La documentazione sanitaria e sociale in RSA - Provincia di Mantova

3.2.1. Raccolta dei dati
Qualsiasi attività assistenziale, curativa o preventiva, non può prescindere che da
una sistematica raccolta di informazioni e dal confronto di queste con standard
e/o valori soglia.
La raccolta dei dati comporta la valutazione sistematica dello stato di salute funzionale,
cognitivo e affettivo dell’ospite, l’analisi dei dati raccolti per stabilire le sue
necessità effettive o potenziali e l’uso dei dati per identificare i problemi assistenziali/sanitari,
cioè stabilire quali bisogni l’individuo non è più in grado di soddisfare
autonomamente e individuare le priorità. La Raccolta Dati non conosce momenti
di apertura e chiusura perché viene svolta in continuazione, richiede capacità
di osservazione, ragionamento impostato su basi scientifiche, capacità di cogliere
gli aspetti meno evidenti, tralasciando le informazioni inutili che porterebbero
fuori strada o che non hanno rilevanza ai fini assistenziali.
I dati da raccogliere sono:
• dati anagrafici: cognome, nome, stato civile, età e residenza
• dati relativi al grado di autonomia nel soddisfare i bisogni di base: alimentazione,
igiene, eliminazione, movimento, stato cutaneo, vestirsi e svestirsi
• dati relativi alla storia della salute dell’ospite: malattie pregresse, allergie, positività
a malattie infettive
• dati relativi alla sfera sociale (abitudini di vita, hobbies)
• dati relativi agli aspetti cognitivi e affettivi
Le fonti dei dati sono:
• il paziente stesso (ove è possibile)
• la famiglia o altri caregiver
• gli operatori delle cure
• assistenti sociali
• documentazione clinica e infermieristica
Gli strumenti che possono essere utilizzati per un’efficace raccolta dati sono il colloquio,
l’intervista, l’osservazione, gli strumenti di valutazione e la consultazione
della documentazione clinica.
Il colloquio/intervista è utile per raccogliere informazioni sullo stato generale del paziente
e permette, inoltre, di entrare in relazione con l’ospite instaurando un rapporto
di fiducia, di fornire informazioni e di osservare gli atteggiamenti dell’ospite. Esistono
due tipi di intervista che possono essere scelti a seconda della finalità del colloquio:
1. l’intervista direttiva: condotta da una guida con una serie di schede con domande
utili per raccogliere informazioni precise. Queste schede sono progettate per
guidare il colloquio, ma vanno adattate alle risposte, ai problemi e alle necessità
individuali dell’ospite;
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