Seleksi Umum Jasa Konsultansi - LKPP

Bab III. Lembar Data Prakualifikasi (LDPra) 29Lembar Data Prakualifikasi (LDPra)Klausul-Klausul Acuan dalam Instruksi kepada Peserta Prakualifikasi[1.1] LingkupPrakualifikasiNama Pejabat Pembuat Komitmen: __________Alamat Pejabat Pembuat Komitmen: __________Judul paket pekerjaan: __________Nomor paket pekerjaan: __________[2.1] Sumber Dana[3.1] PesertaPrakualifikasiyang Layak[13.1] Bentuk DokumenKualifikasi[15.1] Batas AkhirWaktuPenyampaianDokumenKualifikasi[18.1] PersyaratanKualifikasiPengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan:______________Prakualifikasi ini terbuka untuk penyedia barang orangperseorangan: (YA/TIDAK)Perusahaan nasional yang dapat mengikuti prakualifikasi inidibatasi hanya untuk badan usaha: (YA/TIDAK)Lampirkan rekaman Dokumen Kualifikasi sebanyak: __(__________) buah.Batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi:Hari : __________Tanggal : __________Pukul : __________Tempat : __________a. Peserta Prakualifikasi yang berbadan usaha harusmemiliki surat izin usaha ______ [isi sesuai denganizin usaha yang dipersyaratkan untuk pekerjaan jasakonsultansi ini] dan atau surat izin lain sesuai bidangsebagaimana yang dipersyaratkan, yaitu: __________;b. memiliki pengalaman _________ [isi sesuai denganpengalaman yang dipersyaratkan] atau KemampuanDasar (KD) pada bidang/subbidang __________sebesar ___________;c. memiliki kinerja baik di K/L/D/I;d. sebagai wajib pajak sudah memiliki Nomor PokokWajib Pajak dan telah memenuhi seluruh kewajibanperpajakan, dibuktikan dengan melampirkan SuratKeterangan Fiskal (SKF), kecuali perusahaan yang baruberdiri kurang dari 1 (satu) tahun belum wajib lapor,hanya menyampaikan fotokopi Surat PemberitahuanStandar Dokumen PengadaanJasa Konsultansi