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7.4 Il Discharge Planning nella fase acuta
Una precoce definizione delle modalità di dimissione e l’attivazione dei percorsi successivi atti a
garantire la continuità assistenziale può ridurre la durata della degenza e il numero di re-ricoveri ed
aumentare la soddisfazione del paziente. Nel fratturato di femore i programmi di continuità
assistenziale con interventi domiciliari post-dimissione sembrano influire anche sulla mortalità a
breve termine. Occorre pianificare il percorso del paziente, già dall’ingresso nel reparto per acuti e
ridefinirlo, se necessario, nel corso del ricovero, in particolare dopo l’intervento chirurgico e ogni
qualvolta emergano variazioni cliniche, funzionali o socio-assitenziali significative. La valutazione
multidimensionale, che riguarda in particolare le comorbidità, lo stato cognitivo, lo stato funzionale
pre-frattura e le risorse familiari ed economiche, costituisce la base per la pianificazione. La
concessione del carico, il tipo di recupero funzionale dopo l’intervento, l’eventuale comparsa di
complicanze post-operatorie concorrono a perfezionare il piano definitivo e a individuare il setting
più appropriato per proseguire la riabilitazione dopo la fase acuta. Tutti questi parametri sono
utilizzati per definire i “Profili Pazienti” (vedi appendice A). La dimissione protetta richiede il
coinvolgimento precoce del team multidisciplinare intraospedaliero (ortopedico, geriatra, fisiatra,
fisioterapista , infermiere, assistente sociale), dei referenti dei servizi territoriali coinvolti, del
paziente e dei familiari. La scelte e le richieste del paziente e dei familiari sono elementi essenziali
per la definizione del percorso di cura.
7.5 Modelli di dimissione precoce
La possibilità di rapida dimissione dai reparti di ortopedia dei pazienti anziani operati per frattura di
femore è spesso condizionata dalla disponibilità di adeguate strutture intermedie, in grado di
accogliere soggetti ancora parzialmente instabili, la cui indisponibilità condiziona la durata della
degenza indipendentemente dai problemi sanitari.
Dati di letteratura evidenziano risultati positivi, sia per quanto riguarda i costi ospedalieri che il
recupero funzionale dei pazienti, che sono stati raggiunti attraverso unità riabilitative dedicate a
gestione multiprofessionale che, in continuità con quanto descritto nella fase acuta, proseguano
l’approccio riabilitativo multidimensionale con particolare attenzione agli interventi nutrizionali, al
controllo del dolore, alla prevenzione e trattamento del delirium ed in generale alla prevenzione ed
al precoce trattamento di ogni complicanza postoperatoria.
Nella riorganizzazione futura delle strutture ospedaliere della regione è opportuno definire modalità
organizzative di percorsi integrati ospedale-territorio per la promozione della dimissione precoce
dei pazienti ricoverati per frattura di femore già in seconda-terza giornata postoperatoria basati
sulla gestione multiprofessionale.
La strutturazione di team multidisciplinari e multiprofessionali dedicati a valenza post-acuta
riabilitativa e la definizione di setting assistenziali fra ospedali per acuti e strutture intermedie
rappresentano gli elementi indispensabili a favorire la dimissione precoce dalla fase acuta
ospedaliera.
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