Scheda 1 - Azienda USL 12 Versilia

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5 -Effettua trattamento Riabilitativo secondo Linee Guida già in atto -Consegna Opuscolo informativo -Attua verifiche Servizio Farmaceutico Fase1 Azioni 1 Effettua la distribuzione diretta dei Farmaci con modalità già in atto presso gli Sportelli del presidio Ospedaliero e del Presidio Territoriale Tabarracci Medico di Distretto Fase1 Azioni 1 Raccogli elenchi soggetti arruolati con BPCO alle scadenze previste 5 Si rapporta con Sistema Informativo <strong>Azienda</strong>le per raccolta dati indicatori 6 -Invia il paziente al Fisiatra per eventuale visita di controllo secondo modalità già in atto 2 Attiva la ditta convenzionata con l’ azienda per la fornitura domiciliare di ossigeno liquido su segnalazione e con piano terapeutico dello pneumologo 2 Effettua verifiche periodiche sull’ andamento del Percorso e Indicatori con il Medico Coordinatore del Modulo(trimestrali) 6 Effettua verifiche periodiche dell’ andamento del Modulo con i MMG AUDIT 7 -Prosegue trattamento previo parere del Fisiatra ( max.due cicli/anno di dieci sedute ciascuno)e ne informa il curante 3 Fornisce elenco dei pazienti del modulo in OTLT 3 Collabora con il Coordinatore del Modulo per la risoluzione di eventuali criticità 7 Fornisce dati alla Regione 8 Al termine del percorso riabilitativo invia il paziente dal fisiatra per inserimento AFA SPECIALE BPCO, se presenti i requisiti clinico funzionali 4 Effettua verifica finale per raggiungimento obiettivi percorso e indicatori 10
Percorso Territorio Ospedale- Territorio BPCO SOGGETTI A RISCHIO DI BPCO: MMG Fase 2 -Azioni 1 -Individua tra i suoi pazienti tra i 40-60 anni i: -fumatori -ex fumatori e con -fattori di rischio lavorativi -fumo passivo con l’invio di lettera li invita a prendere appuntamento per ulteriori chiarimenti sanità d’ iniziativa 5 Se spirometria non patologica rientra schema Linee Guida (schema 5) Infermiera /OSS Fase2 –Azioni 1 -Consegna griglia rischio BPCO ai soggetti con le caratteristiche di cui sopra SE FUMATORI Verifica motivazione A smettere di fumare ed invia centro antifumo 2 -Valuta rischio BPCO nei soggetti che hanno risposto all’ invito con somministrazione questionario - Fa firmare consenso ed arruola il soggetto - Effettua Counseling e promuove stili di vita corretti 6 -Invia i soggetti ai corsi AFA semplice ( soggetti a rischio e stadio 1 BPCO) -Invia dal Fisiatra Soggetti con BPCO Stadio 2-3-4 (Prenotazione CUP con prescrizione su ricettario regionale) 2 Misura ai soggetti a rischio -PA, Peso, BMI , CV -Prenota spirometria secondo tempi di arruolamento e comunica la data dell’ esame al paziente -Effettua Educazione terapia inalatoria se spirometria patologica 3 -Visita inquadramento prescrive accertamenti diagnostici ( Spirometria) secondo linee guida ( schema 5) ( Richiesta su ricettario regionale – prenotazione CUP ambulatorio dedicato) 7 Effettua verifiche secondo linee Guida -Modifica piano terapeutico a risultati non raggiunti 3 -Stila elenco dei soggetti arruolati a rischio di BPCO e lo invia al Medico di Distretto 4 Se spirometria patologica fa piano diagnostico terapeutico secondo Linee Guida (schema 1-2-3-4) 4 Counseling periodici individuali o di gruppo su astenzione fumo- AFA- Dieta -Verifica periodica : -adesione stili di vita e li promuove - corretta tecnica di esecuzione della terapia inalatoria Misura :PA, Peso, BMI , CV Verifica motivazione disassefuazione al fumo se fumatore Prende appuntamento con dietista ( schema 5) 11
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