
être conseillées. Si, expérimentalement, la réponse péritonéale à l’infection est
mieux conservée chez des souris opérées par laparoscopie que par laparotomie [33],
une nette surmortalité (22 % versus 78 %) est observée chez des cochons pris en charge
par laparotomie ou laparoscopie 12 heures après le début du sepsis intra-abdominal [34].
De plus, Greif et Forse ont démontré dans une étude comparant les deux techniques
chez des animaux atteints d’un syndrome de défaillance respiratoire de l’adulte que la
laparoscopie compromet les paramètres respiratoires bien que la fonction circulatoire
soit en amélioration [35]. Une étude non comparative réalisée chez des patients avec un
sepsis intra-abdominal après chirurgie cardiaque retrouve la faisabilité de cette technique,
avec un intérêt particulier lorsqu’une ischémie mésentérique est évoquée [36].
La source de la contamination est soit suturée, exclue ou réséquée. Une controverse
persiste dans la chirurgie du colon gauche entre des opérateurs favorables d’un côté à la
technique de Hartmann et d’autres à la remise en continuité immédiate.
4.1.2. LA CAVITE ABDOMINALE
L’aspiration de toutes les sécrétions purulentes et des résidus fécaux est le second
objectif de la chirurgie. Le débridement de la région pelvienne, des angles paracoliques
et de l’espace sous-diaphragmatique doit être pratiqué avec modération parce qu’il expose
au risque hémorragique et endommage l’intégrité du tissu digestif. Le lavage
péritonéal par du sérum physiologique, admis par la plupart des chirurgiens, et l’antibiothérapie
locale n’ont jamais démontré leur efficacité. Une étude animale récente
démontre que le débridement, le lavage au sérum physiologique et l’adjonction d’antibiotiques
locaux diminuent la croissance bactérienne, la concentration d’endotoxine, la
formation d’abcès et la mortalité [37]. Les antiseptiques sont proscrits dans cette indication
parce qu’ils ont été à l’origine d’ effets toxiques. Pour ces différentes raisons,
l’aspiration de la totalité des liquides de rinçage est systématique avant la fermeture de
la cavité abdominale.
Les drains abdominaux ne doivent être mis en place qu’en présence d’un abcès, afin
de favoriser l’écoulement des sécrétions purulentes, de contrôler une éventuelle fistule
et d’effectuer un lavage péritonéal continu en période postopératoire. La présence de
drains dans les autres situations allonge la durée d’hospitalisation et augmente le risque
infectieux par contamination rétrograde [38].
4.1.3. «RELAPAROTOMIE» SYSTEMATIQUE OU A LA DEMANDE ?
Le délai de ré-intervention doit être le plus réduit possible. Dans les 48 heures postopératoires,
l’indication de ré-intervention est large, supplantant la nécessité d’examens
complémentaires.
Si ce délai est expiré, la pratique d’une tomodensitométrie abdominale est conseillée
avant la reprise chirurgicale. Les infections intra-abdominales requièrent des
ré-interventions fréquentes, ce qui a conduit au concept de re-laparotomie. Deux attitudes
sont discutées : les ré-interventions systématiques et les ré-interventions à la
demande. Les ré-interventions systématiques sont pratiquées toutes les 24 à 48 heures,
quel que soit l’état du patient. Elles se déroulent au bloc opératoire ou en unité de soins