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SCOMPENSO CARDIACO
Situazione nella quale il cuore è incapace di espletare la sua funzione (si
parla anche di insufficienza cardiaca). I sintomi e i segni clinici dello
scompenso possono essere causati da due fenomeni diversi.
L’ipoperfusione periferica se il cuore è incapace di pompare un flusso di
sangue adeguato alle necessità dell’organismo oppure da congestione
venosa se il cuore riesce a mantenere la portata ma aumentando la
pressione nel circolo venoso a monte. Insufficienza circolatoria, cardiaca
e miocardica sono concetti di estensione crescente, ognuno delle quali
include i successivi: con circolatoria si intende qualsiasi situazione che
comporta un minor arrivo di ossigeno e nutrienti ai tessuti; con cardiaca
si precisa che il problema è legato al cuore e con miocardica si rintraccia
la causa nel miocardio.
Le insufficienze miocardiche possono derivare da perdita di tessuti
contrattili, depressione diffusa della contrattilità ( cardiomiopatie o
miocarditi) e sovraccarichi cronici di pressione o volume. Le cause
specifiche dell’insufficienza cardiaca possono essere sovraccarichi acuti
di pressione e volume, o ostacoli al riempimento ( come il tamponamento
e l’ostruzione ostio atrioventricolare). Per l’insufficienza circolatoria si
può trovare la causa nelle emorragie acute o negli shock anafilattici.
Lo scompenso cardiaco è una patologia largamente diffusa negli USA
dove dai 2 ai 3 milioni di pazienti ne soffrono; circa 200.000 morti sono
attribuibili a questa causa. L’incidenza nella popolazione raddoppia per
ogni decennio dai 40 agli 80 anni.
L’insufficienza miocardica può essere primaria o secondaria; la primaria
deriva da riduzione in numero o da difetti funzionali delle fibre
muscolari. Questo può essere provocato da cardiomiopatiche, miocarditi,
ischemie o infarti. L’insufficienza miocardica secondaria invece è
appunto secondaria a un carico di lavoro cronico eccessivo per il cuore
che causa ipertrofia. Le cause di un lavoro maggiore possono essere, un
sovraccarico di pressione dovuto all’elevata pressione arteriosa del circolo
sistemico o in seguito a restringimenti (stenosi) dell’ostio valvolare,
oppure un sovraccarico di volume dato dall’insufficienza valvolare o dalla
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gettata cronicamente elevata (caso in cui si parla di scompenso ad alta
gettata).
In alcuni casi invece lo scompenso del cuore compare senza che sia
presente un anomalia nella funzione miocardica ma in seguito a un
carico di lavoro acuto che può dipendere da ipertensione maligna
accelerata o dalla rottura di un lembo valvolare e quindi da ostruzione
atrioventricolare o ancora da un improvviso ostacolo al riempimento del
cuore.
L’insufficienza miocardica può evolversi in due modi diversi; possiamo
andare incontro a un’insufficienza della funzione sistolica con riduzione
della forza e della velocità di contrazione che causano una ridotta
espulsione di sangue dai ventricoli oppure possiamo avere
un’insufficienza della funzione diastolica nella quale si ha riduzione della
estensibilità e della velocità di rilassamento che portano invece ad una
riduzione del riempimento ventricolare.
Tutte le cause di scompenso possono agire su sezioni del cuore piuttosto
che su altre e o scompenso delle cavità destre è in genere la conseguenza
di quello delle cavità sinistre. Le ultime infatti sono quelle più
interessate, almeno inizialmente, per tre ragioni: 1. la pressione nella
circolazione sistemica è più elevata di quella nella circolazione
polmonare. 2.i vizi valvolari acquisiti sono più frequenti a carico delle
sezioni sinistre e 3. la cardiopatia ischemica interessa con grandissima
prevalenza il ventricolo sinistro.
Manifestazioni dello scompenso
Ipoperfusione periferica
È data dall’incapacità del cuore di pompare sangue sufficiente e porta
varie conseguenze. Il sistema nervoso simpatico viene attivato con
aumento della frequenza e della contrattilità cardiaca; si ha maggior
estrazione di ossigeno dal sangue arterioso con diminuzione della
saturazione nel sangue venoso misto, dal normale 70% a meno del 55%;
il circolo viene centralizzato dato l’aumento delle resistenze arteriolari dei
vasi di cute e visceri.questa centralizzazione non protegge per esempio il
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ene dall’ipoperfusione. L’aumento delle resistenze periferiche in risposta
all’ipoperfusione causata dallo scompenso peggiore ulteriormente la
gittata cardiaca del cuore scompensato.
Congestione venosa
Deriva dal cuore che cercando di mantenere la portata è costretto ad
aumentare la pressione nel circolo venoso a monte e porta verso la
formazione di edemi (polmonari e/o sistemici).
La pressione idrostatica nei capillari polmonari è più bassa e non esiste
una carica di filtrazione netta; questo serve a favorire gli scambi gassosi.
L’ipertensione a livello del letto vascolare polmonare causa filtrazione
netta di liquidi dai capillari verso l’interstizio. La presenza di liquido
nell’interstizio riduce di conseguenza la diffusione alveolo-capillare di
ossigeno.
Sintomi principali dello scompenso
Sintomi respiratori
.Dispnea: sensazione di sforzo o fatica per respirare associata a una
sensazione di fame d’aria, o mancanza di respiro. Inizialmente si
manifesta solo per sforzi intensi, ma col progredire della malattia finisce
col manifestarsi anche a riposo. La causa è la ridotta estensibilità
polmonare dovuta alla congestione venosa e al ridotto apporto di
ossigeno ai muscoli respiratori.
.Ortopnea: necessità di mantenere il torace in posizione eretta per evitare
l’insorgenza della dispnea. La posizione supina aumenta il ritorno venoso
al cuore peggiorando la congestione polmonare.
.Edema polmonare: si manifesta con una congestione tale da provocare,
oltre all’edema interstiziale, anche quello alveolare.
Sintomi muscolari
.Astenia: debolezza e facile affaticabilità, è secondaria alla ipoperfusione
dei muscoli.
Sintomi cerebrali
Perdita di memoria, difficoltà di concentrazione, insonnia e ansietà nei
casi cronici. Nei casi acuti ( edema polmonare e shock cardiogeno ) si
osservano confusione mentale, agitazione, sonnolenza e infine coma.
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Normalmente l’autoregolazione del flusso ematico cerebrale protegge
l’encefalo dalla ipoperfusione. I sintomi cerebrali compaiono solo nei
gradi estremi di riduzione della portata cardiaca, oppure quando
coesistono gravi alterazioni vascolari cerebrali.
Sintomi renali
.Nicturia: aumento della diuresi nelle ore notturne. È presente nelle fasi
iniziali. Durante le ore diurne di attività muscolare la ipoperfusione al
rene è più accentuata, per cui la diuresi è scarsa; con il riposo la
vasocostrizione diminuisce e la funzione renale migliora: la diuresi
aumenta per eliminare i liquidi accumulati nella giornata.
.Oliguria: meno di 500/600 ml di urine in 24 ore. È presente nella fasi
più avanzate, quando la ipoperfusione renale è costante e causa aumento
della azotemia e creatininemia.
.Anuria: meno di 100 ml di urine in 24 ore. È presente quando la gittata
cardiaca è gravemente ridotta (shock cardiogeno).
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