LAPAROTOMIE POUR SEPSIS INTRA-ABDOMINAL - Mapar

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672 MAPAR 2000 intensifs. Elles permettent un examen et un nettoyage régulier de la cavité abdominale [39]. Les effets secondaires fréquents incluent des dommages de la paroi abdominale, des hémorragies, un œdème des viscères et des fistules. Les interventions à la demande sont réalisées rapidement à partir du moment où des signes infectieux sont décelés. Les données actuelles suggèrent que la plupart des patients atteints d’une péritonite sont pris en charge de façon optimale par un traitement conventionnel [40, 41]. Les détracteurs des ré-interventions systématiques ont pour argument l’intérêt de leur technique dans les péritonites fibropurulentes évoluées dont l’élimination du foyer infectieux est difficile [13]. Il n’existe actuellement aucune indication définitive de ré-interventions systématiques. Ces ré-interventions fréquentes ont conduit au concept de prise en charge par abdomen ouvert. La non-fermeture de la laparotomie a plusieurs avantages décrits [42]. Elle permet de réduire les pressions intra-abdominales et trouve actuellement un regain d’intérêt dans le syndrome du compartiment abdominal [27]. De très bons résultats ont aussi été obtenus dans les nécroses pancréatiques. Son indication dans les péritonites secondaires diffuses est plus difficile à estimer, aucune étude comparative n’ayant dégagé de bénéfice par rapport à un traitement conventionnel [2]. 4.2. ALTERNATIVE RADIOLOGIQUE La tomodensitométrie abdominale permet un repérage lors des paracentèses abdominales effectuées dans les ponctions-lavages de l’abdomen réalisées dans un but thérapeutique [43]. Les avantages de cette technique par rapport à la chirurgie sont une morbidité et une mortalité inférieure, l’absence de risque chirurgical et anesthésique [44]. Heneghan et al. démontrent l’intérêt, en cas de collections multiples, de ponctionner chaque collection selon une procédure stérile individualisée afin de diminuer le risque d’infections croisées [45]. Aucune étude ne compare actuellement de façon randomisée et prospective les prises en charge radiologique et chirurgicale. 4.3. PRISE EN CHARGE MEDICALE : ANTIBIOTHERAPIE La prise en charge médicale inclut les mesures symptomatiques de lutte contre le sepsis, qui ne seront pas décrites dans cette revue, et l’antibiothérapie. 4.3.1. OBJECTIFS DE L’ANTIBIOTHERAPIE La stérilisation de la cavité abdominale est l’objectif de la chirurgie. Le but des antibiotiques est d’éliminer les bactéries qui, de façon intermittente ou continue, atteignent la circulation sanguine à partir d’un foyer septique résiduel postopératoire. L’effet inoculum important, l’acidose locale, le défaut de pénétration et d’activité des antibiotiques dans les abcès ainsi que le caractère nosocomial des bactéries retrouvées [24] sont des écueils à l’efficacité de toute antibiothérapie. Carlet et al. ont démontré que l’antibiothérapie n’est qu’un traitement adjuvant, sans grande influence sur la mortalité par rapport à la chirurgie [46]. Dans une autre étude, l’efficacité de l’antibiothérapie probabiliste prescrite n’a aucune influence sur le devenir du patient [47]. Le rôle pathogène d’Enterococcus est difficile à évaluer. Il est isolé dans 15 à 25 % des péritonites, mais aucun consensus ne peut être obtenu sur son pathogènicité. Sur des modèles animaux expérimentaux, une surmortalité existe lors de l’ajout de cette bactérie à un inoculum péritonéal contenant E. coli, B. fragilis et C. perfringen [48]. Les facteurs de virulence d’Enterococcus sont disparates et mal déterminés. Chez l’homme, une étude multicentrique retrouve une incidence d’infection postopératoire supérieure chez les patients n’ayant pas reçu un traitement efficace contre Enterococcus. Les auteurs, avec prudence, soulignent que des investigations supplé-
QUOI DE NEUF DANS LE TRAITEMENT DE L’ETAT DE CHOC SEPTIQUE 673 mentaires doivent être menées afin de déterminer l’impact de cette bactérie sur le pronostic [49]. Sur le plan pratique, Enterococcus est pris en compte si des prélèvements bactériologiques le mettent en évidence ou devant le caractère nosocomial de la péritonite, surtout si des céphalosporines ou quinolones ont préalablement été prescrites. Le rôle de Candida est également sujet à controverse. Une surmortalité existe quand il est isolé dans les 8 premiers jours postopératoires, un traitement antibiotique préalable augmentant le risque de présence de levures. 4.3.2. CHOIX DES ANTIBIOTIQUES La recherche de l’antibiothérapie idéale est un impératif pour le médecin ayant en charge un patient atteint d’une péritonite secondaire. Il s’agit d’une prescription urgente, mais réfléchie : différente de l’antibiothérapie précédente, tenant compte du contexte clinique, des résultats bactériologiques des prélèvements et de l’écologie du service. La réévaluation du traitement entrepris est permanente. Le Tableau VIII résume les différents choix possibles devant une péritonite secondaire nosocomiale. Céfépime, cefpirome et ceftazidime ont une large activité sur les bactéries à Gram négatif hospitalières. P. aeruginosa n’est résistant que dans 10 à 15 % des cas à la ceftazidime. Il est pris en compte dans certaines circonstances : isolement dans les cultures, écologie du service, antibiothérapie antérieure, traitement immunosuppresseur, infection persistante. L’aminoside ayant la meilleure activité contre ces bactéries est l’amikacine. Le choix se fait en pratique entre la ceftazidime, pipéracilline + tazobactam ou imipeneme, associés à un aminoside choisi entre l’amikacine ou l’isepalline. Les arguments en faveur de l’association sont théoriques et discutés : élargissement du spectre, augmentation de la bactéricidie et synergie avec les pénicillines. Des glycopeptides peuvent être ajoutés si les prélèvements, l’écologie du service ou le contexte évoquent un Tableau VIII Traitements antibiotiques des péritonites nosocomiales Propositions thérapeutiques Commentaires Céfépime, cefpirome ou ceftazidime + imidazolé + aminoside ( amikacine ou isepalline) Ticarcilline + ac. clavulanique Pipéracilline + tazobactam Quinolone + imidazolé ? ( ± amikacine ou isépalline) isépalline) Traitement antifungique Meilleure activité sur P. aeruginosa de la ceftazidime. Pas d'action sur Enterococcus. Résistance des E. coli : 20 % . Action insuffisante sur P. aeruginosa et les bactéries à Gram négatif hospitaliers Associer à l'amikacine si présence ou suspicion de P. aeruginosa Expérie clinique insuffisante Staphylococcus méticilline-résistant. Selon les résultats des prélèvements et le contexte, Enterococcus et Candida sont pris en compte. nce Résistance de P. aeruginosa : 20 % A rajouter si suspicion d'infection à levures. ou certitude
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