Swiss Medical Informatics - SGMI

SMI 67
SGMI
Schweizerische Gesellschaft
für Medizinische Informatik
SSIM
Société suisse d'informatique médicale
Società svizzerad'informatica medicale
SSMI
Swiss Society for Medical Informatics
Inhalt/Content/Contenu
L’impact delaqualité des documents
dans un système de questions/réponses
Interopérabilité entre hôpitaux et
médecins traitants en Suisse
Validation of an implementation
methodology for information systems
Prescription informatisée:
de l’ordre àl’itinéraire clinique
Automatic antibiotherapy guideline
generation using question-answering
L’usage d’Internet dans la relation
médecin–patient
Integration of biomedical data using
federated Databases
Retour sur investissement des
systèmes d’information hospitaliers
KIS Anwendungen
Web und mobile Anwendungen
Interoperabilität zwischen Spitälern
Unternehmensarchitektur
e-Health Strategien
Swiss Medical Informatics
Schwerpunktthema /Thème principal:
Proceedings 22. Jahrestagung SGMI
Proceedings 22 èmes Journées
annuelles SSIM

«Plug and p(r)ay»
Marc Oertle, Christian Lovis 2
Quel est l’impact de la qualité des documents
dans un système de questions/réponses?
Sarah Cruchet, Arnaud Gaudinat,
Thomas Rindflesch, Célia Boyer 3–6
Krankenhausinformationssystem: ANOS-Applikation
Ela Bielecki 7–9
SOAP-Einbindung der Diagnosecodierung:
ein Erfahrungsbericht
Michael Lehmann, Daniel Waeber, Rolf Grun,
Hans Rudolf Straub 10–12
Astrategically designed persuasive tool for aniPhone
Prithu Sah, Oliver Emmler 13–16
Une approche pratique de l’interopérabilité entre
hôpitaux et médecins traitants en Suisse
Michael Schumacher, Henning Müller, Bruno Alves,
David Godel, Omar Abu Khaled, François Mooser,
Sandrine Ding 17–20
Validation of an implementation methodology
for information systems in healthcare
Marc Oertle 21–24
HEALTH-IDENTITY: Services mobiles pour les
consommateurs de médicaments
Jean-Jérôme Sarrasin, Michael Schumacher,
Christian Hay 25–28
Le dossier médical partagé: concepts et cas pratiques
Michel Grupper 29–31
TABLE OF CONTENTS
Prescription informatisée: de l’ordre àl’itinéraire
clinique
Mathias Tschopp, Magali Despond, Damien Grauser,
Jean-Christophe Staub, Christian Lovis 32–35
Automatic antibiotherapy guideline generation using
question-answering
Emilie Pasche, Douglas Teodoro, Julien Gobeill,
Rolf Wipfli, Patrick Ruch, Christian Lovis 36–39
Entwicklung einer elektronischen Pflegedokumentation:
Automatische Generierung von Pflegediagnosen
Matthias Odenbreit 40–41
Der Nebel lichtet sich
Jens Diele, Ursula Meier, Matthias Kämpf,
Daniel Voellmy 42–44
Elektronisches Sanitätsdossier
Adrian Trapp-Chiappini 45–48
Fachliche Services als Mittel zur Entwicklung von
Unternehmensarchitekturen in Spitälern
René Fitterer 49–52
L’usage d’Internet dans la relation médecin–patient
Theodor Andersson, Judith Patterson,
Sarah Cruchet, Célia Boyer 53–56
Integration of biomedical data using federated
databases
Douglas Teodoro, Emilie Pasche, Rolf Wipfli,
Julien Gobeill, Rémy Choquet, Christel Daniel,
Patrick Ruch, Christian Lovis 57–60
Retour sur l’investissement des systèmes
d’information hospitaliers, nouvelles approches
Rodolphe Meyer 61–65
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
1

«Plug and p(r)ay»
Marc Oertle, Christian Lovis
Es freut uns, Ihnen mit dem vorliegenden Band 67 des SMI
die Proceedings zur 22. Jahrestagung der Schweizerischen
Gesellschaftfür MedizinischeInformatik SGMIpräsentieren
zu dürfen.Eshandelt sichinsofernumeine Premiere,als die
Jahrestagung erstmals mit dem Swiss eHealth Summit organisiert
wird und damit eine Verbindung zwischen Anwendern,
Industrie und auch der Schweizerischen Akademie
der medizinischen Wissenschaften ermöglicht wird.Die
Themenkomplexe werden dadurch nicht nur praxisnah,
sondern auch um ethische und soziale Aspekte erweitert.
Das Hauptmotto des Kongresses lautet «Plug and p(r)ay»,
schliesst damit ein «Plug-and-play» schon fast kategorisch
aus und lässt eigentlichnur Platz für die Variante der hohen
Kosten oderder hoffnungsvollen Implementierung.Ganz so
schlecht ist es um die heutige Medizininformatiklandschaft
zwar nicht bestellt, aber eines ist klar: Die Integration und
Implementation von Informations- und Kommunikationstechnologien
im Gesundheitswesen stellt hohe Anforderungen
an Lieferanten, IT,Systemarchitekten und auchdie User.
Datenauswertung, usability und Workflowkontrolle stehen
denn beim Aufbau und der Bewertung existierender Installationen
auchimmer mehr im Vordergrund, ganzzuschweigen
von den Anforderungen an eine komplexe und zunehmend
semantische Interoperabilität.
DieJahrestagung der SGMIist in ihrer Art der Kombination
von wissenschaftlicher Aufarbeitung und Präsentation von
Lösungen ein einzigartiger Anlass in der Schweiz. Nirgendwo
sonst finden Sieweitgehend neutrale Präsentationen und
C’est avec un grand plaisir que nous vous présentons le
volume 67 du Swiss Medical Informatics quiprésente lestravaux
scientifiques retenus pour les 22 èmes Journées scientifiques
annuelles de la Société Suisse d’Informatique Médicale.
Il s’agitd’une première pour notre société, qui organise
pour la première fois son congrès en partenariat avec le
Swiss eHealth Summit, ce faisant potentialisant les liens avec
l’industrieetles utilisateurs, ainsi qu’avec l’AcadémieSuisse
des Sciences Médicales, permettant d’étendre le débat aux
aspects éthiques et sociétaux.
Le thème principal ducongrès s’appuie sur le slogan «Plug
and p(r)ay» et écarte ainsi déjà presque d’office la notion
d’une interopérabilité facile àobtenir, pour laisser place à
une réalité plus crue, des frais élevés et une mise en œuvre
aléatoire. La situation n’est certes pas tout àfait si sombre
dans le paysage del’informatique médicale, mais il est très
clair que l’intégration et la mise enplace des technologies
des communications et de l’information dans le système de
santé ont imposé des exigences élevées àl’égard des fournisseurs,
des architectes desystèmes et également des utilisateurs.
L’utilisation des données, l’ergonomieetl’impact,
la gestion des flux sont au premier plan lors de la construction
et de l’évaluation des systèmes existants, et de facto,
des exigences d’interopérabilité fine et complexe.
Les Journées annuelles de la SSIM sont une combinaison
uniqueenSuissedemise àniveau scientifique, de présentation
desolutions concrètes et appliquées. Une plateforme
EDITORIAL
Forschungsresultate aus dem weiten Gebiet der medizinischen
Informatik der Schweiz; an keiner anderen Veranstaltung
bringen sich Pflegefachpersonen, Ärztinnen, Ärzte
und weitere praktisch tätige Gesundheitsprofis ein und an
keinem anderen Ort findet eine Anreicherung durch die
Anwesenheit von Industrie, Administration und Gesundheitspolitik
statt. Somit können wir Ihnen eine aktuelle, lebendigeund
vielfältigeeHealth-Landschaft der Schweiz präsentieren,
wenn man sich auch wünschen würde, dass
vermehrt Einblick in die Welt der in der Praxis tätigen Ärztinnen,
Ärzte und Health Professionals möglich wäre.
Die SGMI setzt den Schwerpunkt auch inden kommenden
Jahren im Bereich der Analyse und Auswertung existierender
Lösungen, dies mit dem Ziel, eine Art von «evidencebased
medical informatics EBMI»zuerreichen.Quantifizierung
und Qualifizierung vonLösungen werden zunehmend
wichtiger als reine Lösungsbeschreibungen, ebenso das
Aufzeigen eines Return-on-investment. In diesem Sinne ermuntern
wir alle SGMI-Mitglieder, auch weiterhin wissenschaftlichaktiv
zu sein und einen formalen Beitrag zumWeg,
der vor uns liegt, zu leisten und am Aufbau des kollektiven
Wissens teilzunehmen.
Alle, die anFragen und Lösungen im Bereich der Informations-
und Kommunikationstechnologien im Gesundheitswesen
interessiertsind, laden wir herzlich ein,Mitglied
der SGMI zu werden! Die Herausforderungen sind und
bleiben immens, gute und nachhaltige Lösungen wichtiger
denn je!
rare oùserencontrent les professionnels de la santé, les industriels,
les soignants, médecins, infirmières et pluriprofessionels
de soin, les représentants du monde administratif
et politique. C’est aussi une plateforme unique enson
genrepar sa capacité àprésenterdes résultats d’implémentation
ou de recherche neutres du secteur large del’informatique
de santé en Suisse. Nous vous présentons une image
actuelle, vivante, du paysage eHealth enSuisse, qui couvre
tous lesaspects actuels du domaine, de systèmes pourles cabinets
au modèle de cybersanté national, en passant par des
systèmes d’information hospitaliers, des aspects techniques
aux enjeux éthiques et sociétaux.
Notre société met l’accent sur le sujet de l’analyse et de l’évaluation
de solutions existantes, avec pour objectif de développer
une approche de type «evidence-based medical informatics».
La quantification et la qualification des solutions
deviennent de plusenplus importantes afindepermettreun
choix éclairé àlalumière des retours d’expériences plutôt
que sur lessimples descriptions commerciales.Nous encourageons
donc tous nos membres ànous faire part deleurs
expériences, àmettre en place des évaluations scientifiques
et formelles, quantitatives et qualitatives, et àcontribuer
ainsi àcesavoir collectif.
Nous invitons cordialement toutes les personnes intéressées
ou concernées par les technologies de l’information dans la
santé àdevenir membres de la Société Suisse d’Informatique
Médicale. Les enjeux sont colossaux, les défis immenses!
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
2

PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
Quel est l’impact de la qualité des documents
dans un système de questions/réponses?
Sarah Cruchet, Arnaud Gaudinat, Thomas Rindflesch, Célia Boyer
Summary
Objectives: Search queries make use of keywords to produce
results, where usually the user has to search each
page for the required answer and it is often difficult to
judge the quality of adocument on the Internet.
This study presents aquestion-answering system (QA system)
which can address the above-mentioned issues.
Design: During this study the QA system was evaluated
by two approaches: the first investigated the effectiveness
of the system while the second focused on the quality selection
of both HONcode and other websites using the QA
system.
Measurements: The results were classified by amedical
expert as follows: A=relevant, B=lead to an answer, C=
not relevant, following which TREC eval was used to evaluate
our system.
Results: Systematic (1 st )evaluation: 70 out of 100 questions
were answered well. Qualitative (2 nd) evaluation: an
MAP of 59% and an MRR of 76% were obtained for
QAHON_honcode with aset of 100 questions.
Conclusion: The results obtained show that the quality
and reliability of the answers obtained bythe QA system
depend on the trustworthiness of the database used.
Introduction
Le nombrededocuments, pourune requête donnée, est en
constante augmentation mais la recherche d’information
pour l’individu lambda, elle, n’a pas changé! L’internaute
atoujours du mal àévaluer la pertinence etlaqualité des
résultatsetildoit parcourirl’ensembledudocument avant
de pouvoir espérer accéder àune réponse satisfaisante.
De plus, poser une question par mots clés n’est pas naturel
[1, 2] et ne permet pas d’obtenirdes résultats précis. Si
certains misent sur l’avènement du Websémantique pour
produire denouveaux moteurs derecherche intelligents,
d’autres espèrent faciliter l’interaction homme/moteur de
recherche en proposant des systèmes de question/réponses
(QR) basés principalement sur des heuristiques et
l’utilisation de la redondance del’information. Le but de
tels systèmes estdefournir des réponses pertinentes àune
question posée en langage naturel. Ainsi l’utilisateur accèdedirectementàl’informationsouhaitée
et n’a pas àparcourir
l’ensemble des documents proposés par le moteur
de recherche. A l’heure de la mobilité, des réponses
courtes et précises avec par exemple une interface vocale
semblent aller dans le sens de l’intérêt de ce genredesystème.
Des campagnes d’évaluation comme le TREC [3] ont montré
la faisabilité et l’intérêt des QR. Les meilleurs d’entre
eux atteignent des précisions sur les réponses de l’ordre
de 71% en 2005 [4]. Encequi concerne ledomaine médical,
l’intérêt est grandissant si l’on considèrelenombrede
papiers dans cedomaine [5–8]. Actuellement seul un système
de QR appliqué au domaine médical est en ligne. Il
s’agit de MedQA [9],système quitraiteles questions de type
définition et qui est destiné aux biologistes pour faciliter
leur accès àlalittérature biomédicale.
Par ailleurs, la créationd’un siteInternet est àlaportée du
tout un chacun, d’où la variabilité de l’information trouvée
en ligne. Dans le cas des informations de santé, il yaun
impact direct sur le bien-être des individus [10]. Ainsi des
initiatives telles que leHONcode [11–13] (code de bonne
pratique des sites Internet de santé composé de 8principes
éthiques) et des outils de recherche verticaux tentent de
proposer des services complémentaires et alternatifs aux
moteurs derecherche généralistes. Le HONcode aété développé
avec le consensus deresponsables de sites Web,
par la Fondation HealthOnthe Net (HON), fondation àbut
non lucratif ayant pour objectif de promouvoir une information
médicale de qualité et de confiance. Les études
actuelles effectuées sur les QR ne s’intéressent qu’à la pertinence
des réponses proposées. La Fondation HON se
positionne sur la qualité de l’information médicale. Ainsi
elle développe un QR appliqué au domaine médical où la
recherche de la réponse s’effectue dans l’ensemble des
sites certifiés par la Fondation.
Ce papier présente deux évaluations distinctes du QR développépar
la Fondation HON dans le cadre du projet européen
PIPS (IST–2002-2.3.1.11) [14]. Lapremière évaluationest
systématique et permet de valider l’efficacité du
système présenté. La seconde évaluation met en avant
l’utilisation du QR sur une sélection de sites de santé de
qualité d’une part (ceux du HONcode) etsur tout le Web
d’autre part.Pour chaque évaluation, le matériel et les méthodes
seront présentés. Puis nous présenterons les résultats
obtenus, résultats qui seront discutés en indiquant
quelques pistes pourmieux intégrerladimension qualitativedans
les systèmes de QR. Enfin nous conclurons et présenterons
les perspectives futures.
Correspondance:
Sarah Cruchet
Fondation Health On the Net
81, boulevard de la Cluse
CH-1206 Genève
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
3

Matériels et méthodes
Nous utilisons le système deQRmultilingue de HON présenté
dans [15]. Nous allons résumer dans ce paragraphe
l’architecture de notre QR. Il s’appuie sur un module de détection
du type de question par apprentissage et l’utilisation
des ressources sémantiques telles quecelles présentes
dans UMLS pour guider le système, notamment dans le
choixdes réponses pertinentes. Ce système dispose d’une
architecturerelativement classiquepour un système de QR
avec des spécificités propres pour chaque module: 1) Le
QuestionAnalyzer apour but d’identifier laquestion de
l’utilisateur afin demieux anticiper larecherche d’information
et la sélection de la réponse. 377 questions du domaine
médical ont été utilisées pourmieux définir lesquestions
et ainsi prendre en compte la spécificité médicale. 2)
Le QueryGeneratorpermet de générer une ou plusieurs requêtes
en fonction des différents moteurs derecherche et
de la question analysée précédemment. 3) Le module DocumentRetrieval
s’occupe d’interroger les différents moteurs
derecherche. 4) Le module PassageExtractor identifie
les meilleurs passages en fonction de la question posée
et de la réponse attendue. 5) Le module AnswerExtractor
qui s’occupe de sélectionner les meilleures réponses dans
les passages en fonction de la question, de la réponse attendue
etdelaredondance de certaines réponses. 6) Un
module d’affichage quipermet de mettre en valeur les différentes
réponses trouvées de manièretrès épuréeavec la
possibilité de tracer au mieux l’information dans son
contexte. A noter qu’un dernier module original a été
ajouté récemment qui apour but deréaliser une analyse
globale des résultats de la recherche (donc intercalé entre
le DocumentRetriever et le PassageRetriever), afin d’assister
encore mieux la sélection des passages et des réponses
pertinentes. Ce module est basé sur une analyse
Ngram de mots de la totalité des documents retournés, filtrés
par les types sémantiques attendus.
Evaluation systématique
Pour lapremière évaluation de notre système, nous disposons
d’un corpus de 377 questions en anglais ainsi que
des 12 sites d’où elles proviennent. Ces questions ont été
récoltées manuellement sur Internet dans des forums de
discussion et Foire Aux Questions (FAQ) traitant du domaine
médical. Ce corpus aété constitué pour une tâche
d’apprentissage automatiquedans le cadre de l’identification
du type de question du module QuestionAnalyzer de
notre système QR [15]. Ledomaine médical étant très
vaste, nous nous sommes concentrés sur les questions relatives
aux maladies, sujet qui concerne la plupart des requêtes
des Internautes à64% [16].Comme dans [15],nous
avons choisi une maladie enparticulier, afin d’éviter le
biais du thème médical dans l’apprentissage dusystème.
C’est le diabète quiaété choisi car ce sujet était utilisé dans
le projet PIPS [14], projet qui intégrait les premières versions
de notre système de QR. Cependant, dans cette étude,
ce n’est pas seulement la question quinous intéresse mais
aussi sa réponse. Ainsi un sous-ensemble de 100 questions
avec leurs réponses associées aété constitué manuelle-
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
ment pour ces 12 sites, afin decréer uncorpus de référence.
Les 12 sites ont été téléchargés en 2008, ce quicorrespond
à914 pages différentes, et ont été indexés localement
afin depallier les variations de contenus inhérentes
au dynamisme du Web.
Voici 3exemples dequestions et d’une réponse associée:
Q1: Who is at greatest risk of developing type 2diabetes?
Url1:http://www.nutritionaustralia.org/Food_Facts/FAQ/
diabetes_detailfaq.html
A1: Until recently, type 2diabetes was considered as the
“adult onset” form –that is, it was rarely seen other than
in middle-aged and older people. However, itisnow affecting
younger people as well.
Q2: What is the metabolic syndrome?
Url2: http://www.idf.org/home/index0689.html
A2: The metabolic syndrome is acluster of the most dangerous
heart attack risk factors: diabetes and prediabetes,
abdominal obesity, changes in cholesterol and high blood
pressure.
Q3: Are there different types of diabetes?
Url3: http://www.health24.com/medical/Condition_cen
tres/ 777-792-808-1535,28618.html
A3: Yes, this is true. Thereare two types of diabetes–Type
1and Type 2
Evaluation qualitative
Notre étude s’appuie sur la méthode d’une étude conduite
àlaNational Library of Medicine (NLM), Bethesda, Etats-
Unis, sur les systèmes de recherche d’information [5].
Cette méthode est iciutilisée pourlacomparaison de deux
versions de QR développés par HON. Le premier système,
QAHON_honcode, est celuibasé sur la recherche exclusive
dans la base de données HONcode (soit6800 sites).Lesecond,QAHON_google,
est l’utilisation des résultats de Google
via notre système de QR (soitlatotalité du Webindexée
par Google).Seule la partie DocumentRetrieval diffère entre
QAHON_honcode etQAHON_google.
Dans le cadre d’un QR, et au contrairedel’étude effectuée
par la NLM, nous évaluerons les réponses retournées par
le système plutôt que les documents.
Pour laseconde évaluation nous avons utilisé la méthode
décrite dans [5] et réutilisé une partie de notre corpus de
questions de la première évaluation. Ainsi, pour chaque
système, seules les 10 premières réponses au maximum
sont retournées. Ces réponses sont mélangées et «anonymisées»
–pas d’information sur la provenance de la base
de données –etsoumises au jugement d’un expert médical
quiapour mission de noter les réponses àl’aide de lettres:
A+ (très pertinent), A(pertinent), A– (pas toute la réponse),
B+ (mène à la réponse), B (peut mener à la
réponse), B– (pas clair), C(pas pertinent). La notationcorrespond
àlapertinence de la réponse par rapportàlaquestion
ainsi que de la pertinence du document d’où est extraite
la réponse (dans lecas où la réponse retournée par
le système n’est pas claire, l’expertvaregarder si le document
source comporte la réponse).
Nous avons utilisé le logiciel TREC eval [17] pour évaluer
nos résultats. Six mesures ont été prises en compte pour
évaluer le système:
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67 4
4

1. Mean Average Precision (MAP): calcule la précision
moyenne après chaque document extrait.
2. Binary Preference (Bpref): calcule le taux de réponses
non pertinentes affichées avant les réponses pertinentes.
3. R precision (R-prec): calcule la précision moyenne
après Rréponses extraites.
4. Mean Reciprocal Rank (MRR): taux de réponses pertinentes
au 1 er rang.
5. Precision at five documents (P@5): taux de réponses
pertinentes au rang 5.
6. Precision at ten documents (P@10): taux de réponses
pertinentes au rang 10.
Ces mesures ont été calculées sous deuxconditions: «soft»
et «strict» comme dans [5].Pour la première(«soft»),nous
avons considéré qu’une réponse est pertinente si elle est
notée AouB.Pour la seconde («strict»), seulement les réponses
ayant obtenues un Aont été considérées comme
pertinentes.
Résultats
Evaluation systématique
Nous recherchons la capacité du système àretrouver les
réponses récoltées manuellement dans les douze sites d’où
proviennent les questions de la base de test, soit un corpus
de 914 pages.
Par un simple test de «patternmatching» (comparaison de
chaîne de caractères), nous avons considéréque le système
donnait une réponse correcte lorsqu’une réponse du système
était contenue dans la sélection manuelle des réponses.
Ainsi le système obtient un taux de bonnes réponses
de 80%. Ce résultat est positif même s’il n’est
malheureusement pas un indicateur pour la précision,car
les réponses du système qui nefont pas partie du corpus
de référencenesont pas comptabilisées alors qu’elles peuvent
être justes. En effet, le système trouve des réponses
que lapersonne n’a pas récoltées manuellement. De plus,
le système, recherchant dans une base de 12 sites, trouve
en moyenne 3,2 réponses par question alors que manuellement
deux réponses au maximum par question ont été
collectées.
Figure 1
Courbe de précision/rappel.
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
Evaluation qualitative
La première observation qui peut être faite est que les
résultats sont meilleurs pour QAHON_honcode que pour
QAHON_google (tab. 1). En effet, QAHON_honcode aune
MAP de 0,59 contre 0,36 pour QAHON_google. Cela
signifie que sur l’ensemble des réponses données par
QAHON_honcode pour une question, 59%sont pertinentes
contre36% pourQAHON_google. De plus, sur les cinq premières
réponses trouvées par QAHON_honcode, plusdela
moitiérépondent exactement àlaquestionposée. La seule
mesure pour laquelle QAHON_google est plus performant
que QAHON_honcode est MRR. La première réponse pertinente
aunmeilleur rang pour QAHON_google que pour
QAHON_honcode.
Tableau 1. Résultats de l’évaluation soft.
Evaluation qualitative
Système QAHON_honcode QAHON_google
MAP 0,59 0,36
Bpref 0,50 0,34
R-prec 0,59 0,38
MRR 0,76 0,86
P@5 0,54 0,36
P@10 0,32 0,22
La figure 1donne le rapportprécision/rappel pour lesdeux
systèmes, selon l’évaluation «soft». On constate que QA-
HON_google est trèsperformant aux deuxpremiers rangs
puis que QAHON_honcode passe en tête. Cela signifie que
sur l’ensemble des réponses données par les systèmes,
QAHON_honcode est globalement plus pertinent que QA-
HON_google.
Discussion sur l’évaluation
Nous avonsutilisé six mesures pourévaluer notre système:
troisgénérales (MAP,Bpref et R-prec) et trois plus précises
(MRR, P@5 et P@10). Si l’on considère l’évaluation «soft»,
avec une MAP et une R-prec de 59%, QAHON_honcodeest
performant pour obtenir une vue d’ensemble d’un sujet
particulier. De plus, sur un échantillon de100 questions,
nous constatons queles réponses de QAHON_honcodesont
meilleures que celles de QAHON_google. En effet, les réponses
provenant de sites certifiés ont été mieux notées
par l’expert (avec un fort taux de AetdeB). Les réponses
retournées par QAHON_honcode sont donc de meilleure
qualité avec 59% de réponses pertinentes par question.
Discussion sur laqualité del’information
dans le cadre des systèmes QR
La figure 1démontre queles réponses extraites des documents
HONcode sont de meilleure qualité que celles extraites
uniquement de Google car les résultats de QA-
HON_honcode dépassent ceux deQAHON_google àpartir
du rang 3.
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
5

Utilisation de ressources fiables
Dans cet article, nous avons présenté l’utilisation de ressources
dignes de confiancedifférentes danslecadred’un
systèmeQR. L’hypothèse estque l’utilisation de documents
sélectionnés par rapport àdes critères éditoriaux favorise
la qualité des réponses du système de QR (à l’instar d’un
système de recherche d’information classiquesur le Web).
De plus, suivant le mode de sélection, politique éditoriale,
certification tierce, sélectionpar des professionnels ou rating
collaboratif, se pose la question de la pondération des
différentes ressources et de sa combinaison avec le score
de pertinence sémantique.
Utilisation deladate comme indice de qualité
de l’information
La date est un critère important de la qualité de l’information
àprendre en compte dans unsystème de QR. Un
système QR de qualité devrait prendre encompte cette
dimension au sein de sa stratégie de classement ou de filtrage
des réponses et du moins donner les indications de
date de rédaction pourchaqueréponse présentée àl’utilisateur
final. En effet, une déclaration peut être juste àun
moment donné et être dépassée quelques années ou mois
plus tard.
Utilisation delaredondance de l’information
La redondance de l’information est l’une des stratégies
principalesdes systèmes de QR actuels pourl’identification
de réponses pertinentes. Dupoint de vue de la qualité de
l’information, l’hypothèse peut être la même, puisqu’une
même information répétée sur plusieurs sites distincts a
certainement plus dechances d’être crédible.
Web sémantique et la qualité del’information
Evoqué dans l’introduction, leprometteur Web sémantique
atout pour séduire etnous offre des possibilités
énormes quant àlapertinence de la recherche d’information
(aussi dans le cas QR). Cependant là encore ilfaudra
être vigilant, car ceux qui produiront ou collecteront cette
information auront des objectifs qui risquent d’être forts
différents, allant de la philanthropie au mercantile pur et
dur. Eneffet, les informations du Web sémantique seront
certainement encoremoins lisibles en terme de traçabilité
et seuls des garde-fous d’organisation tierce pourront garantirune
certaine neutralité ou du moins obtenirdes détails
indépendants concernant cette information.
Limitation de l’étude
L’évaluation aété réalisée sur un corpusde100 questions
et par une seule personne en raison du travail fastidieux
que représente la notation manuelle des réponses.
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
Ensuite,dans la partie du système QR quirécupèreles passages
pertinents, nous effectuons un nettoyage de la page
Web. Parfois, ce nettoyage est trop strict et enlève de l’information
pertinente. Cependant,cette étape est nécessaire
car elle retire le bruit delapage Web(en-tête et menus).
Le lecteur avisé est endroit de se demander si cette étude
met enlumière la distinction ressource médicale (HONcode)
vis-à-vis de ressource générale (Google) plutôt que
ressource fiable vis-à-vis de ressource non contrôlée. Cependant,
les auteurs pensent que les questions utilisées
dans cette étude sont suffisamment spécifiques pour ne
donner que des réponses de type médical. Eteneffet, une
lecture aléatoire d’un échantillon de réponses nous a
confirmé cette hypothèse.
Conclusion
Les solutions proposées pour prendre en compte la variabilitédelaqualité
de l’information médicalesur le Websont
justifiées aussi bien dans la recherche d’information classique
que dans le cadre d’utilisation de systèmes de QR.
L’utilisation deméta-informations telles que laprise en
compte de la date est ici cruciale.
La redondance de l’information,bien qu’étantunindicateur
brut, peut être un très bon indice depertinence qualitative
si on s’assure de le retrouver dans des ressources sûres et
indépendantes. D’un autre côté, un bon système de QR se
doitaussidemettre en exerguelapluralité des réponses.
Dans l’interface, l’utilisateur doit pouvoir àtout moment
avoir accès àlaréponse dans son contexte pourune meilleure
traçabilité delaréponse.
Références
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of WWW’10, 2001.
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11 Selby M,etal. Health On the Net Foundation Code ofConduct for Medical
and Health Websites. MedNet 96 –European Congress onthe Internet
in Medicine, Brighton, U.K., Oct. 14 to 17, 1996.
12 Boyer C, et al. Health On the Net foundation: assessing the quality of
health web pages all over the world. MedInfo. 2007.
13 http://www.hon.ch/HONcode/Conduct.html
14 http://www.pips.eu.org/
15 Cruchet S,&Supervised approach to recognize question type in aQA
system for health. MIE. 2008.
16 Fox S. http://www.pewinternet.org/pdfs/PIP_Online_Health_2006.pdf,
2006
17 http://trec.nist.gov/trec_eval/index.html
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
6

Krankenhausinformationssystem:
ANOS-Applikation
Glossar
CDA: Clinical Document Architecture (CDA)
EPA: Elektronische Patientenakte
FID: Fall-Identifikationsnummer
HIN-E-Mail: HIN MailGateway (MGW)
HL7: Health Level 7
ICPC-2: ICPC-2 Deutsch/German –International Classification
of Primary Care
MPA: Medizinische Praxisassistentin
.Net 3: Das .NET-Framework
PACS: Picture Archiving and Communication System (Labor –Zentrallabor)
PID: Patienten-Identifikationsnummer, insoH eine fortlaufende
Nummer
RDF: Resource Description Framework
WPF: Die Windows Presentation Foundation (WPF),
Metadaten: Daten, die Informationen über andere Daten enthalten
Summary
Hospital Informations System (HIS).
TheANOS (ambulant emergency unit) –computerised patient
records (CPR), apart of the Medical Cockpit Application:
cooperation between Solothurn General Hospital
(BSS) and family doctors.
In collaboration with the family doctors of the Solothurn
regionthe ambulant emergency unit(ANOS) went into operation
at Solothurn General Hospital (BSS) inJanuary
2009.
Atriage ensures that only superficial cases are directed
to the ambulant emergency unit and severe cases to the
hospital’s emergency ward.
The ANOS is operated by the family doctors –clinic hours
1700 to 2300 on weekdays and 0900 to 2300 at weekends
–and the rest of the time by the hospital’s own doctors.
The administrative aspect oftreatment issupported for
the ANOS with the help of the Medical Cockpit Application.
The doctor works with the help of so-called “FastTracks”,
which guide clinical personnel through the treatment
process and continues through the stages of data entry
and report generation.
The ANOS application ensures documentation and communication
of hospital discharge papers using the CDA
(Clinical Document Architecture) (in HL7), as well ascoding
of RFE (Reason for Encounter) inthe International
Classification in Primary Care (ICPC-2).
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
EinTeil des Medical Cockpits an der ambulanten Notfallstation –Zusammenarbeit zwischen Spital und Hausärzten
Problemstellung
Die ANOS-Applikation(elektronische Patientenakte) ist eine
Erweiterung des Medical Cockpits und beinhaltet einige
zusätzliche Funktionalitäten im Portal, die den Benutzerneinerseits
die Arbeit erleichtern und andererseits ein
lückenlosesDokumentarchivzum Patientenermöglichen.
Die bestehenden Patienten- und Fallinformationen werden
mit relevanten digitalen Röntgenbildern und Daten
aus dem medizinischen Labor ergänzt. Man gelangt
schnell zu den Patienten- und fallbezogenen Angaben,
kann sich einen Überblick verschaffen über Berichte, Behandlungsdaten,
Befunde, Stammdaten sowie ärztliche
Zuständigkeiten bezüglicheinesPatienten, was verordnet
wurde und welche Fälle dem Patienten zugehören. Mit
dem FastTrack soll der Arzt durch den Behandlungsprozess
geführt werden, und zwar von der Erfassung der
Stammdaten des Patienten bis zur Generierung und Archivierung
der Berichte. Der Behandlungsprozess ist in
vier Modulen abgebildet: Aufnahme, Eintritt, Aufträgeund
Austritt.
Zielsetzung und Anforderungen
Anforderungen an administrative Daten:
–Aufnahme der Stammdaten von Patienten, FID (Fall-
Identifikationsnummer) und PID (Patienten-Identifikationsnummer)
im HOSPIS- Patientenmanagementsystem.
–Abgleichen der im HOSPIS erhobenen Daten mit Medical
Cockpit, siehe Abbildung 1.
–Erfassen des Konsultationsanlasses-RFE (Reason for
Encounter) durch die Medizinische Praxisassistentin
(MPA).
Anforderungen an die klinischen Daten:
–RFE (Reason for Encounter, inden Worten des Patienten),
kodiert im International Classification in Primary
Care (ICPC-2);
–Anamnese;
Korrespondenz:
Dipl. Ing. /MAS MedInf.
Ela Bielecki
Projektleiterin soH Informatik
Solothurner Spitäler AG
Schöngrünstrasse 42
CH-4500 Solothurn
ebielecki_ias@spital.ktso.ch
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
7

Abbildung 1
Ablauf und Übersicht des Medical Cockpits der ANOS-Applikation. ANOS-Behandlungsprozess
ist gegliedert nach: Aufnahme, Eintritt, Aufträge, Austritt. Teildokumentation
(10 bis 25 Formulare).
Abbildung 2
FastTack: Der Arzt ist durch die Etappen der Datenerfassung und Berichterstellung
prozessorientiert geführt.
Abbildung 3
Dokumente und Berichte werden im Austrittsmodul ausgedruckt und automatisch
archiviert.
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
–Befunde: allgemein Grösse und Gewicht, BD, Puls, spezifische
Befunde;
–Beurteilung und Ablauf;
–Diagnose als Freitext;
–aktuelle Medi-Liste (wenn bekannt);
–Prozedere;
–Festlegen der Medikation;
–klinische Daten als Freitext;
–Ergänzung der klinischen Daten –Auftrag erstellen an:
Labor, Röntgen, EKG;
–automatisches Erstellen des Entlassungsberichtes (eine
Papierausgabe dem Patienten mitgeben);
–den Entlassungsbericht via Fax oder CDA-Dokument an
den Hausarzt oder den weiterbehandelnden Arzt schicken;
–Erstellen von Zeugnissen und Berichten für die Krankenkassen,
insbesondere: UVG-Arztzeugnis der Erstbehandlung,
HWS-Beschleunigungstrauma;
–Versenden der Dokumente per HIN-MailGateway;
–Auswertbarkeit der Daten: ICPC-2;
–Leistungserfassung: automatisch nach TARMED-Zeitintervallen;
–Dokumentation: lückenloses Dokumentarchiv.
Übersicht und Ablauf
Der Behandlungsprozess wurde in vier Teilen gegliedert
und abgebildet nach: Aufnahme, Eintritt, Aufträgen, Austritt
(Abb. 2).
FastTrack
Der FastTrack stellt eine schnelle Methode dar, prozessunterstützt
die Klinische Behandlungvon der Datenerfassung
biszum Generierendes Berichtes zu ermöglichen, so
dass der Arzt durch die entsprechenden Schritte der Behandlung
automatisch geführt wird:
1. RFE (Reason for Encounter),
2. Anamnese aktuelle Medikation,
3. Status,
4. Diagnose,
5. ANOS-Behandlung (Therapie auf der ANOS: Wundversorgung,
direkte Verabreichung von Medikamenten
usw.),
6. Medikation bei Austritt,
7. Prozedere (Weiterbehandlung, Konsilium, Hausarzt
usw.).
Der Arzt soll effizient und effektiv auf die Fallinformationen
zugreifen können.
Alle abgelegten und archivierten Dokumente werden mit
Metadaten, Eigenschaften eines Objekts, versehen und abgespeichert.
Erstellte Dokumente sollen über dieANOS-Applikation per
HIN-E-Mail (sicherer Datenverkehr) verschickt werden
können. Damit dies möglich ist, müssen die entsprechenden
HIN-Mailadressen dem System bekannt sein. Für jedes
VersendeneinesDokumentes gibt es einen Eintrag im
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
8

Abbildung 4
Übersicht der Medical-Cockpit-ANOS.
Patientenlog. Somit kann dort nachgeschaut werden, wem
wann was geschickt wurde.
Methoden und die technische Umsetzung
Die Übersicht über die technologische Lösung des Medical
Cockpits der ANOS-Applikation.
Benutzeroberfläche (UI)
MedicalCockpit verfügtüber eineBrowser-Benutzeroberfläche,welche
auf MOSS2007 (MicrosoftOffice SharePoint
Server) basiert. Die Anzeige der verschiedenen Sichten
ist mit SharePoint WebParts realisiert. Dabei wird das
konkrete Erscheinungsbild über XSL Templates definiert.
Der Patientenkontext und die Übergabe der Aufrufparameter
anLabor und PACS werden über UI-Integrations-
WebParts gemacht.
Technologie/Umsetzung
–MOSS 2007 (Microsoft Office SharePoint Server),
–WebParts mit XML/XSL-Transformationen,
–Integration von Labor und PACS über Browser-Integration,
–Integrations-WebParts,
–Xdoc als WPF-Browser-Applikation (XBAP),
–Kommunikation über WCF.
Webservices
–Service-Manager: WCF-Webservice, der die anderen
WebServices für die UI-Komponenten kapselt. Dieser
Webservice ist konzeptionell wichtig, damit nicht«jeder
mit jedem» kommunizieren muss. Er dient vor allem der
Konsistenz bei den DataContracts.
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
–Access History: Zeichnet den Zugriff auf Daten und
Dokumente auf.
–Rollen Standorte: Liefert Informationen über Rollen,
Berechtigungen und Zugehörigkeit zuStandorten. Es
sind hier dieorganisatorischen Einheiten (Kliniken,Stationen
usw.) definiert.
–Meta Service: WebService zur zentralenSammlung der
Metadaten. Basiert auf dem RDF(Ressource Description
Framework).
–KG-Ablage: WebService zur Ablage und zum Suchen
von Dokumenten und Dateien.
–X-Doc Service: WCF-Webservice zur Ärztlichen Dokumentation.
–Dokument-Generator: Webservice zum Erstellen von
Dokumenten aus XML-Daten mittels XSL-Transformationen.
Zurzeitwerden primär PDF-Dokumente erzeugt,
andere Dokumente, vor allem HL7-CDA, sind ebenfalls
möglich.
–Datenschicht: Datenbankensind alle auf MS-SQL2005,
der Zugriff erfolgt über .net 3,5 LINQ. KG-Dokumente
und Dateien sind in SharePoint Document Libraries abgelegt.
–Die Dokumente: Der Entlassungsbrief basiert auf der
HL7 Clinical Document Architecture (CDA) und kann
dem Hausarzt via sicheren HIN-Anschluss per E-Mail
zugesendet werden.
Diskussion
Ziel der ANOS-Applikation ist es, Informationserfassung
und Zugriff auf die Krankheitsbilder, Behandlungsdokumentationen,
Rezepte, Medikamente, Diagnosen und Personaldaten
zu beschleunigen und dem Arztdie notwendigen
Angaben zur Entscheidungsfindung bereitzustellen.
Sämtliche Fall-Patienten-Daten können auf einer Fläche
gesehen werden. Der Konsultationsanlass, kodiert in
ICPC-2, stellt den ersten Schritt und eine Grundlage zur
weiteren Entwicklung und Abbildung der ganzen medizinischen
Episode dar.
Der Arzt arbeitet mit sogenannten FastTacks, die prozessorientiert
durch die Etappen der Datenerfassung und
Berichterstellung führen.
Die ANOS-Applikation gewährleistet eine Dokumentation
und Kommunikation unter der Anwendung der Clinical
Document Architecture (CDA) von HL7 im Entlassungsbrief.
Start der ANOS-Station mit 52 Hausärztinnen und Hausärzten
hat den stationären Notfall des Spitals entlastet.
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
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PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
SOAP-Einbindung der Diagnosecodierung:
ein Erfahrungsbericht
Michael Lehmann a ,Daniel Waeber b ,Rolf Grun c ,Hans Rudolf Straub a
a Semfinder AG
b Erne Consulting AG
c Interstaatliche Hochschule für Technik Buchs (NTB)
Summary
The variety ofsoftware systems in ahospital represents a
major challenge. Aclinical information system works as
an integrator und therefore requires many interfaces to
different subsystems.The present report describes the integration
of semantic coding (natural language processing)
into the electronic medical record using SOAP technology.
The technical approach isexplained and coding
quality is appraised after three months of live operation.
Einleitung
Die semantischeCodierung in Formdes One Step Codings
funktioniert. Sie spart Zeit, verbessert die Codierqualität
und hatsich im Klinikalltag bewährt.Aus Freitexten werden
in einem Schritt–d.h. automatisiert –strukturierte Informationen
in Form von Diagnosen- und Prozedurencodes
gebildet. Diese fortlaufende Generierung von Codes
hilftbei der optimalen Umsetzung der Anforderungen der
Abrechnung mit Fallpreispauschalen.
Bisher setzen vor allem grössere Häuser mit den entsprechenden
Stellenprozenten auf eine ausgefeilte Infrastruktur.
Kann sich aber auch ein kleines Haus mit 1500
stationären Fällen pro Jahr den «Luxus» der in die Dokumentation
integrierten Codierung leisten? Welche technischen
Integrationsmöglichkeiten bestehen? Wie gut sind
die Resultate?
Zielsetzung
Eine kleine Schweizer Klinik ohne zentrale Codierstelle
suchte nach einer Lösung, die Diagnosecodierung durch
die klinisch tätigenÄrzte durchführen zu lassen.Die Software
sollte direkt indas vorhandene Klinikinformationssystem
POLYPOINT |DOC integriert funktionieren, eine gute
Codierqualität gewährleisten und keine Schulung nötig
machen. Einzuverlässiger Betrieb und eineeinfache Wartung
waren gewünscht.
Material und Methoden
Die Klinik entschiedsich, zusammen mit ihremKIS-Lieferanten,
für den Einsatz des Semfinder One Step Codings.
Eine Integration der Codierfunktionalität ist prinzipiell sowohl
mit «klassischer DLL» als auch mit Zugriff auf einen
zentral installierten Webservice mittels SOAP-Protokoll
möglich. In einer SWOT-Analyse wurden die Vor- und
Nachteileder beiden Variantenabgewogen.Aus der Sicht
der Klinik sprach für SOAP vor allem, dass keine hausinterne
Installation nötig ist. Aus Datenschutzgründen gab
es keine Vorbehalte, dakeine personenbezogenen Daten
über das Internet ausgetauscht werden. Eine stabile Internetverbindung
ist vorhanden.
SOAP (ursprünglich für Simple Object Access Protocol) ist
ein Netzwerkprotokoll, mit dessen Hilfe Daten zwischen
Tabelle 1.
SWOT-Analyse der SOAP-Integration.
Strengths: Weaknesses:
–Look-and-Feel wie in KIS –höherer Aufwand, da grafische
gewohnt, Darstellung durch KIS,
–Auf Clientseite ist nur das –KIS-Hersteller muss künftige
System von einem Hersteller zu Funktionalitäten integrieren.
installieren und zu warten,
–System ist immer up to date.
Opportunities: Threats:
Kann ohne Vor-Ort-Installation Unterbruch der Internetauch
inanderen Häusern ein- verbindung.
gesetzt werden.
Systemen ausgetauscht und Remote Procedure Calls
durchgeführtwerden können. SOAP stütztsich u.a. auf die
folgenden Standards: XML zur Repräsentation der Daten
und Internet-Protokolleder Transport- und Anwendungsschicht
zur Übertragung der Nachrichten. In der beschriebenen
Implementation wird SOAP über HTTP (Port
80) eingesetzt.
DieIntegration mittels SOAP kann fürden KIS-Lieferanten
aufwendiger sein, da dieBenutzeroberfläche von ihm selber
programmiertwerden muss. Dafür kann der gewohnte
Look-and-Feel beibehalten werden. Der Webservice
Korrespondenz:
Michael Lehmann
Semfinder AG
Hauptstrasse 53
CH-8280 Kreuzlingen
lehmann@semfinder.ch
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
10

Abbildung 1
SOAP-Request.
wird in diesem Fall gar nicht als eingebundene Fremdapplikation
wahrgenommen. Die Entscheidung für die
SOAP-Variantewurde im Konsensaller Beteiligten gefällt.
Umsetzung
Im Klinikinformationssystem wird direkt in der Problem-
/Diagnosenliste eine zusätzliche Komponente platziert,
welche die Kommunikation mit dem Webservice übernimmt.
Der Benutzer schreibt wie bis anhin den Freitext
in das Diagnosefeld. Nach Klick auf die Taste «Codieren»
wird dieser Text XML-formatiert in eine SOAP-Message
verpackt und via Internet an den zentralen Server geschickt
(Abb. 1). Hier wird dieFormulierung analysiert, in
Begriffsmoleküle ungewandelt und die passende Codeantwort
generiert. Code und Klassifikationstext werden
via SOAP-Protokoll ans KIS zurückgeliefert und direkt in
die entsprechenden Felder für ICD-10-Code und Klassifikationstext
eingetragen. Obwohl die Kommunikation via
Internet erfolgt,vergehen fürden ganzen Prozess nur maximal
100–200 ms. Anschliessend springtder Benutzer in
der Problemliste zumnächsten Diagnosefeld, und der Prozess
beginnt von vorne.
Nicht immer ist eine Formulierung so präzis, dass auf Anhieb
ein spezifischer Code generiert werden kann. In diesem
Fall erstellt der Terminologieserver eine komplexere
Abbildung 2
Ins KIS integrierte Codierfunktionalität, Rückfrage bei ungenauer Eingabe.
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
Antwort, die aus folgenden Teilen besteht: Zum gefundenen
unspezifischen Code (typischerweise XY.9-Codes wie
zum Beispiel I21.9 Myokardinfarkt nicht näher bezeichnet)
werden zusätzliche Präzisierungsfragen beigefügt,
welche durch den Benutzer beantwortet zu spezifischen
Codes führen (in unserem Fall beispielsweise I21.1 Akuter
transmuraler Myokardinfarkt der Hinterwand). Die
Interaktion mit dem Benutzerwird durch das Klinikinformationssystem
gesteuert und entspricht in Design und
Steuerelementen vollumfänglich der gewohnten KIS-Oberfläche.
Hinweise für den Benutzer (z.B. zusätzliche Tipps,
Hinweise auf Codierrichtlinien,nicht verstandeneWörter)
können grafisch ansprechend dargestellt werden. Das Klinikinformationssystem
behält immer die volle Kontrolle
über Freitext und Codierresultat.
Für den Fall, dass es doch zueinem Unterbruch der Internetverbindung
kommen sollte, werden dieKataloge zusätzlich
als Stammdatenfeld integriert. Der Benutzer kann
hier hierarchisch nach dem gewünschten Code suchen.
Jede an den zentralen semantischen Codier-Server geschickte
Anfrage wird inklusive Antwortprotokolliert und
in Echtzeit bezüglich Verlässlichkeit bewertet («alle Wörter
verstanden, eindeutige Antwortgeneriert», «alle Wörter
verstanden, Präzisierungsfrage gestellt», usw.).Hat der
Benutzer Wörter eingegeben die dem System nicht bekannt
sind, werden diese speziell gekennzeichnet, damit
sie später manuell analysiert werden können. Die Daten
werden statistisch ausgewertet und dienen dazu, laufend
zu überprüfen, ob korrekte Antworten generiert werden
und ob neue Formulierungen einzupflegen sind.
Nach dreimonatigem Produktivbetrieb wurden die protokollierten
Daten eingehend analysiert. Dabei wurde die
Trefferquote statistisch ausgewertet. Zusätzlich wurden
sämtliche Eingaben, die zu Präzisierungsfragen führten
oderdie nichtverstandene Wörter enthielten, einzelnanalysiert
und in folgende Gruppen eingeteilt:
–Korrekte Codierung mit Präzisierungsfrage bei unscharfer
Primäreingabe,
–Eingabe ambivalent, Präzisierungsfrage notwendig,
nicht codiert,
–Korrekte Codierung bei Eingabemit unbekanntemWort,
–Falsche Codierung bei Eingabemit unbekanntemWort,
–Eingabe als ganzes nicht verstanden und nicht codiert.
Ergebnisse
Die Rohformulierung der Diagnosen in der EPA wird in
rund 90% der Fälle korrekt durch den Computer codiert.
Wir können hier zwei Gruppen unterscheiden: In rund
65% der Fälle wird ohne jedes menschliche Zutun bereits
eine eindeutige und abschliessendeCodeantwort erzeugt.
In rund 25% der Fälle wird ebenfalls ein Codeerzeugt,welcher
der eingegebenen Diagnose entspricht. Das verwendete
Codierprogramm erkennt aber, dass die Eingabe für
eine exaktere Codierung noch ergänzt werden kann und
stellt eine entsprechende Präzisierungsfrage. Dadurch
kann die Codierqualitätgesteigert werden –und zwar rein
durchPräzisierungder ungenauen Eingabe, keinesfalls im
Sinne eines Upcodings.
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
11

In rund 10% der Fälle wird die Eingabe nicht verstanden.
Diese Eingaben haben wir einzeln analysiert und dabei
festgestellt, dass die Mehrzahl der Fälle wegen groben
Rechtschreibfehlern nicht automatisch codiert wurde.
Meistens wurden die Fehlervom Codierenden erkannt und
korrigiert. (Zur Reaktion des Programmherstellers siehe
weiter unten.)
Die Integration mittels SOAP war keine grosse technische
Herausforderung, liess sich schnell realisieren und funktioniert
im Produktiveinsatz problemlos und störungsfrei.
Darüber hinaus wurde mit dieser Lösung die perfekte
Plug-and-Play-Schnittstellegeschaffen. Wenn ein anderes
Spital mit dem gleichen KIS den Webservice nutzen will,
muss nur auf dem KIS-Server die Funktionalität aktiviert
und das Haus im zentralen Webservice eingetragen werden.
Installationen beim Endkunden fallen keine an.
Diskussion undAusblick
Die in der Auswertung gefundene Trefferqualität entspricht
ungefähr einer 2007 von einem anderen Kunden
durchgeführten Untersuchung [1]. Inknapp 90% der Fälle
wird ein Code generiert, der die eingegebene Freitextformulierung
korrekt repräsentiert. Der Grossteil dieser
Codes(ca. 65%) bedarf keinerweiteren Ergänzung.In25%
der Fälle konnte mittels vom Programm gezielt gestellter
Präzisierungsfragen die Codequalität weiter optimiert
werden. So können insbesondereunspezifische Codes vermieden
werden. Diese sind in Hinblick auf die korrekte
DRG-Abrechnung ganz besonders zu vermeiden, da sie
vom Grouper meistens nicht beachtet werden. Nur spezifische
Codes werden korrekt in die Berechnung der Fallspreispauschale
integriert. Das Vermeiden von unspezifischen
Codes verbessert dieCodierqualität eindeutig, ohne
dass der Vorwurf des Upcodings erhoben werden kann.
Es muss bei der Bewertung der Resultate beachtet werden,
dass viele Freitext-Formulierungen wenig genau sind, so
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
dass auch professionelle Codierer keinen spezifischen
Code vergeben können. Damit unspezifische Codes vermieden
werden, müssen weitere Teile der Krankengeschichte
eingesehen und die Codierung ergänzt werden.
Der behandelnde Arzt, der den Patienten kennt, kann solche
Fragen natürlich leichter beantworten als der zentrale
Codierer oder gar die externe Codierstelle.
10%der Eingaben werden nicht erkannt. EinGrossteil dieser
Eingaben ist orthographisch nicht korrekt und wird
meistens direkt vom Benutzer korrigiert. Anschliessend
können diese Eingaben korrekt verarbeitet werden. Damit
weniger Rechtschreibfehler auftreten, können die Benutzer
in Zukunft eine Typeahead-Funktionalität einsetzen.
Sobald der Benutzer die drei Anfangsbuchstaben eines
Wortes eingegeben hat, wird via SOAP-Protokoll die Liste
der zutreffenden,bekannten Wörter übermittelt. Der Hersteller
des Codierprogramms hat diese Verbesserungsmöglichkeit
erkannt, und die Typeahead-Funktionalität
sollte im Sommer 2009 dem Anwender zurVerfügung stehen.
Wir erwarten dadurch eine weitere Verbesserung –
sowohl in der Codierqualität als auch bezüglich Codierkomforts.
Die Einbindung des Codiertools über die SOAP-Technologie
hat die gesetzten Erwartungen voll erfüllt und alle Beteiligten
überzeugt.
Literatur
1Oertle M. Natural Language Processing: Real-time-Struktur aus Freitext
im Klinikalltag? Swiss Med Informatics. 2007;61:15–7.
2Straub HR. Diagnosecodierung als Interpretation sprachlicher Zeichen.
In: Schönbächler G: Diagnoseprozesse und Wissenssysteme. Zeitschrift
für Semiotik. 2004;26(3–4):227–43.
3Straub HR, Frei F, Mosimann H, et al. Simplified Representation of Conceptsand
Relations on Screen. In: ProceedingsofMIE. 2005.Amsterdam:
IOS Press; 712–6.
4SOAP Primer (Tutorial): http://www.w3.org/TR/2007/REC-soap12part0-20070427/
5SOAP Messaging Framework: http://www.w3.org/TR/2007/RECsoap12-part1-20070427/
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
12

Astrategically designed persuasive tool
for aniPhone
Prithu Sah a ,Oliver Emmler b
a Student, Software and User Interface Design, National Institute of Design, Anmedabad, India
b LifeSensor Product House, InterComponentWare AG,Walldorf, Germany
Summary
The WHO projects that by the year 2015 approximately
2.3 billion adults will be overweight and more than 700
million will be obese. The subject of this article is the design
ofaconcept for asecond generation persuasive tool
for an iPhone, and how it can help users infighting obesity.
There are numerous applications on the market
which claim to aid users in fighting weight issues. What
makes our concept different from others is the emphasis
on usability at every stage of adesign process which is
fundamental to success. We set out with research on
iPhone user profiles, demographics and health, moved on
to user interviews, requirement analysis, interaction models,
use objects, information architecture, visual design,
and ended with high fidelity clickable mockups of the application.
The application is intentionally designed to
change aperson’s attitude or behaviour in apredetermined
way.The final result is arobust and auser-friendly
persuasive tool, the age group of the target users being
18–40 years. The application leads the user through astep
by step sequence of actions with relevant, customised interventions,
providing the right kind of motivation and
therebyabetter user experience, which in turnmakes the
process more engaging and enjoyable. Usability evaluation
tests ensure that any potential issues are highlighted
and fixed before the product is launched. The article also
addresses the impact of usability on the final design and
how it affects the success of the application, to which it is
the key.
Introduction
The study addresses obesity and overweight as critical
health issues and our design of aconcept for awellness
application which will aid users infighting these issues.
More than 1.7 trillion dollars are spent by the US every
year in health care, less than 4% of which is spent on prevention
and public health. Prevention services such as
screening and disease management that address populations
at risk, along with primary prevention with the emphasis
onimproving the environments where people live,
work, play, and go to school, are receiving increasing attention
and helping to reduce the cost of the health care
system [3]. The WHO’s latest projections indicate that
globally, in2005, approximately 1.6 billion adults (age
15+) wereoverweight and at least 400 million adults were
obese. The WHO further projects that by 2015 approxi-
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
mately 2.3 billion adults will be overweight and more than
700 million will be obese [1]. The data from the US 2008
Annual Health Report show that among young adults aged
18–29 about one-third are obese and one-third overweight
[4]. Physical activity and nutrition are related to
important burdens ofdisease such as obesity, cardiovasculardiseases,diabetesmellitusand
certain forms of cancer
[1, 2]. Large proportions of the populations of many
countries worldwide engage intoo little physical activity
[10, 11] and have undesirable eating habits, such ashigh
intakes of energy, salt and saturated fat, and low intakes
of fruits, vegetables and fibre. Thus there is aneed for an
effective intervention strategy tomotivate people to adopt
healthier diets and to increase their physical activity.Studies
aimed at designing effective motivational strategies
have evolved over the years. It is important to understand
which strategy aresearcher should employ when using
persuasion-based computing technology (PBCT) as atool,
amedia orasocial actor. Persuasive computing technology
isacomputing system, device, or application intentionally
designed to change aperson’s attitude or behaviour
inapredetermined way.
Methodology
The methods usedinthis studyfor data collection wereliterature
review, user interviews [15] and reports [4, 12].
The literature review enhanced our understanding of
health management and existing persuasive strategies.
User interviewsgave us insights into user needs and goals.
Literature review
We conducted aliterature review to update ourselves on
current literature in the fields of persuasive technologies
and health management [1, 10, 11]. We obtained an
overview of advances in persuasive technologies [2, 3, 9,
16] and strategies used to develop persuasive applications.
Correspondence:
Dr. Oliver Emmler
Head of Product Management
LifeSensor Product House
InterComponentWare AG
DE-69190 Walldorf
Germany
Oliver.emmler@gmail.com
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
13

The most interesting and intriguing area is the intersection
of these two domains, health and technology [2].
Reports
Our application is ahealth-, lifestyle-related application
designed for an iPhone. We studied the user profile, demographics
and usage patters of iPhone users [12]. Areportbythe
US Department of Health and Human Services
[4] provided us with an overview of health-related problems
encountered by the US population. It also provided
statistical data on the evolution of these problems over the
years.
User interviews
We followed asemistructured interview technique[15] for
user interviews. Thistechniqueallowed us to be more flexible
with the order of questions to be asked. Supplemen-
Figure 1
Age breakdown of iPhone users.
Figure 2
%age breakdown of US population.
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
tary questions wereasked to obtainadeeper understanding
of the main agenda. We conducted 6user interviews.
For candidates’ choice of interview there were two prerequisites:
(1) the user had prior experience of health and
lifestyle applications, and (2) the user should have an
iPhone or asmartphone.
The main agendaofthe interview was: (1) how userstook
careoftheir health, (2) which applications didthey use on
the iPhone, (3) in what contextand at what times didthey
use these applications, (4) which health problems they suffered
from.
Results
Literature review
Philosophers and scholars have been examining persuasion
techniques since the late 1960s [2]. There are different
strategies which aresearcher can employ when setting
the role of a persuasive-based computing technology
(PBCT) as atool, amedia, or asocial actor [3]. Our application
would take up the role of apersuasive tool which
would assist usersinachievingtheir goal. We employ tunnelling,
tailoring and suggestion as astrategy for effective
persuasion. By employing this strategy the application
leads the user through astep by step sequence of actions
with relevant, customised interventions, providing the
right kind of motivation and thereby abetter user experience,
which in turnmakes the process more engaging and
enjoyable.
Reports
Research on the age breakdown of iPhone users [12] revealed
that around 75% of iPhone users fell into the age
group 18–40 years, as can be seen from figure 1. Research
on health [4] revealed that athirdofthe US population was
obese and athird overweight, as can be seen from figure
2. Obesity as aproblem hastripledinthe last decade to become
aglobal epidemic. The intersection of the two domains,
iPhone usersand health, provided enoughevidence
that people in the age group 18–40 years should be taken
as the target group for our iPhone application concept and
that the application would address obesity and overweight
issues.
User interviews and requirement analysis
Userinterviews helped us to understand the domain, context,
and constraints of aproduct [5]. User interviews revealed
insights into user goals, problems, behaviours and
attitudes. Requirement analysis of the user response informed
on user needs and the application’s scope and requirements.
The resultsofthe analysis revealed user goals
and needs, which are presented in table 1. Some very interesting
points emerged from the interviews. For example,
(1) users made mistakes while typing on the small
touchscreen, andasaresult they did notlike typing on the
smalliPhone screen unlessitwas absolutely necessary; (2)
after completing the jog one of the users wanted to docu-
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
14

ment the workout on their iPhone applications, but because
of sunlight falling on the iPhone screen they had
problems reading from it, (3) usersspentamaximum of 5
minutes on an application in aday.
Table 1
User goals and user needs.
User goal Improving fitness
User needs Set time-based goals and preferences
Figure 3
Creation of user objects.
Edit the goals
Obtain recommendations for workout sessions
Consult the recommendations before the workout
Document his workout session
Edit his workout data
Delete his workout data
See results and sources of calculation
See all workout sessions
See results and progress
Table 2
Attributes of the User Object Workout.
See the progress of his/her current goal and obtain
recommendations
Review the status of previous goals
Workout
Type
Time
Frequency
Location
Duration
Speed
Proficiency
Route
Calories burnt
Weight
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
Interaction design
Once all the user needs and goals have been identified we
move on to task models. In these task models the user must
complete atask, fulfilling one or more user needs, in agiven
scenario. The result of task modelsisthe action and reaction
behaviour of the user and the system. In addition,
we end with user objects [6]. User objects are elements in
the task models with which the user interacts. For example,
in ause case of atask model the system provides the
user with aform in which he is required to enter his workout
details. The fields of the workout form become the attributes
and the workout formbecomes auser object. Each
user objectisassigned attributes which define it. These attributes
are derived from the response of the usersduring
interviews.Table 2presents theattributes for the user object,
workout. To see the flow of the whole process from
user goals to the creation of user objects, see figure 3.
Information architecture and interaction diagrams
Information architecture (IA) gives the application abetter
structure. The structuring is achieved by grouping tasks
for each goal and finding relationships. IA also provides a
better overview of how the information flow will function
in the application [7]. Itserves as the basis onwhich we
build the application’s navigation. The IA and interaction
diagram for user goal, Improve Fitness, is given in figure
4. The visual vocabulary[8] used in the IA diagrams is taken
from Jesse James Garrett.
Navigation design
Navigation design of interface elements facilitates the
user’s movement through the information architecture of
the application [7]. Webuilt the application navigation
keeping the interaction diagrams as the basis. We decided
on how the user will switch from one pagetoanother and
which widgets he will interact with. From the interviews
it was clear that usersdid notwant to spend too muchtime
in the application. To help the user in accomplishing his
daily tasks, such asdocumenting his workout, the application
navigation was restricted to amaximum of three to
four levels. This ensures that the user can finish the task
quickly with fewer clicks. During the interviews wemade
anote of the interviewee’s jargon and vocabulary. These
words were usedaslabels in the applications. The user can
recognise and identify with this vocabulary; ithelps the
user navigate and makes the application more intuitive.
Usability testing and evaluation
The mock-ups were built on Axure, onwhich the testing
was also done. We employed the “user-based”think aloud
usability testing method [17].The test was carried out with
7users. Each test user completed 5tasks. The test results
werethen compared and evaluated.The test results helped
to evaluate three things: (1) whether the user could navigate
easily through the application, (2) whether the user
could comprehend the labels correctly, (3) whether the
user could interact with the widgets easily and complete
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
15

Figure 4
Information architecture for Goal 2, Improve Fitness.
the task. All those places where the user made amistake
were noted asinteraction failures. All the user’s suggestions
on how to improve the application werenoted. After
all the tests and evaluation werecomplete further changes
in the mock-up were made on the basis ofthe feedback
from the test users. We chose alight backgroundwith dark
colouredtext for the entireapplication. This was donebecause
it was difficult to read light text on adarker background
under sunlight. This emerged as arequirement
from the user interviews. After finishing his workout the
user wishes to document it, and thus readability under
sunlight is important. These details make the application
more user-friendly and usable.
Discussion
Obesity as aglobal epidemic and our design concept for a
persuasive tool helps the user to fight weight issues. The
article addresses the different strategies which can be employed
to improve the design of the persuasive tool and
make it more effective. Development of technology along
with these strategies has led to more innovative interventions
in healthcareand lifestyle [2].The PBCT have evolved
over time and rest on three layers, namely technological
foundations, interaction capabilities and the human element.
In this article we have also discussed how usability can be
applied at every stage of the design process and how it affects
the application’s success. Throughout this article we
have stressed usability to bridge two major gaps: (1) between
user needs and the content of information presented
to the user, and (2) between user competence and ap-
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
plication complexity. Applications which enable users to
perform their tasks without addressing their goals rarely
help them to be effective. We address the question of how
usability can be applied at every stage of the design process
and impact the final design of the application. We have
shown how concepts of usability and user-centred design
are successfully employed to develop an intuitive and userfriendly
design.
Challenges
The biggest challengeistounderstand user needs and context
of use, and then to represent the desired information
in aform the user can understand and relate to. For example,
an aspectsuch as frequency of use mightseem trivial,
but itcan alter the design completely. For products
which are to be used only once, ease of use for the first time
is very important. However,inanapplicationsuch as ours,
where theapplicationmust be useddaily,the rapidity with
which the user completes the task is important. Thus the
challenge istounderstand the user and his needs, these
being the deciding factor between the product’ssuccessor
failure.
Software applicationshave abehaviourface which the designer
creates and presents to the user.The disconnection
that exists between the implementation model [5] and
users’ mental model [5, 15] gives rise to the representational
model [5]. Itisachallenge for the designer to find a
convergence between the represented model and the
users’ mental model. The closer this is, the easier it is for
the user to understand and use the application.
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Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
16

PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
Une approche pratique de l’interopérabilité entre
hôpitaux et médecins traitants en Suisse
Michael Schumacher a ,Henning Müller a,b ,Bruno Alves a ,David Godel a ,Omar Abu Khaled a ,François Mooser a ,
Sandrine Ding a
a Haute Ecole Spécialisée de Suisse Occidentale (HES-SO), Suisse
b Service d’Informatique Médicale, Hôpitaux Universitaires et Université de Genève, Suisse
Summary
Interoperability and data exchange between partners in
the healthcare sector are considered one of the important
domains by which to improve care processes and inthe
long run also lower healthcare system costs. Data exchange
ensures that patient data are as complete as possible,
thus avoiding potential treatment errors, and avoids
duplicating tests if the data required are alreadyavailable.
On the other hand, healthcare data is asore point with
many people and strong safeguards needed to protect
patientdata against misuse, along with tools to enable the
patient tomanage his/her own data. Even if many countries
have eHealth initiatives in preparation or alreadyimplemented,
health data exchange on alarge scale still has
afairly long way to go, since the political processes for
global solutions are often complicated. The MediCoordination
project adopts apragmatic approach which attempts
to integrate several partners in health care ona
regional scale. In parallel with the eHealth strategy currentlyunder
development by the Swiss Confederation, the
targets of MediCoordination are, in particular, mediumsized
hospitals and external partners, with aview to implementing
concreteadded-value scenarios of information
exchange between hospitals and external medical actors.
Introduction
Les dossiers électroniques de patients ont fortement
changé lagestion des données et des processus dans les
hôpitaux [1].Les données accessibles en format digital permettent
une communication simple des données. Le personnel
soignant peutaccédersimultanément aux données
qui peuventêtre dupliquées facilement. L’échangededonnées
médicales en format digital aégalement d’autres
avantages que la prévention depertes de données. Des
données plus complètes permettent d’éviter des traitements
inadéquats [2, 3]. Des doublons d’examens peuvent
être évités si les résultats d’examens sont rapidement communiqués.
Par contre, les patients ont peur del’abus sur
les données qui sont enregistrées de manière centralisée
dans des grandes bases de données, parce quelepotentiel
de malveillance est plus important que pour les dossiers
papiers.
Pourrépondre àl’important potentieldel’interopérabilité
médicale, ainsi que pour donner des solutions au risque
d’abus dedonnées, différentes stratégies pour l’interopérabilité
ontété définies dans de nombreux pays [4, 5], ainsi
qu’au niveau européen [6].LaConfédération suisse aégalement
démarré l’élaboration d’une stratégie eHealth 1
pour lesdix prochaines années en gérant lesdonnées médicales
àdifférents niveaux et en incluant divers groupes
d’intérêt. La Confédération adéjà publiéune premièresérie
derecommandations de standards ainsi qu’une architecture
générale qui sebase sur une identification des patients
et des professionnels. Comme la Suisse est un pays
hautement fédéré, on prévoit une infrastructure totalement
distribuée. Les données sont enregistrées là où elles
sont produites. Elles sont également toutes décrites par des
métadonnées qui sont enregistrées elles aussi de manière
distribuée. Ce système de métadonnées et un système de
définitions de rôles permettent alors un accès sélectif aux
documents médicaux.
Beaucoup de standards existent dansledomaine. Il serait
aberrant d’en définir denouveaux. Par contre, un choix
opportunparmi tous les standards doitêtre réalisé afinde
s’adapter au mieuxaux requis de l’architecture de baserecommandépar
la stratégie eHealth. C’est justement ce qu’a
réalisé la Confédération suisse. HL7 CDA (Health Level 7,
Clinical Document Architecture) définit un format pour
échanger différents types de documents. CEN13606 (European
Committee for Standardization) offre également
un cadre généralpour la description de données. Des standards
pour le codage existent dans de nombreux domaines,
tel qu’ICD (International Code of Diseases) pour
les maladies, SNOMED CT (Systemized Nomenclature in
Medicine Clinical Terms [7]) comme une terminologie très
vaste, LOINC (Logical Observation Identifiers Names and
Codes) pour les laboratoires et les résultats cliniques, et
bien d’autres encore.
Il existe par contre unclair besoin depouvoir accéder de
manièreconsolidée aux données d’un patient (cequi ne signifie
pas que ces données doivent être enregistrées au
1http://www.e-health-suisse.ch/
Correspondance:
Michael Schumacher
HES-SO
Institut d’informatique de gestion
CH-3960 Sierre
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
17

même endroit). Dans ce sens, des entreprises comme Microsoft
2 et Google 3 ont compris lepotentiel d’une telle
consolidation en permettant la création de profils personnels
de santé. Aux Etats-Unis, beaucoupd’hôpitaux offrant
également de tels dossiers de santépersonnels permettent
une exportation de ces données vers les profils personnels
de l’une de ces solutions commerciales [8]. Ilexiste alors
un réel risque que ces acteurs commerciaux utilisent ces
données àleurs propres fins. Par contre, les patients veulent
avoir un profil personnel de santé qui soit complet.
Le projet MediCoordination 4 décritdans ce papier se comprend
comme un complément de la stratégie suisse
eHealth en se concentrant principalement sur les hôpitaux
régionaux etleurs partenaires externes, où l’échange de
données n’a pas été un sujet autant important quedans les
hôpitaux universitaires [9].Encommuniquant avec des acteursexternesdans
le système de santé, MediCoordination
aidentifié plusieurs scénarios d’échange de données dont
l’implémentation apporte une valeur ajoutée claire. Cela
permet de tester les infrastructures en parallèle àlacréationdelastratégie
eHealth, ainsi quedegagner de l’expérience
avec ces outils et de localiser les problèmes potentiels.
Ce projet s’est limité àlapartie francophone dela
Suisse.
Méthodes
Le projet MediCoordination inclut deux phases distinctes.
Durantlapremière phase,des interviewsont été réalisées
avec différents acteurs du secteur médical suisse (limité à
la Suisse romande): des hôpitaux de taille petite, moyenne
et universitaire, des médecins, des producteurs de solutions
de système clinique et de système de gestion médicale
de cabinets, des associations médicales, des assurances
maladie, des laboratoires et des prestataires d’imagerie
médicale. Sur labase d’une liste exhaustive d’acteurs médicaux,
une sélection apermis d’inclure tous les secteurs
concernés. La secondephase du projet concerne le choixet
l’implémentation concrète d’un scénario d’interopérabilité
entre hôpitaux et leurs acteurs externes. Cet article décrit
principalement la premièrephase de MediCoordination et
le scénario choisi pour implémentation.
Des interviews personnelles avec 18 partenaires ont été
menées dans le but d’obtenir une évaluation qualitative
des besoins dechaque partenaire concernant l’interopérabilité
médicale ausens large. Les questions ci-dessous
ont été la base d’une discussion plus longue avec les interviewés.
Les interviewsont duré entre 90 et 120 minutes
par partenaire, et ont été modérées par différentes personnes
du projet (deux personnes par interview). Les questions
ont été développées par les partenaires eux-mêmes
du projet:
–Quel dossierdepatient électronique est utilisé et qu’estce
qui est réellement digital?
2http://www.healthvault.com/
3http://www.google.com/health/
4http://www.medicoordination.ch/
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
–Quelsstandards et terminologies sont utilisés, ou même
quel modèle de données (comme HL7 RIM)?
–Quelle est votre attitude par rapport àl’interopérabilité
et l’échange de données? Quel est lepotentiel et où sont
les risques?
–Quels scénarios vous aideraient concrètement dans
l’échange de données avec l’externe (2 à3exemples)?
Suivant lesréponses et la situation du partenaireinterrogé,
des questions additionnelles ont été posées pour avoir un
scenario détaillé de chaque partenaire.
Résultats
Cette section détaille les résultats préliminaires obtenus
dans le projet.
Partenaires sélectionnés pour l’étude et leurs intérêts
particuliers
Les partenairesdes interviewsont tous été choisis dans la
partie francophone de la Suisse, parce quelaproximité et
la confiance jouent unrôle important pour obtenir rapidement
des résultats et des détails suffisants. Une liste
exhaustive aété créée. Les partenaires avec des références
existantes ont été contactés en premier. Lebut était une
liste équilibrée.Comme résultat, nous avons contacté pour
interviews les institutions suivantes:
–deux grands hôpitaux universitaires;
–six hôpitaux régionaux de taille moyenne;
–deux petits hôpitaux privés;
–deux laboratoires d’analyse indépendants;
–unlaboratoire d’imagerie médicale;
–une compagnie d’assurance;
–unproducteur de solution de gestion médicale de cabinet;
–deux médecins utilisant cette solution;
–unproducteur de système d’information clinique;
–laFédération des Médecins Suisses (FMH);
–quelques autres acteurs divers dans lasanté en Suisse
romande.
L’atmosphèredes interviewsfut excellente et lesquestions
variées permettaient d’obtenir une bonne vue globale des
intérêts des participants sur l’interopérabilité dans le domaine
de la santé.
Scénarios choisis pour une première implémentation
Dans laplupart des interviews, il est devenu très rapidement
clair que quelques scénarios avec une solution simple
peuvent avoir un impact et une valeur ajoutée importants,
particulièrement pour des hôpitaux de grandeur
moyenne. La figure 1illustre les processus généraux qui
ont lieu entre un patient, son médecin traitant, un hôpital
et les laboratoires. Ces processus sont tous réalisés par
courrier ou par fax. Les processus avec les plus grandes
valeurs ajoutées pour les docteurs etles hôpitaux régionaux
ont été identifiés comme suit: 1) avis de sortie, 2) let-
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
18

tre de sortie, 3)protocole opératoire, et4)demande d’admission.
Au moment de l’admission, les documents d’admission
sont envoyés du médecin traitant àl’hôpital, et
lorsque le patient quitte l’hôpital del’hôpital aumédecin
traitant. Cette communication est présente pourpratiquement
tous les patients. Un flux d’information rapide peut
donc réduire des processus manuels.
Tous lesacteurs médicaux qui ontété visités implémentent
les documents de ces groupes de processussur un support
Figure 1
Processus de communication entre hôpitaux et partenaires externes.
Figure 2
Processus de création d’une lettre de sortie dans un des hôpitaux partenaires
du projet.
Figure 3
Le scénario d’un serveur de documents àl’intérieur des hôpitaux et l’échange
avec les partenaires externes.
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
papier(par fax ou courrier). Des parties de ces documents
peuvent être générées automatiquement par le système
d’information clinique de l’hôpital. Dans tous les cas, l’information
doit être ajoutée manuellement par les médecins
ou les secrétaires. Aucun des documents n’est créé en
utilisant un code standard autre qu’ICD pour le diagnostic.
La figure 2illustre leprocessus de création d’une lettre
de sortie de l’un des partenaires.
Nous avonsdéfini les premières spécifications d’un avis de
sortie avec une architecture utilisant un serveur derésultats,
tel qu’illustréàlafigure 3. L’avis de sortie estuncourt
texte qui résume le séjour du patient àl’hôpital. Lorsque
le patient quitte l’hôpital, le médecin hospitalier écrit cet
avis directemententexte libre (semi-structuré) dans le système
d’information. Le document est envoyé au médecin
traitant soit par fax, par courrier ou par le patient luimême.
Le but est d’informer le médecin traitant du diagnostic,
des interventions possibles, de la médication àla
sortie, ainsi que des contrôles àréaliser par la suite.
Le flux des événements proposé dans le système électronique
peut être résumé ainsi:
1 lemédecin hospitalier crée un avis de sortie(ou un autre
type de document comme une lettre de sortie);
2 ladestination du document est choisie;
3 ledocument est générépartiellement avec les données
du dossier de patient;
4 ledocument est complété avec de l’information additionnelle;
5 ledocument est encrypté (unsystème d’encryptagen’a
pas encore été choisi);
6 ledocument est envoyé au serveur dedocument;
7 leserveurnotifie le médecin traitant qu’unnouveau document
est accessible (ou le médecin traitant vérifie
cela activement);
8 lemédecin traitant se connecte au serveur etcrée une
connexion sécurisée;
9 lemédecin traitant télécharge le document dans son
application médicale par la connexion sécurisée;
10 le document est décrypté;
11 le médecin traitant vérifie ledocument et confirme sa
validité, puis sort du système.
Dans ce contexte, il est spécialement important queleflux
d’information soit rapide, et que lemédecin traitant soit
informé sur le statut de son patient dès qu’il quitte l’hôpital.
Un processus similaire peut être créé pour la demande
d’admission, lalettre de sortie, le protocole opératoire ou
d’autres types de documents plus simples.
Conclusions
L’interopérabilité pour échanger de l’information médicale
est un domaine sensible. Son potentiel est aussi grand
que lapeur de perdre lecontrôle sur les données en cas
d’abus. La plupart des stratégies eHealth visent une solution
globale au niveau national et àlong terme, comme
c’est le cas de la Confédération helvétique. Même si cela
est nécessaire, il est quand même important de gagner de
l’expérience avec des solutions simples mais réellement
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
19

implantées qui offrent une grande valeur ajoutée. Nos interviews
ont montré que l’intérêt des participants est fort
si une solution leur apporte un gain. Un scénario pour
échanger des lettres de sortie est en train d’être implémenté
avec deux hôpitaux, unproducteur de solution de
gestionmédicale de cabinet, ainsi quedeux médecins traitants.
Une extension de ce groupe est planifiée dans la
deuxième partie du projet.
Ce travail aété financé par la Haute Ecole Spécialisée de Suisse
Occidentale (HES-SO) dans le contexte du projet MediCoordination.
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PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
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Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
20

PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
Validation of an implementation methodology
for information systems in healthcare
Marc Oertle
Summary
Integration and implementation of information systems
(IS) in healthcare is achallenging task. Only aminority of
US (as wellasEuropean)hospitals have, for example, fully
implemented computerised physician order entry (CPOE)
in their daily practice (see HIMSS analytics homepage).
The reasons for this situation are many:late computer implementation
in healthcare compared with other industries,
resistance by professionals, complex and sometimes
unpredictable workflows difficult to model in an IT system,
past failures and mistakes in implementation, to
mention just afew.
Since the implementation of ICT inhealthcare isknown
to be problematic, auniversally applicable framework
would be of use. Although many case studies are published,
only afew publications focus on practicable lists
or methodologies supporting the implementation of IS.
On the basis ofaliterature review, the only generally applicable
framework is chosen for validation. The framework
consists of 110successand 27 failurefactorsfor different
types of healthcare IS. Validation is performed by a
retrospective analysis of CPOE implementationinthe hospital
ofThun (Switzerland).
Overall, from our perspective, the framework offers a
valid possibility for planning and implementing CPOE in a
hospital, although, on aone-off basis, the framework
could bewidened. In general, it offers adetailed and usable
list of success and failure factors for implementation
of IS in ahealthcare institution. Although distinct differences
between e.g. CPOE and other IS exist, many of the
items indicated inthe framework can be used in ageneral
setting.
The framework under study could thus enable many hospitals
or other healthcare institutions to successfully implement
informationsystems, even thoughthe list of items
to be observed can never be complete.
Introduction
In healthcareingeneral and especially in hospitals, working
routines, workflows and interdisciplinary work are
nearly always complex, non-linear, inmany ways unpredictable
and sometimes even chaotic [1]. Due tothe publicly
financed structure of many hospitals, financial support
for the introduction of computerised systems is often
lacking and for years knowledge of the potential advantages
of computerised support was limited. Last but not
least, the working environment is quite well organised
even though most hospitals still rely on paper-based systems.
Paper as an information source has distinct advan-
tages over computerised systems and for decades has
proven its suitability [2]. These are only some of the reasons
why for many years information and communication
technology (ICT) was not widely used in hospitals.
The latest booster effect in support ofthe introduction of
information systems (IS) arose from the report “To Err is
Human” by the Institute of Medicine (IOM) [3] and thereafter
from initiatives of many quality organisations, e.g.the
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations
(JCAHO) and the Leapfrog Group. Many publications
have so far reported on enhanced patient safety,
decreased adverse drug events, relevant return on investments
and improvements in work processes und workflows
[5, 6]. But implementationofISharboursnew problems
as well. Systems may be badly designed, may be
incorrectly used [3] or lead to wrong conclusions. Several
reports also show increased error rates in prescribing
medication [7, 8], despite sophisticated algorithms. Furthermore,
some studies show totally new behavioural
problems such asgoal conflicts when some actions are
monitored: nurses pay more attention to monitored activities
and neglectactivitiesthat would have been prioritised
in the traditional setting [9]. Insummary, there may be a
price topay for increased patient safety: the risk of safety.
Thus, we nowadays face an enormous gap between
knowledge of problems created by the current system, the
available technical resources and the realisation of such
projects in healthcare institutions. Implementation is obviously
one of the problems surrounding IS and especially
CPOE; support on the basis of avalid implementation
framework would bemost welcome.
Objective
Finding adetailed framework, methodology orstrategy
that is universally applicable and offers maximum chances
of successful implementation of aCPOE system in ahospital.
Perform avalidation of this framework based on experienceofCPOE
implementationinThun hospital, which
is considered to be successful.
Correspondence:
Marc Oertle
MD, MSc
Leitender Arzt Medizin &MedizinInformatik
Krankenhausstrasse 12
CH-3600Thun
Switzerland
marc.oertle@spitalstsag.ch
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
21

Methods and materials
Aliterature search was performed onPubMed for publications
onimplementation strategies for information systems.
The chosen searchstrategies resulted in 68 different
publications. Articles reporting the effects (success or failure
ofsurrogate markers, organisational development afterimplementation)
of an alreadyimplemented CPOE system
(e.g. error reduction rate after implementing aCPOE
Table 1
Out of 110success factors, 94 factors where included in the validation (14 exclusions
due to less than 3experts rating the item at least as important, see text).
The adjusted weight is the product of the number of experts with the degree of
fulfilment (fulfilment =1inthe theoretical framework). Fulfilment is afactor of 1
(totally fulfilled), 0.5 (partially fulfilled) or 0(not fulfilled at all). In total, 94 items
create by this an adjusted weight of 411 points in the framework.
Category Items included / Adjusted weight* Adjusted weight*
items in framework Thun (%)
framework
Functional 17/18 65 63.5 (97)
Organisational 10/12 42 37.5 (89)
Behavioural 4/5 20 17.5 (88)
Cultural 7/7 28 23 (82)
Political 8/11 38 14.5 (38)
Managerial 27/33 124 103 (83)
Technical 10/11 45 36 (80)
Legal aspects 1/1 3 3 (100)
Strategy 3/4 6 6 (100)
Economical 3/4 22 16 (72)
Educational 3/3 15 15 (100)
User acceptance 1/1 4 2 (50)
94/110 411 336 (82)
Table 2
Out of 27 failure factors, 17 were included in the validation (10 exclusions due to
fewer than 3experts rating the item at least as important, see text).
The adjusted weight is the product of the number of experts with the degree of
fulfilment (fulfilment =1inthe theoretical framework). Fulfilment is afactor of 1
(totally fulfilled), 0.5 (partially fulfilled) or 0(not fulfilled at all). In total, 27 items
thus create an adjusted weight of 64 points in the framework.
Category Items included / Adjusted weight* Adjusted weight*
items in framework Thun (%)
framework
Functional 3/3 8 1.5 (19)
Organisational 2/4 6 1.5 (25)
Behavioural 2/3 10 3 (30)
Cultural 2/2 4 0 (0)
Managerial 3/5 8 0 (0)
Technical 3/6 16 5 (31)
Legal aspects 2/2 6 1.5 (25)
Educational 1/1 3 0 (0)
Economical 0/1 3 0 (0)
17/27 64 12.5 (20)
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
system) were excluded if the implementation phase was
not considered in the article. Methods for evaluation of
running systems (e.g. comparison pre- and post-implementation)
were also excluded, since their primary focus
is not on factors influencing successful implementation.
Out of the remaining articles, only two [10, 11] offer astructured
and universally applicable framework. Both publications
split the items influencing success and failure into
10 to 12 dimensions. Only one publication [11] is universally
applicable for other than CPOE systems, and is thus
chosen as main reference for the purpose of this article.
Thiswork by Brender et al. proposes aframework for successful
implementation ofinformation systems in healthcare.
The frameworkisthe result of aDelphi Study design.
110 success and 27 failure items were identified and rated
with regard to different IS types: administrative, production
support, clinical, decision supportand educational
/training systems.
Validation methodology ofagiven framework
To validate the framework, only items and ratings of clinical
systems and decision support systems are further followed,
incontrast to the remaining three system types.
Eight expert groupsinthe Delphi analysis rated each item
as “not really important”, “sometimes important”, “important”,
“central” or “essential”. For the purpose of this
study, only items where atleast 3out of 8expert groups
rated with at least “important” were included. With this
limitation, 94 out of 110 success items and 17 out of 27
failure items are included in this study.
To render acomparison between the proposed framework
and the real setting measurable, all success and failure
items are weighted as the product of rating and fulfillment.
Fulfillment of an item is for this purpose defined as afactor
of 1(totally fulfilled),0.5 (partially fulfilled) or 0(not fulfilled
at all).
Adjusted weight =rating x fulfillment (e.g. adjusted weight
=4x1=4)
In this example, afactor rated as a4(=4experts) that is
totally fulfilled inthe implementation thus leads to an adjusted
weight of 4. In the ideal setting, all items are totally
fulfilled, resulting in the maximum of 411 points.
As the second partofthe analysis we identified items which
wereimportant in our local settingswith regard to thesuccess
ofimplementation, but which did not exist in the
framework.
Results
The results ofthe validation are given in table 1(success
factors) and table 2(failure factors) respectively. Of411
weighted success points, our implementation achieved
336 points (82%). Out of 64 identified failure points, we
could not avoid 12.5 points (19%).
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
22

Absent success and failure factors: theThun
experiences
Missing points from the Thun hospital viewpoint were also
analysed. The most important points are –grouped by
category –shown in table 3.
Table 3
According to the analysis of the framework by Brender et al., we identified distinct
success and failure factors as especially important in our setting.The items are
grouped by categories corresponding to the framework.
Category Thun experiences, missing items
Functional (success points) The integral, interdisciplinary solution/incentives
for every professional group using
the system. ICT as enabler: no workflows
had to be changed due to limitations of the
ICT solution. Wireless LAN as enabler for
ubiquitous information availability was
essential. Perceived usefulness: solutions
mainly perceived as useful are off-floor
ordering, preadmission sets, department
order sets [11].
Functional (failure points) Inability torepresent the detailed needs
of daily practice in acommercial CPOE
system.
Organisational (success points) Choice of the setting: no introduction in
ICU and ER (cave: transferrals!). Choice of
the POE part to introduce first is crucial:
medication is extremely interdisciplinary
Behavioural (success points) Bringing the different user groups together.
Flexibility: nurses can enter orders they
receive byphone or by taking drugs out of
the AMDS. New ways of communication:
e-mail-like patient oriented mailing system
within the PCIS serves for asynchronous
tasks.
Behavioural (failure points) Flexibility isabused mainly by physicians.
Underestimation of power: nurses refuse
patient transferrals when orders are incomplete
Cultural (success factors) Key people on both sides (medical informationists)
Political (success factors) Commitment from the clinical leaders
(physician-in-chief)
Management (success factors) Mix of top-down decision to implement
such asystem and bottom-up decision to
design and implement the system is crucial.
Pointing out for each group arguments
in favour of using the system: nurses, pharmacist
and physicians all have other areas
in which toprofit from acode of use for
the system. Key competences should be
in-house.
Technical (success factors) Immediate feeling of security concerning
availability and accessibility ofthe CPOE
system is very important.
Discussion
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
Implementation of computerised support inclinical settingsisknown
to be problematic. The intertwining of technical
solutions with the behaviour of the users within institutions
has led to the socio-technical approach in
analysing problems and situations during implementation
phases in healthcareinstitutions. In most publications we
find similar dimensions of interest wherespecialattention
has to be given to: knowledge base and understanding of
work, organisational aspects including internal and external
fit, key people and usersaskey elements, usability and
suitability of the information system, design and implementation.
Given this complexity,itishard to find asingle
listofrelevant factors. Theredoes not seem to be aunique
formula with which success could be guaranteed.
Nevertheless, the framework ofBrender et al. attempts to
offer aglobally applicable list of distinct success and failure
points for implementation of IS in healthcare. For the
retrospective analysis in our setting,94out of 110success
items and17out of 27 failure items were analysed. As the
importance of each itemisnot equally rated by the experts,
we calculated an adjusted weight by multiplying afactor
of fulfillment with the number of experts rating the item.
Thus amaximum of 411 success points and amaximum
of 64 failure points are possible. Out of these points 82%
of the success points wereachievedinour hospital andonly
20% of the failure points were incurred (table 1, 2). In
summary, most of the relevant and usable (concerning
sample size) items were fulfilled in80–100%.
The framework was analysed for points lacking, meaning
items that we would address as being our success and failurefactorsbut
that were notalso considered in the framework.
Although the framework covers many items, aconsiderable
list of important points were identified during
our retrospective analysis (table 3). This emphasises the
difficulty ofcreating adefinitive list of items to be considered
on the one hand, and demonstrates the (needed) individuality
of implementation on the other. Most of all, integration
of the CPOE solution within the PCIS was crucial
in our setting.Only full integration of the ICTsystem offers
maximum advantage inusability and workflow improvement,
being measurable in working time reductions for
several professions! Compiling and listing the discharge
medication based on structured data from admission to
discharge, e.g. combined with the electronic transfer of
this medication list to the pharmacy,where validation and
delivery of drugs takes place, offers huge benefits compared
to the system used previously. Second, separating
drug prescribing from other POE elements is in our experience
very important as well. Needs for graphic representation
of prescription information are totally different
from other forms of ordering (administration several times
aday during the stay, history in terms of the last days is
essential etc.). The setting wherethe system was primarily
introduced is also crucial. Resistance in the emergency
department and the intensive careunit was assumed to be
very high due to lack of aPCIS for nurses in the ICU and
the huge percentage of outpatients in the ER.
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
23

In summary we can conclude that most of therelevant success
factors offered in the framework were fulfilled and –
in amoderate proportion –some of the failurefactorscould
not be avoided. Thismeans that in our case the framework
offers avalid opportunity for planning of successful implementation.
However, some points rated as important
werenot essential at all (especially the political and financial
aspects), and some that are relevant from our point of
view were lacking. Thus, some extensions of the frameworkshould
perhaps be carried out in alocal setting.Nevertheless,
although the table of nearly 150 factors seems
to be not very practical, it contains most of the factors mentioned
in previous studies and offers ausable framework
with which to support successful implementation. Furthermore,the
items are cited in aprecisemanner and thus
universal application is possible. Nevertheless, unpredictable
factors and factors that cannot be influenced may
result in failed implementation even when all items mentioned
in the framework were followed.
Thisretrospective analysis has several limitations. First, it
is possible that suchaframework, based on aDelphi study,
cannot bevalidated by analysing existing systems at all.
Second, although weconsider our implementation of a
CPOE system asuccess, this could beamisinterpretation.
Third,althoughnearly all relevant points (success and failure)
were considered, the simple multiplication of points
and fulfillment resulting in aweighted sum may be wrong.
Fourth, we cannot identifyavalid cutoff identifying the application
of the framework assuccessful. Inaddition, the
rating of fulfillment by the author, emphasised by the
judgement of two other persons involved in the project,
could be prone to bias and should ideally be made in a
broader setting.Last butnot least, our hospital –although
atypical Swiss non-university hospital –may not be representative
of other hospitals and this narrows the applicability
of the results.
Conclusion
Success in implementation of IS is amultidimensional
process. There is no simple formula that could guarantee
success. Despite cultural and social differences between
the countries of the westernworld,some key points defining
success or failure will nevertheless bethe same. The
frameworkproposedbyBrender et al.offers alist of more
than ahundred success and failure factors intwelve dif-
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
ferent dimensions. As shown in an “a posteriori” validation
inasuccessful CPOE implementation inthe hospital
of Thun, the framework could be used for future implementations
and should at least be such astoincrease the
chances of success. Further validation of the framework
would emphasise its importanceand its correctness. In the
light of our experience, building an integral solution, designing
CPOE with regard to the items ordered (treat medication
POE separately), creating acode of use, creating
technical reliability and mixing the top-down strategywith
bottom-up implementation would be the most important
factors in completing the framework.
Even if not every item of the framework isconsidered, it
would bemost important for future implementations to
analyse and plan in depth, to recognise the socio-technical
and user-centred aspects as very if not most important,
and to aim for systems that fitaswell as possible into agiven
health environment.
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Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
24

PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
HEALTH-IDENTITY: Services mobiles pour les
consommateurs de médicaments
Jean-Jérôme Sarrasin a ,Michael Schumacher b ,Christian Hay c
a Institut de recherche Icare/RFID-Center,TechnoArk, Sierre
b Haute Ecole Spécialisée de Suisse Occidentale, Sierre
c Medinorma Sàrl, Rolle
Summary
Thanks tonew technologies for drug identification, traceability
and mobile platforms, it is possible to provide personalised
services for medicine consumers. This paper
presents the Health-Identity platform, which is amobile
application providing the consumer with an assurance
that the drug she/he holds in her/his hands is agenuine
product and can be consumed without risk in accordance
with her/his stored patient profile (allergies, health state,
current medicine consumption, etc.).
Introduction
Selon l’OMS, 10% des médicaments vendus sont des
contrefaçons [1]. Cette proportion ne correspond heureusement
pas àceque nous observons enSuisse. Teln’est
pas le cas dansd’autres payseuropéenscomme la Grande-
Bretagne. De plus, beaucoup de personnes pratiquent
l’automédication ou consomment des médicaments ayant
fait l’objet d’une prescription antérieure. Il peut enrésulter
des problèmes d’interaction médicamenteuse que les
spécialistes comme le pharmacien ne peuvent détecter.Le
patientaurait doncune grande utilité d’un outilqui lui certifie
que le médicamentqu’il aentre les mains est authentique
et qu’ilneprésente pas de risque d’aprèsleprofil médical
qu’il aura défini (ses allergies, son état de santé, les
médicaments pris/prescrits régulièrement, etc.). Cela est
rendu possible grâce àdenouvelles technologies, exploitant
l’identification des médicaments et de nouveaux services
personnalisés mis àdisposition sur une plateforme
mobile.
Cet article présente la plateforme Health-Identity [2] qui
réaliseunservice Business To Consumer offert au consommateur
de médicament, l’informant notamment sur l’origine
connue ouinconnue dumédicament ainsi que sur la
posologie et la compatibilité avec son profil patient. La
Pharmacie duMidi àSion afourni des scénarii réalistes
qui peuvent se produire régulièrement dans des cas d’automédication.
e-mediat [3] amis àdisposition sa base de
données galdat.Ils’agit de l’unique source de données utilisée
dans Health-Identity, car en plus decontenir le nom
et le descriptif del’ensemble des médicaments vendus en
Suisse, galdat possède aussi toutesles informations sur les
substances d’un médicament, les interactions et autres ca-
ractéristiques utiles. C’est aussi cette base qui sert de référence
àlaplupart des pharmaciens de Suisse.
Les défis de l’automédication
De nosjours, on observe une autonomiecroissantedes patients
dans leur décision de médication. De nombreux facteursexpliquent
cette évolution, notammentl’élévation du
niveau d’information des consommateurs (p. ex. par Internet).
Une série d’outils permettant de gérer sasanté a
vu le jour sur Internet. Google Health [4] permet d’administrer
son «compte-santé» en interaction avec ses dossiers-patient
informatisés quisetrouventchez le médecin,
le pharmacien ou encoredans un hôpital. En l’état actuel,
ce projet s’adresse prioritairement aux fournisseurs de
soins d’Amérique duNord. Family History [5] complète
cette approche en yajoutant le profilsanté de la famille du
patient.
Puisque le patientest autonome, il peutdécider lui-même
de l’achat et de la consommation de médicaments. Il est
donc important qu’il puisse avoir un outil qui lui certifie
l’authenticitédecequ’il se procure.C’estpourquoi la lutte
contre lacontrefaçon apris un essor considérable au fil
des dernières années. Ainsi l’OMS alancé le projet IM-
PACT (International Medical Products Anti-Counterfeiting
Taskforce [6]) qui rassemble les acteurs concernés
par ce problème: autorités de santé, fabricants, grossistes,
pharmaciens, etc. Ces partenaires ont conclu que lalutte
contre la contrefaçon englobe d’une part la sécurisation
des emballages et d’autre part leur traçabilité àl’unité,
respectivement leur authentification au point dedispensation.
Des initiatives régionales ont aussi émergé par
exemple en Californie [7],dans l’Union européenne [8] ou
au sein de l’industrie pharmaceutique européenne (EF-
PIA) [9]. Ces initiatives abordent toutes l’aspect de traçabilité
àl’unité des emballages de vente de médicaments.
Le volettechniquedelaluttecontre la contrefaçon est basé
Correspondance:
Jean-Jérôme Sarrasin
Institut de recherche Icare/RFID-Center,
TechnoArk TP10
CH-3960 Sierre
sarrasin@rfidcenter.ch
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
25

sur la sérialisationdes objets, ceux-ciétant choisis par les
producteurs de médicaments en raison de leur profil de
risque (pour la santé, pour la contrefaçon, etc.). Le choix
opéré en Europe consiste àsécuriser la chaîne de distribution
dans le commerce de gros (entrefabricants et grossistes
et entre grossistes et gros clients) en utilisant intensément
la traçabilité par lot. Au niveau de la dispensation,
la vérification de l’authenticité du médicament considéré
est opérée en vérifiant son numérodesérie(construit avec
un GTIN et un numéro pseudo randomisé,c.-à-d. unique).
Un pilote [10] a été mené en Suisse en 2008 pour
comprendre dans la réalité ce que représente la capture
d’information sur chaque boîte individuellement, àchaque
étape de la chaîne de distribution. Ce pilote aimpliqué
un nombreréduit de médicaments soumisaucontrôle des
stupéfiants selon la législation. Il adonc été possible de
comparer les informations saisies par lecture.
Une des motivations principales du projet Health-Identity
présenté dans cet article est de préparer un outil pour le
patient qui voudra s’assurer de l’authenticité de son médicament,
acheté auprès d’une pharmaciepublique,etlui
offrir des servicesadditionnelsenlien avec sonprofil.Pour
quecelui-ci puisse accéder àcette information d’authenticité,
un vecteur d’informations simple est nécessaire. Or,
on observe queplus de quatre milliardsdetéléphones mobiles
sont présents sur le marché mondial. De plus, les nouvelles
générations de téléphones, appelés smartphones
(iPhone, etc.), ont fortement évolué: appareil photographique,
assistant digital et capacité d’obtenir del’information
au travers duréseau Internet sont devenus courants.
Ces derniers favorisent l’accès à l’information
souhaitée au travers d’interfaces et de connexions à
chaque fois améliorées. Ils constituent donc un vecteur
idéal pourvérifier l’authenticité d’un médicament et offrir
des services additionnels à sa consommation. Health-
Identity veut justement offriruntel instrument en utilisant
les possibilités technologiques des smartphones.
Technologies d’identification
Pour obtenir certaines informations, il est nécessaire
d’avoir un codesérialisé, c.-à-d. un identifiant uniquepour
chaque emballage demédicament. Cela signifie qu’il n’y
aura pas deux fois le même identifiant au monde. Actuellement,seul
un codeGTIN (Global Trade Item Number)est
présent sur les emballages de médicament dans un codebarres
àune dimension, l’EAN-13 [11], comme on en voit
sur tous les articles de magasin (p. ex. 7680085370118
correspond àune boîte d’Aspirine ® de 20 comprimés). Des
projets sont en cours au niveau européen, selon lesquels
les producteurs de médicaments utiliseront des codes DataMatrix
[12,13] qui peuvent contenir beaucoup plus de
données,àsavoir le GTIN, le numérodelot, la date de péremption,
ainsi que lenuméro de série. Cette technologie
estmise en avantpour permettre l’authentification des emballages
au point de dispensation. En l’état actuel des projets
connus, l’utilisation de la RFID est peu probable; seule
l’Espagne connaîtundébat dans lequel l’identification des
médicaments par RFID est mentionnée périodiquement.
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
Le gain ensécurité selon les projets mentionnés ci-dessus
est donc opérépar la génération d’un identifiant standard
unique pour chaque emballage, par les soins du producteur;
l’authenticité de cet identifiant standard unique est
ensuitevérifiée au niveau de la pharmaciesans permettre
de connaître la cohérence de la chaîne de distribution. Les
médicaments achetés par Internet posent un problème
particulier qu’il faut placer dans son contexte: d’une part
ces achats sont déconseillés, d’autrepart ces médicaments
seraient fournisdans des emballages quinecorrespondent
pas àcequi est autorisé en Suisse. Par conséquent, si ces
emballages portaient un GTIN, celui-ci ne serait pas référencédans
Galdat, quinecontient queles produits autorisés
àlavente dans notre pays.
Le choix duvecteur d’information pour ce travail s’est
porté principalement sur le DataMatrix (incluant lasérialisation)
et sur l’EAN-13 (sans sérialisation) car majoritairement
utilisé au moment de la conception de Health-Identity.Unavantage
du code-barres àdeux dimensions est sa
facilité de décodagedue àsastructure. Actuellement, seulement
une quarantaine de téléphones mobiles sont capables
de décoder des identifiants àune dimension tel que
l’EAN-13, car une bonne optiqueainsiqu’un systèmed’exploitationpermettant
de gérer soit l’autofocus soit le mode
macrosont nécessaires. En comparaison, environ 200 mobiles
seraient compatibles pour undécodage de DataMatrix.
Il est aussi important de relever qu’un identifiant tel
que le DataMatrix qui supporte la méthode de correction
«ECC200» [12] contient environ 60% de redondance de
l’information présente, ce quipermet d’éviter toute erreur
de décodage.
Description générale de Health-Identity
Lorsqu’un consommateur se rend àlapharmacie, il n’a
d’autreinformation sur ce qu’ilachète excepté celle qui se
trouve sur l’emballage,lanoticed’utilisationetles conseils
du pharmacien. Health-Identity lui fournit unmaximum
d’informations utiles en fonction notamment de son profil
de santé enregistrésur un serveur par application Webou
mobile (fig.1).
Lorsque lepatient veut connaître des informations sur un
médicament, il effectue avec l’application mobile de
Health-Identity une reconnaissancedel’identifiant (Data-
Matrix ou EAN-13) présent sur l’emballage àl’aide de la
caméra du mobile (fig. 2). Un explorateur Internet s’ouvre
sur le téléphone et l’amène sur une page web mobile qui
reconnaît: 1) l’utilisateur en fonction d’un identifiant
unique enregistré dans l’application du cellulaire et 2) le
médicament enfonction du code del’emballage. La page
est donc entièrement personnalisée.
Après analyse des spécifications de la base de données Galdat
d’e-mediat, il aété décidé d’offrir les fonctionnalités
suivantes dans l’application mobile:
a.Informations disponibles àpartir d’un identifiant EAN-
13 (code-barres classique):
–description du produit avec photo, prix publicconseillé,
remboursement du médicament par l’assurance maladie
debase;
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
26

A B
Figure 1
Profil de santé: A) Gestion des allergies; B) Gestion des médicaments actuels.
A B
Figure 2
Application mobile: A) Décodage d’un médicament avec DataMatrix et EAN-13;
B) Accès àl’application mobile.
–listedeproduitssimilairesmoins coûteux (médicaments
génériques);
–mode d’emploi selon la langue del’utilisateur;
–contre-indications en fonction du profil del’utilisateur
(allergie, état de santé, interactions avec les médicaments
consommés durant la même période).
b.Informations supplémentaires disponibles uniquement
àl’aide d’un identifiant sérialisé (DataMatrix):
–date de péremption du produit;
–rappel de lot;
–authenticité deniveau dit faible afin de lutter contre les
contrefaçons;
–traçabilité dumédicament àl’aide du standard EPCIS
[14, 15].
Imaginons le scénario suivant d’interaction médicamenteuse
[16]. Unutilisateur possède dans son profil les médicaments
consommés actuellement: Ventolin ® (antiasmathique,
Bêta 2+). On lui aprescrit un autre médicament:
Atenolol-Mepha ou Inderal ® (bêtabloquantsutilisés lors de
stress avec tachycardie, c.-à-d. rythme cardiaque trop rapide).
Or, lebêtabloquant prescrit diminue ouannule l’effet
du Ventolin et le patient risqueencas de crise d’asthme
d’avoir de la peine àrespirer malgré laprise de Ventolin.
Le pharmacien lui conseillerait deprendre de plus fortes
doses de Ventolin. L’application Health-Identity peut:
–afficher unmessage d’avertissement indiquant qu’il est
préférable de consulter son médecin ou pharmacien
avant de consommer le médicament saisi, car problé-
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
matique par rapport àson état de santé;
–alerter l’utilisateur lorsque deux médicaments sont incompatibles,
p. ex. en indiquant un degré de danger;
–avertir l’utilisateur dans lecas d’un rappel de lot;
–rappeler àl’utilisateur la datedepéremption dans le cas
où elle serait dépassée ou approchée;
–lorsqu’un médicament identifié de manièreunique aété
scanné par plusieurs utilisateurs différents, un avertissement
alerte quelemédicament est potentiellement une
contrefaçon. Il s’agit d’une authentification de type faible
[17], car elle n’est pas infaillible, mais peu contraignante
et peu coûteuse àmettre en placeenopposéaux
authentificationsfortes telles des tatouages numériques.
Le projet tient compte aussi des personnes qui n’ont pas
de téléphones mobiles en offrant un accès par le web avec
une reconnaissancedel’identifiant par webcamoupar saisie
manuelle.
Discussion des choix opérés
Plusieurs solutions auraient été possibles pour introduire
une interaction entre le patient et le produit qu’ilaenmain.
La solution de facilité aété d’utiliser l’EAN-13 qui est imprimé
sur quasiment tous les emballages de médicaments
et reconnu dans la banque de données Galdat. L’information
tirée du code barres (GTIN) est évidemment très réduite
et ne permet pas de répondreauvolet de lutte contre
la contrefaçon. Il s’agit toutefois d’une étape intéressante
au niveau de la faisabilité et de la mesuredel’intérêtdela
communauté des utilisateurs industriels, pharmaciens et
patients.
Le choix duDataMatrix est fondé sur les tendances qui se
dessinentdans le domaine du marquagedes médicaments
en Europe. D’une partlaréglementation française édictée
par l’AFSSAPS prévoit que levecteur d’information sera
obligatoire sur les médicaments d’ici le1 er janvier 2011
[18]. D’autre part, le DataMatrix aété choisi par l’industrie
pharmaceutique européenne pour contenir une identification
GS1 [19] pseudo randomisée, destinée àvérifier
l’authenticité de l’emballage au point de vente.
Nous n’avons pas retenu la RFID, qui pourtant présente
des atouts non négligeables. En effet, une utilisation extensive
de la radio fréquence pourl’identificationdes médicaments
au niveau de l’emballage de vente individuel
permettrait de documenter la chaîne d’approvisionnement
àchacune de ses étapes; une des caractéristiques attendues
de la RFID est la capacité de lire unnombre très
élevé detags en un temps bref, sans disposer d’une ligne
de vue sur les objets. Les projets reposant sur l’utilisation
de la RFID dans la santé sont nombreux au stade des essais,
mais leur déploiement opérationnel est moins fréquent.
La RFID se retrouve dans des applications de traçabilité
d’appareils ou de lits par exemple. Ces applications
sont dites fermées, parce qu’un tiers non autorisé n’a pas
accès aux identifiants. Dans ledomaine de la traçabilité à
l’unité des médicaments, la RFID doitpar contreêtre «ouverte»,
c.-à-d. que lenombre departenaires autorisés à
lireletag et àgérer des informations relatives àl’objet,est
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
27

en soi illimité, comme c’est le cas des codes-barres. L’accès
àdes informations, en utilisant l’identifiant stocké dans
un tag est par contre limité etdoit être réservé àdes partenaires
reconnus et autorisés. Les efforts de standardisation
des tags RFID ont été très importants au cours des dix
dernières années et GS1 ajoué un rôle moteur dans ce domaine
avec EPCglobal. Toutefois, après un engouement
initial, les acteurs du marché n’ont pas souhaité poursuivre
leurseffortsau-delà de pilotes. Par conséquent Health-
Identity ne peut pas se baser sur ce vecteur d’information
puisqu’il ne se trouve pas sur les produits qui nous intéressent.
Nous avonspar ailleurs choisi de diriger les interrogations
relatives àunemballage demédicament sur une seule
adresse. Par conséquent, seuls les produits référencés
dans galdat peuvent faire l’objet d’une interrogation. Si
nous voulions avoir une autresource d’informations, nous
aurions pu utiliser un ONS (Object Name Service) [20], un
outil analogue auDNS (Domaine Name Service) utilisé
dans Internet. Bien que disponible, il n’aurait pas été nécessaire
dans le cas de Health-Identity, puisque les GTIN
des médicaments en Suisseseréfèrent toujours àlamême
source de données: Refdata.
Conclusion
Nous avons réalisé une plateforme mobile quipermet d’offrir
des services Business-To-Consumer àdes consommateurs
demédicaments. Le potentiel de nouvelles applications
mobiles de gestion de l’information médicale (et en
particulier les médicaments) pourdes profils précisest important.
Health-Identity est un instrument qui illustre la
complémentaritéentre divers services offerts sur Internet
et la communication mobile. Une commercialisation de
Health-Identity implique sans doute son interfaçage avec
d’autres plate-formes au moyen desquelles le patient gèrera
son dossier-santé informatisé. Par ailleurs, Health-
Identity est une application qui peut permettre au phar-
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
macien d’interagir avec son patient d’une façon nouvelle.
C’est pourquoi un soin particulier doit être apporté àla
confidentialité des données ainsi qu’à la précision des
conseils de posologie.
Références
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2 Sarrasin JJ.Health-Identity.Travail de diplôme,HES-SO Valais /RFID-
Center, Technoark. Sierre, 2008.
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8 http://ec.europa.eu/enterprise/pharmaceuticals/pharmacos/pharmpack_12_2008/citizens_summary_counterfeiting.pdf
(22.5.2009) (voir
le résumé).
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11 Information technology –Automatic identification and data capture
techniques –Bar code symbology specification –EAN/UPC, Standard
ISO/IEC 15420, International Organization for Standardization, 2000.
12 Information technology –Automatic identification and data capture
techniques –Data Matrix bar code symbology specification, Standard
ISO/IEC 16022, International Organization for Standardization, 2006.
13 GS1 DataMatrix –Anintroduction and technical overview of the most
advanced GS1 Application Identifierscompliant symbology, GS1, 2009.
14 Le standard EPCIS vise àaccroître le potentiel devisibilité sur les flux
de marchandises et fournit labase nécessaire àlamutualisation des
données. Ces informations sont ainsi publiées par les entreprises partenaires
àchaque point de lecture de la chaîne d’approvisionnement.
(source: traceNews Info) (15.5.2007).
15 EPC Information Services Standard (EPCIS), version 1.0.1, GS1 EPCglobal,
2007.
16 Scénario fourni par la pharmacie duMidi àSion.
17 GS1 MobileCom –Extended Packaging Pilot Handbook, issue 1,GS1,
2009.
18 www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000
275479.
19 GS1 est une organisation mondiale, paritaire, àbut nonlucratif, au servicedes
entreprises. Elle est àl’origineducode standard UCC/EAN-13
imprimé sur la plupart des objets vendus aumonde.
20 Object Name Service (ONS) Standard, version 1.0.1, GS1 EPCglobal,
2008.
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
28

PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
Le dossier médical partagé: concepts et cas
pratiques
Michel Grupper
Medical Link Services
Summary
Designed toprovide timely information on the patient,
whether in hospital, at home or in the consulting room, the
shared medical record holds apermanent store of medical
and administrative information relevant to careofthe patient.
It aims, firstly, toimprove the quality of care byfacilitating
coordination and information exchanges among
health professionals, patients’ relatives and the patient
himself. Another very important element is monitoring of
care practices or CPW (clinical pathways). Medlink is the
first platform with which each patient’s CPW can be followed
individually in real time. The multidisciplinary coordinator
thus has apowerful monitoring and workflow
tool in its hands.
Implemented for several years in projects funded by public
or private structures, one of the foundersofMedical Link
Services, whose mission is to providesolutions for the collection
and medico-social sharing of information in atown
setting, isinaposition tofurnish testimony on the conditions
for success, the constraints, and the results achieved
by its customers. The model, developed over five years, is
ablend of advanced technology, health professionals’ experience
and modern organisational practices. It has
proved its worth in the management of various health networks
within public health structures (diabetology, obesity,
palliative care, etc.) but also for the coordination of
home care settings (hospital at home, home management
of the elderly) or monitoring of publichealth projects in developing
countries.
E-Toile is amajor project of the Canton of Geneva and,
through the FSASD and Sitex projects, Medical Link
Services forms one of its main contributors for electronic
medical files in atown setting.
Objectifs
La genèse du projet est de mettre en œuvre une plate-forme
universelle de collecte et de partage d’information pourles
activités médico-sociales en ville. Partant du constat que
les acteurs de la médecine de ville se référaient tous àdes
logiques différentes de collecte et de partage de l’information,
et quel’essentiel de cette collecte se faisait sur papier,
le projet avait dès le départ l’optique de fournir une solution
permettant de réunir tous les acteurs autourd’un sys-
tème unique,capable de s’adapter àlalogiquedechacun,
mais en fournissant àtout le monde un modèle organisationnel
structurant. Les acteurs incluant aussi le patient
lui-même et ses proches.
Méthode
–Respecter la logique «métier» dechacun.
–S’appuyer sur les technologies existantes, opérables facilement
par des non-spécialistes et àuncoût adapté au
besoin.
–Sortir delalogique «software» qui impose son format,
en cherchant àsatisfaire partiellement le plus grand
nombre d’utilisateurs.
–Fournir une solution que les utilisateurs puissent faire
évoluer eux-mêmes, simplement en adaptant le modèle
selon leurs besoins, sans avoir besoin dedévelopper.
–Bâtir le modèle àpartirdecas concrets, permettant d’intégrer
rapidement toutes les contraintes opérationnelles
de «vrais» clients.
–Intégrer une logique deprocessus, de workflow, bien
connue dansl’industrie,qui estentrain de se mettre en
place dans lemonde de la santé.
–Faireparticiper le patient ou/et ses proches, chaque fois
que possible.
–Considérer la problématiquedesécurité et de confidentialité
des données comme l’une des contraintes majeures
du système.
–Réussir l’intégration avec les systèmes d’informations
existants.
–Prendre en compte le modèle organisationnel du client,
et l’intégrer dansMedlink, grâce àlagestion des rôles et
des matrices de prise en charge.
–Une plate-forme souple qui s’adapte àl’évolution des
pratiques médicales sans l’intervention de techniciens
de l’informatique.
Correspondance:
Dr Michel Grupper
5, rue duNant
CH-1207 Genève
michel.grupper@med-link.org
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
29

Cas pratiques
SITEX
Société privée desoins àdomicile àGenève
Objectifs
–Amélioration de la structuration des prises en charge.
–Mise àjour des dossiers en temps réel.
–Communication avec les médecins prescripteurs.
–Traçabilité etsécurité des soins.
Moyens
–Reprise du modèle organisationnel existant sur la plateforme
MEDLINK.
–Intégration des rôles des différents acteurs dans le système
(fig. 1).
–Définition de la matrice de prise en charge.
–Définition des droits d’accès au Dossier Médical Partagé.
–Formation du personnel sur les modes de saisieetd’accès
au dossiermédical partagé (Serveurvocal, téléphone
mobile, PC connecté …).
–Mise en routeduplanning partagé permettant d’organiser
l’activité opérationnelle.
Quelques chiffres
–9types de prise en charge.
–290 médecins référents.
–26infirmières actives.
–Plus de 1200 patients suivis.
–Près de 2000 visites par mois.
–780 types de données gérées.
–Saisies: Tel. +WAP +WEB +Fax +serveur vocal +interface
UNILABS (laboratoire d’analyse médical).
Résultats
–Amélioration de la qualité des soins.
–Système utilisé et accepté par chacun.
–Gain de temps pour tous.
–Partage des données avec les autres bases de données
du canton.
–Aide àlamaîtrise des coûts.
–Diminution delacharge administrative.
–Augmentation du nombre de visites par jour.
FSASD
Fondation des services d’aide et de soins à domicile
(FSASD), Canton de Genève.
Les prestations de la FSASD s’adressent aux personnes,
quidufait de problème de santé ou d’âge, ne sont plusautonomesmais
souhaitent vivrechez elles plutôt qu’en institutions.
Objectifs
–Gestion du dossier administratif du client.
–Evaluation des besoins métiersrequis et la mise en place
des prestations par la méthode de résolution de problèmes
(MRP).
–Gestion des données métier.
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
–Planification optimisée et efficiente du point de vue des
ressources humaines et de la qualité des actes àréaliser
chez les clients.
–Relevé détaillé de l’ensemble des actes chez ou pour le
client de même que de toutes les activités directement
liées àlaclientèle aux fins de gestion et de pilotage, de
statistiques d’activité et de facturation.
–Communication «online» de ces données àdistance entre
professionnels mobiles ainsi qu’entre les Centres et
les partenaires du réseau.
Moyens
–Activité de re-engineeringdes processusmise en œuvre
avec le client permettant de redéfinir lesrôles et les processus.
–Démarrage opérationnel sur des secteurs pilotes étendus
peu àpeu àtous les services.
–Mise en œuvre d’un comité de pilotage projet évaluant
régulièrement l’avancement et le calendrier du projet.
Quelques chiffres
–Mise en place du programme: 18 mois (5 mois de consultation
pour le re-engineering, 4mois de pilote et 9mois
de déploiement).
–2000 collaborateurs pour 1380 postes àplein temps.
–1million de contacts/visites patients par an.
–Saisie: WEB+Fax +serveurvocale +WAP +6interfaces.
Résultats
–Démarrage de premiers pilotes enmoins de six mois.
–Reprise des données existantes (fig. 1).
Diabaide
Réseau desoin diabétique, Canton de Vaud
Objectifs
Pour la prise en charge:
–systématiser la prise en charge des patients;
–améliorer le suivi et le flux des patients.
Pour les professionnels Diabaide:
–systématiser les processus deprise en charge;
–améliorer la réactivité des professionnels pour les ajustements
thérapeutiques;
–partager les données concernant le patient;
–permettre ungain de temps pour les synthèses.
Pour lafilière:
–partager les données concernant le patient avec les partenaires
de la filière «in vivo»;
–rendre laprise en charge et le suivi dupatient transparent
pour tous les participants;
–permettrel’accèsaux données nécessaires àl’évaluation
de l’activité de la filière.
Pour le patient:
–augmenter la sécurité lors d’introduction ou de changement
de traitement;
–augmenter la disponibilité des soignants;
–permettreune implication active dans la prise en charge.
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
30

Figure 1
Figure 2
Moyens
–Activité de re-engineeringdes processusmise en œuvre
avec le client permettant de redéfinir lesrôles et les processus
notamment la mise en place de16CPW.
–Participation du Servicedesanté publiqueduCanton de
Vaud.
Quelques chiffres
–Mise en place du programme: 3,5 mois.
–850 patients diabétiques.
–16itinéraires cliniques diabétiques.
–10prestataires de soins dans leréseau sur 4sites différents.
–Plus de 100 prescripteurs.
–120 types de données.
–Saisie: WEB +Fax +serveur vocale +WAP.
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
Résultats
–Démarrage opérationnel complet 100% des prestataires
en 3,5 mois.
–Reprise des données.
–Amélioration de la prise en charge des patients par les
16 CPWqui ontété adaptés en fonction des pratiques de
soins (fig. 2).
Conclusion
Déjàtrois ansetdemi depuislapremière miseenplace de
la plate-forme MedLink, quinze clients ont bénéficié des
avantages de la mise en placedenos services. Notre plateforme
permet le suivi des CPW etaméliore lepartage de
l’information médico-sociale. Les avantages principaux
qui enressortent sont les suivants:
–amélioration de la collecte des informations médicosociales;
–plus facile de suivre les problèmes;
–amélioration l’efficience de l’équipe multidisciplinaire;
–accès facile àl’information pour chaque intervenant de
l’équipe multidisciplinaire;
–suivi facile d’indicateurs.
Les autres avantages en fonction dumétier de chaque
client sont les suivants:
–améliore latransparence des processus de soins;
–facilité pour analyser les données;
–plus facile et plusefficientpour la commandedes médicaments;
–améliore lasécurité des patients;
–collecte multi-terminal et multi-langue «just in time»
adaptée àchaque besoin de l’équipe multidisciplinaire;
–améliore lasécurité des professionnels;
–logistique et management des opérations;
–tableau de bord pour la direction;
–just in time supply management;
–améliore les processus detravail interne;
–contrôle et amélioration de coûts internes.
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
31

Prescription informatisée:
de l’ordre àl’itinéraire clinique
Summary
Computer-based physician order entry has become akey
component ofelectronic health record systems and has
generated many scientific publications. The importance
of aglobal prescription platform, including drugs but also
the other aspects of patient care, is often undervalued.
The same applies to the possibility of creating order sets
targeted at common clinical problems, which will translate
common clinical practice far more efficiently than
single basic orders. This logic can be pushed further by
developing clinical pathways which will fully realise the
potential ofe-prescribing with regard to security, quality
and efficiency.
Introduction
La National Library of Medicine donne la définition suivante
d’un itinéraire clinique: «Schedules of medical and
nursing procedures, including diagnostic tests, medications,
and consultations designed to effect an efficient, coordinated
program of treatment». Itinéraire clinique est
généralement traduit par «critical pathways» ou encore
«clinical pathway» dans la littératureanglo-saxonne. Cette
définition met l’accent sur l’organisation globale de la prise
en charge d’un patient, en termes opérationnels. Le champ
d’un itinéraire dépasse les soins médicauxetinfirmiers, il
englobe toutes les activités impliquées directement ou indirectement
dans les soins aux patients.
De manièregénérale, on distingue troisniveaux de conception
d’itinéraires cliniques:
–les itinéraires cliniques standardisés, visant une population
homogène de patients;
–les itinéraires cliniques spécifiques, s’adressant àdes
patients dont on ne peut anticiper apriori tous les aspects
de la prise en charge, au niveau d’un groupe, mais
qui, une fois leurs spécificités connues, suivront unitinéraire
adapté;
–lecase management, qui s’intéresse àl’optimisation de
la concertation interdisciplinaire, dans la prise en
charge de groupes de patients peu prévisibles.
Ce travail s’attache àdécrire lepremier type en relation
avec la prescriptioninformatisée. Les itinéraires cliniques
standardisés sont utilisés pourunprocessus de soins bien
prévisible auniveau d’un groupe de patients avec des caractéristiquescomparables
et connues. Un exemple en est
l’intervention pour lacataracte, la période post-partum
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
Mathias Tschopp, Magali Despond, Damien Grauser, Jean-Christophe Staub, Christian Lovis
après un accouchement par voie basse ou encore une intervention
pour une cholécystectomie laparoscopique.
Dans ces itinéraires cliniques, le déroulement est prévisible,
les interventions et objectifs sont standardisés au niveau
de la population de patients. De tels itinéraires ont
des impacts importants, tant sur la qualité que sur les
coûts, notamment encontrôlant la variabilité de la prise
en charge [1–3].
Un itinéraire clinique est donc construit sur les connaissances
issues de la médecine factuelle, l’expérience clinique,
les attentes des patients, les possibilités et les limites
de l’organisation en particulier en termes opérationnels.
Ce quicaractérise donc la mise en placed’un itinéraire clinique
réside dans lefait que l’on ne commence pas avec
un dossier patient vierge, mais que ledéroulement escompté
des soins et de leurseffetsest déjà établi àl’avance,
ce qui permet la planification des soins pour lepatients,
mais aussi des ressources dans l’hôpital. Une discussion
plus complète sur ce sujet dépasse le cadre de cet article,
en particulier concernant les aspects liés àl’évaluation,
pour lesquels le lecteur pourra se référer aux publications
de l’équipe de l’Université deLouvain [4, 5].
Contexte
Les Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) regroupent
leshôpitaux publics du Canton de Genève répartissur quatre
grands campus et sur de nombreux sites ambulatoires.
Ils couvrenttous les types de soins hospitaliers, primaires,
secondaires et tertiaires ainsi qu’ambulatoires. Les HUG
ont un peu plus de2000 lits pour plus de 45000 hospitalisations
et 850000 consultations par an.
Le système d’information clinique (SIC) des HUG est une
solution basée sur l’intégration de produits existants et le
développement de solutions propres, en l’absence de solution
commerciales satisfaisantes. Ceci est le cas de la
plate-forme de prescription. Les développements sont faits
dans l’environnement Java, sur une architecture fondée
sur des composants métiers, un middleware orienté mes-
Correspondance:
Dr Mathias Tschopp
Unité d’Informatique Clinique, Service d’Informatique Médicale
Hôpitaux Universitaires de Genève
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4
CH-1211 Genève 14
mathias.tschopp@hcuge.ch
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
32

sages, etl’utilisation massive de standards d’interopérabilité.
Le dossier patient intégré (DPI), client opérationnel
du SIC, est utilisé quotidiennement par plusieurs milliers
d’utilisateurs. Chaque jour,cesont plusde65000 images,
plusde2500 documents, plusde15000 prescriptions qui
sont enregistrées dans le système.
PresCo,laPrescription Connectée
La plate-forme de prescription (PresCo) est conçue pour
permettre de prescrire tous les types de soins nécessaires
àlaprise en charge des patients. Laliste dutableau 1illustre
certains des types utilisés, de manière non exhaustive.
Tableau 1.
Type de prescription.
Attitude thérapeutique
Mobilisation
Régime
Surveillances
Soins infirmiers
Médicaments
Laboratoire
Radiologie
Consultations spécialisées
En outre, de nombreux outils d’aide àladécision ou de facilitateurs
pourlaprise de décision,sont implémentés (tab.
2). Le système permet d’avoir des rappels, p. ex. la nécessité
de documenter les mesures de précautions infectieuses;
des alertes, p. ex. en cas d’interactions médicamenteuses,
ou de règles complexes de prescription comme
pourles dosages pédiatriques. Le système supporte des regroupements
d’ordres simples, comme l’INR et les anticoagulants
ou plus complexes comme l’ensemble des ordres
nécessaires àlaprise en charge d’une patiente après
accouchement par voie basse.
Tableau 2.
Fonctionnalités majeures
Rappels (attitude, surveillance, etc.)
Alertes (interactions, traitement déjà fait, dosages, etc.)
Informations (laboratoire utile, description d’examens, indications,
etc.)
Notes de prescription automatiques
Ordres groupés (admission médecine, postaccouchement, etc.)
Gestion de flux (itinéraires cliniques)
Itinéraires cliniques et dossier informatisé
L’architecture du SIC des HUG se prêteparticulièrement à
la mise en placedes itinéraires cliniques. Construitsur une
approche par composants orientés services etunmiddle-
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
ware pilotés par des messages, les fonctionnalités du SIC
peuvent être comparées àautant de musiciens pour lesquels
l’itinéraire clinique vajouer le rôle de partition. A
chaque itinéraire, sa partition. Acet ensemble, il aété décidé
de mettre en placeunmoteur de fluxpour jouer le rôle
de chef d’orchestre, permettant ainsi àl’ensemble des
fonctionnalités, documentation clinique, laboratoireetautres
résultats d’investigations, ordres de toute sortes, etc.
d’être organisés et pilotés de manière cohérente dans le
cadre d’un processus complet de prise en charge, de l’admission
àlasortie. Notre choixc’estporté sur JBoss jBPM,
qui est un système de gestion de flux permettant de coordonner
des applications et des services dans le cadre de
processus. Il facilite la description et la gestion de fluxd’information
ainsi que la coordination entre actes, objets et
acteurs. jBPM est un logiciel libre écrit en Java et s’intègre
parfaitement dans l’architecture du système d’information
clinique des HUG. En plusdumoteur de flux, jBPM fournit
des interfaces de développement simple et permet de poser
graphiquement les différentes étapes qui composent
un processus [6].
Un itinéraire clinique est constitué de phases qui sesuivent
ou se superposent. Le passage d’une phase àl’autre,
qui correspond àdes étapes de prise en charge, est dicté
par des règles qui varient en fonction de l’itinéraire clinique.
Cecipeut correspondreàuntemps écoulé, àdes résultats
d’investigation, ou encore àl’état clinique du patient,
par exemple. Il s’agit souvent d’une association de
divers éléments. Aune phase de l’itinéraire clinique vont
correspondre des éléments liés aux soins, aux investigations
et également àladocumentation de la situation, entre
autres. De même, pourchaquephase comme pourl’intégralité
de l’itinéraire, ilyaura divers éléments dont on
mesurera la variance. Il faut souligner que les itinéraires
peuvent être complexes. Ainsi par exemple, l’itinéraireclinique
développé aux HUG concernant l’embolie pulmonaire
associe unitinéraire diagnostique et un itinéraire
thérapeutique. Les deux itinéraires se chevauchent et s’influencent
mutuellement, jusqu’à ce que le diagnostic soit
définitivement retenu ou rejeté.
Sans trop entrer dans les détails de ces aspects, nous illustrons
ici unitinéraire clinique développé dans le cadre
de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque gauche.
La figure 1illustrelavisionglobale de l’itinéraire, son début
ainsi que celui de chaque phase, ladate de sortie prévue
du patient. L’écran permet également de faire la documentation
spécifique àchaque phase et de prescrire
l’ensemble des ordres spécifiques àchaquephase. La zone
graphiquetemporelle permet au médecin de visualiser facilement
comment se déroule la prise en charge et son adéquation
avec ce quiétait prévu. La documentation clinique
de l’évolution du patient sera déterminante pourles règles
de transition àune phase suivante de la prise en charge.
Si les éléments cliniques relevés ne permettent pas de
passer àune phase suivante, p. ex. en cas d’aggravation
de la dyspnée, alors les éléments graphiques passeront au
rouge, indiquant ainsi que l’évolution nesepasse pas
comme attendue. Cecidevraitpermettreune réévaluation
plusrapide de la situation, accompagnée d’une correction
plus rapide de la prise en charge.
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
33

La figure 2illustre les ordres spécifiques àlaprise en
charge d’un patient dans une des phases. Il faut noter ici
que l’ensemble des soins, surveillance etinvestigations
peuvent être préparés. Tout en étantguidé, le prescripteur
peut néanmoins adapter demanière précise l’ensemble
des ordres.
Evaluation
La réalisation d’itinéraires cliniques est une entreprise
complexe, engageant des partenaires de multiples disciplines,
cliniques, paracliniques et techniques. Face àl’effort
mis en œuvre, ilest logique deseposer la question de
l’évaluation, surtout lorsque la plate-forme utilisée est un
système d’information permettant une traçabilité totale des
interventions sur les patients par les soignants. Une discussion
détaillée des problématiques d’évaluation de l’impact
del’implémentation des itinéraires cliniques sur des
indicateurs, tels que ladurée de séjour, les coûts hospitaliers
etledevenir des patients, dépasse le cadre de cet article,
de notre expérience naissante dans le domaine et peut
être trouvée ailleurs [7]. Ilest cependant indéniable qu’au
furetàmesureque l’offre en termesd’itinéraire s’étoffera
Figure 1
Vision du flux et documentation médicale.
Figure 2
Ordres groupés d’une phase de l’itinéraire.
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
dans notre institution, il nous faudra suivre de près différents
éléments tels que le taux d’utilisationdes itinéraires,
dont l’utilisation, il faut lesouligner, reste facultative.
Les différents indicateurs relatifs àlaqualité de la prise
en charge pourront être comparés, soit de manière historique,
soit de manière prospective mais la validitédes observations
ainsi générées ne passe que par l’existence
d’une offre suffisante, tant quantitative quequalitative, en
termes d’itinéraire, afin de ne pas tomber dans un biais
de sélection des cas les plussimples,seprêtantnaturellement
plus facilement àl’inclusion dans des itinéraires
standardisés.
Anoter queles indicateursvarient pourchaqueitinéraire.
Un certain nombred’entre eux sont actuellement en mode
d’évaluation pour l’itinéraire clinique de l’insuffisance
cardiaque et un outil permettant de les suivre en temps
réel est àdisposition des médecins cadres des services
concernés.
Conclusion
La mise enplace d’itinéraires cliniques permet l’amélioration
de l’efficience dans la prise en charge des patients,
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
34

une optimisation de la qualité et de l’économicité,dans un
souciaussid’améliorerlasûretédes soins [8, 9]. Cette amélioration
passe principalement par la standardisation des
pratiques, quilimiteles variations inutiles dans la prise en
charge des pathologies, souvent génératrices de coûts; par
une meilleure planification et coordination des différents
acteurs de santé, permettant d’éviter les journées d’hospitalisation
inappropriées, et finalement par une dimension
didactique, quin’estpas négligeable dans un contexte
d’hôpital universitaire.
Le développement des itinéraires cliniques est un défipour
les multiples partenaires impliqués, médecins, soignants,
patients, entres autres, dans une vision de standardisation
des processus deprise en charge, c’est unnouveau paradigme.
En outre, le passage delavision théorique d’une
prise en charge àson opérationnalisation pratique et la
description fine de chaque action àentreprendre, chaque
résultat attendu,nécessite également une profonderemise
en question.
Vu des sciencesdel’information, le défi estaumoins aussi
grand. Tant le besoin d’abstraction que le besoin de formalisation
sont nécessaires àladescription d’un itinéraire.
La prise en compte des contraintes en ressources
humaines, médicotechniques et logistiques sont indispensables.
En ce qui concerne un système d’information clinique,
sa capacité àêtre entièrement piloté par un moteur
de flux, tant pour les ordres que pour les actes, la documentation,
et l’ensemble des actions possibles, est un élément
critiqueetabsent de tous lessystèmes commerciaux
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
àquelques raresexceptionsprès.Enoutre,laplate-forme
de prescription, pierredevoûte d’un tel système, doitpermettre
la gestion de l’ensemble des actions requises pour
la prise en charge d’un patient, de son admission àsasortie.
La planification et le suivi de ces actions doivent pouvoir
être intégrés dans un agenda patient unifié.
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PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
Automatic antibiotherapy guideline generation
using question-answering
Emilie Pasche a ,Douglas Teodoro a ,Julien Gobeill a,b ,Patrick Ruch a,b ,Christian Lovis a
a Medical Informatics Service, University Hospitals of Geneva and University ofGeneva, Geneva, Switzerland
b College of Library Sciences, University ofApplied Science, Geneva, Switzerland
Abstract
Purpose: Our objective is to propose aquestion-answeringdriven
generation approach for automatic acquisition of
structured rules that can be used in decision support systems
for antibiotic prescription.
Methods: We apply aquestion-answering engine to answer
specific information requests. The rule generation is
seen as an equation problem, where the factors are
known items of the rule (e.g. an infectious disease, caused
by agiven bacterium) and solutions are answered by the
engine (e.g. some antibiotics).
Results: Atop precision of 0.64 is reported,whichmeans,
for about two thirds of the benchmark knowledge rules,
that one of the recommended antibiotics was automatically
acquired bythe rule generation method.
Conclusion: These results suggest that asignificant fraction
of medical knowledge can be obtained by an automatic
text mining approach ofthis kind.
Introduction
Drug prescriptionisanimportant source of error in medicine,
and antibioticprescriptions have often beenreported
as non-compliant with good medical practice [1].The main
issues range from the large spectrum of available antibiotics,
the time necessary toobtain laboratory results and
the absenceofclear recommendations easily accessible at
the point of care. Together with other societal causes (e.g.
self-medication, animal feeding), inappropriate antibiotic
usage has been identified as aleading cause of bacterial
resistance to antibiotics [2, 3]. As acorollary itisalso responsible
for amajor increase in health care costs, hospital
stays and adverse effects. Indeed, one of the main challenges
when applying clinical decision support to
operational settings, either for population monitoring or
patient care, is the acquisition of areliable entity relation
model [4]. Unlike in historical expert systems [5] inspired
by early work inartificial intelligence, we do not attempt
to build amodel using formal logic formalisms, but todesign
anoriginal experiment toextract rules automatically
from acorpus of legacy contents. This isbecause seminal
work inclinical decision supports was massively dependent
on domain-specific human expertise to be maintained,
which resulted in very limited (e.g. bacterial meningitis)
and non-scalable applications of little interest. As part of
the DebugIT project, we investigated the ability to generate
expert knowledge in agiven domain automatically.
The subject of this report is generation of machine-readable
legacy knowledge rules, which can be used by clinical
decision support systems to improve antibiotic usage
[6]. The idea is to translate clinical guidelines automatically
into logical rules to help care providers to perform
their duties[7]. To assess our rule generation approach, a
set of rules was manually crafted. However, manual generation
of medical theories is both labour-intensive and
time-consuming. It requires ahigh levelofexpertise in various
fields (medicine, medicinal chemistry, biology, etc.)
and familiarity with ontology management. Although automatic
generation ofdomain knowledge at quality levels
achieved manually is beyond the power of current technologies,
it is argued that building large-scale biomedical
knowledge bases is not only possible using text mining
methods, as suggested in [8] for molecular biology.
Data and methods
Prescription rules are represented as an equation: an antibiotic
Aisprescribed underconditions B, C, etc. The objective
of automaticrule generationistoproduce oneofthe
items (the so-called target)ofthe equation using the other
items (the so-called sources). The discovery ofthe target
item relies on an advanced question-answering engine
(EAGLi:Engine for Question Answering in Genomic Literature,
http://eagl.unige.ch/EAGLi [9]). Thus, the rule induction
problem is reformulated as aquestion-answering
problem:each information request is associated with aset
of possible answers. Three types of question are designed:
1. Antibiotic: What antibioticAshould be used against the
pathogen Pwhich causes the disease D?
2. Pathogen: What pathogen Pisresponsible for the disease
Dand treated by the antibiotic A?
3. Disease: What disease Discaused by the pathogen P
and treated by the antibiotic A?
Correspondence:
Emilie Pasche
University Hospitals of Geneva
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4
CH-1211 Geneva
emilie.pasche@sim.hcuge.ch,
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
36

Typical recommendationsare useful to prescribe themost
appropriate antibiotic, according to different parameters
such aspatient situation, clinical assessment, but also
costs, benefits, adverse effects, and the risk of resistance
development. As acase study, we started investigating
guidelines for geriatrics from the University Hospitals of
Geneva (HUG). Totransform such verbose documents into
machine-readable data, the guidelines were transformed
intodatabase tuples. The translation from French
to English was performed manually, assisted by Frenchto-English
translation tools (e.g. http://eagl.unige.ch/
EAGLm/), and aSNOMEDcategoriser [10].For some of the
queries several answers were possible –three on average
–asshown in table 1, where severe diverticulitis caused
by enterobacteriaceae can be treated by three different antibiotics:
ceftriaxone, metronidazole and piperacillintazobactam;
each of them is unambiguously associated
with aunique terminological identifier.
Further, two search engines corresponding to different
search models were tested: easyIR (a relevance-driven
searchengine well known for outperforming other search
methods on MEDLINE searchtasks [11])and PubMed (the
NCBI’s Boolean search instrument). In addition, different
combinations of the outputs of the two engines (PubMed
and easyIR) were tested to combine the strengths of both
engines.
All targets werenormalised using standardterminologies.
Three terminologies were tested to normalise the antibiotic
type of target: alist of 70 SNOMED CT terms, corresponding
chiefly to the available antibiotics at the University
Hospitals of Geneva, alist of MeSH terms, including
synonymous terms, corresponding to the UMLS Semantic
Type T195, and alist of 70 MeSH terms, including synonymous
terms, corresponding mostly to the available antibiotics
at the University Hospitals of Geneva, associated
with WHO-ATC identifiers. The disease type of target was
normalised using alist of MeSH terms corresponding to
disease, corresponding tothe following UMLS Semantic
Types T020, T190, T049, T019, T047, T050, T033, T037,
T047, T191, T046 and T184. The pathogen type of target
was normalised using asubsetofthe NEWTtaxonomy corresponding
to the bacterial taxonomy.
Furthermore,tofine-tune thequestion-answering module,
several descriptors, in particular generic ones, needed
to be removed. Thus, infectious diseases or cross-infection
were removed from the descriptor list for the disease
type of target. Finally, specific keywords were used tore-
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
fine the search equation. Thus, we added context-specific
descriptors such as geriatrics, elderly, etc. The impact of
general keywords such asrecommended antibiotic, antibiotherapy,
etc. was also tested.
Results and discussion
The evaluation of our results isdone with TrecEval, a
program developed to evaluate TREC (Text Retrieval Conferences)
results using NIST(US NationalInstitute of Standards
and Technologies) evaluation procedures. Fine-tuning
of the engine was based on the TREC Genomics
competitions: see e.g.[11]. As usual in information retrieval
[12] and factoid question-answering tasks, we focus on precision-oriented
metrics. In particular, the so-called precision
at recall 0, i.e. the precision of the top-returned answer,isused
to evaluate the effectiveness of our approach.
To complement this metrics, which provides the precision
of the system used without user interaction, we also measure
the recall of the system achieved by the top five answers.
Thus, we try to estimate how useful such asystem
would be when used by an expert able to validate the guideline
generator’s ranked output.
The 64 triplets generated manually are used as the gold
standard. Each rule/query concerns a specific disease
caused by aspecific pathogen and isrepresented by atuple
of four columns(table 1). Diseases, pathogens and antibiotics
wereentered for each entry.Optionally, conditions
were also addeddepending on the entries, suchasweight
or age. Evaluation is done with the focus on the precision
of the first retrieved antibiotic, which corresponds to the
top precision, noted P0 in the following.
Three terminological targets have been tested. The best results
are obtained using asubsetofthe MeSHincluding 70
antibioticentities. P0 is of 0.58 for the PubMed engine and
of 0.52 for the easyIR engine. Eachantibioticentity is mentioned
by several terms, allowing more results to be retrieved.
Thus, amoxycillinwith clavulanatepotassiumcan
also be mentioned as amoxicillin-clavulanic acid or augmentin.
Moreover, using alimited number of antibiotic
entities avoids returninggeneral terms, suchasAnti-Bacterial
Agents. Using keywords provides no significant improvement
in top precision compared to the baseline system,
but aslight decline in top precision.
From figure 1weobserve that thetwo engines, which tend
to perform very similarly on average, seem not tobehave
Table 1
Example of manually-generated rules: terminological identifiers are provided in parenthesis. In this example the infection can be treated by five different
antibiotics. The use of ceftriaxone requires the precondition severe.
Pathologies Pathogenic agents Antibiotics Other conditions
Diverticulitis (D004238) Enterobacteriaceae (543) Amoxicillin-potassium clavulanate combination (D019980);
ciprofloxacin (D002939);
metronidazole (D008795)
Diverticulitis (D004238) Enterobacteriaceae Ceftriaxone (D002443); Severe
(543) metronidazole (D008795);
piperacillin-tazobactam combination product (C085143)
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
37

PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
Figure 1
Comparative precision curves for various recall levels: easyIR, without antibiotic synonym (�); PubMed, without antibiotic synonym (�); easyIR,
with antibiotic synonyms (�); PubMed, with antibiotic synonyms (�); easyIR combined with PubMed, based on rank (�); easyIR combined with
PubMed based on score (�).
similarly regarding their respective ranking power. While
the Boolean engine outperforms the relevance-based model
regarding precision at five documents, precision at
lower ranks of the relevance-based engine is superior.
Moreover, itisobserved that arelevance-driven ranking
strategy(easyIR)returns answers, including relevant ones,
for more questions (coverage improved by 56%) than a
Boolean retrieval model (PubMed). Thus, it suggests that
combining the two engines could be beneficial in performing
the task, as proposed for instance in[13]. Linear
combinations have been tested either on the rank or on the
score. P0 is improved by +6% compared to PubMed results.
The mean average precision (map =0.4081), averaging
precision at 11 recall points, ismaximal with the combination
of the engines.
When looking for atreatmentconsidering aquestioncontaining
apair of {pathogen; pathology} (type #1), the system
achieves aP0of64%, which means that almost two
times out of three one of the recommended antibiotics is
retrieved by the tool in the first position, after linear combination
of the engines. The recall at five documents is of
42%, which means that almost half the recommended antibiotics
are proposed in the top five antibiotics retrieved.
In one case out of three the system returns atop answer
not proposed by the guidelines, since different antibiotics
maybeused against aspecific diseasecaused by aspecific
pathogen even if they are notconsidered recommended
as priority.Thus it is important to analyse errors, i.e. when
the engine fails to predict the recommended antibiotic, and
to explore whether the answer may or may not be considered
“acceptable” or “wrong”. For this purpose we attempt
to analyse the outputs regarding more generic hierarchical
levels. WHO-ATC provides aterminology classifying
drugsbyanatomical, therapeuticorchemical classes. Different
levels of classification are available. For instance,
cefuroxime is a second-generation cephalosporin, which
is a beta-lactam antibacterial.Weaggregate antibiotics to
one oftheir parent identifiers. Thus, our guidelines rec-
ommend clarithromycin to treat gastroenteritis caused by
campylobacter. Using a more generic descriptor, all
macrolides are considered an “acceptable” answer. For
that example, the top answer returned by the system is
erythromycin, which isalso a macrolide. Asexpected,
whenrelaxing suchconstraints the results showed aslight
improvement, top precision increasing up to 65.68%
(+6.75%) using PubMed and 61.63% (+8.8%) using easyIR.
If higher order parents (classes or parents of parents) are
considered, the top precision rises to 85.60% (+26.67%)
for PubMed and 79.53% (+26.7%) for easyIR. This means
that in more than four cases out of five the top returned
antibiotic belongs to the same class as the recommended
antibiotic and by this fact presents some similarities inits
functionality or structure.
Furthermore, amore detailed error and statistical analysis
will be needed to establish separately the significance
of the different settings. Because the publication of guidelines
is today ahuman-performed labour carried out by
domain specialists, comparison with existing practices is
difficult. Nevertheless, it is well known that inter-expert
agreement is difficult to achieve –Funk and Reed [14] report
onakappa ratio of approx. 60% for keyword assignment
–and hence our study’s underlying assumption that
atheoretical precision of 100% is reachable should also be
questioned.
Conclusion
In this report we have shown how text mining instruments
such asquestion-answering engines can be used to generate
expert medical knowledge automatically or semi-automatically.
Asproof ofour concept we investigated the
generation of {infectious disease; bacteria; antibiotics} association
rules. By our approach itwas possible to generate
well-formulated rules for up to 64% of our infectious
disease benchmark. It is thus to be expected that some two
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
38

thirds of the domain knowledge predicted by our method
is fully valid. Although partial, this result demonstrates
that text-mining methods can automatically generate asignificant
subset of expert medical knowledge as available
in alarge text repository such as the MEDLINE digital library.
Asafuture task we plan touse alternative corpora
such asClearingHouse (www.guidelines.gov), which can
be used as avaluable complement to MEDLINE for clinical
guidelines and evidence-based medicine. Our approach
should then be integrated into an interactive tool
for creating and validating rules for drug prescription,
which should facilitate antibiotic prescription rules management
and publication of guidelines in largehealth care
institutions and public health administrations.
Acknowledgements
This experiment has been supported by the EU-IST-FP7
DebugIT project #712139. Development of the EAGLi
question-answering framework was supported by SNF
Grant #325230-120758.
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Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
39

PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
Entwicklung einer elektronischen Pflegedokumentation:
Automatische Generierung
von Pflegediagnosen
Matthias Odenbreit
Summary
With astandardised nursing classification it is possible to
record nursing informationand desired patient outcomes.
Without astandardised infrastructure nursing terminologies
are asource of greater variance in nursing documentation
and interdisciplinary communication.
For collection, storage, effective retrieval and merging
of terminologically coded nursing data into the clinical
decision-making process, various conditions need to be
fulfilled. Knowledge of the integrated classifications represents
aprerequisite for users. In this keynote we present
asoftware solution allowing nursing classifications
to be used despite inputs in the form offree text. An “intelligent
expert system” has been developed and supports
nurses in clinical decision-making. The steps of the care
process are linked on ascientific basis and automatically
released.
Einleitung
Elektronische Dokumentationssysteme werden zunehmend
auch imPflege-Fachbereich eingesetzt. Wesentlichen
Gründe hierfür sind:
Gesetzliche Anforderungen an die Pflegeprozess-Dokumentation,
Ergebnisdefinition und Anpassung der eingeleiteten
Pflegemassnahmen und ärztlicher Verordnungen,
Sicherung und Überprüfung der interdisziplinären Behandlungsqualität,
Kostenaspekte wie DRG’s und Pflegeleistungen,
Zusammenarbeit und Fragen des Fehlermanagements
[1–6].
Erhebungen zeigen, dass die Pflegenden 50–70% der Gesamt-Patientenakte
(Verläufe, Berichte, Pflegeplanung)erstellen.
Diese handschriftlichen Dokumentationen werden
mehrheitlich nicht mittels verbindlicher Grundlagen, Kriterien
oderRegeln dokumentiert[7, 8]. Daraus resultieren
folgende Problemstellungen:
–geringe oder keine Kontinuität der Behandlungsprozesse;
–Redundanzen (Medikamente, Massnahmen, Messungen);
–Leseprobleme und Übertragungsfehler;
–willkürliche, nichtstandardisierte Massnahmen;
–nichtoperationalisierte Pflege- und Behandlungsziele;
–Dokumentation wird als lästiges Übel betrachtet (bei Management
und Anwendern);
–Missverhältnisse zwischen Ressourceneinsatz und Patientenergebnissen.
Zielsetzungen
Die Solothurner Spitäler AGerteilte imHerbst 2006 den
Auftrag zur Entwicklung und Einführung einer elektronischen
Pflegedokumentation. Folgende Vorgabenwaren zu
berücksichtigen:
Alle Funktionen, die anein schriftliches handgeschriebenes
Dokumentationssystem gestellt werden, müssen erfüllt
oder übertroffen werden [9, 10]. Die Elektronische
Pflegedokumentation soll dieAnwenderinnen durchmessbare
Vorgaben in ihrer Benutzung unterstützen [11–13].
Dies sind:
–Einfachheit der Dokumentationsvorgänge (Ergonomie,
Flexibilität, Vereinfachung, Beschleunigung);
–Intelligenz (Hilfebei der Ausführung gewisser Prozesse,
die komplex und/oder schwer zu beurteilen sind);
–Informationsbündelung (insbesondere intelligente Zusammenführung
von Informationen aus verschiedenen
Quellen).
Methodik
Spezifische Funktionalitäten der elektronischen Dokumentation
sind:
–standardisierte Anamnesemaske zurErfassungder wesentlichen
und relevanten pflegerischen Patienteninformationen;
–ein «Expertensystem» (pflegediagnostische Interpretationen)
generiertautomatisch entsprechende standardisierte
Pflegediagnosen (NANDA-I =Pflegeprobleme mit
ihren Ursachen und Merkmalen);
–standardisierte Planung und Durchführung der notwendigen
Pflege (Massnahmen, Interventionen, Leistungen);
Korrespondenz:
Matthias Odenbreit
Master in Nursing Science
Projektleiter Elektronische Pflegedokumentation soH AG
Schöngrünstrasse 42
CH-4500 Solothurn
matthias.odenbreit@spital.so.ch
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
40

–automatische Beurteilung der Wirkung der geleisteten
Pflege für die Patienten (Vergleich Pflegeziele und Pflegeergebnisse).
Resultate
Die elektronische Pflegedokumentation WiCareDoc wird
seit 2008 in der SoH AG (Spitäler Solothurn, Olten und
Grenchen) erfolgreich eingesetzt. Bisherige Evaluationen
im Vorfeldder Einführung der elektronischen Pflegedokumentation
wiesen nicht bloss eine erhöhte Dokumentationsqualität
aus; wissenschaftliche Untersuchungen im
Bürgerspital Solothurn haben auch gezeigt, dass die
Einführung von Pflegeklassifikationen (NANDA-I-Pflegediagnosen,
standardisierte Pflegeinterventionen und
Patientenoutcomes) qualitativbessere Pflegebedarfserfassungen
ermöglichen [14, 15]. Zwei randomisierte, experimentelle
Studien (Pre-post Implementation Studies), in
denen die Qualität von 516 Pflegediagnosen, Pflegeinterventionen
und Patientenoutcomes beurteilt wurde,
zeigten klinisch relevante Verbesserungen. Die Qualität
dokumentierter Pflegeassessments nahm signifikant zu.
Zugleich führten Pflegende signifikant wirksamere Pflegemassnahmen
durch, welche zu signifikant besseren Patientenergebnissenführten
[14]. Die erstenResultate nach
der Einführung zeigen Ergebnisse auf verschiedenen Ebenen.
Die Pflegefachfrauen erstellen nicht nur mehr, sondern
auch genauere Pflegediagnosen. Die Pflegeziele
werden mit den Patienten zusammen erstellt, und die
Massnahmen beziehen sich gezielt auf die Ursachen der
Pflegediagnosen. Die Pflegeberichte werden detaillierter
gelesen, und relevante Informationen gehen nicht mehr
verloren. Mittels spezieller Filter können spezifische Patientenprobleme
einfach fokussiertund sofortangegangen
werden. Das Management und die Abteilung Pflegeentwicklung
haben nun Zugang zu allenPflegedatenund können
Prozessabläufedirektund schnell beurteilen. Vominterdisziplinären
Team werden dieEinträge der Pflegenden
vermehrt zur Aktualisierung der Datenlage genutzt. Das
System wurde zusammen mit der Firma WigaSoft entwickelt.
Diskussion
Der Einsatz von Pflegeklassifikationen ermöglicht nicht
nur, die erbrachten Pflegeleistungen (Outputs) aufzuführen,
sondern eswerden zugleich Begründungen für die
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
erbrachten Massnahmen geliefert und die Patientenergebnisse
(Outcomes) beurteilt. Bis anhin wurden Erfassungssysteme
standardisiert und normiert. Das führt zu
immer mehr Skalen und Messsystemen innerhalb der Pflege,
was den Aufwand zur Erfassung von Normabweichungen
laufend erhöht. In der vorgestellten Software
wird ein anderer Ansatz verfolgt, der sowohl eine Standardisierung
ermöglicht und den Schulungsaufwand
durch den Einsatz von Freitext dennoch gering hält. Dieses
Vorgehen verlangt einen hohenEntwicklungsaufwand,
der seine Grenzen in der semantischen Vielfalt der Begriffe
findet.
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Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
41

Der Nebel lichtet sich
eHealth-Strategie-Entwicklung am Inselspital Bern –ein Erfahrungsbericht
Jens Diele, Ursula Meier, Matthias Kämpf, Daniel Voellmy
Informatik Inselspital, Universitätsspital Bern
Summary
The definition of“eHealth Strategy Switzerland” has adirect
impact on hospitals. Our hospital began the process
of establishing an eHealth strategy inSeptember 2008.
The aim of the project was acorporate-wide strategy designed
to position the University Hospital of Berne in the
eHealth area both internally and externally. The strategy
establishment process was divided into four phases and
included asurvey ofinternal and external stakeholders.
Vision and mission statements have been defined, based
on the corporate strategy and the informatics strategy in
conjunction with a SWOT analysis. The analysis has
shown open questions regarding various stakeholders’
understanding of eHealth and the demands imposed by
eHealth applications in the field of basicstandards and infrastructure
components. The strategy will be implemented
within the framework of an enterprise-wide
multi-project eHealth programme.
Einleitung
Seit Anfang 2008 ist das «Koordinationsorgan eHealth»
von Bund und Kantonen operativ. Die Definition der
«eHealth-Strategie Schweiz» mit dem Ziel, elektronische
Gesundheitsdienste in der Schweiz zu etablieren, hat
einen direkten Einfluss auf die Spitäler. Diese Voraussetzungen
in Verbindung mit den kommenden Veränderungen
im Schweizer Gesundheitssystem wie Swiss-DRG,
neuer Versichertenkarte und den zu erwartenden gesetzlichen
Veränderungen verlangen nach einer konsistenten
Strategie für unser Spital.
Die Spitalleitung hat in der Unternehmensstrategie im
Jahr 2007 unter anderem den Ausbau und dieVernetzung
der Informations- und Kommunikationstechnik als einen
der ersten strategischen Bausteine beschlossen. eHealth
stellt in diesem Rahmen eines der Elemente dar.
Um Handlungsalternativen und Ziele im eHealth-Bereich
zu definieren und zu steuern, hat sich das Inselspital zu
einer Erarbeitung «eHealth-Strategie Inselspital» entschieden.
Die Koordination der verschiedenen eHealth-
Initiativen an einem Universitätsspital steht dabei im Vordergrund.
Da man unter dem Begriff «eHealth» etwas weitgefasst
alle Anwendungen subsumieren kann, diemit einem integrierten
Einsatzvon Informations- und Kommunikationstechnologie
dieÜberbrückung vonRaum und Zeit zumZiel
haben,ist eine Abgrenzung notwendig.Durch die Vielzahl
der Akteure (Spitäler, Ärzte, Labors, Versicherer, Apotheken,
Patienten, Bürger usw.) und deren unterschiedlichen
Interessen wird eine Zieldefinition schwierig. Eine unternehmensweite
eHealth-Strategie ist daher notwendig, um
die Ziele und die Handlungsalternativenzuplanen und zu
steuern. Die eHealth-Strategie ist am Inselspital eine Teilstrategie
der IT-Strategie. Darüber hinaus bilden die Spitalstrategie
und die nationale eHealth-Strategie die primären
Rahmenbedingungen.
Der Beitrag zeigt den Status quo, die Ziele, die Rahmenbedingungen,
den Aufbau, das Vorgehen der Strategieerarbeitung
am Inselspital auf und identifiziert Stolpersteine
im Prozess.
Zielsetzungen
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
Das Ziel des Projekts war die Erstellung einer eHealth-
Strategie für das Inselspital Bern. Die eHealth-Strategie
sollte die Ausrichtung des Inselspitalsnach innen und nach
aussen klar definieren. Siesollte vorgeben, in welcher Art
die Kommunikations- und Informationstechnologie genutztwird
und wie die Zusammenarbeit auf diesem Gebiet
zwischen dem Inselspital und seinen Partnern weiterentwickelt
werden kann. Das Strategieprojekt umfasste die
Bewertung von Stärken und Schwächen, die Bewertung
von nationalen eHealth-Trendsauf der Basis der «eHealth-
Strategie Schweiz» sowie die Identifikation und Konzentrationauf
relevante Stakeholder. Ebenso solltenmögliche
Businessmodelle für das Inselspital im Bereich eHealth
identifiziert werden.
Die eHealth-Strategie Inselspital soll als Basis für die strategischen
eHealth-Projekte gelten und gibt die Leitlinien
zur Ausrichtung des Inselspitals im Bereich eHealth für
die nächsten fünf Jahre vor. Des Weiteren werden durch
das Strategiedokument Rahmenbedingungen und Emp-
Korrespondenz:
Jens Diele
Korrespondenz:
IT-Projektmanager
Dr. Service med. Center Wolfgang Medizinische Korte Applikationen
Institut Direktion fürDienste, KlinischeInformatik Chemie und Hämatologie
Kantonsspital
Inselspital, Universitätsspital Bern
CH-9007 CH-3010 Bern St. Gallen
wolfgang.korte@ikch.ch
Jens.Diele@insel.ch
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
42

fehlungen für den Steuerungsprozess (eHealth-Governance)
und eine Priorisierung von eHealth-Vorhaben definiert.
Material und Methoden
Die Informatik des Inselspitalshatte dieProjektleitung für
die Erarbeitung der Strategie am Inselspital inne. Zur
methodischen und zeitlichen Unterstützung der Projektorganisation
wurde ein externes Beratungsunternehmen
hinzugezogen. Die Projektorganisation für das Projekt
«eHealth-Strategie Inselspital» war nach PRINCE2 aufgebaut.
Es wurdeabProjektbeginn grossenWert auf den Einbezug
der internen und externen Stakeholder gelegt.
Das Vorgehen wurde in vier Phasen unterteilt. Im Rahmen
der Initialisierungsphase wurden die organisatorischen,
administrativen und planerischen Aspekte des
Vorhabens zur Erarbeitung der eHealth-Strategie geregelt.
Zusätzlich wurden in dieser Phase bereits bestehende
eHealth-Projekte am Inselspital analysiert und der
Fokus der auszuarbeitenden eHealth-Strategie definiert.
In der anschliessenden Analysephase wurden die bereits
vorhandenen internen Dokumente (Spital- und IT-Strate-
Abbildung 1
Projektverlauf zur Erarbeitung der eHealth-Strategie am Inselspital Bern.
Abbildung 2
eHealth-Programm (exemplarisch).
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
gie) sowie die eHealth-Strategie Schweiz als externes Dokument
analysiert und in das Strategiedokument eingearbeitet.
Wichtig war hierbei, dass die Kompatibilität zu
den bestehenden Projekten imeHealth-Bereich sichergestellt
war.
Während der Konzeptionsphase wurden die verschiedenen
Informationen konsolidiert und Schlüsselelemente
näher betrachtet. Diese Phase beinhaltete den Einbezug
der internen und externen Anspruchsgruppen des Inselspitals.
Zu Beginn wurde eine Stakeholderanalyse bei internen
und externen Vertretern durchgeführt (insgesamt 32Interviews).Die
Interviews wurden mit einem strukturierten
Interviewbogen, welcher prozessorientiert gestaltet wurde,
durchgeführt,was in der Praxissehr gutangenommen
wurde. Gleichzeitig wurden dieErgebnisseder Interviews
als Anforderungsspezifikation von eHealth-Elementen
(Portallösungen, Prozessvorstellungen, Standards …)genutzt.
Als Teilprojekt wurde in dieser Phase eine Masterarbeit
zum Thema «Kundenseitige Anforderungen an ein
eHealth-Portal Inselspital» erstellt.
Während der Interviews wurde die Definition und Festlegung
auf eine einheitliche Terminologie deutlich.Das Verständnisfür
den Begriff «eHealth» und die Abgrenzunggegenüber
spitalinternen Themen waren im Rahmen der
Diskussionen teilweise unklar. Aus diesem Grund wurde
in der weiteren Strategieerarbeitung grossen Wert auf eine
einheitliche Definition und Klärung von Begrifflichkeiten
gelegt.
Das Ergebnis der Interviewsund dieAnalyse der internen
Strategiedokumente in Zusammenhang mit der Aufbauorganisation
des Inselspitals wurden als Basis einer Stärken/Schwächen-Analyse
(SWOT-Analyse) zusammengefasst.
Anhand der identifizierten Stärken, Schwächen,
Gefahren und Chancenbereichen wurden in Zusammenarbeit
mit dem Strategieausschuss des Projekts Visionund
Mission-Statements definiert. Am Ende dieser Phase
lag die grundlegende Ausrichtung der künftigen eHealth-
Strategie mit priorisierten Umsetzungsbereichenund ersten
Projektdefinitionen vor.
Nach Vernehmlassung durch den Strategieausschuss, welchemunter
anderem Mitglieder der Spitalleitung angehören,
wird mit dem Erstellen eines eHealth-Programms
mit definierten Projektinhalten sowie der Umsetzungsund
Kostenschätzung begonnen. Die Planung der Betriebsorganisation
wird ebenfalls im eHealth-Programm
vorgeschlagen. Das Aufsichts- und Steuerungsgremium
wird durch den Lenkungsausschuss wahrgenommen und
im Strategieboard als oberste Instanz vernehmlasst. Die
Erstellung des eHealth-Programms soll Mitte des Jahres
2010 abgeschlossen werden.
Diskussion
Die Erarbeitung der eHealth-Strategie am Inselspital hat
einen guten Überblick über die bisherigen Vorstellungen
für das Thema bei den verschiedenen Stakeholdern ergeben.
Gleichzeitig konnte die Organisation hinsichtlich der
kommenden Herausforderungen analysiert und eine un-
43
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67 43

ternehmensweite Ausrichtung und Spezifikation des Vorgehens
erreicht werden.
Dabei wurden auchProblemfelder deutlich. Während der
Strategieerarbeitung war einerseits der sehr weit gefasste
Begriff «eHealth» in Kombination mit den unklaren
Grenzen von eHealth ein Problembereich. Aus diesem
Grund sind eine Konkretisierung der eHealth-Definition
und eine Abgrenzung gegenüber spitalinternen Themen
notwendig. Gleichzeitig muss eine klare Kommunikation
und Information über das Thema spitalintern stattfinden,
um Mitarbeiter über das Thema aufzuklären.
Durch die Unternehmens- und Informatikstrategie waren
zwei Grundlagen vorhanden, welche der eHealth-Strategie
die Rahmenbedingungen vorgab und somit eine Zieldefinition
wesentlich vereinfachte. eHealth kann damit
eines der Instrumente sein, mit welcher eine Unternehmensstrategie
positiv unterstützt werden kann. Die Operationalisierung
der Strategie in einem eHealth-Programm
kann dabei inverschiedene Bereiche untergliedert werden.
Es gibt Projekte, welche die gesetzlichen Vorgaben
des BAG umsetzen müssen (z.B. Versichertenkarte). Des
Weiteren gibt es Projekte, welche die Grundlagen für erfolgreiche
eHealth-Projekte bereitzustellen haben, z.B.
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
CDA oderdie IHE-Fähigkeit,also diesogenannte eHealth-
Readiness.
Darauf aufbauend können die primären eHealth-Projekte
geplant und umgesetzt werden. Bei der Erarbeitung des
eHealth-Programms müssen grundsätzliche Fragen beantwortet
werden: Wo wird das Thema eHealth in der
Aufbauorganisation positioniert? Welche Anforderungen
hinsichtlich Sicherheit und Integration werden an die bestehende
IT-Landschaft gestellt? Sind die internen Anwendungen
wie Krankenhausinformationssystem oder
ein Schnittstellenserver eHealth-ready?Wer steuertspitalintern
interprofessionelle und klinikübergreifende Prozesse
im Rahmenvon eHealth-Vorhaben? DieKlärung dieser
offenen Punkte ist fürdas Voranschreiten des Themas
in den Spitälern unabdingbar.
Zusammenfassend kann man sagen, dass über den Begriff
«eHealth» bisher noch nicht überall Einigkeit herrscht.
eHealth und ein eHealth-Programm könnte man auch als
Multiprojektmanagement mit Schwerpunkt eHealth bezeichnen,
bei welchem der Fokus auf der Planung und
Steuerung untereinander abhängiger eHealth-Projekte
und Prozesse liegt.
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
44

Elektronisches Sanitätsdossier
Komplexe Datenströme und ihre Umsetzung im militärmedizinischen Umfeld
Adrian Trapp-Chiappini
Summary
All young male Swiss citizens are conscripted for compulsory
service in the Swiss Army. Anew ISO certified procedure
was introducedin2004 in six different recruitment
centres located throughout Switzerland. The key process
for assessment of the recruits’ level of fitness for military
or civil defence service consists of detailed physical and
psychological examinations. The documentation for clinical
evaluation and accessory testing is based on an
adapted Clinical Information System (CIS). By 2008 afurther
CIS, linked toaweb-based Document Management
System (DMS), was introduced for central storage and
data aggregation. Due to the browser-based access medical
records are availablewherever the soldier may be stationed.
Currently some 40000 young adults are called up
each year for primary evaluation, and afurther 4000
reevaluations are required during the same time span.
Technically these figures correspond to hospital admissions
or readmissions.
This article describes how CIS’s in amultisite/multilanguage
environment with various interfaces are integrated
intoalargenumberoffurther administrative, military and
personal information systems and the challenges inherent
therein. The main focus is on communication between
the individual CIS’s and between standard and adapted
systems and services.
Einleitung
Seit 2004 rekrutiert die Schweizer Armee und der Zivilschutz
ihre Stellungspflichtigen nach einem neuen Verfahren.
Durch die Reorganisation wurde unter anderem
der Kernprozess der Rekrutierung, die medizinische Untersuchung
und Tauglichkeitsbestimmung, standardisiert,
ISO-zertifiziert und mittels einer adaptierten Klinikinformationssystem-(KIS-)Lösung
umgesetzt. Neben den üblichen
Umsystemen (Röntgen, EKG, Spirometrie, Labor,
Scandaten) bestehen in diesem Umfeld jedochdiverse weitere
Schnittstellen zumilitärischen Verwaltungssystemen
(Personaldaten, militärische Funktions-, Einteilungs- und
Einsatzdaten).
In sechs Rekrutierungszentren werden jährlich knapp
40000 Primärbeurteilungen sowie rund 4000 Revisionsbeurteilungen
vorgenommen, formal Spitaleintritten
bzw. -wiedereintritten entsprechend. Jedes Zentrum verfügt
über ein autonomes, bisauf sprachspezifische Unterschiede
identisch konfiguriertes KIS. Die Daten werden
nach erfolgten Beurteilungen ineinem weiteren, zentra-
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
len KIS und Dokumentenmanagementsystem (DMS) archiviert
und aufbereitet.
Durch die dezentrale Organisation der Rekrutierung wie
auch der militärmedizinischen Grundversorgung der
Truppen müssen die elektronischen Sanitätsakten jederzeitsowieunter
Wahrung der einschlägigen Datenschutzrichtlinien
verfügbar sein.
Durch das Milizsystem der Armee ergeben sich erwartungsgemäss
nebst den Accountsfür Angestellte einehohe
Anzahl temporär berechtigte Funktionsinhaber.
Aufgrund des Einsatzes des KIS ausserhalb des primären
Einsatzgebiets ergibtsich sowohlimKIS selbstals auchin
der Interaktion mit den Umsystemeneine Vielzahl von individuell
erstellten Schnittstellen. Diese werden durchdie
hohe Anzahl Fälle zudem kontinuierlich ingrossem Ausmass
belastet.
Zielsetzungen
In diesem Artikel soll eine «etwas andere» KIS-Anwendung
vorgestellt werden. DievorliegendeLösung kann als
Beispiel einer Systemadaption in einer heterogenen und
komplexen Datenumgebung verstanden werden. Die umgesetzten
Konzepte zur Generierung, Transferierung, Integration,
Aktualisierung und Validierung militärmedizinischer
Daten werden beschrieben und in bezug auf ihre
Zuverlässigkeit und Komplexität bewertet.
Material und Methoden
In den sechs Rekrutierungszentrenbesteht eine praktisch
identische Infrastruktur mit einem eigenen KIS-Server,
der mit verschiedenen Umsystemen im bidirektionalen
Austausch steht. Es werden Personaldaten von Stellungspflichtigen
sowie organisatorische Daten zum Ablauf
der Rekrutierung aus militärischen Administrationssystemen
übernommen. Nach erfolgter Tauglichkeitsbeurteilungwerden
der Entscheid sowieallfällige militärrelevante
Merkmale des Stellungspflichtigen (z.B. Sehschärfe) an
dieselben Systeme exportiert.
Korrespondenz:
Dr. med. Adrian Trapp-Chiappini
Chefarzt Rekrutierungszentrum 2
Spitalstrasse 20
CH-3454 Sumiswald
adrian.trapp@vtg.admin.ch
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
45

Die bei der ausführlichencomputergestützten psychologischen
Testreihe («CAT») gewonnenen aufbereiteten Daten
werden in aggregierter Form imKIS ausgewiesen. Nebst
der marktüblichen Integrationvon gängigen Umsystemen
(EKG, LUFU, Röntgen) werden auch die Resultate der
Sportprüfung mittels einer Lösung mit Handhelds ins KIS
übertragen.
Dieser Vorganggeschieht indirekt, indem dieWorkstation,
diezur Synchronisation der Handhelds dient, einemit dem
Hauptsystem abgeglichene Stammdatenbank enthält. Somit
werden über diese Workstationdie Personalien und zu
absolvierenden Sportprüfungen auf die Handhelds geladen,
dort in einer Tabelle abgelegt, in die dann auch die
Sportresultatemittelseinereigensgenerierten Maske eingetragen
werden. BeimRe-Docking werden nun dieSportresultate
zuerst indie Stammdatenbank der Workstation
geschrieben und von dort mittels manuell auszulösenden
Synchronisationsvorgangs in die Stammdatenbank des
Rekrutierungszentrums übertragen. Vondaaus werden
sie in definierten Abständenoder manuell ausgelöstindie
KIS-Datenbank übernommen.
Abbildung 1
Systemübersicht Rekrutierungszentrum: KIS-Server und Clients in oranger Farbe.
Neue gescannte Dokumente werden unmittelbar dem KIS
zur Verfügung gestellt, ältere über einen Altdatenimport
aus dem zentralen KIS/DMS.
Natürlich besteht ein wesentlicher Anteil der erhobenen
Daten aus der direkten Eingabe inKIS-Clients. Ohne die
im Prozess definierten Pflichtdaten kann ein Fall nicht abgeschlossen
werden.
Bei Bedarf können externe spezialärztliche Konsilien auch
für Zusatzuntersuchungen angefordert werden. Röntgenbilder
können über eine VPN-Verbindung durcheinenRadiologen
in einem Universitätsspital telekonsiliarisch beurteilt
werden, EKG und weitere Dokumente über gängige
Übertragungsmethoden (verschlüsselte Mail, Fax).
DieStellungspflichtigen werden in dem ihrem Wohnort zugeordneten
Rekrutierungszentrum beurteilt. Der militärische
Einsatz kann irgendwo in der Schweiz oder in ausgesuchten
Fällen sogar im Ausland stattfinden. Damit
dem betreuenden Truppenarzt das medizinische Dossier
des Soldaten zur Verfügung steht, wurde eine zentrale
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
KIS/DMS-Lösung geschaffen. Dabei steht ein browsergestützter
Zugang zum DMS den vorwiegend temporären
Funktionsträgern zur Verfügung. Der Vorteil dabei ist es,
dass nebst den gängigen Authentifizierungsmassnahmen
auf irgendeinem Rechner im geschützten militärischen
Netzwerk auch ohne KIS-Installation auf die medizinischen
Daten der Soldaten zugegriffen werden kann.
Diedurch eines der KIS strukturiert erhobenenDaten werden
im zentralen KIS gespeichert und als Reports dem DMS
auf Abruf zur Verfügung gestellt. Weniger strukturierte
Daten (Scans, EKG, Röntgen) werden im DMS archiviert
und können dort oderineinemKIS abgerufen werden. Beide
Systeme (KIS und DMS) sind eng miteinander verlinkt,
so dass sowohl das KIS als auch das DMS als Applikation
für jeweils vollständige Datensätze benutzt werden kann.
In den einzelnen Rekrutierungszentren erfolgt lediglich eine
temporäre Datenhaltung. Über eine geschützte Verbindung
werden die Daten von den Rekrutierungszentren in
die zentrale KIS/DMS-Datenbank exportiert. Umgekehrt
werden vor der Durchführung eines Rekrutierungswochenzyklus
die zentralarchivierten Vordaten über dieselbe
Verbindungselektiv an dieeinzelnen Zentren übermittelt.
Dabei kommen verschiedene Technologien und Konzepte
zur Anwendung. Sogeschieht die Aktualisierung der Personalien
(z.B. Wohnortwechsel) periodisch automatisch
durch bestehende Services des KIS bzw. des DMS. Dabei
müssen lediglich die entsprechenden Logfiles bzw. temporären
Verzeichnisse periodisch überprüft werden, bei
denen nicht zuzuordnende Datensätze gekennzeichnet
oder abgelegt werden.
Andere Prozesse, z.B. der Import der Daten aus der Rekrutierung,
müssen nach der Freigabe im Rekrutierungszentrum
manuell initialisiert und anschliessend validiert
werden. Entsprechend dem Rekrutierungsrhythmus geschieht
dieser Vorgangfür jedes Zentrum mindestens wöchentlich.
Dabei kommen vorgegebene automatisierte
Plausibilisierungsalgorithmen zur Anwendung (wie z.B.
die Überprüfung auf ausgefüllten Pflichtfeldern des KIS)
sowie manuelle Stichproben.
Einerheblicher Anteil der benutzten Schnittstellensteht in
den verwendeten Produkten zu Verfügung und muss lediglich
entsprechend parametriert werden. Aufgrund der
Heterogenität der Umgebung gibt es zudem eine grosse
Anzahl proprietärer Schnittstellen, die eigens für die hier
beschriebenen Anwendungen geschaffen wurden. Dabei,
wie auch bei den zuvor beschriebenen generischen
Schnittstellen, können Services der Serverbetriebssysteme
verwendet werden (z.B.«WindowsServices»),des KIS
bzw. DMS (z.B. «Sharepoint Timer Jobs», «Phoenix Connect»)
oder aber eigens programmierte Programmabläufe
(«batches», «Konsolenapplikationen»).
Die verwendeten Datenformate sind möglichst den Standards
entsprechend (z.B. XML, HL7), z.T. jedoch auch
proprietäre, aber formdefinierte Textfiles. Die Ablage geschiehtmehrheitlichinSQL-Datenbanken,
wo nicht adaptierte
Systeme zur Anwendung gelangen, die auf anderen
Datenbanksystemen basieren.
DieKommunikation zwischen zentralem KIS und DMSgeschieht
mehrstufig, d.h. mit einer dazwischengeschalteten
persistenten, strukturierten Ablage («Repository») und
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
46

Abbildung 2
Systemübersicht zentrales KIS/DMS.
verschiedenen Prozessen, die auf diese Ablage schreiben
oder Nachrichten aus der Ablage verarbeiten.
Die Struktur der Ablage wird mittels zweier, den beiden
Datenflussrichtungen (DMS 3 KIS bzw. KIS 3 DMS) entsprechenden
Verzeichnisbäume realisiert.
Nachrichten im XML-Format, mit oder ohne Attachment,
werden verarbeitet, im zugehörigen Repository-Verzeichnis
abgelegt und von dort aus weiterverarbeitet. ImRegelfall
wird die Nachricht in ein Success-Verzeichnis
verschoben bzw. aus dem Repositorygelöscht. BeimFehlschlagen
eines der Unterprozesse wird die Nachricht an
ein Error-Verzeichnis weitergeleitet. Beide Fälle werden in
entsprechenden Logfiles protokolliert.
Das DMSselbst bietet eine Oberfläche zurKontrolle dieser
Prozesse.
Massnahmen zum Datenschutz werden auf allen Stufen
von der Projektdurchführung biszur Ausserbetriebnahme
gemäss den einschlägigen gesetzlichen, standesüblichen
und verwaltungsinternen Vorgaben durchgeführt.
Die ganze Architektur der Systeme befindet sich in einem
mehrstufig gegen aussen abgesicherten Intranet. Die
zur Anwendung gelangenden Policies sind –für das militärische
Umfeld nicht unerwartet – relativ strikt und
aufwendig. Die systematische Sammlung von (nichtmedizinischen)
Personendaten in den militärischen Verwaltungssystemen
muss bereits als «besonders schützenswert»
taxiert werden, womit sich praktisch die gesamte
IT-Infrastruktur der Rekrutierung in einem geschützten
Bereich befindet, was diesbezüglich für Schnittstellen eine
gewisse Vereinfachung bedeutet.
Bei Überwindung von Zonengrenzen für Import oder Export
von Daten werden gängige VPN-Technologien eingesetzt.Der
beschriebene Zugriff von Truppenärzten auf das
DMS kann nur nach entsprechender Authentifizierunginnerhalb
des Intranets über eine verschlüsselte (https-)Verbindung
erfolgen. Durchdie Authentifizierungwird zudem
der Zugriff für den entsprechenden Funktionsträger auf
ein Subset anDatensätzen beschränkt, das in Relation zu
dessen Aufgabe und Verantwortung steht (z.B. Beschränkung
auf bestimmte Jahrgänge).
Resultate
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
Die Infrastruktur der Rekrutierungszentren besteht inzwischen
seit rund fünf Jahren und hat sichgrundsätzlich
sehr bewährt. Eine hohe Effizienz und Ausfallsicherheit
kennzeichnen die ortsgebundenen Abläufe. Die bidirektionale
Interaktion des KIS mit den individuell entwickelten
oder ebenfalls dem militärischen Zweck adaptierten
marktüblichen Umsystemen geschieht im Regelfall problemlos.
Die zentrale KIS/DMS-Lösung ist seit rund einem Jahr in
Betrieb und hat vor allem bei Revisionsbeurteilungen
(«Wiedereintritten») durchdie vereinfachte und zuverlässige
Verfügbarkeit von Altdaten eine Verbesserung dieser
Prozesse gebracht. Durch das Webinterface des DMS ist
die Informationsversorgung der Truppenärztezeitgerecht
und in der Handhabung vereinfacht worden.
Diskussion
Die hohe Fallzahl in den Rekrutierungszentren wird
grundsätzlich von den Systemen gut absorbiert, bietet jedoch
bei kurzfristigen Bedürfnissen gelegentlich Probleme.
Soentspricht der Beginn eines Rekrutierungszyklus
bis zu180 Eintritten pro Tag und muss mit entsprechendem
zeitlichem Vorlauf bearbeitet werden. Bei unerwarteten
Anforderungen (z.B. Aufnahme nichtangemeldeter
Personen) bestehen bei einzelnen Schnittstellen Performanceprobleme
(verzögertes «Abarbeiten»). Funktionsstörungen
eines Teilsystems können sich durch die gegenseitigen
Abhängigkeiten auf das Gesamtsystem übertragen.
Durch die homogene Struktur der sechs Installationen in
den jeweiligen Zentren ist einerseits eine Bündelung der
Aufgaben und Verantwortlichkeiten möglich, anderseits
führen bei beschränkten Ressourcen im Falle von Updates
und Changes gelegentlichZustände verschiedenerVersionen
der Produktivsysteme zu Problemen im Datenfluss.
Die Fehlersuche gestaltet sich grundsätzlich durch die
grosse Anzahl, den hohen Grad an Anpassung und Neuentwicklung
von Teilsystemensowieder damitverbundenen
Vielfalt interner und externer Dienstleister und
Schlüsselpersonen als schwierig. Jedoch auch die «traditionellen»
Umsysteme wie EKG, Röntgen und Labor bieten
gelegentlich Interventionsbedarf mit ähnlichem Hintergrund
und verstärken den Eindruck, dass bereits ein
«Routinebetrieb» eines KIS eine Vielzahl an technischen
und personellen Schnittstellen bietet. Die Abhängigkeit
vonLieferantenund deren Verfügbarkeit stellt hierwie andernorts
ein zentrales Element der ausserordentlichen
Systemperformance dar.
Das Einhalten von vorgeschriebenen Prozessen und Policies
gestaltet sich ineinem Milizsystem mit naturgemäss
höchster Personalfluktuation als aufwendig. Die Anforderung
an ein System, namentlich an das KIS, ist demnach
eine möglichst intuitive und gesteuerte Benutzerführung.
Die vorliegenden Lösungen funktionieren diesbezüglich
sehr gut, wenn auch ein Generationenwechsel der User
dieser Entwicklung entgegenkommt. Der hohe Schulungs-
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
47

aufwand zur Bedienung der Systeme, auch zur Qualitätssicherung,
bleibt jedoch eine organisatorische Herausforderung.
Die Tatsache, dass sich indiesem Umfeld medizinische
und militärischeDatenschutznormen addieren,
stellt zusätzliche Anforderungen technischer und organisatorischer
Art.
Problematisch gestaltet sich deswegen auch der Umgang
mit Spezialfällen, wenn z.B. aus medizinischen Gründen
vom vorgeschriebenen Prozess abgewichen werden muss.
Durch entsprechende Rechtevergabe muss es einem
Superuser jeweilsmöglich sein, in Ausnahmefällen vorgegebene
Richtlinien zu übersteuern. Dabei wird jedoch die
bereits aufwendige Datenpflege weiter erhöht.
Durch Maximierung der Mobilität wie auch aus strategischen
Gründen ist der Anteil Scandaten immer noch verhältnismässighoch
und generierteine aufwendige Datenpflege.
Der Import der medizinischen Daten in die zentrale
KIS/DMS-Infrastruktur stellt den Kernprozess der aktuellen
Systemarchitektur dar. Zwar ist dieser Schritt gegenüber
einer hypothetischen zentralisierten «serverbased»-Struktur
additiv und deshalb auch prinzipiell
fehlergefährdet, andererseits können die Daten dabei
nochmals überprüft werden.
Der grosse Vorteil der vorliegenden Trennung der zentralen
Datenhaltung und mehrheitlich peripheren Datengenerierung
liegt darin, dass die zentrale KIS/DMS-Lösung
deutlichweniger Schnittstellen zu den beschriebenen Umsystemen
braucht.
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
Letztlich war nicht dieser Vorteil für die Wahl der Architektur
ausschlaggebend, sondern ganz simpel eine historische
Abfolge der Implementierung der KIS zuerst peripher
im Rahmen der gesamten Reorganisation der
Rekrutierung und erst in deren Folgezentral. Dortwurden
dabei zudem verschiedene Systeme der zentralen Datenarchivierung
abgelöst.
Die gesamte informatorische, militärmedizinische Infrastruktur
unterliegt einer dauernden Weiterentwicklung
und Erweiterung. Durch die Vielzahl zusammenhängender
Teilsysteme müssen bei Updates auch oft die Schnittstellenrevidiertund
aktualisiertwerden. Zudem muss der
Grad der Digitalisierung weiter erhöht und dieAnzahl Medienbrüche
weiter vermindert werden. Neben dem permanenten
Kostendruckwirkt der Einfluss übergeordneter
Stellen der öffentlichen Verwaltung oft verlangsamend.
Ausschreibungen müssengemäss WTOerfolgen,die Evaluation
von Betriebssystemen, Hard- und Software liegen
ausserhalb des Einflussbereichs der Projektverantwortlichen.
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass das
elektronische Sanitätsdossier weitgehend – trotz komplexem
Umfeld –dem aktuellen Stand der Technologie
entspricht. Weiteres Engagement ist notwendig, umressourcengerecht
eine hohe Qualität der Verarbeitung, Verbreitung
und Archivierung militärmedizinischerDaten zu
erreichen und zu halten.
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
48

PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
Fachliche Services als Mittel zur Entwicklung
von Unternehmensarchitekturen in Spitälern
René Fitterer
Summary
Transferring the concept of “plug and play” (PnP) to information
systems (IS) architecture inhospitals has two
essential implications. From atechnical perspective, PnP
requires self-contained software systems or components
with clearly defined interfaces. From abusiness perspective,
PnP requires logically grouped IS services integrating
coherent functionality to support particular process
activities. Such enterprise services contribute to structured
management of IS functionality (instead of software
products) and render possible IS architecture management
taking into account business (i.e. medical, nursing
and administrative) requirements, fostering IT/business
alignment. This article presents areference model of enterprise
services which can be applied to model IS architecture
and enables coverage and value analysis.
Einleitung
Überträgt man das Konzept «Plug and Play» (PnP) auf die
Informationssystem-(IS-)Architektur inSpitälern, so hat
dies zwei grundsätzlicheImplikationen: Technisch bedarf
PnP der Fähigkeit, in sich abgeschlossene Softwaresysteme
oder -komponenten mit klar definierten Schnittstellen
vorzuhalten, fachlich bedarf PnP der Verfügbarkeit von
logisch gruppierten IS-Dienstleistungen, die fachlich zusammenhängende
Funktionalitäten zur Unterstützung
bestimmter Prozessaktivitäten gruppieren. Solche fachlichen
Services leisten einen Beitrag zum strukturierten
Management von IS-Funktionalitäten (nicht Softwareprodukten)
und der Entwicklung von IS-Architekturen unter
Berücksichtigung fachlicher Einflussfaktoren (IT/business
alignment). Dieser Artikel präsentiert in Form eines
Referenzmodells die ersten Resultate einer Analyse von
fachlichen Services in Spitälern, dieals Grundlagezur Modellierung
von IS-Architekturen dienen und eine Abdeckungs-
und Nutzenanalyse ermöglichen.
«Plug and Play» ist im Spital eine fachliche
und technische Fragestellung
Der Begriff «Plug andPlay» (PnP),wie er ursprünglich mit
der Einführung des Betriebssystems Windows 95 durch
Microsoft geprägt wurde, versprach die Möglichkeit,neue
Geräte an einen Computer anzuschliessen und diese ohne
aufwendigeInstallation oder Konfiguration nutzen zu kön-
nen – einstecken und loslegen. Überträgt man dieses
Konzept auf die Informationssystem-IS-Architektur in
Spitälern, so hat PnP zwei grundsätzliche Implikationen:
technisch und fachlich. Technisch bedarf PnP der Fähigkeit,
in sich abgeschlossene Softwaresysteme oder Informationstechnologie-(IT-)Komponenten
mit klar definiertenSchnittstellenvorzuhalten,
um diese speditivund ohne
grossen Aufwand integrieren zu können, also Interoperabilität
zu ermöglichen. Technisches PnP wird heutzutage
typischerweise mit Web-Service-Technologien und serviceorientierten
(Software-)Architekturen assoziiert. Eine
fachliche Adaption von PnP, im Sinne von auswählen,
einstecken und nutzen, bedarf der Verfügbarkeit vonfachlichen
Services in Formvon logisch gruppierten IS-Dienstleistungen,
die fachlich zusammenhängende Funktionalitäten
zur Unterstützung bestimmter Prozessaktivitäten
gruppieren und es ermöglichen, dem Nutzer individualisierte
und integrierte IS-Unterstützung zu liefern. Dieses
Konzept der fachlichen Services etabliert sich momentan
im Rahmen von Unternehmensarchitekturansätzen (enterprise
architecture).
Dieser Beitrag fokussiert auf den fachlichen Aspekt von
PnP der IS in Spitälern. Im Kern dieses Artikels steht ein
Referenzmodell von fachlichen Services, das auf einer
funktionalen Zergliederung der durch ISunterstützbaren
Funktionen eines Spitals basiert. Es soll die imfolgenden
beschriebenen aktuellen Herausforderungen von CIOs
adressieren, in dem es eine Grundlagefür die strukturierte
Dokumentation bildet und das Design der IS-Architektur
ermöglicht, aber auch Potentiale schafft, um IS-gestützte
Organisationsentwicklung zu forcieren.
Unternehmensarchitektur im Kontext organisatorischer
Veränderungsmassnahmen
Das im folgenden präsentierte Konzept von fachlichen
Services zielt darauf ab, einen Beitrag zum strukturierten
Management von IS-Funktionalitäten (nicht Softwareprodukten)
und der Entwicklung von IS-Architekturen unter
Korrespondenz:
René Fitterer
Institut für Wirtschaftsinformatik
Universität St. Gallen
Müller-Friedberg-Strasse 8
CH-9000 St. Gallen
rene.fitterer@unisg.ch
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
49

Externer
Anreiz
Berücksichtigungfachlicher Einflussfaktoren (IT/business
alignment) zu leisten. DieUnternehmensarchitektur bildet
hierfür einen Bezugsrahmen, der die verschiedenen Gestaltungsebenen
der Organisation adressiert. Unternehmensarchitektur
ist definiert als «eine strukturierte und
aufeinander abgestimmte Sammlung von Plänen für die
Gestaltung der IT-Landschaft eines Unternehmens, die in
verschiedenen Detaillierungen und Sichten, ausgerichtet
auf spezielle Interessengruppen, unterschiedliche Aspekte
von IT-Systemen und deren Einbettung in das
Geschäft […] darstellen» [1]. Eine Veränderung der Unternehmensarchitektur
bedarf, wie jede andere organisatorische
Veränderungsmassnahme, eines organisationsinternen
oder extern verursachten Anlasses [2]. Aktuelle
externe Massnahmen, wie die DRG-Einführung, die
Schweizer E-Health-Strategie oder Qualitätsbenchmarks
der Spitäler(H+-Qualité,BAG-Qualitätsindikatoren fürdie
Schweizer Akutspitäler) stärken den Bedarf an IS-Unterstützung.
Die Dimensionen der internen Veränderungstreiber
mit einem Fokus auf IT-Business Alignmentsind in
Abbildung 1dargestellt.
Wenngleich «IT followsbusiness» heutzutage ein in vielen
Industrien akzeptiertes IS-Designparadigma ist und auch
als primäres Designprinzip für IS in Spitälern betrachtet
werden kann, so können Veränderungen auch aufgrund
von fachlich ausgerichteten «Push»-Massnahmen ausgelöst
werden. Das im folgenden vorgestellte Konzept von
fachlichen Services soll einen Beitrag zu diesem Treiber
fürVeränderungen und der entsprechenden IS-Unterstützung
leisten.
Veränderte Anforderungen an die Informationssysteme
und fachliche Dekomposition
als Architekturprinzip
Das Kompetenzzentrum Health Network Engineering (CC
HNE) der Universität St. Gallen veranstaltet regelmässig
Workshops, die eine neutrale Plattform zum Austausch
zwischen Wissenschaft, Akteuren des Gesundheitswesens
Unternehmens-
Strategie und
Projektmanagement
Push Pull
Fach
Interne und
übergreifende
Behandlungspfade und
Geschäftsprozesse
Strategie
Prozesse
IT-Strategie &
Management
Push
IT-Prozesse &
Systeme
Abbildung 1
Treiber und Stossrichtung von IS-gestützten Veränderungen in Spitälern, in Anlehnung
an [3, 4].
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
(primär Spitäler) sowie Software- und Lösungsanbietern
schaffen. Während des 8. Workshops im Januar 2009
wurden zum Thema «Unternehmenswert vonIT» im Rahmen
einer moderierten Diskussion, an der zehn Spital-
CIOs teilnahmen, die heutigen Ansprüche an die ITals
Unterstützungsorganisation des Spitals erfasst. Auf Basis
einer Klassifikation der Unterstützungsdimensionen der
IT,die fünf essentielle Dimensionen unterscheidet –Kommunikationsunterstützung,
Verarbeitungsunterstützung,
Dokumentationsunterstützung, Organisationsunterstützung
(Prozesseusw.) und Entscheidungsunterstützung [5]
–, konnten aktuelle und anstehende Ansprüche identifiziert
werden, die von hoher fachlicher Relevanz sind und
primärden Dimensionen Organisationsunterstützung und
Entscheidungsunterstützung zugeordnet werden können.
Seitens der Organisationsunterstützung wird der steigende
Anspruch nach Prozessunterstützung und -optimierung
gesehen. Dabei sollen vermehrt die Kernprozesse,
beispielsweise durch Unterstützung klinischer Behandlungspfade,
Auftragsmanagement u.a., adressiert
werden und neben Effizienz und Qualität auch inbezug
auf dieBenchmarks eine Transparenzsteigerung realisiert
werden. Im Bereich der Entscheidungsunterstützungsind
die Ansprüche zweigeteilt. Einerseits besteht der Bedarf,
klinische Dokumentation und andere Informations- und
Wissensbasen stärker in den klinischen Entscheidungsprozess
zu integrieren. Anderseits besteht, sehr wahrscheinlich
durch die DRG-Einführung, verstärkter Bedarf
für Unternehmenssteuerungssysteme. Diese Ansprüche
machen deutlich, dass den Spital-CIOs heute und in Zukunft
verstärkt Informationslogistik- [6] und Unternehmensarchitekturaufgaben
verantwortet werden.
Aufgrund der Heterogenität bestehender IS-Landschaften
und der Vielschichtigkeit der Stakeholder eines Spitals
kann die Unternehmensarchitektur von Spitälern
als komplexes System erachtet werden. Diese Herausforderung
adressierend, ermöglicht eine funktionale Dekomposition/Zergliederung
die Identifikation diskreter
Funktionalitäten eines Spitals und erlaubt somit die
Gruppierung der diversen Fähigkeiten und Aktivitäten
eines Spitals in Gruppen von maximaler Homogenität. Im
Rahmen der Gebäudearchitektur von Spitälern definiert
beispielsweise die DIN 13080 [7] auf Basis einer funktionalen
Zergliederung eine Taxonomie nach Funktionsbereichen,
Funktionsstellen und Teilstellen (z.B. «Untersuchung
und Behandlung», «Aufnahme und Notfallversorgung»,
«medizinische Aufnahme»). Die Taxonomie
ermöglicht somit eine Gliederung der Grundflächen nach
spitalspezifischen Funktionen mit dem Ziel, bestmögliche
Arbeitsumgebungen für die Abläufe und Aktivitäten der
jeweiligen, die Funktion erfüllenden Spitalmitarbeiter zu
schaffen. Auf Basis der DIN 13080 wurde ein erster Entwurf
einer entsprechenden Taxonomie der fachlichen
IS-Funktionalitäten eines Spitals erarbeitet. Die Methodik
und das Ergebnis werden inden folgenden zwei Abschnitten
beschrieben.
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
50

Administration
Administration
Fachliche Services –Bindeglied zwischen
Geschäftsarchitektur und IS-Architektur
Mit dem Ziel der Entwicklung von IS unter Berücksichtigung
fachlicher Einflussfaktoren unterscheidet die Unternehmensarchitektur
zwischen zwei grundsätzlichen
Architekturebenen, der Geschäftsarchitektur und der IS-
Architektur, die mittels verschiedenen Analyse- und Modellierungsschichten
integriert werden [8]. Das Konzept
einer «Alignment-Ebene» realisiert hierbei ein Mapping
zwischen Geschäftsarchitektur und IS-Architektur auf der
Basis eines serviceorientierten Ansatzes zur Gestaltung
«komplexer Anwendungssystemlandschaften» [4]. Analog
zu den Funktionsbereichen, Funktionsstellenund Teilstellen
der DIN 13080 strukturiert die Alignment-Ebene die
durch IS unterstützbaren Aktivitäten der Organisation
hierarchisch nach Domänen, Applikationen und fachlichen
Services. Als feingranularste Einheit repräsentieren
fachliche Services Funktionsbündel, die aufgrund der gemeinsamen
Unterstützung von Geschäftsprozessen (fachliche
Prozessservices), der gemeinsamen Bewirtschaftung
von Informationsobjekten (fachliche Querschnittsservices)
oder gemeinsamer Wiederverwendung von Funktionalitäten
(kanalorientierte fachliche Services) zusammenhängen
[9].InAnbetracht der hohen funktionalen Spezialisierung
der Spitalmitarbeiter und der Fokussierung auf die
Wiederverwendbarkeit von IS-Funktionalitäten (fachliches
PnP) erscheinen kanalorientierte fachliche Services
als besonders nützlich. Diese fachlichen Services gruppie-
Finanzbuchhaltung,
Rechnungswesen
Personalwirtschaft
Untersuchung,Behandlung und Pflege
Behandlungs- und Ressourcenplanung MedizinischeVerwaltung
Therapie-Bed und and allocation
Konsultationsplanung planning
Leistungserfassung
Versorgung und
Entsorgung
Materialwirtschaft
Management
Pflegeplanung OP-Management
Supply Chain Management
Informationsmanagement
Behandlung Dokumentation
Entscheidungsunterstützung
Laborinformationsmanagement
Medizinische
Kommunikation
Planung und
Steuerung
Anlagen- und
Ressourcenverwaltung
Abrechnung
Beziehungsmanagement
Auftrags- und
Prozessmanagement
Bildarchivierungs-und
informationssystem
Spezial-/Fachbereichsanwendung
Procurement
(operat. Beschaffung)
Sourcing
(strat.Beschaffung)
Reporting
Projektmanagement
Workflow
management
Documentenmanagement
Patientenverwaltung Personalplanung
Diagnosedokumentation
Behandlungsprozessdokumentation
Ergebnisdokumentation
Vertragsmanagement
Anlagenbewirtschaftung
Content Management
Archivierung
Medikationsdokumentation
Pflegedokumentation
Labordokumentation
Planung
Anlagenwartung
Lebenszyklusmanagement
Lagerwirtschaft
Hausinterne
Logistik
©2008 IWI-HSG ,CC Health Network Engineering René Fitterer Folie #
Abbildung 2
Referenzmodell fachlicher Services für öffentliche Spitäler mittlerer Grösse.
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
ren somit IS-Funktionalitäten entsprechend der Aktivitäten
und Funktionen der Berufsgruppen eines Spitals und
ermöglichen aus fachlicher Sicht ein PnP, da, anstelle von
Softwareprodukten, aufgaben- und rollengerechte IS-Leistungen
angeboten und entwickelt werden. Der folgende
Abschnitt präsentiert die ersten Resultate einer Analyse
von fachlichen Services, die als Grundlage zur Modellierung
von IS-Architekturen dienen und eine Identifikation
der Entwicklungspotentiale ermöglichen.
Referenzmodell fachlicher Services
Um einevergleichbareDokumentation von IS-Architekturen
in Spitälern zuermöglichen, wurde ein Referenzmodell
kanalorientierter fachlicher Services entwickelt, mit
dem Fokus auf mittelgrosse öffentliche Spitäler, d.h. primär
Versorgungsniveau 2–3 gemäss Krankenhaustypologie[10].
Das in Abbildung 2dargestellte Modell basiert auf
einer Analyse der IS-Landschaft infünf kantonalen Spitälern
und der aktuell verfügbaren Softwareprodukte für
Spitäler.
Wenngleich das Modell einen ersten Entwurfdarstellt und
noch nicht als vollständigbetrachtet werden kann, zeigt es
dennoch die grundsätzliche funktionale Struktur der IS-
Architektur für Spitäler auf. Das Referenzmodell unterstützt
somit die Bebauungsplanung und Abdeckungsanalyse
von IS-Architekturen aus Sicht der fachlichen
Funktionen. Im Rahmen eines Benchmarkings der Leistungen
von IT-Abteilungen (Infrastruktur,Applikationen,
Services) in19Schweizer Spitälern wird das Modell zur
«Kodierung» der Softwareprodukte der jeweiligen Spitäler
verwendet und ermöglicht somit eine vergleichende
Abdeckungs- und Nutzenanalyse der IS-Architekturen. Im
Zugedieser Anwendung wird das Modell stetig geprüft und
es werden gegebenenfalls Applikationen oder fachliche
Services hinzugefügt.
Diskussion und Ausblick
PnP von ISinSpitälern ist mehr als nur eine technische
Fragestellung. Ebenso wiedie serviceorientierteArchitektur
nichtnur auf technischeWeb-Service-Fragestellungen
beschränkt sein darf, sollten fachliche Herausforderungen
besonders im Fokusder anstehenden IS-Investitionen zur
Steigerung von Prozessorientierung und Vernetzungsfähigkeit
stehen. Das Prinzip der Strukturierung der IS-Architekturen
anhand von kanalorientierten fachlichen Services
ermöglicht eine Bewertung der Ist-Situation und
kann Veränderungsanreize schaffen. Bestehende Ansätze
zum Architekturmanagement [11, 12] liefern einen notwendigen
Bezugsrahmen und bieten Anleitung fürdie weitere
Umsetzung im Rahmenvon Projekten zurIntegration,
Veränderung oder Einführung von IS. Der Ansatz leistet
somit einen erstenBeitrag zurbesseren Adressierung der
Anspruchsgruppen klinischer IS im Rahmen von Veränderungsprojekten.Dennoch
müssen neben den fachlichen
Aspekten auch besonders soziale Aspekte im Rahmen eines
integrierten Change-Managements (Widerstand ein-
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
51

zelnerBerufsgruppen, unterschiedliche Zielsysteme, Arzt-
Patienten-Verhältnis usw.) adressiert werden [13].
Darüber hinauskann dieBetrachtung von fachlichen Services
einen Beitrag leisten zu einer der grundsätzlichen
Problematiken des technischen PnP: der Abwägung des
Aufwandes für die Schaffung von Schnittstellen zwischen
IS-Funktionalitäten bzw. Softwareprodukten (z.B. mittels
Web-Services) und deren Nutzungshäufigkeit, imSinne
der Amortisation. So erscheint aufgrund der grossen Homogenität
der innerhalb fachlicher Services gruppierten
IT-Funktionen eine Schaffung von PnP-Schnittstellen weniger
sinnvoll, da diese ohnehin meist im Paket genutzt
werden, d.h. ganz oder gar nicht. In bezug auf diespezialisierten
Aufgaben der Nutzer und deren Zusammenhang
im Rahmen von Prozessen repräsentieren die fachlichen
Services jedochessentielle Bausteine, diemittelsPnP eine
individualisierbare und integrierte IS-Unterstützung ermöglichen
sollten.
Danksagung
Der Autor dankt den Mitgliedern der von BEG &Partners
AG geführten Spital-IT-Gruppe für deren Mitwirkung.
Literatur
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
1 Niemann KD. Vonder Unternehmensarchitektur zur IT-Governance:
Leitfaden für effizientes und effektives IT-Management, (Edition CIO),
Vieweg, 2005.
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technology for transforming organizations, in: IBM Systems
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8 Winter R, Fischer R. Essential Layers, Artifacts, and Dependencies of
Enterprise Architecture, in: Journal of Enterprise Architecture. 2007;
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9 Schelp J, Winter R. Entwurf von Anwendungssystemen und Entwurf
von Enterprise Services –Ähnlichkeiten und Unterschiede, in: Wirtschaftsinformatik.
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10 Bundesamt für Statistik der Schweiz, Statistik der stationärenBetriebe
des Gesundheitswesens Krankenhaustypologie, Version 5.2, Bundesamt
für Statistik der Schweiz (BFS), Neuchâtel 2006.
11 IT Governance Institute (Ed.), COBIT 4.1, IT Governance Institute,
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12 The Open Group (Ed.), TOGAF Version 9–The Open Group Architecture
Framework, The Open Group, 2009.
13 Herzlinger RE. Why Innovation in Health Care Is So Hard, in: Harvard
Business Review, 2006; 58–66.
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
52

PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
L’usage d’Internet dans la relation médecin–patient
Theodor Andersson, Judith Patterson, Sarah Cruchet, Célia Boyer
Summary
The Health Onthe Net Foundation (HON) is apioneer in
health promotion through the Internet. Its latest survey of
physicians’ habits in terms of use of the Internet in the
patient-physician relationship will help to develop tools
for physicians in promoting adapted, trustworthy and
quality websites. The survey was circulated tothe physicians
of Geneva (Switzerland) from 25 August to 26 September
2008. Their replies were analysed according to
whether they answered via the Internet or regular post.
The physicians evinced great interest in recommending
health websites, although the habit isnot widespread.
Three out of four physicians with an Internet connection
expressed willingness toselect trustworthy medical and
health websites for their patients through aweb tool. 70%
also opted for aprinted version ofselected websites by a
trustworthy organisation such asHON.
Introduction
La Fondation Health On the Net (HON) est l’organisation
de référence enmatière depromotion et de mise àdisposition
d’informationdesanté fiable et de qualité sur Internet.
Avec l’avènement des technologies de l’information et
en particulier celles d’Internet, beaucoup depatients sont
devenusdes «e-patients». Ils peuvent avoir plusfacilement
accès àleursinformations médicales et ils peuvent surtout
avoir accès àdel’information desanté sur Internet. L’epatient
n’est pas seulement un «consommateur santé»
mais c’est également devenu un acteur desanté puisque
qu’en plusdelire, il peut également géreretpersonnaliser
son compte santé (Google Health ou MaSantéRomande
parmi beaucoup d’autres), il peut interagir avec d’autres
e-patients,ilpeut créer du contenu sur Internet, ou encore
influencer le contenu d’autres e-patients.L’utilisationd’Internetdans
le domaine de la santé est aujourd’huiune réalité
puisque 74% des Nord-Américains ont accès àInternet
[1] et que près des trois quart d’entre eux ont déjà
consulté Internet pour del’information médicale [2]. L’epatient
fait face àdenouvelles compétences mais également
àdenouveaux défis. Une très récente étude [3] fait
état de la «cyberchondrie» chez de nombreux e-patients.
La cyberchondrie est une augmentation de l’inquiétude
après avoir consulté Internet pour unthème de santé.
Consulter Internet influence lecomportement du patient
et sa relation avec le médecin. La Fondation HON œuvre à
relever les nouveaux défis d’Internet et en promeut une
meilleure utilisation. C’est dans ce contexte et dans le but
de connaître les habitudes et la volonté des médecins d’utiliser
Internet dans le cadre de leur relation avec leurs pa-
tients, que l’enquête présentée aété menée. Le but ultime
de la Fondation HON est d’aider les médecins àguider
leurs patients vers de l’information adaptée, fiable etde
qualité.
Matériel et méthodes
L’enquête aété effectuée auprès des médecins membres
de l’Association des Médecins du canton de Genève (AMG)
entre le 25 août et le 26 septembre 2008. L’enquête aété
diffusée de manièreélectronique (courriel) et par courrier
postal auprès des médecins n’ayant pas communiqué leur
courriel àl’AMG. Ces derniers ont répondu par courrier,
contrairement au premier groupe qui arépondu par une
interface Web. Le questionnaire était composé de cinq
questions auxquelles le médecin pouvait répondrepar oui
ou par non.
Les questions étaient les suivantes:
1 Avez-vous unaccès Internet àvotre cabinet?
2 Vous arrive-t-ilderecommander des sites Internet àvos
patients?
3 Utiliseriez-vousunoutil Internet vous permettant de sélectionner
des sites de qualité et de confiance classés par
sujets pour les conseiller àvos patients?
4 Si oui, quels types de sites aimeriez-vous pouvoir
conseiller?
Choixentre: Associations de patients, Informations médicales/de
santé générales, Informations médicales/de
santé précises/spécialisées, Organisations professionnelles,
Compagnied’assurance maladie, Groupes pharmaceutiques,
Compendium Suisse des Médicaments,
Services des HUG, Cliniques privées, Cliniques privées,
Forums de discussion, Conseils pour lequotidien.
5 Utiliseriez-vous des «fiches» déjà imprimées contenant
des adresses de sites sélectionnés spécifiques àcertaines
maladies?
Résultats etdiscussion
1751 médecinsont reçuune-mail de l’Association des Médecins
du canton de Genève leur demandant de participer
Correspondance:
Célia Boyer
Fondation Health On the Net
81, boulevard de la Cluse
CH-1205 Genève
celia.boyer@healthonnet.org
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
53

àcette étude. 207 réponses ont été recueillies dont 146 via
le questionnaire en ligne et 61 envoyées par courrier postal
(fig. 1–8)
Accès Internet au cabinet
Le premier constat estque 88%(fig. 1) des répondantsont
un accès Internet àleur cabinet. Cette proportion est à
prendreauconditionnel, puisque le groupeayant répondu
par courrier et le groupeayant répondu par Webont donné
Figure 1
Question 1, réponses courrier et Web.
Figure 2
Question 2, réponses courrier et Web.
Figure 3
Question 3, réponses courrier.
Figure 4
Question 3, réponses Web.
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
des réponses différentes. Les médecins du groupecourrier
ont à69% un accès àInternet dans leur cabinet tandisque
ceux du groupe Web sont connectés à97%. Ce pourcentage
montre néanmoins une forte pénétration d’Internet
dans l’environnement de la consultation au cabinet.
Recommander des sites Web aux patients
Les médecins recommandent des sites Web à 46% en
moyenne (fig. 2). Comme pour le premier constat, cerésultat
est àprendre au conditionnel. Atitre de comparaison,
une enquêtevia le Webmenée par la Fondation HON
auprès des professionnels de santé européens [1] montre
que66% d’entre eux recommandent des sites Webàleurs
patients. Cette étude portait principalement sur les Britanniques
et les Américains, les médecins spécialisés, les
infirmiers etles généralistes.
Il semble queles médecins quiont un accès Internet et qui
l’utilisent régulièrement l’intègrent dans le cadre de leur
relation médecin-patient. Une constatation semblable a
été faite pour les patients dans une étude [5] sur l’utilisation
d’Internet. Cette étude montre que ceux qui utilisent
régulièrement Internet l’utilisent également plusfréquemment
danslecontexte de leur santé. Les utilisateurs réguliersont
également jugél’Internet comme une source d’information
plus importante que ceux qui ne l’utilisent pas
régulièrement. Un autrecritère important qui influence la
consultation d’information desanté sur Internet est l’état
de santé du patient. Une enquête de Pew Internet &American
Life Project [2] amontré que les internautes dont la
santé était en jeu sont proportionnellement plusnombreux
àconsulter Internet et que cette recherche ainfluencé le
cours de leurs traitements plus souvent que les autres Internautes
Recommander des sites Web avec unoutil Internet
Alaquestion: les médecins utiliseraient-ils un outil Internet
permettant de sélectionner des sites de qualité et de
confiance classés par sujet pour les conseiller àleurs patients,
les deux groupes sedistinguent en répondant favorablement
par 36% (fig. 3)pour le groupe courrier et
78% (fig. 4)pour le groupe Web. Ces résultats montrent
que ceux qui ont un accès Internet àleur cabinet, et qui
utilisent plus régulièrement le Web sont ceux qui recommandent
le plus des sites Web. En comparant, ausein du
groupe courrier, les médecins quirecommandent des sites
avec ceux qui utiliseraient un outil Internet pour recommander
des sites Web (36%, fig. 3), on remarque que le
groupe courrier reste très peu sensible àl’idée d’un outil
Internet. Quant augroupe Web, il est beaucoup plus réceptif
àcette proposition puisque plusdelamoitiédes médecinsrecommandent
des sites Webmais que78% (fig.4)
d’entre eux sont favorables àl’idée d’utiliser unoutil Internet.
Quels sites Web recommander?
La question4porte sur les types de sites queles médecins
conseilleraient àleurs patients. Deux des trois types les
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
54

plus fréquemment choisis sont les sites d’information générale
ou spécialisée (fig. 8). Cela correspond aux habitudes
des Internautes quiconsultent le plussouvent Internet
poursimplements’informersur la santéengénéral [5].
Les raisons invoquées pourconsulter Internet sont le plus
souvent dans le contexte d’une consultation. Les «e-patients»
consultent Internet presqu’autant avant qu’après
une consultation. Ils questionnent également Internet pour
savoir s’ils vont consulter leur médecin ou pas.
Les deuxièmes types de sites àrecommander par les médecins
genevois sont les «associations de patients» et les
«conseils pourlequotidien». Celamontre le soucides médecins
de voir leurspatients trouver du soutien et des ressources
pour faire face àleurs problèmes de santé, et ce,
en dehors de la consultation.
Si recommander un site Internet de santé n’est pas inhabituel,
les professionnels de santé ont encore peu d’influence
sur les habitudes des Internautes. Moins de 10%
des Internautes ont pris connaissance d’un site de santé
par leurs professionnels de santé. Les médias usuels (radio,
TV,presse)sont aujourd’huiceux quifont le plussouvent
connaître les sites Web[7].
Figure 5
Question 5, réponses courrier.
Figure 6
Question 5, réponses Web.
Figure 7
Question 5, réponses courrier et Web.
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
Recommander des sites Web avec des «fiches»
La question 5suggère d’utiliser des «fiches» déjà imprimées
contenant des adresses de sites sélectionnés spécifiques
àcertaines maladies. Les deux groupes sont moins
favorables àcette idée puisque 21% (fig.5)dugroupe courrier
et 62%(fig. 6) du groupe Webyont répondu par «oui».
Tout groupe confondu, lesréponses favorables sont de 50%
(fig. 7)etlerésultat est inférieur de 16 points àcelui de
l’outil Web(66%, moyenne résultats fig. 3et4).
Par contre, sionprend les médecins ayant répondu positivement
àlaquestion 3sur l’utilisation d’un outil Web,
70% d’entre eux utiliseraient des fiches déjà imprimées,
tout groupe confondu.
Cela montre quebien que l’idéederecommander des sites
Web soit bien perçue, le format et la personnalisation du
service reste un critère important. Il est possible que les
médecins veuillent garder le choix des sites qu’ils recommandent
àleurs patients.
Les réserves des médecins sur l’utilisation d’Internet
Cette enquête montre l’intérêt que peuvent porter les médecins
pour l’utilisation etlaconsultation de sites Web
danslecadredelarelation médecin-patient. Cela dit, 33%
des répondants (moyenne résultats fig. 3et4)ont, quant à
eux, montré des réticences en s’exprimant défavorablement
vis-à-vis d’un outil Web permettant de sélectionner
des sites Web àrecommander àleurs patients. Si le fait
d’avoir un accès Internet au cabinet et d’utiliser le Webde
manière régulière influence très probablement ces avis, il
fautnéanmoins considérer d’autres raisons. Dans une enquête
menée par la Fondation HON [6], les patients et les
professionnels de santé ont identifié des risques liés au fait
qu’unpatient consulte un site Internet. Cette enquête montre
que les patients sont plus confiants dans l’utilisation
d’Internet quelesont les médecins. 67% des patients sont
d’avis que consulter de l’information médicale sur Internet
augmente l’adhérence thérapeutique, tandis que 42%
des professionnels de santé pensent le contraire. Un patient
sur deux pense que consulter Internet l’encourage à
contester l’autorité du médecin. Les professionnels de
santé, sont, quant àeux, 60%àpartager cet avis. Le risque
qu’un patient fasse recours àl’automédication, au sens
large, est partagé semblablement par les deux groupes:
69% des patients et 67% des professionnels de santé. Le
risque qu’Internet remplace une consultation médicale a
été également étudié dans une enquête de l’Inserm [7].Selon
cette enquête, 44% des internautesaffirment ne jamais
avoir consulté Internet en remplacement d’une consultation
médicale, tandis que plus de 16% d’entre eux affirment
le faire assez souvent ou très souvent. Si remplacer
une consultation médicale par une consultation d’Internet
n’est pas exceptionnel, se soigner seul (ou son entourage)
après avoir consulté Internet reste très rare: moins de 2,3%
des Internautes [7].Les professionnels de santé ont également
exprimé la crainte que consulter Internet puisse diminuer
la confiance d’un patient enson médecin. Cette
idée est partagée par 42% des professionnels de santé tandis
que 55% des patients pensent le contraire [6].
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
55

Les avantages de l’utilisation d’Internet
Malgré ces craintes, lespatients, comme les professionnels
évaluent de manière positive leurs expériences del’utilisation
d’Internet dans larelation médecin-patient. Une
très largemajorité dans les deuxgroupes(patients et professionnels)
pense qu’Internet améliore lesconnaissances
du patient, la communication, la qualité de la consultation,
l’adhérencethérapeutiqueainsique le partenariatentre le
patient et son médecin (fig. 9)[6].
Si les médecins sont favorables àl’idée de recommander
des sites Internet àleurs patients, ces derniers sont demandeurs
de ce genredeservice puisque 90% des patients
pensent que leurs médecins devraient leur recommander
des sources d’information de confiance sur Internet [6].
Figure 8
Question 4, réponses courrier et Web.
Figure 9
Point de vue des patients et des professionnels de santé sur la relation
médecin–patient, 2004–2005.
Limitations
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
Cette enquête prospective laisse uniquement supposer de
l’accueil queréservent les médecins genevoisàl’utilisation
d’Internet avec leurs patients. L’échantillon de207 (sur
1751) médecins ayant répondu n’est pas représentatif de
l’ensemble des médecins genevois. Il faut considérer plusieurs
biais comme l’intérêt des médecins porté à ce
thème, l’environnement de travailouencoreles particularités
de leurs patients.
Conclusion
Les professionnels de santé expriment leurs craintes visà-vis
de l’utilisation d’Internet mais en même temps ils partagentles
bénéfices d’Internet dans leur relation avec leurs
patients. Notre enquête montre quepour de nombreux médecins
genevois, Internet fait déjà partie de leur environnement
de travailetqu’ils souhaitent mieux intégrercette
ressource. En préférant un outil oùils sélectionnent euxmêmes
les sites, contrairement àunsupport papier avec
des sites présélectionnés, les médecins soulignent l’importance
d’adapter l’information àchaque patient.
C’est dans ce contexte et en partenariat avec l’AMG, les
médecins et les professionnels de santé, que laFondation
HON souhaite développer un outil adapté etpromouvoir
une saine et intelligente utilisation d’Internet.
La Fondation HON remercie l’AMG pour sa précieuse collaboration
ainsi que les médecins ayant participé àcette
étude.
Références
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questionsdesante/rapports/att00003484/enquete_whist_2007.pdf
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
56

Integration of biomedical data using
federated databases
Summary
The expansion of biomedical knowledge, falling computing
costs and the spread of IT facilities have resulted in
an escalation of biomedical electronic data. However, due
to the inadequacy of specialised tools, these data are
rarely integratedand analysed. Thispaper presents apilot
system which is to be used in the European FP7 DebugIT
project to integrate biomedical data from several healthcare
centres across Europe. The system aims to solve
complex problems arising, firstly, from the technical and
semantic heterogeneity intrinsic tothese kinds ofdata
source, and, secondly, from the unreliability of the distributed
system.
Introduction
The last ten years have been marked by the greatest increase
in biomedical data in human history[1]. Thanks to
the availability of lower-cost computing and with aconcomitant
expansion in computing power and facilities
these data can be accessed and processed on avery large
scale. Biomedical databases cover agrowing share of information,
ranging from clinical findings to genetic structures,
including social, behavioural, societal, and environmental
data. However,secondary usageofthis information
to further improve the quality and safety of patient care is
modest.
The task of developing asystem that provides access interoperability
and homogeneity across countries, data
sources and data types presents many challenges. The integration
system must cope with: lack of technical interoperability,
including different hardwareplatforms, operating
systems, database management systems, access
protocols, transport formats, and programming languages
[2]; lack of semantic interoperability within the different
data sources [3];management of heterogeneous data quality,
especially with respect to statistical analysis sensitive
to heteroscedasticity [4];and finally,security,privacy,and
confidentiality across regions and countries, breaches of
which can lead to unacceptable and unforeseen risks for
the patient’s and citizen’s right to privacy [5–7].
To handle the issues aforementioned,different integration
systemshave been proposed in the literature. Usually these
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
Douglas Teodoro a ,Emilie Pasche a ,Rolf Wipfli a ,Julien Gobeill a,c ,Rémy Choquet b ,Christel Daniel b ,Patrick
Ruch a,c ,Christian Lovis a
a SIM, University ofGeneva and University Hospitals of Geneva, Geneva, Switzerland
b INSERM, Université Paris Descartes, Paris, France
c HEG, University ofApplied Science, Geneva, Switzerland
systems can be classified into three different approaches:
data warehousing as in the Genome Database (IGD) [8],
ATLAS [9], BioWarehouse [10], andBioDWH [11]projects;
view integration as in the HEMSYS [12], TSIMMIS [13],
BioKleisli [14], TAMBIS [15], SIMS [16], and KRAFT [17]
projects; or link integration as in theSRS [18], Entrez [19],
and Integr8 [20] projects.
This paper focuses on adata integration framework tobe
used tobuild interoperability between heterogeneous data
stores in anetwork ofhospitals in the DebugIT (Detecting
and Eliminating Bacteria Using Information Technology)
project [21]. In the next section the DebugIT Clinical
Data Repository architecture is depicted. In section 3,issues
concerning integration are discussed. Finally, concluding
remarks are presented in section 4.
The DebugIT Clinical Data Repository
The DebugIT project will use clinical and operational information
from existing clinical information systems (CIS)
located in several hospitals across Europe, with aview to
advancing the healthcare battle against bacteria through
the use of information technology. Access to these distributed
and heterogeneous data will be gained through avirtualised,
fully integrated clinical data repository (CDR).
The DebugIT project requiresaunique homogeneousview
of the data sources featuring transparent access. Due to
ethical and privacy issues, centralising the raw data in a
permanent store is not a plausible solution. The data
sources must be accessed through SPARQL and the results
presented in the RDFformat. To meet these requirements
the system architecture depicted in figure 1iscomposed
of three main components: wrappers, local CDRs and a
central virtual CDR –afederated database instance.
Wrappers are responsiblefor the ETL–extract, transform
and load –process. They extract the data from the local
Correspondence:
Douglas Teodoro
University Hospitals of Geneva
4, rue Gabrielle-Perret-Gentil
CH-1211 Geneva
douglas.teodoro@sim.hcuge.ch
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
57

Figure 1
DebugIT CDR architecture: (1) CIS; (2) wrappers; (3) local CDRs;
(4) CDR; (5) interface and result set.
CIS, perform amodel transformation from the CISinto the
DebugIT model, and then load the data into the local CDR.
With the data already stored, they still have two tasks to
perform: normalise the content using ontologies –NEWT
for bacteria,WHO-ATCfor drugs, SNOMED CT for cultures,
Time.OWL for time attributes, among others; convert the
data from the local CDR“input model”, an EAV/CR model,
to the local CDR “interface model”, which provides acustomised
physical schema. The tasks performed by the
wrappers are described in the UML diagram presented in
figure 2.
The Talend 1 suite is used in the wrappers’ development. It
provides a semi-automatic source representation and
ready-to-use models for several source types, including
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
RDMS, delimited files, and XML files among others. Additionally,
itprovides the means to semi-automatically map
the CIScontent to the DebugIT model, using afriendly GUI
interface.
Local CDRs are MySQL database instances that store DebugIT
data extracted from the CIS. They are set up inside
the demilitarised zone (DMZ) of each data provider, being
the interfacebetween the data provider and the whole system.
The data stored in the local CDRs may be validated
and annotated if needed.They are based on DBMS for reasons
of scalability and robustness.
The local CDR contains two distinct schemas: an EAV/CR,
used asinput schema for the data extracted from the CIS,
and another customised for DebugIT data, used as query
interface. The EAV/CR schema provides arobust layer between
the CISand the CDR, avoiding changes on both sides
when one of them needs to be modified. Furthermore, it
solves the problem of devising amodel capable of hosting
all the DebugIT data coming from several different centres.
The customised schema is the local CDRexternalinterface.
It is populated with the normalised data previously stored
in the EAV/CR schema. It is used to solve problems with
the query performance and expressiveness found in the
EAV/CR model.
Local CDRs are used to performthe following tasks: 1) normalise
the content of the CDR; 2) build the data catalogue
and information model; 3) draft the DebugIT core ontology;
4) apply data mining methods and 5) draft endpoint
use cases. They also reducethe load on the production systems
and will be of great help when dealing with privacy
issues, by allowing sensitive data to be encrypted and restricting
access according to the user’s role.
The core ofthe system is aMySQL federated database instance.
Itlinks all the data sources to create aglobal view
on top of them. It thereby enables the DebugIT data to be
Figure 2
Wrapper’s UML activity diagram. Sequence of actions executed by the wrappers: data extraction (top), normalisation (centre), and migration
(bottom).
1www.talend.com
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
58

accessed through asingle query point but without storing
any data centrally. The CDR and the local CDRs are
wrapped as web data services using D2R 2 to provideSPAR-
QL endpoints.
The system usesaglobal schema and thus adopts the tightly
coupled integration approach [2]. Global schema is the
easiest way and the key component for the semantic interoperability
when ready-to-use operational ontology is
not present. With the common schema designed it is possible
to accommodate all the data pertinent to the project
and their relations.
The CDR architecture has characteristics of both data
warehousing and view integration approaches. Data
transformation and common schema are typical of data
warehousing, while the nonexistence of central storage is
the main characteristicofview integration. Thus,the CDR
presents the upside and downside ofthose approaches.
The upside ishigh performance (data warehousing) and
no data exposure (view integration). The downside isthe
cost of data model updates (data warehousing and view integration)
and data synchronisation (data warehousing).
Discussion
The major promoter of the data integration process is to
present to the end user ahomogeneous view of the data,
containing essential features of each individual system, in
aunified system. As aconsequence, the system must be
able to handle complex queries that are spanned across
Table 1
Comparison of data integration systems.
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
the entiresource datasets. From the analytical side, knowledgeofthe
existence, physical location, access mechanism
or schema of the underlying local databases will not be required.
To have aflexible system, the content of the local databases
must be autonomously and locally maintainable. These
schemas changequicklyonaverage, i.e. two or three times
per year. The databases are designed and maintained to
meet local needs and changes are made independently of
the integrated structure.
Further, itisinteresting to have an automatic orsemi-automatic
source representation. It would foster the integration
of new sources and have avery important bearing for
systems in which the source sites have frequent schema
updates.
The design of DebugIT CDRattempts to follow the concepts
mentioned above. Table 1illustrates some comparative aspects
of relevant integration systems found in the literature
inthe last two decades against the DebugIT CDR.
Conclusion
In this paper the pilot architecture for the CDR tobeused
in the DebugIT project has been described.Itconstitutes a
simple data integration model via the use of the MySQLfederated
engine to integrate distributed data and Talend
and ontologies for homogenising models and data types.
In spite of this, it is necessary toevaluate whether the facilities
provided by the federated approachare worthwhile
System Year Approach Usage Query Downside Upside
transparency interface
HEMSYS 1987 View Yes HEMSYS Does not handle Update via global
integration query transactions schema
language
SRS 1993 Link No Query form / Source specified Easy to use and
integration API-keyword by user performance
based
TSIMMIS 1994 View Yes LOREL Not afull integration Facilitate development
integration system of mediator
TAMBIS 1996 View Yes Concept Unable to specify Usage transparency
integration navigation source. Inflexible Easy to query
schema change
VOTES 2005 View Yes SQL Based in aunique key Information security
integration identification across
all data sources
caGrid 2005 View Yes Query API Performance Processing of
integration workflows
@neurIST 2007 View Yes SPARQL Schema Information security
integration maintenance
BioDWH 2007 Data Yes Query API Integrates only RDB Data synchronization
warehousing sources
DebugIT 2009 Mixed Yes SPARQL/SQL Data synchronisation Robustness and
CDR approach response time
2www4.wiwiss.fu-berlin.de/bizer/d2r-server
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
59

in performance and ease of implementation when compared
to the rigidness of the single conceptual model and
the high load on the wrappers that they bring.
The next step towards the implementation of the integration
system is to finalise semantic interoperability and to
tackle the privacy issue with creative solutions.
Acknowledgements
This research has been supported by the EU-IST-FP7 DebugIT
project #712139.
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Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
60

PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
Retour sur l’investissement des systèmes
d’information hospitaliers, nouvelles approches
Rodolphe Meyer
Summary
Objectives: Decision makers and healthcare professionals
always face major issues when the need arises to plan an
IT investment. This paperreviewsthe different techniques
used inquantifying the return oninvestment (ROI) in
healthcare sector information technologies (IT).
Methods: Papers for this study were obtained directly
from their authors ordownloaded via the University of
Geneva and the INSERMbibliographic portals. The choice
was based on Medline results and specific readings inselected
journals from both the medical and economicfields.
We list the most common methods that are available to
compute the return onITinvestment in the general business
and healthcare sectors. The focus is on macroeconomic
and microeconomic studies using techniques which
may yield disruptive results for IT ROI impact evaluation
in hospitals.
Results: Accounting and financial methods do not reveal
the global IT investment influence inthe hospital setting,
although they provide interesting data on specific IT projects.
Econometric techniques tend to assess the positive
impact of healthcareIT(HIT) on hospital productivityand
production.The positive impact seems to be augmented in
hospitals whose IT investments and integration levels are
the highest.
Conclusions: The identification of specific IT benefits remains
questionable in 21 st century hospitals, knowing
their intermingling with people and processes. Macroeconomic
analysis could provide anew set of tools to compute
ITROI in healthcare. All types of investment (inputs)
and all returns (outputs) can be taken into account by tools
precisely measuring the impact of IT investments,
breakeven points and possible threshold levels. These results
could lead to higher levels of IT governance in hospitals.
Introduction
Depuisledébutdes années 70, les technologies de l’information
et de la communication (TIC) ensanté ont acquis
une importance stratégique et économique croissante, en
particulier après la publication d’études mettant enévidence
leur rôle possible dans l’amélioration de la qualité
des soins et la réduction des erreurs médicales [1]. Au
XXI e siècle, les systèmes d’information hospitaliers (SIH)
sont devenus si intriqués dans lequotidien des soignants
qu’il est presque devenu impossible de prendre une déci-
sion sans en tenir compte [2]. Mais même si tous les acteurss’accordentsur
leur importance,ils représentent cependant
des lignes budgétaires importantes qui n’ont pas
encore prouvé indiscutablement leur profitabilité, ce qui
provoque toujours de nombreux débats lorsqu’il s’agit de
justifier les dépenses correspondantes. Surcette base, des
taxonomies de méthodes d’évaluation ont vu le jour et de
nombreuses études ont été publiées dans les revues économiques
et managériales [3].Malheureusement trop peu
concernent le secteur médical et en particulier les bénéfices
que l’ont pourrait attendre des TIC. L’évaluation des
bénéfices indirects (qualité et continuité des soins, satisfaction
des utilisateurs, optimisation des processus de
soins, etc.) dudéploiement d’un SIH (aide àlaprescription,
aide au diagnostic, archivage d’images [PACS])
concerne lagrande majorité des études; seulement 6,5%
des évaluations sont des analyses coût-bénéfice [4,5]. Peu
d’études visent àévaluer les bénéfices directs du déploiement
des SIH, et presqu’aucune étuden’a envisagé ces bénéfices
globalement dans un esprit de stratégie de type
portfolio[6]. En outre, les résultats contradictoires de certains
travauxamènent régulièrement les décideursdumilieu
hospitalier àfaire des choix basés seulement sur les
prévisions des bénéfices indirects possibles/potentiels et
peuvent laisser penser que lanotion même de bénéfices
associés aux TIC serait unoxymore. Cet article se focalise
sur les approches évaluant le retour sur investissement
(RSI) qui ontété publiées en vue de quantifier les bénéfices
directs des SIH. Il passe en revuedifférentes approcheset
méthodes disponibles pour aider àladécision en matière
d’investissements en TIC àl’hôpital.
Bénéfices des SIH
Les bénéficesdes systèmes d’information hospitalierssont
de trois catégories: cliniques, organisationnels et financiers
[7]. Dans ces trois catégories, ils peuvent être tangibles
(faciles àidentifier) ou intangibles (plus difficiles à
mesurer). Tous ces bénéfices sont àprendre en considération
lorsque l’objectif est dedéterminer la plus-value
Correspondance:
Dr Rodolphe Meyer, MD
Hôpitaux Universitaires de Genève,Service d’Informatique Médicale
Rue Micheli-du-Crest 24
CH-1211 Genève 14
e_meyer@yahoo.com
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
61

d’un SIH. Les bénéfices financiers tombent généralement
dans une de ces catégories: réduction des coûts, amélioration
de la productivité (qui se traduit enaugmentation
des revenus) et amélioration delacompétitivité (qui se
traduit engénération de revenus). Pour les comptabiliser,
on utilise couramment le retour sur investissement (RSI
ou ROI en anglais) qui est lerapport de la somme d’argent
gagné ou perdu lors d’un investissement sur la
somme d’argent investie. La somme d’argent gagnée ou
perdue est communément dénommée résultat net ou
gain/perte ou encore profit/perte. Onseréférera àl’argent
investi avec les termes capital ou actif. LeRSI peut
représenter le retour sur un investissement passé, en
cours ou futur, mais il est calculé généralement sur une
base annuelle calendaire oufiscale. Ils’exprime habituellement
en pourcentage afin depermettre une meilleure
vision du gain proportionnel.
Evaluer le RSI desTIC avec des méthodes
financières et comptables
Il existe de nombreux modèles financiers pour calculer le
RSI ou essayer del’estimer le plus correctement possible.
La méthode la plus répandue est l’analyse coût-bénéfice
(ACB) qui peut être appliquée sur tous les projets d’investissement.
L’ACB correspond au quotient des bénéfices totaux
apportés par un projet spécifique sur la somme des
investissements mis en œuvre pourleréaliser.Unrapport
supérieur à1indiqueunRSI positif. Mais aussi simple que
ce calcul paraisse, lesdonnées nécessaires àsaréalisation
sont loin d’être faciles àréunir.
Une étude récente utilisant l’ACB aété commanditée par
la commission européenne (direction générale de l’information
de la société et des médias, Bruxelles) [8].Dix sites
européens avec des implémentations TIC très variées
(dossier patient électronique local ou national, aide àla
prescription, aide àladécision clinique, dispatching logistique
…) ont été évalués au niveau de l’impactdes TICdans
leurs bénéfices. Les coûts et les bénéfices (ramenés àleur
valeur en euros) prennent en considération tous les acteurs
du milieu hospitalier (citoyens, professionnels, tiers
payeurs, débiteurs, prestataires externes, etc.). Les résultats
obtenussemblent montrer queles sites ont obtenusun
impact positif, àlafois des déploiements effectués et de
l’utilisation de leurs SIH, sur des périodes parfois très
courtes (moins d’une année).
Une autre étude intéressante utilisant le RCA aété réalisée
en 2006 aux Etats-Unis [9].LeBrighamand Women’s Hospital
de Boston (centre universitaire de 720 lits d’adultes)
avoulu évaluer le rapport coût–bénéfices de son système
d’aide àlaprescription. Entre 1993 et 2002, cesite adépensé
11,8 millions dedollars pour développer, déployer
et maintenir son SIH. Sur ces dix années, le système leur
aurait permis d’économiser 28,5 millions de dollars. Les
plus grandes économies auraient été réalisées sur l’adaptation
des doses liées àlafonction rénale, sur l’optimisation
du temps de travaildes infirmières, sur l’aide àlaprescription
demédicaments spécifiques et la prévention des
effets indésirables. Ces investissements substantiels ont
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
toutefois mis six années pour atteindre leur seuil derentabilité
et les bénéfices mesurés ont été obtenus par analyse
de la littérature etnon par mesure directe.
L’insuffisance des méthodes comptables
et économiques
De par leur nature intrinsèque (financière/économique),
les méthodes précédentes ne prennent pas en compte les
aspects les moins tangibles de l’impact des TIC. L’amélioration
de la satisfaction des utilisateurs (professionnels et
patients) est l’exemple typique. L’impact potentiel saute
aux yeux de tous, mais reste complexe àtraduire financièrement.
Ces techniques ont aussi tendance àsous-estimer
certains aspects du capital TIC. L’exemple le plusévident
est représenté par les nombreux éléments du parc
informatique del’hôpital qui ont dépassé leur délai habituel
d’amortissement de cinq ans et qui sont toujours en
activité bien que non valorisés. Cette approche aura tendance
àbiaiser les études qui prennent en compte la production
liée aux investissements TIC puisqu’une partie de
la production analysée sera le fruit d’actifs invisibles sur
un plan comptable. Par ailleurs, l’acuité des modèles de
calcul de RSIsedégrade en proportion de leur complexité.
Il existe au moins 15 modèles d’analyse RSI que les décideurs
peuvent utiliser pourles TIC. Cela est finalement problématique,
car plus laméthode est compliquée plus elle
est chronophage; cela se faisant bien sûr au détriment du
temps passé sur le projet global. Isoler un projet informatique
hospitalier pouressayer d’en mesurer la valeur ajoutée
n’est pas toujours pertinent. Ou, comme Steve Ulfeder
l’a mentionné dans les colonnes de Computerworld, «l’idée
qu’ilexistedes projets TICdoit être abandonnée. Il n’existe
que des projets visant àaméliorer les processus commerciaux,
àdévelopper de nouveaux produits ouservices, à
améliorer la prise en charge des utilisateurs ou àaméliorer
les performances». En outre, tous les outils financiers
et comptables, lorsqu’ils sont utilisés pour évaluer un investissement
futur,ont une tendancenette àfreiner lesvelléités
d’innovation. Ils détournent les ressources disponibles
des investissements dont la rentabilité ne se situepas
dans un horizon immédiat [6].
L’approche économétrique pour évaluer le RSI
L’économétrie est une branche des mathématiques qui
s’est développée afind’appliquer des techniques de calculs
statistiques aux principesdel’économie moderne. La mise
en application des méthodes économétriques au niveau
d’une entreprise (microéconomie)est possible. Dans ce cadre,
la mesuredel’efficacité du capital que l’onnomme RSI
se feragrâce àl’utilisationdes fonctions de coûtoudeproduction[7].
Utilisées depuislafin des années 80 dansl’industrie
pour évaluer l’intérêt des TIC, lesfonctions de production
ont démontréleur pertinencedans l’analyse de la
contribution des systèmes d’information [10]. Sionsouhaite
les appliquer àl’hôpital, lesmodèles économétriques
doivent être adaptés pour intégrer les spécificités du do-
Swiss Medical Informatics 2009; n o 67
62

maine de la santé. Leur emploi fait ressortir des problématiques
classiques quant aux mesures de la production,
de l’efficience et de la productivité [11]. Mais il reste essentiel
d’être capable d’estimer les bénéfices des TICdans
le domaine médical.
La première approche économétrique des TIC en santé
aété effectuée par les écoles de commerce de troisuniversités
américaines en 2000 (Texas Tech University College
of Business; the University ofIllinois at Chicago College
of Business, the UniversityofArizona Karl Eller School of
Management). Nirup Menon et coll. ont analysé l’impact
des TICensanté en utilisant des données hospitalières allant
de 1976 à1994 [12].Les données de l’étude (1130 observations)
furent obtenues du département de la santé de
l’Etat de Washington et excluaient les structures très spécialisées
(psychiatrie, rééducation, etc.). Les auteurs ont
utilisé pour leurs calculs une technique defrontière stochastique.
Etant donné que cette approche suppose que
tous les processus de production soient, par nature, inefficaces,
les paramètres de leur modèle ont capturéles inefficacités
des processus deproduction au niveau del’hôpital
de façon réaliste. Les résultats obtenus avec cette
méthode indiquent queles TICcontribuent positivement à
la production de services (output) dans le secteur dela
santé des Etats-Unis. Le travailTIC et le travail médical ont
affichéune influencepositive sur la production ainsi qu’un
impact positif sur la moyenne des recettes marginales.
Toutefois,ilapparaît que le capital médical sembleêtre négativement
associé àlaproduction au cours de cette période,cequi
pourrait s’expliquerpar une volonté de contenir
les coûts en favorisant les soins ambulatoires au
détriment des hospitalisations.
En 2003, Ko et Osei-Bryson ont exploré l’impactsur la productivité
des TIC danslesecteurdelasanté en utilisant des
régressions de type regression spline (RS) avec une approche
fondée sur une fonction de production «translog»
permettant la possibilité d’étudier les interactions entre les
variables prédictives (capital non TIC, travailnon TIC, capital
TIC) [13]. Ils ont utilisé les mêmes données que Menon
et Lee [12].Lerecours àdes régressions par directions
révélatrices leur apermisdecomprendrelarelation complexe
entre les investissements dans les TIC etlaproductivité
danslesecteurdelasanté. Les résultats de cette étude
suggèrent que chaque variable d’entrée aune interaction
avec d’autres variables d’entrée. Les résultats suggèrent
également que, sous certaines conditions, les investissements
en capital TICont un impact positif sur la productivité,
et que cet impact n’est pas uniforme, mais est conditionné
par le montant investi dans le capital TIC etles
investissements dans le capital non TIC. Ainsi, l’identification
d’un niveau optimal de l’investissement dans
chaque variable, pourrait conduire àl’accroissementdela
productivité auniveau de l’hôpital.
Sur ces bases,nous avons procédé, en 2006, àune analyse
économétrique sur les données de 17 hôpitaux parisiens
parmi les 38 hôpitaux de l’Assistance Publique Hôpitaux
de Paris (AP-HP) [7]. L’étude avait plusieurs objectifs:
–démontrer qu’une fonction de production économétriqueclassique
était adaptable àdes hôpitaux français;
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
–calculer et analyser la part dechaque variable d’entrée
dans l’explication des productions des hôpitaux;
–mesurer et d’évaluer l’impact des investissements TIC
sur la production;
–etenfincomparer la partdes TICdans les résultats de la
production sur deux groupes d’hôpitaux séparés sur la
base duniveau d’intégration deleur système d’information
hospitalier (SIH).
Les hôpitaux ont été sélectionnés en fonction de leur taille
(plus de 350 lits) et de leur activité (soins aigus et courts
séjours). Les données utilisées dans cette étude vont de
1998 à2005. Les 17 hôpitaux ont été divisés en deux
groupes selon leur niveau d’intégration TIC. Le groupe 1
est composé de onze hôpitaux ayant principalement un
système d’information ancillaire (administratif et de gestion,
laboratoire, radiologie, pharmacie). Le groupe 2est
composé de six hôpitaux quiont installé ou ont commencé
àinstaller des SIHintégrés au cours de la périoded’étude.
En utilisant une fonction deCobb-Douglas, les liens entre
la production et troisdifférentsinputs (capital, quantité de
travail, technologies de l’information) ont été évalués en
supposant leur élasticité de substitution constante. Les résultats
ont montré qu’il est pertinent d’utiliser l’analyse
économétrique dans des hôpitaux publics en France. En
outre, avec une partdetravail dansles hôpitaux supérieure
àcequi est généralement admis dans les secteurs industriels
et de services en France, les éléments apportés par
la fonction de production de Cobb-Douglas ont souligné
l’importance du facteur humain dans l’explication des résultats
de production de l’hôpital. Les résultats semblent
également confirmer l’impact positif des technologies de
l’information sur la production de l’hôpital au cours d’une
période dehuit années de suivi. Si l’on compare les deux
groupes, le calcul tend àrévéler que lapart des TIC expliquant
laproduction observée est environ 1,7 fois plus importante
dans les structures ayant un niveau plus élevé
d’intégration. Cette tendance augmente aufil du temps.
En 2007, PricewaterhouseCoopers (PwC) et des chercheurs
àlaWharton School de l’Université dePennsylvanie
ont publiéune analyse macroéconomiquemajeureportant
sur les coûts et la qualité des hôpitaux des Etats-Unis
[14].Ledouble objectif était de confirmer les relations entre
les investissements TIC etd’autres mesures deperformance
de l’hôpital àl’aide de statistiques avancées etde
techniques économétriques. Ils ont voulu aussi établir si
de telles relations pouvaient soutenir l’affirmation que les
investissements TIC faits par les hôpitaux améliorent effectivement
leur performance organisationnelle. Ils ont recueilli
les données de près de 6000 hôpitaux des Etats-Unis
sur une période allant de 1999 à2004. Après l’exclusion
des hôpitaux psychiatriques, des hospices, des petits hôpitaux
(

d’autres études. Les résultats montrent que des niveaux
élevés d’investissement TIC sont corrélés avec une optimisation
des coûts et des performances comptables bien
que, parfois légèrement, cette amélioration semble augmenter
au fil dutemps. Les investissements dans les hôpitaux
de soins aigus sont associées àune réduction des
dépenses de fonctionnement, mais seulement après que
les hôpitaux aient atteint un certain niveau d’investissement.
En d’autres termes, les premières étapes d’acquisition
des technologies de l’information sont très coûteuses
jusqu’àcequ’une «masse critique»soit atteinte; àcestade
la relation devient neutresur une période de temps variable,pour
finalement devenirpositive. Un autrerésultat intéressant
est qu’ilyaundécalagenaturel entre la mise en
œuvre de la technologie et la réalisation des bénéfices. Des
réductions de coûts se sont produites dans la même année
quel’acquisitiondes TIC, mais généralement, il afallu deux
ans pour atteindre le seuil derentabilité. Aucun autre effet
de l’introduction du décalage n’a été observé. Les hôpitaux
àbut non lucratif semblent parvenir àplus petite
réduction des coûts lorsqu’ils implémentent des TIC que
leshôpitaux àbut lucratif et atteignent leur seuil de rentabilité
àdes niveaux plus élevés de capital TIC investi. Les
hôpitaux ayant des niveaux plus élevés d’investissements
en TICont tendanceàavoir un taux de mortalité inférieur
(risque ajusté en fonction du case mix). L’effet est indépendant
des coûts par lit. Le taux de mortalité ne représente
certainement pas le «gold standard» du niveau de
qualité, mais comme N. Beard, l’a déclaré: «le taux de mortalité
est accepté comme faisant partie d’un ensemble stable
de mesures qui forment un indicateur raisonnable de
la qualité des soins», de sorte que laconstatation que les
investissements TICpourraient correspondreàunplus faible
taux de mortalité est une indication prometteuse de
l’amélioration possible de la qualité globale.
Discussion et conclusion
Bien que lalittérature comprenne des résultats encourageants,
plusderecherche est nécessaire pourcomprendre
la relation entre investissements TICetrésultats financiers
d’un point de vue macroéconomique. Tout d’abord, des
études devrontpréciser la durée de la période de décalage
existant entre la première année del’investissement et le
seuil de rentabilité. Selon notre expérience, il faut environ
deux àtrois ans pour déployer un système d’information
hospitalier et encore plus de temps (un oudeux ans) pour
qu’il puisse prétendre avoir atteint ses objectifs d’alignement.
Les futures études économétriques devraient intégrer
ce décalage temporel dans leurs calculs. L’identification
correcte des hôpitaux est également un point à
développer. Les études ne peuvent plus se permettre
d’agréger des centres hospitaliers àbut lucratif et àbut
non lucratif. Al’intérieur de chacun de ces deux groupes,
il est également important de déterminer quelles catégories
de structure poursuivent les mêmes objectifsdesoins.
Les meilleurs résultats de mesurederentabilité de projets
TIC calculés dans des institutions étrangères envisagées
individuellement ne peuvent pas fournirleniveau suffisant
PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2009
de confiance nécessaire aux investisseurs pour souscrire
localement àunprojet TIC ambitieux. Des cohortes bien
construites seront indispensables. Sur cette base, l’extension
des études, principalement faites aux Etats-Unis actuellement,
devrait être faite dans d’autres pays concernés
par le même niveau de TICafin de fournir des données qui
prennent en considération les spécificités des différents
systèmes de santé nationaux. Les technologies de l’information
sont un mélange composite de matériels, de logiciels,
de connaissances, de niveau d’intégration, d’appui
opérationnel et d’infrastructures. Trop d’études analysent
l’impactd’un projet TIC unique sur une période où il aété
démontré que le véritable retour sur investissement ne
peut se mesurer qu’en envisageant leprojet d’un point de
vue global (type portolio) [6,14]. Ce faisant, ces hôpitaux
investissent beaucoup detemps et d’efforts dans des processusdemesurepour
tenter de suivre les rendements de
leursinvestissements. Certains commencent maintenant à
s’interroger sur la valeur d’un tel effort. Dans de nombreux
cas, les technologies de l’information sont si inextricablement
liées avec les processus etles personnels que l’identification
des bénéfices d’une technologie spécifique ne
rendra compte quedes bénéfices marginaux[1]. En outre,
les méthodologies financières utilisées par les experts ne
se sont pas encorerévélées posséder une grande précision
et un grand nombre deces méthodes renferme des approximations
inhérentes et des postulats économiques qui
soulèvent parfoisplus de questions quederéponses [7].Un
autreargument en faveur de la nécessitéd’utiliserdes outils
macroéconomiques réside dans le faitque, lorsque l’on
utilise des outils financiers, lesexpertscomparent toujours
les investissements potentiels aux situations possibles si
on ne faisait rien (aucuninvestissement).C’estune erreur
commune que l’on peut qualifier de méprise entropique.
En effet, le fait de ne pas investir ne garantit aucunement
que le système considéré reste tel qu’il est au moment de
la prise de décision. Rien n’est moins sûr. Lorsque l’on
compare un scénario «go» avec un scénario «nogo»,ilfaudrait
calculer l’augmentation de l’entropie delasituation
«no go» pour avoir une vraie vision de l’écart entre les
deux. Et pour aller encore plus loin, la situation d’un hôpital
pourrait être pire qu’avant, après avoir faituninvestissement,
mais meilleure que celle qu’il aurait connu s’il
n’avait rien fait [15]. Garder cette dimension àl’esprit lors
des discussions sur la pertinence de tel outel investissement,
pourrait faire économiser du temps et de l’argent,
et aussi faire percevoir que les choix ne peuvent se faire
uniquement sur des critères de rentabilité positive comptable
[14].
Dans les économies avancées, les TICsont une source prometteuse
de croissancedelaproductivité, mais ellesn’auront
que peu de contribution directe sur la performance
globaled’un hôpitalsielles ne sont pas combinées avec des
investissements complémentaires dans le capital humain,
les pratiques de travail, et certaines restructurations organisationnelles
[16]. L’évaluation de l’impact des TIC
dans les hôpitaux doit franchir une étape et prendre en
compte la totalité des «inputs» avec la globalité des «outputs»,
quelle que soit la source de chacun d’eux. Les
variables contextuelles sont des facteurs importants à
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considérer dansladétermination de l’impactdes investissements
TIC sur la performance organisationnelle, mais
peuventrester très difficile àquantifierfinancièrement, altérant
potentiellement toutes les analyses qui cherchent
l’exhaustivité. Seule une analyse du niveau de celle de l’alignement
stratégique peut être pertinente dans les cas
concrets, surtout depuis que nous avons identifié que les
analyses quantitatives basées sur la fonction de production
possèdent le niveau de rigueur nécessaire [17]. Dans
un contexte général d’incitations aux économies et àladurabilité,
onpeut dire que lemonde de la santé se déplace
progressivement de la médecine factuelle àlamédecine
fructueuse (ou du moins rentable àl’aide de preuves de
rapport coût-efficacitéélevé). L’analyse économétrique ne
cherche pas àdevenir une «théorie unifiée» de l’analyse
des TICmais les outils économétriques donneront des renseignements
utiles pour relever le niveau de la gouvernance
des TIC dans les hôpitaux.
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