I farmaci del servizio sanitario nazionale - Ministero della Salute

AGGIORNAMENTI
chiatrici come estranei al concetto che essi hanno di
malattia e li subiscono senza distinguerli dai tanti problemi
di cui quotidianamente si fanno carico. A volte il
depresso espone i suoi sintomi al medico, ma sotto forma
di problemi personali che ritiene non possano essere in
alcun modo alleviati da un intervento esterno: il paziente
depresso è privo di speranza in un futuro migliore.
Il medico deve tenere sempre presente che i fattori di
rischio meglio definiti di depressione maggiore sono: il
sesso femminile, un precedente episodio depressivo nell’anamnesi
o un disturbo depressivo in un parente di primo
grado (11). Una diagnosi negata o tardiva può incidere gravemente
sulla futura qualità di vita del paziente depresso.
Oggi è dimostrato che episodi ricorrenti di depressione
maggiore, così come altre forme croniche di
depressione, possono avere gravi conseguenze di tipo
strutturale su alcune aree cerebrali quali l’ippocampo
(18,19) e la corteccia pre-frontale (20,21). Il paziente
depresso ha un asse ipotalamo-ipofisi-surrene funzionalmente
alterato e produce un eccesso di ormoni corticosteroidi,
che, nel lungo termine, risultano lesivi sui
neuroni di queste due aree cerebrali (22,23). I trattamenti
antidepressivi prevengono e verosimilmente possono
ridurre l’entità di questo genere di lesioni (24).
1.5. Il medico di medicina generale e lo specialista
psichiatra di fronte al paziente depresso
Il medico di medicina generale deve prendere atto
delle sue responsabilità nell’assistenza psichiatrica,
deve affinare la sua capacità diagnostica, assumersi
l’onere di trattare personalmente determinate forme di
psicopatologia, far riferimento allo specialista psichiatra
di fronte a:
- pazienti psicotici, sia schizofrenici che bipolari;
- pazienti depressi gravi con manifesti intenti suicidi;
- pazienti con psicopatologie complesse nei quali è
difficile stabilire il disturbo prevalente;
- pazienti depressi o ansiosi che non rispondono alle
terapie prescritte;
- pazienti depressi con problemi di etilismo o connessi
all’uso di altre sostanze psicotrope.
Di recente sono stati condotti degli studi per stabilire
le capacità diagnostiche dei medici generici, utilizzando
attori professionisti che recitano la parte del
paziente con disturbi depressivi. I medici partecipanti
avevano dato il loro consenso a questo tipo d’indagine
e sapevano che nei sei mesi successivi avrebbero visitato,
senza preavviso e a loro insaputa, un paziente standard
nel proprio ambulatorio. Non tutti i medici invitati
a partecipare accettarono, e questo fatto costituisce di
per sé una selezione che può incidere nella valutazione
dei risultati. Nonostante questa limitazione, i dati ottenuti
sono interessanti perché dimostrano che:
- la depressione maggiore è più frequentemente diagnosticata
rispetto alla depressione lieve (25);
- i medici col maggior numero di successi diagnostici
sono quelli che più frequentemente rivolgono al
paziente domande riguardanti la sfera dei sentimenti
e l’affettività (26);
- la partecipazione ad un breve corso intensivo di
perfezionamento sulla diagnostica della depressione
migliora significativamente la capacità diagnostica
dei medici di medicina generale (27).
Il medico è solitamente più attento nell’indagare il
tono dell’umore nelle donne e nei soggetti anziani.
Nelle donne la depressione è due volte più frequente
rispetto ai maschi. I fattori scatenanti possono essere il
ciclo mestruale, la gravidanza, un aborto, la fase successiva
al parto e la menopausa (1).
Nella maggior parte dei casi gli anziani sono soddisfatti
della loro vita, ed è del tutto errato considerare
come normale un basso tono dell’umore nell’anziano
(1). Una depressione non diagnosticata nell’anziano è
causa di gravi conseguenze, facilmente comprensibili se
si considera il ruolo deleterio che l’elevato tasso di
ormoni glucocorticoidi circolanti nei depressi può svolgere
nelle patologie di tipo cardiovascolare, osseo e neurodegenerativo,
più frequenti nell’età avanzata (28).
1.6. Criteri e protocolli di diagnosi della depressione
I medici di medicina generale difficilmente usano
criteri e protocolli diagnostici formali per l’individuazione
di disturbi psichiatrici. Questi strumenti, utilissimi
nell’assistenza psichiatrica specialistica, spesso
risultano inadeguati di fronte alla varietà dei sintomi
che si rilevano in un ambulatorio di primo livello (29),
dove potrebbero essere sgraditi ad alcuni pazienti. Le
resistenze del paziente di medicina generale ad accettare
una diagnosi di disturbo psichiatrico è frequente e
deriva da una cultura diffusa che identifica lo psichiatra
come medico dei pazzi e qualsiasi patologia egli curi
come stigmate sociale. A maggior ragione il medico di
medicina generale deve essere in grado di fare diagnosi,
anche generica, di psicopatologia; deve acquisire
una tecnica di dialogo col paziente sufficiente a fargli
accettare un eventuale consulto in un centro specialistico;
deve essere in grado di diagnosticare l’ansia generalizzata
o la depressione e di gestire personalmente un
paziente depresso. Deve essere attento a rilevare:
- richieste di interventi o visite urgenti di fatto inappropriate,
specie se ripetute;
- un’eccessiva richiesta di visite e d’esami;
- reazioni inattese ed inadeguate alla situazione
durante una visita, come il pianto o un impulso
aggressivo;
- un’apprensione non motivata nei riguardi di un
familiare che sta male.
Ciascuno di questi segni riveste maggiore importanza
se assume frequenza abitudinaria (4).
10 BIF Gen-Feb 2001 - N. 1