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8. Neuro-fisio-patologia e principi di eziopatogenesiPer comprendere correttamente il fenomeno del gioco d’azzardo patologico è fondamentale ed irrinunciabile affrontare e chiarirele basi neurofisiologiche di questa malattia, capirne le cause e la patogenesi. Se, in prima istanza, non si approfondirannoquesti aspetti di conoscenza, si avranno sempre concetti molto parziali e spesso errati su questa malattia. La presentepubblicazione affronta quindi questi argomenti con chiarezza e sintesi, in modo da fornire al lettore, anche non specialista, unaserie di elementi di base nel campo della neuro-fisio-patologia del gambling patologico, tali da poter inquadrare correttamente ilproblema. Esistono vari studi sul gioco d’azzardo patologico che mettono a punto anche gli aspetti neurobiologici (Raylu 2002,Sharpe 2002, Potenza 2001), quelli psico-farmacologici (Kim 2001), la genetica del gioco d’azzardo patologico (Ibanez 2003) ealtre importanti revisioni bibliografiche (Goudriaan 2004) che ci permettono di comprendere meglio l’eziopatogenesi di questapatologia. Il comportamento compulsivo rilevabile nel gioco d’azzardo patologico, quindi in uno stato di dipendenza, è unamalattia che ha basi neuro-fisio-patologiche ormai abbastanza ben definite, che colpisce persone particolarmente vulnerabili ecioè che presentano fattori individuali, amplificati e slatentizzati da fattori socio-ambientali, importanti modificazioni dei sistemiquali la corteccia pre-frontale (responsabile del controllo dei comportamenti volontari), il nucleo accumbens-sistema dellagratificazione, il sistema degli oppiodi endogeni (implicato nella regolazione dell’ansia) e l’amigdala estesa (importante drivedei comportamenti aggressivi e delle sensazioni legate alla paura).Figura 17 – Sistema neuropsicologico: un bilanciamento tra l’attività del drive e del controller. Serpelloni, 2012- Attitudine- Credenze- Arousal- Self efficacy- Autostima- Locus of control- MotivazioneCONTROLLER:Controllo Volontario Comportamenti- Controller del Drive emotivo- Decision Making (problem analysis and solving)- Attività di Coping- ArousalREWARD:«Feel Good Systems»(regolazione ansia, depressione, noia,aggressività, euforia, ecc.)- Es: sistema endocannabinoide- Os: sistema Oppioide- Gs: sistema GABAEffetto acuto e «post» effettoFEEDBACKCRAVINGGiro CingulatoCorteccia PrefrontaleCorteccia OrbitofrontaleMEMORIZZAZIONE DI:- Feedback di risultato- Decisioni Logiche/volontarie- Magnitudo e durata dellaricompensa correlata allo stimolo- Magnitudo (correlata allo stimolo)e durata dell’effetto su ansia,depressione, noia e aggressività- Impulsi del DriveENDOGENICO ESOGENICOVisivoUditivoTattileOlfattivoGustativoRicordi(evocazione dimemoria)Sistema Emozionale- Impulsività- InstintivitàAttivazione del Drive:- Ricordi (evocazioniautogeniche di memoria)Vedi anche: Impaired Response Inhibition and SalienceAttribution Model. Goldstein & Volkow (2004)34
GAMBLINGG. SerpelloniIl comportamento espresso dalla persona affetta da gambling patologico è la risultante di un insieme di fenomeni sostenuti dadiversi fattori neuro-fisio-patologici. Il comportamento di gioco viene attivato da impulsi e stimoli visivi, uditivi, tattili, olfattivi,gustativi, o da evocazione di memoria, che possono andare a influenzare la percezione del soggetto e quindi attivare reazionicomportamentali. L’impulso dunque può essere sia esogenico, cioè proveniente dall’esterno, sia endogenico, cioè provenienteda ricordi ed evocazioni di memoria elaborati dallo stesso soggetto, indipendentemente che vi sia stato uno stimolo esternooppure no.Vi sono varie strutture e funzioni neurologiche che entrano in azione nel gioco d’azzardo patologico e che vengono variamenteimplicate con funzioni diverse. La corteccia prefrontale ed il sistema serotoninergico hanno una funzione di controller dellereazioni agli impulsi di gioco ed eseguono il controllo volontario dei comportamenti. Il controller esercita la sua attività inibitoriasoprattutto sul drive emotivo ed è sede delle funzioni del decision making (problem analysis e problem solving) e delle funzionidi coping, molto importanti nell’affrontare e risolvere i problemi.I comportamenti compulsivi in generale, ed il gioco d’azzardo patologico in particolare, possono essere considerati conseguenzadi una carente capacità di autoregolazione, malgrado le conseguenze negative che il gioco stesso determina (Goudriaan2004). Il soggetto, infatti, non è in grado di inibire volontariamente il desiderio di attuare comportamenti di gioco d’azzardopatologico e non si mostra capace di passare da un rinforzo del comportamento additivo ad un meccanismo di rinforzo menoauto-distruttivo (Goudriaan 2004). Questi disturbi comportamentali possono essere causati da anomalie cerebrali di naturastrutturale e/o funzionale coinvolte nel processo di autoregolazione e controllo dei comportamenti dipendenti, per l’appunto,dalla corteccia prefrontale e dai circuiti subcortico-corticali che proiettano alla corteccia prefrontale (Jentsch 1999, Rogers2001), aree queste molto rilevanti per le funzioni esecutive (Goldstein 2002).Le principali funzioni esecutive di controllo che guidano il comportamento e che ricoprono un ruolo fondamentale nel processodi autoregolazione sono la pianificazione, la modulazione e inibizione della risposta (lyvers 2000).L’alterazione delle funzioni esecutive e dell’autoregolazione (o autocontrollo) dipendono sia da fattori congeniti ereditari,quindi dalla strutturazione dei sistemi prefrontali (con estrinsecazione comportamentale di impulsività, propensione al rischio edisinibizione) (Sher 1994, Wiers 1998), sia da fattori esogeni quali l’effetto dell’uso di droghe o di alcol sulle strutture cerebrali.E’ stato osservato (Rugle 1993) che la presenza, nel periodo infantile, di elevati livelli di deficit dell’attenzione può comportareun aumentato rischio di sviluppo di gioco d’azzardo (stato di vulnerabilità) in età successiva su tutti e tre i circuiti attenzionali,e cioè quello dell’attenzione impegnativa, dell’attenzione selettiva e dell’attenzione esecutiva.L’amigdala e l’insula e il sistema noradrenergico svolgono una funzione di “drive” emozionale molto importante sia perquanto riguarda l’impulsività sia per l’istintività. Questi due macro-sistemi funzionali vengono influenzati dal sistema di reward(ricompensa) le cui strutture più importanti coinvolte sono il nucleo accumbens e l’area ventrotegmentale (sistemi dopaminergici).In tali sistemi sono implicati anche i sistemi degli endocannabinoidi, degli oppiodi endogeni e del gaba, che sono particolarmenteimportanti nella risposta allo stress e nella regolazione dell’ansia, della depressione, della noia, dell’aggressività e dell’euforia.Questo gruppo di sistemi viene anche definito in maniera semplicistica ma evocativa feel good systems e regolano l’effetto diricompensa immediata e il “post effetto” di ricordo nel medio-termine. La loro funzione, pertanto, è importante e fondamentaleperché fortemente implicati nelle risposte di gratificazione che possono venire dal gioco d’azzardo e che sono però un mixdi “gratificazione dopaminergica” e tensione ansiosa, derivante dalla contemporanea attivazione dei sistemi noradrenergici.L’attuale ricerca neurobiologica indica un’anomala regolazione del sistema di neurotrasmissione relativo al “processo di35
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