Scheda 1 - Azienda USL 12 Versilia

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SCHEDA 3 A Alla DIMISSIONE dal Reparto o da U.O.S. Diabetologia (in caso di Diabete Mellito) al Punto Unico Accesso (Fax 0584/6059346) � Ictus � I.R.A in BPCO ICDIX 518.81 □ 491.21 □ � Scompenso Cardiaco… �Altra Patologia � Diabete Mellito Chetoacidosi diabetica 250.1 � Sindrome iperglicemica iperosmolare 250.2 � Coma ipoglicemico250.3 � Acidosi lattica 276.2 � Nome _______________________ Cognome__________________________ Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __ Sesso: F M Via_________________________Città_______________________________ Tel.: ____________________ Persona rif.:___________________________ Grado parent.: ________________Tel.: _________________________________ GRADO DI ISTRUZIONE---------------------- MMG: __________________ Tel. ____________________ CONDIZIONI SANITARIE Comorbilità Ipertensione � Diabete � Scompenso Cardiaco � Arteriopatia arti inferiori ? Fibrillazione Atriale � Bronchiectasie � altra Cardiopatia � Patologia neurologica ICDX_____ Patologia psichiatrica ICDX _______ Percorso Diabete mellito: circonferenza vita cm______data_______ Note Punteggio SCALA DI BARTHEL: Note: criteri d’ inclusione Percorso IRA in BPCO e DIABETE MELLITO punteggio Barthel: Bisogni sanitari
Continua SCHEDA 3 B � Ictus � IRA in BPCO � Scompenso Cardiaco � Diabete Mellito � Altra Patologia Nome____________________ Cognome____________________________ DATI CLINICI E VALUTAZIONE antiaggreganti □ anticoagulanti □ diuretici □ beta bloccanti □ beta 2 agonisti □ cortisonici □ anticolinergici □ anti ACE □ sartani □ antileucotrienici □ trattamento insulinico □ ipoglicemizzanti orali □ Ecografia cardiaca □ altre consulenze _________________ TAC si □ no □ entro 48h si □ no □ Primo ricovero □ Ricovero successivo □ Fragilità clinica si □ no □ Attivata U.V.M. PROPOSTA PAP: ALLEGATO D Rev. 0 RITU □ SADU □ C.D.Urgente □ Altro_______________ a domicilio (senza esiti) □ a domicilio A.I.D. Assistenza Infermieristica Domiciliare □ a domicilio con consulenza presso U.O.S. Diabetologia □ a domicilio con consulenza presso Ambulatorio Internistico -Geriatrico □ a domicilio con consulenza presso Ambulatorio Fisiatrico□ a domicilio □ non in ossigenoterapia □ in ossigenoterapia □ ventilazione non invasiva □ tracheostomia □ drenaggio toracico a domicilio con programma riab. Amb. o DH □ trasferimento presso S. Camillo □ trasferimento presso Barbantini (fragilità) □ trasferimento presso reparto fisiatrico <strong>Versilia</strong> x FKT intensiva □ trasferimento presso FKT Respiratoria di Volterra (Pi) □ □ NECESSITA DI CONTROLLO AMBULATORIALE PER FOLLOW-UP INTERNISTICO-GERIATRICO A 6-<strong>12</strong> MESI DALL’EVENTO ICTUS 27
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