I farmaci del servizio sanitario nazionale - Ministero della Salute

DALLA SPERIMENTAZIONE ALLA PRATICA CLINICA
per via sottocutanea le eparine a basso peso molecolare
sono superiori all’eparina non frazionata per via endovenosa,
senza rischi aggiuntivi di sanguinamenti
(17,18,20). Il profilo farmacocinetico delle eparine a
basso peso molecolare è favorevole, con un’elevata
biodisponibilità e concentrazioni plasmatiche prevedibili
dopo somministrazione sottocutanea. Ciò consente
di somministrare le eparine a basso peso molecolare
una o due volte al giorno, senza dover attuare monitoraggio
(20). Non esistono tuttavia dati su rischi e benefici
di tale trattamento.
A partire da tutte queste considerazioni, Berge et al.
hanno eseguito uno studio di confronto tra un’eparina a
basso peso molecolare, dalteparina, somministrata per
via sottocutanea, e acido acetilsalicilico (ASA) per via
orale nella prevenzione di recidive precoci di ictus in
pazienti con fibrillazione atriale.
Disegno dello studio
Studio multicentrico, doppio cieco, randomizzato,
che confronta un’eparina a basso peso molecolare, dalteparina,
con ASA nel trattamento immediato di pazienti
con fibrillazione atriale ed ictus ischemico acuto. La
doppia cecità è mantenuta somministrando apparentemente
lo stesso trattamento, costituito da fiale di dalteparina
e compresse di placebo oppure da compresse di
ASA e fiale di placebo.
Criteri di inclusione
Pazienti di età superiore ai 18 anni con ictus ischemico
acuto e fibrillazione atriale.
La fibrillazione doveva essere documentata mediante
elettrocardiogramma all’ammissione o nelle 24 ore
precedenti l’evento ictale. La randomizzazione al trattamento
con eparina o ASA era da attuarsi entro 30 ore
dall’insorgenza dell’evento ictale, a condizione che una
TAC avesse escluso un’emorragia cerebrale.
Criteri di esclusione
Manifesta indicazione per una terapia anticoagulante
o controindicazione per una terapia antitrombotica;
punteggio alla Scandinavian Stroke Scale (SSS) al di
sotto di 8 (21); grave ipertensione persistente dopo
ripetute misurazioni (sistolica > 200 mm Hg e diastolica
> 110 mm Hg); precedente stato grave di invalidità
fisica o mentale in grado di interferire con la valutazione/inquadramento
del paziente; presenza di altra grave
patologia o aspettativa di vita inferiore a 6 mesi; gravidanza
ed allattamento.
Popolazione studiata
449 pazienti, di età compresa tra 44 e 98 anni, arruolati
tra febbraio 1996 e novembre 1998 in 45 centri della
Norvegia. Complessivamente, i pazienti con ictus cerebrale
esaminati dai centri sono stati 7.570, di cui 2.059
presentavano anche fibrillazione atriale. Di questi ultimi,
ne furono esclusi 1.610, mentre 449 presentavano i
criteri per essere arruolati nello studio. Le ragioni principali
di esclusione di 1.610 pazienti furono: anticoagulazione
orale prima dell’ictus (n=676), punteggio SSS
inferiore a 8 (n=403), emorragia cerebrale (n=274),
durata dei sintomi oltre 30 ore (n=242), grave stato fisico
o mentale prima dell’evento ictale (n=113).
Trattamento
224 pazienti (50% donne) sono stati trattati con dalteparina
100 UI/Kg sottocute due volte al giorno e con
una compressa di placebo una volta al giorno per via
orale, mentre 225 pazienti (61% donne) sono stati trattati
con una compressa da 160 mg di ASA una volta al
giorno per via orale e iniezioni di placebo sottocute due
volte al giorno. Il trattamento veniva iniziato appena
possibile, ma non oltre 30 ore dall’insorgenza dell’ictus,
e doveva proseguire per 14 giorni (+ 3). Fatta eccezione
per la maggiore percentuale di donne nel gruppo
ASA, i fattori prognostici principali nei due gruppi di
pazienti sono risultati comparabili e ben bilanciati all’inizio
del trattamento, con punteggio medio di 39 alla
valutazione secondo la SSS in ognuno di essi.
Follow up
Durante il periodo di trattamento, è stato valutato lo
stato neurologico dei pazienti (ogni giorno nella prima
settimana e a giorni alterni nella seconda) utilizzando la
SSS. La TAC veniva eseguita prima della randomizzazione,
dopo sette giorni e in caso di aggravamento clinico.
In caso di decesso di un paziente durante il trattamento,
ne doveva essere classificata la motivazione. La
valutazione del paziente al 14° giorno (o a dimissioni
più precoci) comprendeva alcune misurazioni di esito
funzionale secondo scale standardizzate. I pazienti
venivano rivalutati dopo tre mesi.
Eventi misurati
Primario: recidiva di ictus ischemico durante i primi
14 giorni.
Ictus ischemico ricorrente è stato definito come un
improvviso e persistente (> 48 ore) deterioramento clinico,
verificatosi dopo le prime 48 ore successive
all’insorgenza dell’ictus, che ha determinato una perdita
di tre o più punti nella SSS, originato in un’area
vascolare diversa rispetto a quella dell’ictus iniziale.
Secondari: emorragia cerebrale entro 14 giorni, sia
asintomatica che sintomatica; progressione dei sintomi;
morte per ogni causa durante i 14 giorni; frequenza
combinata di ictus ischemico ricorrente, progressione
dei sintomi e decesso nei 14 giorni; esito neurologico al
14° giorno, misurato secondo la SSS; esito al 14° giorno,
misurato secondo Barthel Index, Rankin Scale
modificata, International Stroke Trial scale; esito a tre
mesi secondo International Stroke Trial scale.
Risultati
La durata media del trattamento è risultata di 13 giorni.
90 pazienti (20% del totale) hanno interrotto il trattamento
prima dei previsti 14 + 3 giorni per i seguenti
motivi: decesso (n=36), emorragia cerebrale (n=7),
ictus ricorrente o progressione dei sintomi (n=5), complicazioni
emorragiche extracerebrali (n=5), tromboem-
BIF Gen-Feb 2001 - N. 1 27