Scheda 1 - Azienda USL 12 Versilia
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PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO ASL<strong>12</strong><br />
BPCO<br />
SCHE MA 3 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG<br />
del MODULO SANITA’ D’ INIZIATIVA per soggetti con BPCO STADIO 3<br />
GRAVE (FEV1 50%-30%)<br />
Data ingresso San.d’ In.________ Firma Medico Curante___________<br />
Cognome___________________________ Nome<br />
________________________<br />
Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __ Residente<br />
a_____________________<br />
Via__________________ n°________<br />
Tel__________________________<br />
_Grado d’ istruzione<br />
COMORBILITA’<br />
Ipertensione Arteriosa Bronchiectasie Scompenso Cardiaco<br />
Patologia neurologica Fibrillazione Atriale Altra cardiopatia<br />
Patologia psichiatrica Arteriopatia arti inferiori Diabete Mellito<br />
FATTORI DI RISCHIO<br />
Nessuno Fumo Ex Fumo Alcool<br />
Ipercolesterolemia Obesità Sovrappeso Sedentarietà<br />
Esposizione lavorativa : polveri si no vapori irritanti si no fumi si no<br />
Esposizione fumo passivo si no<br />
Data________ Peso_____ BMI____ P.A.________ CV_______<br />
SPIROMETRIA ESEGUITA IL________<br />
EMOGASANALISI<br />
CONTROLLO N° 1<br />
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