Osteocondrosi: frequenti cause di dolore nelle ossa in - Fondazione ...

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frequentemente una limitazione nei movimenti di abduzione dell’anca e rotazione interna, nonché differenze di lunghezza degli arti inferiori. Le immagini radiografiche, in proiezione antero-posteriore e laterale con arti flessi in posizione “a rana”, evidenziano gradi diversi di frammentazione, appiattimento e sclerosi della cartilagine di accrescimento prossimale del femore, con allargamento della rima articolare. Nei casi dubbi occorre escludere la presenza di altre condizioni, come artrite settica ed osteomielite del femore prossimale. Se i pazienti vengono trattati precocemente il rischio di sviluppare artrosi precoce diminuisce, ed è possibile mantenere l’ampiezza dei movimenti articolari. I fattori prognostici sfavorevoli comprendono l’età superiore a 6 anni all’insorgenza della malattia, gradi elevati di deformazione della testa del femore, incongruità dell’articolazione dell’anca, diminuzione dell’ampiezza dei movimenti dell’articolazione. 7,8 Uno studio prospettivo nonrandomizzato non ha evidenziato differenze significative di outcome in bambini di età inferiore a 6 anni trattati con fisioterapia o con l’immobilizzazione dell’articolazione. 9 La terapia chirurgica può prevedere interventi di ricostruzione volti a migliorare la congruità articolare. Dolore al ginocchio Malattia di Osgood-Schlatter La malattia di Osgood-Schlatter, patologia di tipo infiammatorio, è una causa frequente di dolore al ginocchio in bambini ed in adolescenti. La malattia è dovuta alle ripetute trazioni del tendine rotuleo sul nucleo di accrescimento del tubercolo tibiale, con sviluppo di dolore e infiammazione significativi. I pazienti sintomatici hanno in genere un’età compresa tra 10 e 14 anni; in una percentuale pari fino al 30% dei casi l’interessamento è bilaterale. 10,11 Quasi il 50% dei pazienti svolge regolarmente un’attività sportiva. 12 Il dolore risulta spesso esacerbato durante i salti nonché dalla pressione esercitata direttamente sul tubercolo tibiale, ad esempio quando il paziente si inginocchia. I pazienti presentano un dolore alla palpazione di intensità intermedia o grave, tumefazione, prominenza del tubercolo tibiale. La diagnosi viene in genere posta in base all’anamnesi ed all’esame obiettivo; se i segni ed i sintomi di presentazione sono atipici è consigliabile sottoporre il paziente ad un esame radiografico, volto ad escludere la presenza di fratture, tumori, osteomielite. La radiografia può evidenziare tumefazione dei tessuti molli anteriori all’osso e frammentazione del tubercolo tibiale. Non sono in genere necessari esami di imaging mediante risonanza magnetica e l’ecografia. 13 La malattia di Osgood-Schlatter è una condizione patologica autolimitante che risponde ad interventi volti a modificare l’attività fisica ed alla somministrazione di farmaci come paracetamolo o anti-infiammatori nonsteroidei (FANS). Per alleviare i sintomi possono essere utili anche la terapia fisica e lo stretching, volti a migliorare la flessibilità dei muscoli degli arti inferiori. In pazienti con scheletro ormai giunto a maturazione e che continuano a presentare sintomi invalidanti la terapia chirurgica può alleviare la sintomatologia. 14 Malattia di Sinding-Larsen-Johansson La malattia di Sinding-Larsen-Johansson è un’altra frequente causa di dolore localizzato anteriormente a livello del ginocchio in bambini ed in adolescenti. La malattia è simile alla malattia di Osgood-Schlatter, ma interessa specificamente il polo inferiore della rotula. I pazienti hanno in genere un’età compresa tra 10 e 13 anni, e sono spesso impegnati in attività sportive. 16 I sintomi sono aggravati durante attività come i salti o in seguito ad una pressione esercitata direttamente sul polo inferiore della rotula. Anche il dolore alla palpazione è localizzato in tale sede. La diagnosi è possibile con l’anamnesi e l’esame obiettivo; l’esame radiografico può essere utile per escludere la presenza di altre patologie. La radiografia può evidenziare una tumefazione dei tessuti molli e la calcificazione di una porzione avulsa della rotula. La malattia di Sinding-Larsen-Johansson è una patologia autolimitante, che risponde ad interventi di modificazione dell’attività fisica ed alla somministrazione di paracetamolo o di FANS. Solo nei casi gravi è necessario procedere all’immobilizzazione del ginocchio. Per ottenere un sollievo sintomatologico possono essere utili esercizi volti a migliorare la flessibilità dei muscoli della loggia posteriore della coscia, del quadricipite, del tendine di Achille. 17 I sintomi si risolvono in genere entro 10-12 mesi dalla comparsa; dopo il raggiungimento della maturità scheletrica la malattia è rara. 18 Dolore al piede Malattia di Sever La malattia di Sever, o apofisite del calcagno, è una causa frequente di dolore al tallone in giovani atleti. Con l’attività fisica il tendine di Achille esercita una forza di trazione sull’apofisi calcaneale. Nella maggior parte dei pazienti i sintomi sono associati ad una determinata attività sportiva, più frequentemente il calcio. 19 I sintomi sono più gravi all’inizio della stagione agonistica, oppure durante periodi di crescita intensa. I sintomi sono aggravati dal carico del peso corporeo e dall’utilizzazione di alcune calzature, in particolare le scarpe da calcio. L’esame obiettivo evidenzia dolore alla palpazione a livello dell’inserzione ossea del tendine di Achille, rigidità del tendine, dolore al tallone in seguito a com- 25 - novembre 2010 - Minuti
Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze): Indicazioni per la pratica clinica Indicazione clinica Livello di Referenze evidenza bibliografiche La malattia di Osgood-Schlatter è un processo patologico autolimitante che risponde positivamente ad interventi di modificazione dell’attività fisica ed alla somministrazione di farmaci anti-infiammatori non steroidei. Nei casi recalcitranti per alleviare i sintomi può essere utile la fisioterapia C 10-12, 15 La malattia di Sever risponde positivamente ad un trattamento non-chirurgico comprendente modificazioni dell’attività fisica e delle calzature, l’utilizzazione di talloniere imbottite, esercizi di stretching dei muscoli del polpaccio C 20-22 L’approccio terapeutico ottimale dell’apofisite dell’epicondilo mediale è a livello preventivo. Gli allenatori, i genitori ed i giovani atleti devono seguire le linee-guida proposte per gli sport di lanci, negli Stati Uniti, dalla Little League Association of America C 31, 32, 34 Le indicazioni primarie al trattamento chirurgico della malattia di Scheuermann sono il sollievo del dolore e l’ottenimento di un miglioramento estetico. La deformità con gobba, tuttavia, è associata a scarse complicanze funzionali, e dopo il raggiungimento della maturità scheletrica non progredisce in maniera significativa C 39, 45-47 A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml pressione medio-laterale. 20 La radiografia standard è normale. Il trattamento non-chirurgico comprende modificazioni dell’attività fisica e delle calzature, l’inserimento nella calzatura di talloniere, lo stretching dei muscoli del polpaccio. Se i sintomi persistono malgrado gli interventi sull’attività fisica e i programmi di stretching il medico deve prendere in considerazione altre possibili patologie, come una tendinite del tendine di Achille, una fascite plantare, una frattura da stress del calcagno. 21,22 Malattia di Freiberg La malattia di Freiberg è una condizione patologica dolorosa dell’avampiede, che interessa in genere ragazze adolescenti che praticano la danza e il balletto. 23 L’esatta eziologia è ignota, ma la malattia è spesso associata ad alterazioni dell’ossificazione della seconda testa metatarsale. Le possibili cause comprendono traumi, stress meccanici ripetuti, alterazioni dell’apporto di sangue, utilizzazione di calzature incongrue. 24,25 Meno del 10% dei pazienti presenta un interessamento bilaterale. 25 Il dolore è aggravato dal carico del peso corporeo e dall’attività sportiva. A livello della testa metatarsale interessata è frequente il riscontro di dolore localizzato alla palpazione e di tumefazione. La radiografia standard può evidenziare sclerosi e diversi gradi di appiattimento della superficie articolare coinvolta. Nella maggior parte dei pazienti un trattamento non-chirurgico, comprendente interventi di modificazione dell’attività fisica, l’utilizzazione di sottopiedi metatarsali e di calzature ben imbottite facilita la rigenerazione della testa metatarsale e la risoluzione dei sintomi. 26 Malattia di Köhler La malattia di Köhler è un’osteocondrosi dello scafoide tarsale. I pazienti presentano in genere un’età compresa tra 2 e 8 anni; il rischio di sviluppare la malattia è 3-5 volte più elevato tra i maschi. 27 L’eziologia è ignota, e non è in genere presente una storia di precedenti traumi. I sintomi di presentazione più frequenti sono il dolore a livello del medio-piede e la zoppia. All’esame obiettivo si evidenzia dolore alla palpazione al di sopra dello scafoide tarsale. 27 A livello della parte dorsale del medio-piede si possono osservare lieve tumefazione ed un aumento della temperatura cutanea. 28 La diagnosi viene posta principalmente mediante l’anamnesi e l’esame obiettivo; radiografie standard evidenziano in genere sclerosi, appiattimento e frammentazione dello scafoide. 28 La malattia è autolimitante, ed i sintomi vanno infine incontro a risoluzione. 27,29 Secondo alcuni studi recenti l’utilizzazione di un gambaletto gessato per un periodo pari fino a 8 settimane accelera la risoluzione dei sintomi; l’evoluzione nel lungo periodo della malattia è tuttavia favorevole indipendentemente dal trattamento. 27,30 Dolore al gomito Apofisite dell’epicondilo mediale L’apofisite dell’epicondilo mediale interessa atleti che praticano sport con lanci, come ad esempio i lanciatori del baseball. La causa della patologia sembra costituita dagli stress meccanici ripetuti a livello della cartilagine di accrescimento dell’epicondilo mediale. 31,32 I pazienti lamentano dolore localizzato direttamente al di sopra dell’epicondilo mediale. Nella fase precoce dell’apofisite il dolore alla palpazione può essere lieve, mentre diventa intenso in presenza di una frattura da avulsione. L’esame obiettivo deve riguardare anche la spalla, in quanto l’apofisite dell’epicondilo mediale può essere un sintomo anche di patologie della spalla. Gli esami ra- 27 - novembre 2010 - Minuti
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