Scheda 1 - Azienda USL 12 Versilia

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5- Programma e prenota i controlli secondo linee guida per soggetti stabilizzati ( schema 1-2-3-4-) e li comunica le date all’ Inf-Oss modulo 9 Effettua il Follow –up di tutti i pazienti ricoverati per IRA in BPCO a 3-6-9-<strong>12</strong> mesi dalla dimissione e invia i dati al PUA ( scheda 5 percorso ospedale –territorio -) Medico di Reparto PNEUMOLOGO Fase 1- Azioni 1 Accoglie il paziente con: IRA in soggetti con BPCO Avvisa PUA (scheda 1 percorso ospedale - territorio) PUA Fase 1 -Azioni 1 Accoglie tutte le segnalazione dal reparto di MG per paziente ricoverato per: IRA in soggetti con BPCO 6 Effettua consulenze ambulatoriali per il MMG per BPCO riacutizzata in casi particolari, entro le 72 ore lavorative dalla segnalazione del caso,.previo contatto telefonico durante l’orario di ambulatorio che sarà comunicato al momento dell’ avvio del percorso 10 Effettua corso di formazione per I.P./oss sulla gestione dei soggetti con BPCO 2 Prende visione dei problemi socio sanitari riferiti dal MMG dei soggetti ricoverati nel reparto di MG per: IRA con BPCO (scheda 2) 2 Raccoglie informazioni socio- sanitarie dal MMG 7 Collabora con il MMG per piano terapeutico e modalità di follow -up per soggetti non stabilizzati 3 Invia al PUA scheda 3 alla dimissione e collabora con il PUA e MMG per la stesura del PAP nei casi socio sanitari complessi come da procedure già in atto 3 Inserisce nel percorso Ospedale – Territorio solo i pazienti con BPCO aventi alla dimissione un punteggio della scala di Barthel: Bisogni sanitari
5 Raccoglie i dati del Follow-up dei casi inseriti nel percorso IRA IN BPCO sia dall’ Ospedale che dal MMG Infermiera Ospedaliera Fase 1 Azioni 1 Avvisa lo Pneumologo territoriale dell’ inserimento dei soggetti nel percorso IRA in BPCO 5 Invia resoconti trimestrali Visite domiciliari soggetti in Ventilazione Meccanica al PUA (scheda7) Fisiatra Fase 1 Azioni 1 Visita ed inquadra il paziente per inserimento o: -corsi AFA SPECIALE per BPCO o -precorso riabilitazione respiratoria Fisioterapista Fase1 Azioni 1 -Consulta cartella clinica del Fisiatra come da modalità già in atto 6 Avvisa lo Pneumologo Territoriale dell’ inserimento del soggetto nel percorso IRA in BPCO 2 Collabora con lo specialista nella gestione dell’ ambulatorio Pneumologico per i soggetti del follow- up del percorso IRA in BPCO 2 Effettua un progetto riabilitativo personalizzato con equipe riabilitativa (percorso 3 del D.L. 595 – 2005) in presenza dei requisiti clinico- funzionali per il percorso di riabilitazione respiratoria 2 -Effettua valutazione funzionale come da modalità già in atto 3 Effettua verifiche domiciliari secondo le necessità(bimestrali – trimestrali) sul corretto uso dei ventilatori e fornisce materiale ai soggetti in VentilazioneMeccanica 3 Verifica il progetto a cadenze prestabilite per prosecuzione o per modifiche in riferimento alle condizioni clinico – funzionali del paziente 3 -Imposta programma riabilitativo personalizzato 4 Invia al PUA resoconti mensili delle visite in ambulatorio Pneumologico dei soggetti seguiti nel follow-up IRA in BPCO (scheda 6) 4 -Informa con l’equipe riabilitativa, a fine progetto, il MMG e lo Pneumologo dei risultati raggiunti. -Avvisa il MMG in caso di variazioni delle condizioni di salute del soggetto, rispetto all’ inizio del trattamento riabilitativo 4 -Condivide il progetto con il team riabilitativo su obiettivi- verifiche intermedie e finale 9
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