Colla di fibrina autologa ad uso perioperatorio ... - Blood Transfusion

Colla di fibrina autologa ad uso perioperatorio: un caso
clinico esemplificativo. Considerazioni applicative e
medico legali
Flavio Tarantino (1) , Maurizio Calcagni (2) , Antonio Flores (3) , Aldo Gobbi (4) ,
Anna Maria Porrini (1) , Massimo Signorini (5)
(1)
Servizio di Anestesia - Multimedica, Sesto San Giovanni, Milano
(2)
Sezione di Chirurgia della mano - Multimedica, Sesto San Giovanni, Milano
(3)
Servizio di Immunoematologia e Trasfusionale - AO Fatebenefratelli e Oftalmico, Milano
(4)
Servizio di Immunoematologia e Trasfusionale - Ospedale G Fornaroli, Magenta, Milano
(5)
Servizio di Chirurgia Plastica - Multimedica, Sesto San Giovanni, Milano
Authors present an interesting and suggestive
clinical case of perioperative use of autologous fibrin
glue in maxillo-facial surgery.
Juridical and applicative reflexes are also
evaluated.
So, is confirmed and emphasized univocal and
exclusive role of Public Transfusional Service in
separation, conservation and clinical distribution of
autologous fibrin glue.
Parole chiave: colla di fibrina autologa, emoderivati ad
uso locale perioperatorio, Medicina Legale
Key words: autologous fibrin glue, local surgical
haemoderivative use, Forensic Medicine
Introduzione
L'utilizzo degli emoderivati a scopo topico chirurgico
perioperatorio, ad esempio la colla di fibrina, è di recente
acquisizione; a partire dagli anni 80 in avanti si è sviluppato
l'uso di un emoderivato omologo (Tissucol) nelle seguenti,
svariatissime situazioni chirurgiche.
1) Impermeabilizzante delle suture esofagee 9 , intestinali
(duodenali, ileali, coliche) 9,12,14 , biliodigestive 9 ,
tracheali 9,10 , vascolari 3,9,12,16,25-27 .
2) Riparazione delle lesioni degli organi parenchimatosi:
milza 9,21 , fegato 9,12,22 , pancreas 9 , rene 13 .
3) Azione emostatica: letto biliare 9 , resezioni epatiche 9 ,
osso mascellare 20,23 .
Il preparato veniva e viene ottenuto da pool di donatori
con tecniche di crioprecipitazione.
Ricevuto: 28 giugno 2002 - Accettato: 2 settembre 2002
Corrispondenza
Dott. Flavio Tarantino
Servizio di Anestesia - Multimedica
Via Milanese 300
20090 Sesto San Giovanni (MI)
Solo un po' più recentemente, a partire dal 1990, si sono
sviluppate numerose tecniche tendenti ad utilizzare
emocomponenti di derivazione autologa, sempre con
tecniche di crioprecipitazione, separazione chimica (ad
esempio: etanolica), separazione fisica 12 .
Recentissimamente (anni duemila), si è assistito ad un
estremo interesse per i derivati plasmatici arricchiti della
componente piastrinica, che veicola i fattori di crescita (gel
piastrinico) 1,2,4,6 .
Materiali e metodi
Nel caso in esame, siamo partiti da un semplice prelievo
venoso di 30 mL di sangue e si sono ottenuti, in un intervallo
di tempo di circa 40 minuti primi, secondo la metodologia di
Tarantino et al., precedentemente descritta 24 , 8 mL di
fibrinogeno concentrato e circa 15 mL di colla di fibrina
autologa, utilizzati in via estemporanea nel trattamento
chirurgico di seguito descritto (Figure 1 e 2).
Il paziente PR, di anni 31, era affetto da displasia fibrosa
del massiccio facciale, asimmetrica.
Il paziente aveva sofferto, in passato, di crisi epilettiche
e, in occasione di una di queste, nel 1990 era svenuto ed
era caduto, malauguratamente, su di un braciere acceso,
ustionandosi in maniera distruttiva il volto (narici, labbra,
mento ed orecchie) e la porzione anteriore del collo e, inoltre,
buona parte della parete toracica anteriore e porzioni degli
arti superiori (Figura 3, pre- incidente).
Da allora è stato sottoposto a numerosi interventi di
chirurgia plastica, che hanno consentito di ricostruire
completamente il naso, la bocca, il mento, il collo e le
orecchie (Figure 4 e 5).
Nell'intervento eseguito da uno degli Autori (MS) e
dalla sua équipe si è provveduto ad asportare buona parte
del tessuto osteo-fibroso patologico per via endorale
478 LA TRASFUSIONE DEL SANGUE vol. 47 - num. 5 settembre-ottobre 2002 (478-482)

Colla di fibrina autologa in chirurgia
Figura 1 - Disposable per la produzione della pre colla
con dispensatore in doppia siringa
Figura 2 - Colla appena formata (pochi secondi dall’inizio
della miscelazione)
Figura 3 - Paziente all’età di 18 anni (pre incidente)
Figura 4 - Paziente in visione anteriore e di profilo dopo
la ricostruzione plastica
Figura 5 - Paziente in visione anteriore e di profilo dopo
la ricostruzione plastica
Figura 6 - Breccia operatoria sinusale dopo asportazione
del tessuto patologico
479

F Tarantino et al.
Figura 7 - Colla posizionata dopo asportazione
Figura 8 - Tessuto patologico asportato
Figura 9 - Tumore pre asportazione (6 sezioni TAC)
Figura 10 - Particolare ingrandito
(apertura di una breccia chirurgica nella mucosa vestibolare
superiore destra) (Figura 6).
Per tale via, si è asportata una ampia porzione di tessuto
osteo-fibroso ipertrofizzante, ottenendo il rimodellamento
della porzione destra del viso.
La colla di fibrina autologa è stata impiegata per
tamponare l'emorragia a nappo dal tessuto fibroso
asportato e per rimodellare il sito chirurgico, dopo
l'asportazione del tessuto patologico (Figure 7, 8, 9, 10).
Nella previsione di una emorragia intra-operatoria
cospicua e difficilmente gestibile, si è utilizzata, oltre alla
colla autologa secondo la metodica sopra indicata,
l'emodiluizione perioperatoria, con salasso di circa 900 mL
di sangue e reinfusione di circa 2.000 mL di soluzione
polisalina.
Intra-operatoriamente, si è, inoltre, utilizzata infiltrazione
di anestetico locale contenente adrenalina; con questi
accorgimenti, durante l'intervento, le perdite totali ematiche
sono state veramente molto contenute (circa 300 mL).
Nel post-intervento si è provveduto al contenimento
dell'ematoma post-chirurgico con trattamento locale con
ghiaccio e, inoltre, sono state risomministrate le unità di
sangue prelevate col salasso iniziale. Il risultato finale è
stato una stabilità quasi assoluta della crasi ematica con
mantenimento dei valori d'ematocrito da un valore di
partenza di 35,7%, Hb 11,3 g/dL, a un valore post-operatorio
di Ht 35,5%, Hb 11,2 g/dL, a circa 6 ore dalla fine
dell'intervento. Questi dati sono stati confermati dal
prelievo eseguito la mattina successiva.
Considerazioni medico legali e conclusioni
L'utilizzo immediato perioperatorio della colla di fibrina
autologa ottenuta estemporaneamente secondo il semplice
metodo proposto da Tarantino et al. 24 , appare del tutto
conforme e rispondente alle vigenti normative in ambito
trasfusionale.
In particolare, si deve rilevare come essa si assimili, per
evidente ed ovvia analogia, a qualsiasi altro trattamento di
autoinnesto od autotrapianto di vari tessuti.
Appare in tal senso evidente il richiamo agli autoinnesti
di cute, di segmenti di vasi, di nervo, di osso sino a singole
480

Colla di fibrina autologa in chirurgia
componenti tissutali, quali ad esempio i condrociti 15 .
L'immediato utilizzo e la completa preparazione a circuito
chiuso e sterile rendono del tutto assimilabile la procedura
a trattamenti più standardizzati ed abituali, quali
l'emodiluizione intenzionale perioperatoria o l'emorecupero
perioperatorio, del tutto leciti, validi e ben richiamati dal
Decreto Ministeriale 1/9/95.
Trattasi, inoltre, di procedura che non determina
stimolazione della proliferazione cellulare, in quanto le
piastrine sono elementi cellulari privi di nucleo, ma solo
modificazione della forma con liberazione di citochine.
E in tal senso, si è espresso l'Istituto Superiore di Sanità
in una nota del 27/12/01, precisando anche che si può
ritenere tale procedura una manipolazione minima, così da
non far rientrare tale preparazione tra i prodotti per terapia
cellulare somatica.
L'ISS, sempre nella citata nota, riteneva inoltre che:
1) il prelievo e tutta la procedura di preparazione
dell'emocomponente dovevano essere effettuate presso
una struttura trasfusionale;
2) tutto il procedimento doveva avvenire secondo Good
Manufacturing Practices (GMP), garantendo, in modo
particolare, la sterilità del prodotto ed utilizzando
procedure standardizzate e validate;
3) dovesse essere eseguito un controllo di qualità di
processo e di prodotto, quest'ultimo da attuarsi ad
intervalli regolari;
4) dovessero essere assicurate le condizioni di
trasferimento dalla struttura trasfusionale all'utilizzatore,
secondo procedure idonee e che garantissero la sterilità
del prodotto e la conservazione dell'attività.
Tale parere è stato, inoltre, fatto proprio dal Consiglio
Superiore di Sanità, che ha istituito all'uopo uno specifico
Gruppo di lavoro su "Produzione ed utilizzo di
emocomponenti in terapia topica".
Il Consiglio ha poi, nella seduta plenaria del 22.03.02,
approvato il parere formulato dal Gruppo di lavoro e che si
riassume nei seguenti tre punti, ritenendo necessario che:
1) la materia venga regolamentata, a livello regionale, con
apposite convenzioni (che prevedano le modalità di
preparazione e di forniture delle varie tipologie di
prodotti emocomponenti) fra le aziende sanitarie sede
di struttura trasfusionale e le altre strutture sanitarie,
secondo i principi indicati nel DM 1.09.1995 "Disciplina
dei rapporti fra le strutture pubbliche provviste di
strutture trasfusionali e quelle pubbliche e private
accreditate e non accreditate, dotate di frigoemoteche";
tale decreto prescrive che la convenzione regolante i
rapporti tra le strutture pubbliche dotate di Servizio
Trasfusionale e le altre debba disciplinare "…tutte le
attività connesse all'assegnazione, conservazione e
distribuzione di sangue umano e dei suoi componenti,
al sistema urgenza emergenza e all'attività di medicina
trasfusionale";
2) i Centri Regionali di Coordinamento e Compensazione
raccolgano i dati relativi ai risultati ottenuti con l'utilizzo
di questa nuova modalità di uso dell'emocomponente
(via topica) al fine di consentire il necessario
monitoraggio in merito all'efficacia del trattamento;
3) i dispositivi medici utilizzati per produrre il concentrato
piastrinico siano soggetti a quanto previsto dal DL del
24/2/1997 n° 46, "Attuazione della Direttiva 93/42 CEE,
concernente i dispositivi medici", e, quindi, abbiano la
marcatura CEE relativa alla specifica destinazione d'uso.
Si viene quindi delineando, sulla base di tutto quanto
sopra riportato e sulla scorta di una confermata e ribadita
riserva di legge, la esclusiva ed univoca competenza della
struttura trasfusionale ospedaliera pubblica nella
preparazione e fornitura della colla di fibrina e del gel
piastrinico, anche di natura autologa, in quanto e comunque
emocomponente ed emoderivato, anche se utilizzato con
modalità nuova ed atipica con uso topico perioperatorio.
Appare comunque evidente, e in tal senso necessario e
doveroso, che la struttura trasfusionale di riferimento si
debba far carico, nella pratica applicazione delle procedure,
di acquisire dispositivi e presidi che permettano la
preparazione, anche di ridotti volumi di colla di fibrina
autologa, così da evitare al paziente inutili e defatiganti
procedure di predeposito non rapportate (se non addirittura
esuberanti ed eccedenti) alle reali necessità cliniche e
tecniche del caso concreto.
In conclusione, alla luce di tutto quanto sopra analizzato,
riportato e discusso, si deve confermare che la procedura
descritta nel caso proposto e la sua esecuzione pratica,
come originariamente descritta da Tarantino et al. 24 , possa
trovare piena e congrua applicazione clinica, con l'evidente
vantaggio di una procedura semplice, a bassi costi ed a
livello applicativo di ogni struttura trasfusionale. Sarà, così,
possibile offrire al curante e al paziente una risposta coerente
e congrua alle attese ed alle aggiornate necessità cliniche e
operatorie.
La preparazione con metodo fisico semplice, in circuito
chiuso e sterile, con possibilità di preparare anche volumi
ridotti di fibrinogeno, da poter conservare ed inviare al
chirurgo unitamente alla siringa a due vie, da attivarsi
nell'immediatezza dell'uso perioperatorio, rende
estremamente maneggevole e adattabile la procedura più
sopra descritta e utilizzata nel caso proposto.
E ciò senza gravare il paziente di ulteriori defatiganti
perdite di tempo e senza ulteriori costi sociali aggiunti.
481

F Tarantino et al.
Riassunto
Gli Autori segnalano un interessante caso clinico in
cui l'uso perioperatorio della colla di fibrina autologa,
ottenuta con metodo rapido, ha permesso di affrontare al
meglio tecniche chirurgiche demolitive ad alto rischio
emorragico per caratteristiche topografiche e tissutali.
Vengono analizzati anche gli aspetti medico-legali e
normativi dello specifico utilizzo di questa nuova tipologia
di emoderivati a uso trasfusionale. Si conferma, in tal
senso, l'univoca ed esclusiva competenza del Servizio
Trasfusionale pubblico nella preparazione, conservazione
e distribuzione della colla di fibrina autologa, come pure
del gel piastrinico.
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