Seleksi Umum Jasa Konsultansi - LKPP

Bab V. Dokumen Kualifikasi41Dokumen Kualifikasi (c)Yang bertanda tangan di bawah ini:FORMULIR ISIAN KUALIFIKASINamaJabatanBertindak untukdan atas namaAlamatTelepon/FaxEmail: __________[nama wakil sah jika badan usaha/Kemitraan.Jika bukan badan usaha maka nama orang perseorangan]: __________[jika orang perseorangan maka cukup diberitanda ”-”]: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan/Orang Perseorangan____________________[pilih yang sesuai dan cantumkannama]: __________: __________: __________menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkanSurat __________[sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkansecara jelas nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya. JikaKemitraan maka Surat dimaksud adalah Perjanjian Kemitraan. Jika orangperseorangan maka cukup diberi tanda ”-”];2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidaksedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalampengawasan pengadilan, berkinerja baik, dan tidak masuk dalam daftar hitam;3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana berdasarkan putusan pengadilan atastindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan parapihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;5. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:A. Data Administrasi1. UmumDokumen StandarSeleksi Umum Jasa Konsultansi