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IJPH - Year 8, Volume 7, Number 2, Suppl. 1, 2010I T A L I A N J O U R N A L O F P U B L I C H E A L T Hrisparmio per il SSN (-3,598,636) (Tabella 5) e abeneficio netto in termini di salute.Considerando la situazione corrente, le autoritàsanitarie regionali italiane che hanno attualmenteincominciato la campagna di vaccinazione e inquelle dove esiste già una storia di vaccinazioni,è probabile che un introduzione di Prevenar13a livello nazionale risulterà essere a costosostanzialmente neutro, mentre permetterà diprodurre un guadagno di approssimativamente10.000 QALY.DiscussioneA nostra conoscenza, questo è il primo studio divalutazione economica della campagna vaccinalecon il vaccino coniugato 13 valente in Italia.I risultati dipendono essenzialmente da duefattori: il contesto in cui la vaccinazione verràeffettuata e le ipotesi sottostanti il modello dianalisi, soprattutto per ciò che concerne gli effettiindiretti della vaccinazione.Quanto al primo punto, nelle aree geografichein cui la campagna di vaccinazione antipneumococcicaè già, la copertura dei6 ceppi aggiuntivi con PCV13, ottenibile adun prezzo equivalente a PCV7, genera unasituazione di dominanza economica, in quantocontemporaneamente meno costo e più efficace.Questo accade in quanto ci sono riduzioni deicosti e contemporaneamente incrementi nellaefficacia,mentre il prezzo della tecnologia rimaneidentico.Nelle aree in cui la campagna vaccinale non siaancora stata pienamente implementata, comunqueil rapporto costo efficacia, nell’ordine dei 2000Euro per QALY, rimane abbondantemente entroi limiti usati in letteratura per considerare unintervento costo efficace (cut off di 50.000 Europer QALY).Il rapporto di costo efficacia è, in valoreassoluto, simile per ordine di grandezza a quellostimato con la precedente campagna vaccinaleattuata mediante vaccino 7 valente, una voltainclusi gli effetti indiretti [20].Proprio gli effetti indiretti sono la principaledeterminante di variabilità del rapporto di costoefficacia. L’esistenza e la portata degli effettiindiretti appare ad oggi provata al di là di ogniscetticismo [18, 20], a condizione che la campagnavaccinale raggiunga una sufficiente coperturadella popolazione obiettivo (circa l’80%).Le stime relativamente ai costi degli eventilegati alle infezioni da pneumococco usate per lapresente analisi sono sicuramente conservative,non essendo stati inclusi costi non medici diretti ecosti indiretti. Conseguentemente, anche le stimedi costo efficacia sono conservative in quantonon incorporano alcuni dei benefici monetariche possono essere conseguiti con le campagnevaccinali.Quanto alle altre ipotesi, le analisi di sensibilitàhanno mostrato che il rapporto di costo efficaciasi mantiene entro il cut-off di 50000 Euro perQALY, anche utilizzando valori dei parametri“eroicamente” sfavorevoli per la campagnavaccinale.Il presente studio ha stato stimato un rapportodi costo efficacia della campagna vaccinalecon PCV13 mediante l’uso di un modello dianalisi decisionale semplificato, sebbene essosia stato sviluppato avendo come base i modelligià utilizzati nelle valutazioni del PCV7. In ognicaso, questo non rappresenta necessariamente unlimite, in quanto anche modelli succinti, purchècorrettamente costruiti, sono in grado di stimarecorrettamente costi, effetti e rapporti di costoefficacia delle campagne vaccinali [21].Le stime a livello nazionale, ottenuteincorporando il fatto che in Italia esistano areein cui la campagna vaccinale già viene effettuateed altre aree in cui essa non è ancora del tuttoimplementata, porta a stime ponderate di costoin base alle quali la campagna con il vaccino 13valente dovrebbe essere a costo neutro per il SSN.A questa invarianza nel costo corrisponde tuttaviaun beneficio atteso di 10.000 QALY.Bibliografia1) Shann F, Steinhoff MC. Vaccines for children in rich andpoor countries. Lancet 1999;(354 Suppl 2):SII7-11.2) Centers for Disease Control and Prevention, 2000.Availablefrom http://www.cdc.gov/nchs/hus/previous.htm#editions.[Accessed on 05 February 2010].3) Black S, Shinefield H, Fireman B, Lewis E, Ray P, HansenJR, et al. Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalentpneumococcal conjugate vaccine in children. NorthernCalifornia Kaiser Permanente Vaccine Study Center Group.Pediatr Infect Dis J 2000;19:187-95.4) Kilpi T, Ahman H, Jokinen J, Lankinen KS, Palmu A,Savolainen H, et al. Protective efficacy of a secondpneumococcal conjugate vaccine against pneumococcal acuteotitis media in infants and children: randomized, controlledtrial of a 7-valent pneumococcal polysaccharide-meningococcalouter membrane protein complex conjugate vaccine in 1666children. Clin Infect Dis 2003;37:1155-64.5) Prymula R, Peeters P, Chrobok V, Kriz P, Novakova E,Kaliskova E, et al. Pneumococcal capsular polysaccharidesC A P I T O L O 5 S 4 1
IJPH - Year 8, Volume 7, Number 2, Suppl. 1, 2010I T A L I A N J O U R N A L O F P U B L I C H E A L T Hconjugated to protein D for prevention of acute otitis mediacaused by both Streptococcus pneumoniae and non-typableHaemophilus influenzae: a randomised double-blind efficacystudy. Lancet 2006;367:740-8.6) Grijalva CG, Poehling KA, Nuorti JP, Zhu Y, Martin SW,Edwards KM, Griffin MR. National impact of universal childhoodimmunization with pneumococcal conjugate vaccine onoutpatient medical care visits in the United States. Pediatrics2006;118:865-73.7) Grijalva CG, Weinberg GA, Bennett NM, Staat MA, CraigAS, Dupont WD, et al. Estimating the undetected burdenof influenza hospitalizations in children. Epidemiol Infect2007;135:951-8.8) Zhou F, Kyaw MH, Shefer A, Winston CA, Nuorti JP. Healthcare utilization for pneumonia in young children after routinepneumococcal conjugate vaccine use in the United States. ArchPediatr Adolesc Med 2007;161:1162-8.9) Hausdorff WP, Feikin DR, Klugman KP. Epidemiologicaldifferences among pneumococcal serotypes. Lancet Infect Dis2005; 5:83-93.10) Hendley JO, Sande MA, Stewart PM, Gwaltney JM Jr. Spreadof Streptococcus pneumoniae in families. I. Carriage rates anddistribution of types. J Infect Dis 1975;132:55-61.11) O’Brien KL, Moulton LH, Reid R, Weatherholtz R, Oski J,Brown L, et al.. Efficacy and safety of seven-valent conjugatepneumococcal vaccine in American Indian children: grouprandomised trial. Lancet 2003;362: 355-61.12) Musher DM, Rueda-Jaimes AM, Graviss EA, Rodriguez-Barradas MC. Effect of pneumococcal vaccination: acomparison of vaccination rates in patients with bacteremicand nonbacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis2006;43:1004-8.13) Poehling KA, Talbot TR, Griffin MR, Craig AS, WhitneyCG, Zell E, et al. Invasive pneumococcal disease among infantsbefore and after introduction of pneumococcal conjugatevaccine. JAMA 2006; 295:1668-74.14) Fox JP, Elveback L, Scott W, Gatewood L, Ackerman E.Herd immunity: basic concept and relevance to public healthimmunization practices. 1971. Am J Epidemiol 1995;141:187-97.15) Whitney CG, Farley MM, Hadler J, Harrison LH, BennettNM, Lynfield R, et al.. Decline in invasive pneumococcal diseaseafter the introduction of protein-polysaccharide conjugatevaccine. N Engl J Med 2003;348:1737-46.16) Centers for Disease Control and Prevention, 2005. Availablefrom http://www.cdc.gov/nchs/hus/previous.htm#editions.[Accessed on 05 February 2010].17) Black S, Shinefield H, Baxter R, Austrian R, Elvin L, HansenJ, Lewis E, Fireman B. Impact of the use of heptavalentpneumococcal conjugate vaccine on disease epidemiology inchildren and adults. Vaccine 2006;24(Suppl 2):S2-79-80.18) Lexau CA, Lynfield R, Danila R, Pilishvili T, FacklamR, Farley MM, et al. Changing epidemiology of invasivepneumococcal disease among older adults in the era of pediatricpneumococcal conjugate vaccine. JAMA 2005;294:2043-51.19) Metlay JP, Fishman NO, Joffe M, Edelstein PH. Impact ofpediatric vaccination with pneumococcal conjugate vaccineon the risk of bacteremic pneumococcal pneumonia in adults.Vaccine 2006;24:468-75.20) Isaacman DJ, Strutton DR, Kalpas EA, Horowicz MehlerN, Stern LS, Casciano R, Ciuryla V. The Impact of Indirect(Herd) Protection on the Cost-Effectiveness of PneumococcalConjugate Vaccine. Clinical Therapeutics 2008; 30: 341-57.21) Debicki D, Ferko N, Demarteau N, Gallivan S, Bauch C,Anonychuk A, et al. Comparison of Detailed and SuccinctCohort Modeling Approaches in the Evaluation of CervicalCancer Vaccination. Vaccine 2008;26S:F16-F28.S 4 2 C A P I T O L O 5
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