Osteocondrosi: frequenti cause di dolore nelle ossa in - Fondazione ...
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<strong>Osteocondrosi</strong>: <strong>frequenti</strong> <strong>cause</strong> <strong>di</strong> <strong>dolore</strong><br />
<strong>nelle</strong> <strong>ossa</strong> <strong>in</strong> accrescimento<br />
ALFRED ATANDA, SUKEN A. SHAH, KATHLEEN O’BRIEN<br />
Alfred I. Du Pont Hospital for Children, Wilm<strong>in</strong>gton, Delaware, USA<br />
<strong>Osteocondrosi</strong> è un term<strong>in</strong>e che viene utilizzato per identificare un gruppo <strong>di</strong> alterazioni patologiche che <strong>in</strong>teressano<br />
lo scheletro <strong>in</strong> fase <strong>di</strong> accrescimento. Le alterazioni sono il risultato <strong>di</strong> una crescita abnorme, <strong>di</strong> lesioni o <strong>di</strong><br />
un sovraccarico meccanico a livello della cartilag<strong>in</strong>e <strong>di</strong> accrescimento e dei centri <strong>di</strong> ossificazione circostanti. Anche<br />
se l’esatta eziologia è ignota, sembrano avere un ruolo <strong>cause</strong> <strong>di</strong> tipo genetico, traumi ripetuti, alterazioni vascolari,<br />
fattori <strong>di</strong> tipo meccanico, squilibri ormonali. La malattia <strong>di</strong> Legg-Calvé-Perthes <strong>in</strong>teressa l’anca e causa <strong>dolore</strong>,<br />
zoppia atraumatica, <strong>dolore</strong> al g<strong>in</strong>occhio. Le malattie <strong>di</strong> Osgood-Schlatter e <strong>di</strong> S<strong>in</strong><strong>di</strong>ng-Larsen-Johansson sono<br />
<strong>frequenti</strong> <strong>cause</strong> <strong>di</strong> <strong>dolore</strong> localizzato anteriormente a livello del g<strong>in</strong>occhio, aggravato da attività come i salti o l’<strong>in</strong>g<strong>in</strong>occhiamento.<br />
Diverse malattie possono causare <strong>dolore</strong> a livello del tallone, esacerbato dall’attività fisica o dall’utilizzazione<br />
<strong>di</strong> calzature tipiche <strong>di</strong> alcune attività sportive (es. il calcio). In questi pazienti il quadro cl<strong>in</strong>ico simula<br />
spesso quello <strong>di</strong> una ten<strong>di</strong>nite del ten<strong>di</strong>ne <strong>di</strong> Achille, e può essere trattato con mo<strong>di</strong>ficazioni dell’attività fisica e delle<br />
calzature, talloniere, stretch<strong>in</strong>g dei muscoli del polpaccio. La malattia <strong>di</strong> Freiberg e la malattia <strong>di</strong> Köhler causano<br />
spesso <strong>dolore</strong> a livello del piede, ed <strong>in</strong>teressano, rispettivamente, le teste metatarsali e lo scafoide tarsale. In entrambe<br />
le patologie gli esami ra<strong>di</strong>ografici evidenziano sclerosi, appiattimento e frammentazione dell’osso. L’apofisite<br />
dell’epicon<strong>di</strong>lo me<strong>di</strong>ale, o malattia <strong>di</strong> Panner, può causare <strong>dolore</strong> a livello del gomito. Questa patologia è aggravata<br />
da attività sportive che prevedono lanci ripetuti; il trattamento prevede l’<strong>in</strong>terruzione dell’esecuzione del<br />
gesto ritenuto responsabile della lesione, e la somm<strong>in</strong>istrazione <strong>di</strong> paracetamolo o <strong>di</strong> farmaci anti-<strong>in</strong>fiammatori non<br />
steroidei. La malattia <strong>di</strong> Panner è la causa più frequente <strong>di</strong> <strong>dolore</strong> localizzato lateralmente a livello del gomito <strong>in</strong><br />
bamb<strong>in</strong>i <strong>di</strong> età <strong>in</strong>feriore a 10 anni. La malattia può associarsi o meno a sport che prevedono <strong>frequenti</strong> attività <strong>di</strong> lanci,<br />
e si risolve spontaneamente. La malattia <strong>di</strong> Scheuermann <strong>in</strong>teressa la colonna, causa <strong>dolore</strong> dorsale e deformità a<br />
gobba, ed è attribuibile ad una deformazione a cuneo delle vertebre. (Am Fam Physician. 2011; 83 (3): 285-291.<br />
Copyright© 2011 American Academy of Family Physicians.)<br />
Il term<strong>in</strong>e “osteocondrosi” viene utilizzato per descrivere<br />
un gruppo <strong>di</strong> patologie che <strong>in</strong>teressano pazienti<br />
con scheletro ancora <strong>in</strong> fase <strong>di</strong> maturazione.<br />
I pazienti presentano <strong>in</strong> genere <strong>dolore</strong> articolare, spesso<br />
riferibile appunto all’osteocondrosi; devono essere tuttavia<br />
escluse altre possibili <strong>cause</strong>, <strong>di</strong> tipo <strong>in</strong>fiammatorio,<br />
traumatico o <strong>in</strong>fettivo. L’osteocondrosi è attribuibile<br />
ad uno sviluppo abnorme, a lesioni o ad un sovraccarico<br />
meccanico a livello delle cartilag<strong>in</strong>i <strong>di</strong> accrescimento<br />
e dei centri <strong>di</strong> ossificazione circostanti. La patologia<br />
<strong>in</strong>teressa più frequentemente i maschi, ed i s<strong>in</strong>tomi<br />
compaiono <strong>in</strong> genere tra i 10 ed i 14 anni. 1 L’osteocondrosi<br />
è più frequente nei soggetti <strong>di</strong> sesso maschile, presumibilmente<br />
a causa <strong>di</strong> una maggiore pre<strong>di</strong>sposizione<br />
ai traumi ed ai sovraccarichi meccanici. 2 Il paziente lamenta<br />
<strong>in</strong> genere <strong>dolore</strong> e limitazione funzionale. Le se<strong>di</strong><br />
più frequentemente <strong>in</strong>teressate comprendono l’anca, il<br />
g<strong>in</strong>occhio, il piede, il gomito e la colonna.<br />
Il me<strong>di</strong>co deve <strong>di</strong>st<strong>in</strong>guere tra osteocondrosi ed osteocondrite<br />
<strong>di</strong>ssecante. Quest’ultima è una con<strong>di</strong>zione <strong>in</strong>fiammatoria<br />
dell’osso e della cartilag<strong>in</strong>e articolare sovrastante,<br />
che può <strong>in</strong>teressare sia pazienti con scheletro<br />
maturo sia pazienti con scheletro ancora <strong>in</strong> fase <strong>di</strong> ma-<br />
turazione. Entrambe le con<strong>di</strong>zioni possono presentarsi<br />
con un <strong>dolore</strong> <strong>in</strong>dotto dall’attività fisica; l’osteocondrite<br />
<strong>di</strong>ssecante, tuttavia, può causare anche blocchi dell’articolazione.<br />
Le lesioni dell’osteocondrite <strong>di</strong>ssecante possono<br />
non risolversi <strong>in</strong> seguito ad un trattamento nonchirurgico.<br />
L’osteocondrosi, d’altro canto, si risolve<br />
con la chiusura delle cartilag<strong>in</strong>i <strong>di</strong> accrescimento e con<br />
la maturazione dello scheletro.<br />
Dolore all’anca<br />
Malattia <strong>di</strong> Legg-Calvé-Perthes<br />
La malattia <strong>di</strong> Legg-Calvé-Perthes è una patologia dell’anca<br />
causata dall’<strong>in</strong>terruzione parziale dell’apporto <strong>di</strong><br />
sangue alla testa del femore <strong>in</strong> fase <strong>di</strong> maturazione. La<br />
causa esatta dell’<strong>in</strong>terruzione vascolare non è nota. La<br />
malattia <strong>in</strong>teressa bamb<strong>in</strong>i <strong>di</strong> età compresa tra 4 e 8 anni.<br />
Il rischio è 4-5 più elevato tra i maschi. 3,4 L’<strong>in</strong>cidenza è<br />
più elevata tra i bamb<strong>in</strong>i con basso peso alla nascita, presentazione<br />
abnorme durante il parto, familiarità, famiglie<br />
<strong>di</strong> basso livello socio-economico. 5,6 I pazienti presentano<br />
<strong>dolore</strong> all’anca, zoppia non attribuibile a traumi,<br />
<strong>dolore</strong> riferito al g<strong>in</strong>occhio. L’esame obiettivo evidenzia<br />
23 - novembre 2010 - M<strong>in</strong>uti
frequentemente una limitazione nei movimenti <strong>di</strong> abduzione<br />
dell’anca e rotazione <strong>in</strong>terna, nonché <strong>di</strong>fferenze<br />
<strong>di</strong> lunghezza degli arti <strong>in</strong>feriori. Le immag<strong>in</strong>i ra<strong>di</strong>ografiche,<br />
<strong>in</strong> proiezione antero-posteriore e laterale con arti<br />
flessi <strong>in</strong> posizione “a rana”, evidenziano gra<strong>di</strong> <strong>di</strong>versi<br />
<strong>di</strong> frammentazione, appiattimento e sclerosi della cartilag<strong>in</strong>e<br />
<strong>di</strong> accrescimento prossimale del femore, con allargamento<br />
della rima articolare. Nei casi dubbi occorre<br />
escludere la presenza <strong>di</strong> altre con<strong>di</strong>zioni, come artrite<br />
settica ed osteomielite del femore prossimale.<br />
Se i pazienti vengono trattati precocemente il rischio <strong>di</strong><br />
sviluppare artrosi precoce <strong>di</strong>m<strong>in</strong>uisce, ed è possibile mantenere<br />
l’ampiezza dei movimenti articolari. I fattori prognostici<br />
sfavorevoli comprendono l’età superiore a 6 anni<br />
all’<strong>in</strong>sorgenza della malattia, gra<strong>di</strong> elevati <strong>di</strong> deformazione<br />
della testa del femore, <strong>in</strong>congruità dell’articolazione<br />
dell’anca, <strong>di</strong>m<strong>in</strong>uzione dell’ampiezza dei movimenti<br />
dell’articolazione. 7,8 Uno stu<strong>di</strong>o prospettivo nonrandomizzato<br />
non ha evidenziato <strong>di</strong>fferenze significative<br />
<strong>di</strong> outcome <strong>in</strong> bamb<strong>in</strong>i <strong>di</strong> età <strong>in</strong>feriore a 6 anni trattati<br />
con fisioterapia o con l’immobilizzazione dell’articolazione.<br />
9 La terapia chirurgica può prevedere <strong>in</strong>terventi<br />
<strong>di</strong> ricostruzione volti a migliorare la congruità articolare.<br />
Dolore al g<strong>in</strong>occhio<br />
Malattia <strong>di</strong> Osgood-Schlatter<br />
La malattia <strong>di</strong> Osgood-Schlatter, patologia <strong>di</strong> tipo <strong>in</strong>fiammatorio,<br />
è una causa frequente <strong>di</strong> <strong>dolore</strong> al g<strong>in</strong>occhio<br />
<strong>in</strong> bamb<strong>in</strong>i ed <strong>in</strong> adolescenti. La malattia è dovuta<br />
alle ripetute trazioni del ten<strong>di</strong>ne rotuleo sul nucleo <strong>di</strong><br />
accrescimento del tubercolo tibiale, con sviluppo <strong>di</strong> <strong>dolore</strong><br />
e <strong>in</strong>fiammazione significativi. I pazienti s<strong>in</strong>tomatici<br />
hanno <strong>in</strong> genere un’età compresa tra 10 e 14 anni;<br />
<strong>in</strong> una percentuale pari f<strong>in</strong>o al 30% dei casi l’<strong>in</strong>teressamento<br />
è bilaterale. 10,11 Quasi il 50% dei pazienti svolge<br />
regolarmente un’attività sportiva. 12 Il <strong>dolore</strong> risulta spesso<br />
esacerbato durante i salti nonché dalla pressione esercitata<br />
<strong>di</strong>rettamente sul tubercolo tibiale, ad esempio quando<br />
il paziente si <strong>in</strong>g<strong>in</strong>occhia. I pazienti presentano un <strong>dolore</strong><br />
alla palpazione <strong>di</strong> <strong>in</strong>tensità <strong>in</strong>terme<strong>di</strong>a o grave, tumefazione,<br />
prom<strong>in</strong>enza del tubercolo tibiale. La <strong>di</strong>agnosi<br />
viene <strong>in</strong> genere posta <strong>in</strong> base all’anamnesi ed all’esame<br />
obiettivo; se i segni ed i s<strong>in</strong>tomi <strong>di</strong> presentazione sono<br />
atipici è consigliabile sottoporre il paziente ad un esame<br />
ra<strong>di</strong>ografico, volto ad escludere la presenza <strong>di</strong> fratture,<br />
tumori, osteomielite. La ra<strong>di</strong>ografia può evidenziare tumefazione<br />
dei tessuti molli anteriori all’osso e frammentazione<br />
del tubercolo tibiale. Non sono <strong>in</strong> genere<br />
necessari esami <strong>di</strong> imag<strong>in</strong>g me<strong>di</strong>ante risonanza magnetica<br />
e l’ecografia. 13<br />
La malattia <strong>di</strong> Osgood-Schlatter è una con<strong>di</strong>zione patologica<br />
autolimitante che risponde ad <strong>in</strong>terventi volti a<br />
mo<strong>di</strong>ficare l’attività fisica ed alla somm<strong>in</strong>istrazione <strong>di</strong><br />
farmaci come paracetamolo o anti-<strong>in</strong>fiammatori nonsteroidei<br />
(FANS). Per alleviare i s<strong>in</strong>tomi possono essere<br />
utili anche la terapia fisica e lo stretch<strong>in</strong>g, volti a migliorare<br />
la flessibilità dei muscoli degli arti <strong>in</strong>feriori. In<br />
pazienti con scheletro ormai giunto a maturazione e che<br />
cont<strong>in</strong>uano a presentare s<strong>in</strong>tomi <strong>in</strong>validanti la terapia<br />
chirurgica può alleviare la s<strong>in</strong>tomatologia. 14<br />
Malattia <strong>di</strong> S<strong>in</strong><strong>di</strong>ng-Larsen-Johansson<br />
La malattia <strong>di</strong> S<strong>in</strong><strong>di</strong>ng-Larsen-Johansson è un’altra<br />
frequente causa <strong>di</strong> <strong>dolore</strong> localizzato anteriormente a livello<br />
del g<strong>in</strong>occhio <strong>in</strong> bamb<strong>in</strong>i ed <strong>in</strong> adolescenti. La malattia<br />
è simile alla malattia <strong>di</strong> Osgood-Schlatter, ma<br />
<strong>in</strong>teressa specificamente il polo <strong>in</strong>feriore della rotula. I<br />
pazienti hanno <strong>in</strong> genere un’età compresa tra 10 e 13<br />
anni, e sono spesso impegnati <strong>in</strong> attività sportive. 16 I s<strong>in</strong>tomi<br />
sono aggravati durante attività come i salti o <strong>in</strong> seguito<br />
ad una pressione esercitata <strong>di</strong>rettamente sul polo<br />
<strong>in</strong>feriore della rotula. Anche il <strong>dolore</strong> alla palpazione è<br />
localizzato <strong>in</strong> tale sede. La <strong>di</strong>agnosi è possibile con l’anamnesi<br />
e l’esame obiettivo; l’esame ra<strong>di</strong>ografico può essere<br />
utile per escludere la presenza <strong>di</strong> altre patologie. La<br />
ra<strong>di</strong>ografia può evidenziare una tumefazione dei tessuti<br />
molli e la calcificazione <strong>di</strong> una porzione avulsa della<br />
rotula.<br />
La malattia <strong>di</strong> S<strong>in</strong><strong>di</strong>ng-Larsen-Johansson è una patologia<br />
autolimitante, che risponde ad <strong>in</strong>terventi <strong>di</strong> mo<strong>di</strong>ficazione<br />
dell’attività fisica ed alla somm<strong>in</strong>istrazione<br />
<strong>di</strong> paracetamolo o <strong>di</strong> FANS. Solo nei casi gravi è necessario<br />
procedere all’immobilizzazione del g<strong>in</strong>occhio. Per<br />
ottenere un sollievo s<strong>in</strong>tomatologico possono essere utili<br />
esercizi volti a migliorare la flessibilità dei muscoli della<br />
loggia posteriore della coscia, del quadricipite, del<br />
ten<strong>di</strong>ne <strong>di</strong> Achille. 17 I s<strong>in</strong>tomi si risolvono <strong>in</strong> genere entro<br />
10-12 mesi dalla comparsa; dopo il raggiungimento<br />
della maturità scheletrica la malattia è rara. 18<br />
Dolore al piede<br />
Malattia <strong>di</strong> Sever<br />
La malattia <strong>di</strong> Sever, o apofisite del calcagno, è una causa<br />
frequente <strong>di</strong> <strong>dolore</strong> al tallone <strong>in</strong> giovani atleti. Con l’attività<br />
fisica il ten<strong>di</strong>ne <strong>di</strong> Achille esercita una forza <strong>di</strong> trazione<br />
sull’apofisi calcaneale. Nella maggior parte dei pazienti<br />
i s<strong>in</strong>tomi sono associati ad una determ<strong>in</strong>ata attività<br />
sportiva, più frequentemente il calcio. 19 I s<strong>in</strong>tomi<br />
sono più gravi all’<strong>in</strong>izio della stagione agonistica, oppure<br />
durante perio<strong>di</strong> <strong>di</strong> crescita <strong>in</strong>tensa. I s<strong>in</strong>tomi sono<br />
aggravati dal carico del peso corporeo e dall’utilizzazione<br />
<strong>di</strong> alcune calzature, <strong>in</strong> particolare le scarpe da calcio.<br />
L’esame obiettivo evidenzia <strong>dolore</strong> alla palpazione a livello<br />
dell’<strong>in</strong>serzione ossea del ten<strong>di</strong>ne <strong>di</strong> Achille, rigi<strong>di</strong>tà<br />
del ten<strong>di</strong>ne, <strong>dolore</strong> al tallone <strong>in</strong> seguito a com-<br />
25 - novembre 2010 - M<strong>in</strong>uti
Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):<br />
In<strong>di</strong>cazioni per la pratica cl<strong>in</strong>ica<br />
In<strong>di</strong>cazione cl<strong>in</strong>ica Livello <strong>di</strong> Referenze<br />
evidenza bibliografiche<br />
La malattia <strong>di</strong> Osgood-Schlatter è un processo patologico autolimitante che risponde positivamente ad <strong>in</strong>terventi<br />
<strong>di</strong> mo<strong>di</strong>ficazione dell’attività fisica ed alla somm<strong>in</strong>istrazione <strong>di</strong> farmaci anti-<strong>in</strong>fiammatori non steroidei. Nei casi<br />
recalcitranti per alleviare i s<strong>in</strong>tomi può essere utile la fisioterapia<br />
C 10-12, 15<br />
La malattia <strong>di</strong> Sever risponde positivamente ad un trattamento non-chirurgico comprendente mo<strong>di</strong>ficazioni dell’attività<br />
fisica e delle calzature, l’utilizzazione <strong>di</strong> talloniere imbottite, esercizi <strong>di</strong> stretch<strong>in</strong>g dei muscoli del polpaccio<br />
C 20-22<br />
L’approccio terapeutico ottimale dell’apofisite dell’epicon<strong>di</strong>lo me<strong>di</strong>ale è a livello preventivo. Gli allenatori, i genitori<br />
ed i giovani atleti devono seguire le l<strong>in</strong>ee-guida proposte per gli sport <strong>di</strong> lanci, negli Stati Uniti, dalla Little<br />
League Association of America<br />
C 31, 32, 34<br />
Le <strong>in</strong><strong>di</strong>cazioni primarie al trattamento chirurgico della malattia <strong>di</strong> Scheuermann sono il sollievo del <strong>dolore</strong> e<br />
l’ottenimento <strong>di</strong> un miglioramento estetico. La deformità con gobba, tuttavia, è associata a scarse complicanze<br />
funzionali, e dopo il raggiungimento della maturità scheletrica non progre<strong>di</strong>sce <strong>in</strong> maniera significativa<br />
C 39, 45-47<br />
A = Evidenza coerente, <strong>di</strong> buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o <strong>di</strong> qualità limitata;<br />
C = op<strong>in</strong>ione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica cl<strong>in</strong>ica usuale, op<strong>in</strong>ione <strong>di</strong> esperti, serie <strong>di</strong> casi cl<strong>in</strong>ici. Per <strong>in</strong>formazioni sul sistema<br />
SORT <strong>di</strong> valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml<br />
pressione me<strong>di</strong>o-laterale. 20 La ra<strong>di</strong>ografia standard è normale.<br />
Il trattamento non-chirurgico comprende mo<strong>di</strong>ficazioni<br />
dell’attività fisica e delle calzature, l’<strong>in</strong>serimento nella<br />
calzatura <strong>di</strong> talloniere, lo stretch<strong>in</strong>g dei muscoli del polpaccio.<br />
Se i s<strong>in</strong>tomi persistono malgrado gli <strong>in</strong>terventi<br />
sull’attività fisica e i programmi <strong>di</strong> stretch<strong>in</strong>g il me<strong>di</strong>co<br />
deve prendere <strong>in</strong> considerazione altre possibili patologie,<br />
come una ten<strong>di</strong>nite del ten<strong>di</strong>ne <strong>di</strong> Achille, una fascite<br />
plantare, una frattura da stress del calcagno. 21,22<br />
Malattia <strong>di</strong> Freiberg<br />
La malattia <strong>di</strong> Freiberg è una con<strong>di</strong>zione patologica dolorosa<br />
dell’avampiede, che <strong>in</strong>teressa <strong>in</strong> genere ragazze<br />
adolescenti che praticano la danza e il balletto. 23 L’esatta<br />
eziologia è ignota, ma la malattia è spesso associata ad<br />
alterazioni dell’ossificazione della seconda testa metatarsale.<br />
Le possibili <strong>cause</strong> comprendono traumi, stress<br />
meccanici ripetuti, alterazioni dell’apporto <strong>di</strong> sangue,<br />
utilizzazione <strong>di</strong> calzature <strong>in</strong>congrue. 24,25 Meno del 10%<br />
dei pazienti presenta un <strong>in</strong>teressamento bilaterale. 25 Il<br />
<strong>dolore</strong> è aggravato dal carico del peso corporeo e dall’attività<br />
sportiva. A livello della testa metatarsale <strong>in</strong>teressata<br />
è frequente il riscontro <strong>di</strong> <strong>dolore</strong> localizzato alla<br />
palpazione e <strong>di</strong> tumefazione. La ra<strong>di</strong>ografia standard può<br />
evidenziare sclerosi e <strong>di</strong>versi gra<strong>di</strong> <strong>di</strong> appiattimento della<br />
superficie articolare co<strong>in</strong>volta. Nella maggior parte dei<br />
pazienti un trattamento non-chirurgico, comprendente<br />
<strong>in</strong>terventi <strong>di</strong> mo<strong>di</strong>ficazione dell’attività fisica, l’utilizzazione<br />
<strong>di</strong> sottopie<strong>di</strong> metatarsali e <strong>di</strong> calzature ben imbottite<br />
facilita la rigenerazione della testa metatarsale e<br />
la risoluzione dei s<strong>in</strong>tomi. 26<br />
Malattia <strong>di</strong> Köhler<br />
La malattia <strong>di</strong> Köhler è un’osteocondrosi dello scafoide<br />
tarsale. I pazienti presentano <strong>in</strong> genere un’età compresa<br />
tra 2 e 8 anni; il rischio <strong>di</strong> sviluppare la malattia è 3-5<br />
volte più elevato tra i maschi. 27 L’eziologia è ignota, e<br />
non è <strong>in</strong> genere presente una storia <strong>di</strong> precedenti traumi.<br />
I s<strong>in</strong>tomi <strong>di</strong> presentazione più <strong>frequenti</strong> sono il <strong>dolore</strong> a<br />
livello del me<strong>di</strong>o-piede e la zoppia. All’esame obiettivo<br />
si evidenzia <strong>dolore</strong> alla palpazione al <strong>di</strong> sopra dello<br />
scafoide tarsale. 27 A livello della parte dorsale del me<strong>di</strong>o-piede<br />
si possono osservare lieve tumefazione ed un<br />
aumento della temperatura cutanea. 28 La <strong>di</strong>agnosi viene<br />
posta pr<strong>in</strong>cipalmente me<strong>di</strong>ante l’anamnesi e l’esame<br />
obiettivo; ra<strong>di</strong>ografie standard evidenziano <strong>in</strong> genere<br />
sclerosi, appiattimento e frammentazione dello scafoide. 28<br />
La malattia è autolimitante, ed i s<strong>in</strong>tomi vanno <strong>in</strong>f<strong>in</strong>e<br />
<strong>in</strong>contro a risoluzione. 27,29 Secondo alcuni stu<strong>di</strong> recenti<br />
l’utilizzazione <strong>di</strong> un gambaletto gessato per un periodo<br />
pari f<strong>in</strong>o a 8 settimane accelera la risoluzione dei<br />
s<strong>in</strong>tomi; l’evoluzione nel lungo periodo della malattia è<br />
tuttavia favorevole <strong>in</strong><strong>di</strong>pendentemente dal trattamento. 27,30<br />
Dolore al gomito<br />
Apofisite dell’epicon<strong>di</strong>lo me<strong>di</strong>ale<br />
L’apofisite dell’epicon<strong>di</strong>lo me<strong>di</strong>ale <strong>in</strong>teressa atleti che<br />
praticano sport con lanci, come ad esempio i lanciatori<br />
del baseball. La causa della patologia sembra costituita<br />
dagli stress meccanici ripetuti a livello della cartilag<strong>in</strong>e<br />
<strong>di</strong> accrescimento dell’epicon<strong>di</strong>lo me<strong>di</strong>ale. 31,32 I pazienti<br />
lamentano <strong>dolore</strong> localizzato <strong>di</strong>rettamente al <strong>di</strong> sopra<br />
dell’epicon<strong>di</strong>lo me<strong>di</strong>ale. Nella fase precoce dell’apofisite<br />
il <strong>dolore</strong> alla palpazione può essere lieve, mentre <strong>di</strong>venta<br />
<strong>in</strong>tenso <strong>in</strong> presenza <strong>di</strong> una frattura da avulsione.<br />
L’esame obiettivo deve riguardare anche la spalla, <strong>in</strong><br />
quanto l’apofisite dell’epicon<strong>di</strong>lo me<strong>di</strong>ale può essere un<br />
s<strong>in</strong>tomo anche <strong>di</strong> patologie della spalla. Gli esami ra-<br />
27 - novembre 2010 - M<strong>in</strong>uti
Figura 1. Paziente con presentazione tipica della malattia <strong>di</strong> Scheuermann:<br />
evidente deformità con gobba posteriore (A), che non si<br />
corregge con l’iperestensione della colonna (B).<br />
<strong>di</strong>ografici standard possono evidenziare una frammentazione<br />
dell’epicon<strong>di</strong>lo me<strong>di</strong>ale.<br />
Il miglior approccio terapeutico a questa con<strong>di</strong>zione è a<br />
livello preventivo, con limitazioni delle attività <strong>di</strong> lancio,<br />
ed <strong>in</strong> particolare, nel baseball, dei lanci <strong>di</strong> “palle<br />
curve” e <strong>di</strong> sliders. 33-35 Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> tipo descrittivo hanno <strong>di</strong>mostrato<br />
che questi tipi <strong>di</strong> lancio sono associati a momenti<br />
<strong>di</strong> forza particolarmente elevati a livello delle<br />
articolazioni della spalla e del gomito. 34,36 Il trattamento<br />
prevede l’applicazione <strong>di</strong> ghiaccio, la somm<strong>in</strong>istrazione<br />
<strong>di</strong> paracetamolo o <strong>di</strong> FANS, la cessazione dei lanci. 37 Il<br />
trattamento chirurgico non è <strong>in</strong> genere necessario, se non<br />
<strong>in</strong> presenza <strong>di</strong> fratture da avulsione gravi.<br />
Malattia <strong>di</strong> Panner<br />
28 - novembre 2010 - M<strong>in</strong>uti<br />
Figura 2. Ra<strong>di</strong>ografia <strong>in</strong> proiezione laterale della colonna toracolombare<br />
<strong>in</strong> un paziente adolescente affetto da malattia <strong>di</strong> Scheuermann:<br />
si evidenziano alterazioni dei piatti vertebrali (<strong>in</strong><strong>di</strong>cate dagli<br />
asterischi) e deformità cuneiforme anteriore delle vertebre (<strong>in</strong><strong>di</strong>cate<br />
dalle frecce).<br />
La malattia <strong>di</strong> Panner è la causa più frequente <strong>di</strong> <strong>dolore</strong><br />
localizzato lateralmente al gomito nei bamb<strong>in</strong>i <strong>di</strong> età <strong>in</strong>feriore<br />
a 10 anni. 38 La patologia è caratterizzata da ossificazione<br />
abnorme, necrosi e degenerazione del nucleo<br />
<strong>di</strong> ossificazione <strong>di</strong>stale dell’omero (capitello). La malattia<br />
può essere associata o meno ad attività sportive. I pazienti<br />
lamentano un <strong>dolore</strong> vago localizzato lateralmente<br />
al gomito; non sono presenti punti specifici <strong>di</strong> <strong>dolore</strong><br />
alla palpazione. Le ra<strong>di</strong>ografie standard evidenziano<br />
spesso frammentazione e fessurazione dell’<strong>in</strong>tero capitello<br />
omerale. La malattia <strong>di</strong> Panner è autolimitante, e<br />
si risolve <strong>in</strong> genere con il riposo ed un trattamento<br />
conservativo, comprendente paracetamolo o FANS.<br />
Dolore alla colonna<br />
Malattia <strong>di</strong> Scheuermann<br />
La malattia <strong>di</strong> Scheuermann è una causa frequente <strong>di</strong> <strong>dolore</strong><br />
dorsale, associato a cifosi rigida e deformità a gobba.<br />
Alterazioni dei piatti vertebrali determ<strong>in</strong>ano una deformazione<br />
anteriore a cuneo dei corpi vertebrali, con<br />
sviluppo <strong>di</strong> cifosi durante lo sviluppo dello scheletro.
Tabella 1. Riassunto delle pr<strong>in</strong>cipali patologie osteocondrosiche<br />
Patologia Presentazione cl<strong>in</strong>ica Reperti ra<strong>di</strong>ografici Trattamento <strong>in</strong>iziale Intervento dell’ortope<strong>di</strong>co<br />
Malattia <strong>di</strong> Legg-<br />
Calvé-Perthes<br />
Malattia <strong>di</strong><br />
Osgood-Schlatter<br />
Malattia <strong>di</strong><br />
S<strong>in</strong><strong>di</strong>ng-Larsen-<br />
Johansson<br />
Zoppia atraumatica; <strong>dolore</strong><br />
all’anca e g<strong>in</strong>occhio<br />
Dolore al tubercolo tibiale<br />
anteriore, con l’attività<br />
fisica e con l’<strong>in</strong>g<strong>in</strong>occhia-<br />
mento<br />
Dolore a livello del polo<br />
rotuleo <strong>in</strong>feriore, con l’attività<br />
fisica e l’<strong>in</strong>g<strong>in</strong>oc-<br />
chiamento<br />
Malattia <strong>di</strong> Sever Dolore al tallone con l’attività<br />
fisica e con le calzature<br />
Malattia <strong>di</strong><br />
Freiberg<br />
Dolore e tumefazione a<br />
livello delle teste meta-<br />
tarsali<br />
Malattia <strong>di</strong> Köhler Dolore a livello del me<strong>di</strong>o-piede<br />
e zoppia<br />
Apofisite dell’epicon<strong>di</strong>lo<br />
me<strong>di</strong>ale<br />
Dolore localizzato a livello<br />
dell’epicon<strong>di</strong>lo me<strong>di</strong>ale<br />
durante lanci<br />
Malattia <strong>di</strong> Panner Dolore vago localizzato<br />
lateralmente a livello del<br />
Malattia <strong>di</strong><br />
Scheuermann<br />
gomito<br />
Dolore alla colonna e deformità<br />
a gobba<br />
FANS = farmaci anti-<strong>in</strong>fiammatori non-steroidei<br />
Sclerosi, appiattimento<br />
e frammentazione del<br />
nucleo <strong>di</strong> ossificazione<br />
femorale prossimale<br />
Tumefazione dei tessuti<br />
molli e frammentazione<br />
del tubercolo tibiale<br />
Tumefazione dei tessuti<br />
molli e calcificazione<br />
del polo rotuleo <strong>in</strong>fe-<br />
riore<br />
La ra<strong>di</strong>ografia standard<br />
è <strong>in</strong> genere normale<br />
Sclerosi, appiattimento<br />
e frammentazione delle<br />
teste metatarsali<br />
Sclerosi, appiattimento<br />
e frammentazione dello<br />
scafoide tarsale<br />
Può evidenziare frammentazione<br />
o <strong>in</strong>gran<strong>di</strong>mento<br />
dell’epicon<strong>di</strong>lo<br />
me<strong>di</strong>ale<br />
Appiattimento e frammentazione<br />
del capitel-<br />
lo omerale<br />
Deformazione anteriore<br />
a cuneo <strong>di</strong> 3 vertebre<br />
a<strong>di</strong>acenti ed irregolarità<br />
dei piatti vertebrali<br />
L’esatta eziologia non è nota. 39-42 L’età <strong>di</strong> <strong>in</strong>sorgenza è<br />
compresa tra i 10 ed i 12 anni. I s<strong>in</strong>tomi <strong>di</strong> presentazione<br />
più <strong>frequenti</strong> sono il <strong>dolore</strong> dorsale e la deformità <strong>in</strong>gravescente<br />
della colonna. L’esame obiettivo evidenzia<br />
una colonna rigida, con deformità a gobba che non si<br />
corregge con l’estensione della colonna (Figura 1). I segni<br />
<strong>di</strong> compressione nervosa sono rari. 43 Gli esami ra<strong>di</strong>ografici<br />
della colonna, <strong>in</strong> proiezione antero-posteriore<br />
e laterale, e condotti con il paziente <strong>in</strong> posizione eretta,<br />
evidenziano deformità a cuneo <strong>di</strong> almeno 5 gra<strong>di</strong> <strong>in</strong> almeno<br />
3 vertebre a<strong>di</strong>acenti 44 (Figura 2). La ra<strong>di</strong>ografia<br />
può evidenziare anche <strong>di</strong>m<strong>in</strong>uzione degli spazi <strong>in</strong>tervertebrali,<br />
irregolarità dei piatti vertebrali e scoliosi. La<br />
deformità si aggrava durante la crescita adolescenziale,<br />
mentre dopo il raggiungimento della maturazione scheletrica<br />
la progressione della malattia non è significativa.<br />
45,46 La cifosi posturale è una patologia simile, che<br />
può essere <strong>di</strong>fferenziata dalla malattia <strong>di</strong> Scheuermann<br />
<strong>in</strong> quanto i pazienti non presentano alterazioni ra<strong>di</strong>o-<br />
- Qualsiasi paziente <strong>in</strong> cui si<br />
sospetta la malattia.<br />
Mo<strong>di</strong>ficazioni dell’attività fisica;<br />
paracetamolo o FANS<br />
Mo<strong>di</strong>ficazioni dell’attività fisica;<br />
paracetamolo o FANS<br />
Mo<strong>di</strong>ficazioni dell’attività fisica<br />
e delle calzature; talloniere;<br />
stretch<strong>in</strong>g dei muscoli del polpac-<br />
cio; paracetamolo o FANS<br />
Mo<strong>di</strong>ficazioni dell’attività fisica;<br />
sottopie<strong>di</strong> <strong>nelle</strong> calzature; scarpe<br />
ben imbottite<br />
Immobilizzazione per almeno 8<br />
settimane<br />
Interruzione dell’attività <strong>di</strong><br />
lanci; paracetamolo o FANS.<br />
La prevenzione più efficace nei<br />
giovani atleti è il monitoraggio<br />
dell’attività <strong>di</strong> lanci<br />
grafiche, e la deformità può essere corretta con cambi <strong>di</strong><br />
postura o <strong>di</strong> posizione.<br />
Secondo una recente review la maggior parte dei pazienti<br />
con malattia <strong>di</strong> Scheuermann non necessita <strong>di</strong> una correzione<br />
chirurgica; quest’ultima andrebbe riservata ai<br />
pazienti con scheletro giunto a maturazione completa e<br />
curvatura superiore a 75 gra<strong>di</strong>, <strong>dolore</strong>, deformità rigida,<br />
aspetto estetico <strong>in</strong>accettabile. 47 Nei pazienti con scheletro<br />
non ancora giunto a completa maturazione e curvatura<br />
<strong>in</strong>gravescente è <strong>in</strong><strong>di</strong>cata l’utilizzazione <strong>di</strong> un apparecchio<br />
ortope<strong>di</strong>co.<br />
Intervento dell’ortope<strong>di</strong>co<br />
Pazienti con scheletro giunto<br />
a maturazione e s<strong>in</strong>tomi persistenti.<br />
Pazienti con scheletro giunto<br />
a maturazione e s<strong>in</strong>tomi persistenti.<br />
Pazienti con scheletro giunto<br />
a maturazione e s<strong>in</strong>tomi persistenti<br />
Pazienti con artrite dell’articolazione<br />
metatarso-falangea<br />
e frammenti articolari “liberi”<br />
Pazienti con recenti traumi,<br />
malattie, elevazione dei marker<br />
dell’<strong>in</strong>fiammazione<br />
Pazienti con avulsioni acute o<br />
s<strong>in</strong>tomi persistenti malgrado<br />
il riposo<br />
Riposo; paracetamolo o FANS Pazienti con frammenti articolari<br />
liberi<br />
- Qualsiasi paziente <strong>in</strong> cui si<br />
sospetta la malattia<br />
Nei casi <strong>in</strong> cui il trattamento non-chirurgico non abbia<br />
successo i pazienti con osteocondrosi devono essere<br />
<strong>in</strong><strong>di</strong>rizzati ad uno specialista ortope<strong>di</strong>co. L’<strong>in</strong>tervento<br />
dello specialista è <strong>in</strong><strong>di</strong>cato anche nei pazienti con malattia<br />
<strong>di</strong> Osgood-Schlatter, malattia <strong>di</strong> Sen<strong>di</strong>ng-Larsen-<br />
29 - novembre 2010 - M<strong>in</strong>uti
Johansson e malattia <strong>di</strong> Sever con s<strong>in</strong>tomi <strong>in</strong>validanti e<br />
scheletro ormai giunto a completa maturazione. Nei pazienti<br />
con malattia <strong>di</strong> Freiberg e frammenti articolari<br />
“liberi” occorre valutare l’opportunità <strong>di</strong> <strong>in</strong>terventi <strong>di</strong><br />
pulizia articolare. Nei pazienti <strong>in</strong> cui si sospetta una malattia<br />
<strong>di</strong> Köhler e che hanno recentemente presentato<br />
malattie, traumi, oppure un aumento dei markers dell’<strong>in</strong>fiammazione<br />
lo specialista deve valutare la presenza<br />
<strong>di</strong> <strong>in</strong>fezioni o <strong>di</strong> fratture occulte. Lo specialista deve<br />
<strong>in</strong>tervenire anche nei pazienti con apofisite dell’epicon<strong>di</strong>lo<br />
me<strong>di</strong>ale o con malattia <strong>di</strong> Panner, con una storia<br />
<strong>di</strong> traumi acuti, <strong>dolore</strong> malgrado <strong>di</strong>verse settimane <strong>di</strong><br />
riposo, frammenti articolari “liberi”. Vanno sottoposti<br />
ad una valutazione specialistica anche tutti i pazienti <strong>in</strong><br />
cui si sospetta una malattia <strong>di</strong> Legg-Calvé-Perthes o una<br />
malattia <strong>di</strong> Scheuermann.<br />
Un riassunto delle <strong>in</strong><strong>di</strong>cazioni per la <strong>di</strong>agnosi, il trattamento<br />
e l’<strong>in</strong>vio ad uno specialista dei pazienti affetti<br />
dalle <strong>di</strong>verse malattie osteocondrosiche viene presentato<br />
<strong>in</strong> Tabella 1.<br />
Gli Autori<br />
Il Dr. Alfred Atanda, Suken A. Shah e Kathleen O’Brien<br />
sono, rispettivamente, chirurgo ortope<strong>di</strong>co, Assistant<br />
Professor <strong>di</strong> Chirurgia Ortope<strong>di</strong>ca Pe<strong>di</strong>atrica, e Direttore<br />
Me<strong>di</strong>co dello Sports Me<strong>di</strong>c<strong>in</strong>e Program presso lo Alfred<br />
I. Dupont Hospital for Children, <strong>di</strong> Wilm<strong>in</strong>gton, Delaware<br />
(Stati Uniti).<br />
Gli autori non riferiscono conflitti <strong>di</strong> <strong>in</strong>teresse con gli<br />
argomenti trattati nell’articolo.<br />
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