La documentazione sanitaria e sociale in RSA - Provincia di Mantova

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4.2 PAI DEFINITIVI PRIMO PAI DEFINITIVO DATI ANAGRAFICI DELL’OSPITE COGNOME...................................................................................................................................................................................... NOME: .............................................................................................................................................................................................. NATO a: ......................................................................................il .................................................................................................. Motivo dell’ingresso nella struttura: .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. Data di ingresso: ....................................................Data inizio PAI definitivo: ....................................... NOMINATIVO E QUALIFICA DEI REDATTORI DEL PAI 1).................................................................................................... 2) .............................................................................................. 3).................................................................................................... 4) .............................................................................................. Firma del Responsabile Data.......................................... Qualifica ........................................Firma.............................................................................. Per conoscenza/partecipazione da parte dell’ Ospite: Data.......................................... Firma................................................ Per conoscenza/partecipazione da parte dei Familiari/Tutore: Data.......................................... Firma familiare ......................................Grado parentela.......................................... Data.......................................... Firma familiare ......................................Grado parentela.......................................... Aspettative espresse dall’Ospite/Familiari di difficile realizzazione: .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. 105
Motivazione della struttura.............................................................................................................................................. Suggerimenti/osservazioni/critiche dei familiari: .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. VALUTAZIONE FUNZIONALE /OBBIETTIVA CIRS MMSE GDS Tinetti Braden Barthel PAI preliminare Data Risultato Inizio PAI Data Risultato 2° step Data Risultato 106
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