ITALIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH Epidemiologia e ... - Ijph.it
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IJPH - Year 8, Volume 7, Number 2, Suppl. 2, 2010<br />
I T A L I A N J O U R N A L O F P U B L I C H E A L T H<br />
<strong>Epidemiologia</strong> e burden of disease dell’artr<strong>it</strong>e reumatoide<br />
Chiara de Waure, Antonella Sferrazza, Maria Rosaria Gualano, Giuseppe La Torre, Carlomaurizio Montecucco,<br />
Walter Ricciardi<br />
Introduzione<br />
L’artr<strong>it</strong>e reumatoide (AR) è una malattia<br />
cronica infiammatoria multifattoriale che<br />
interessa le membrane sinoviali e conduce, a<br />
causa dell’erosione della cartilagine e dell’osso<br />
da parte del tessuto sinoviale infiammato, a<br />
una severa disabil<strong>it</strong>à con conseguente invalid<strong>it</strong>à<br />
[1]. In quanto malattia autoimmune, essa si<br />
caratterizza per un’alterazione dei meccanismi<br />
della risposta immun<strong>it</strong>aria con attivazione dei<br />
linfoc<strong>it</strong>i T CD4+ e B e stimolazione delle cellule<br />
monoc<strong>it</strong>o-macrofagiche, dei fibroblasti sinoviali,<br />
dei condroc<strong>it</strong>i e degli osteoclasti. L’induzione<br />
della risposta infiammatoria con il rilascio delle<br />
c<strong>it</strong>ochine, in particolare TNF-α e interleuchine<br />
(IL) 1 e 6, determina la distruzione del tessuto<br />
connettivale da parte delle metalloproteinasi della<br />
matrice e l’attivazione della osteoclastogenesi [1].<br />
Fattori di Rischio<br />
L’AR è una malattia multifattoriale per cui si<br />
possono riconoscere fattori di rischio genetici e<br />
ambientali. Per i primi non c’è unanime accordo<br />
circa l’importanza nella determinazione del<br />
rischio di sviluppo della patologia o del grado<br />
di sever<strong>it</strong>à della stessa [2]. Tuttavia l’impatto<br />
dei fattori genetici sull’epidemiologia dell’AR è<br />
condiviso in virtù delle differenze geografiche<br />
ed etniche che possono essere rilevate. Queste<br />
ultime potrebbero essere attribu<strong>it</strong>e a variazioni<br />
genetiche nell’amb<strong>it</strong>o della regione HLA e quindi<br />
alla Table differente 1. Focus groups prevalenza and methods dell’espressione of data collection employed dello in the three Altri studies fattori di rischio associati con l’AR<br />
“shared ep<strong>it</strong>ope” che è rappresentato da una<br />
sequenza aminoacidica dell’allele HLA-DRB1 [3].<br />
Una recente metanalisi ha, infatti, dimostrato come<br />
l’espressione dello “shared ep<strong>it</strong>ope” comporti un<br />
aumento del rischio di manifestazioni erosive e sia<br />
quindi associata al grado di sever<strong>it</strong>à della malattia<br />
[3]. Tuttavia, come anche emerso da altri studi,<br />
la presenza e la forza dell’associazione tra fattori<br />
genetici e AR e/o sever<strong>it</strong>à della malattia sono<br />
distinte a seconda dei gruppi etnici considerati<br />
[3, 4].<br />
Tra i fattori non genetici di rischio per l’AR<br />
r<strong>it</strong>roviamo il genere, l’età, l’esposizione al fumo,<br />
altri fattori alimentari, fattori ormonali, fattori<br />
socio-demografici e agenti di natura infettiva.<br />
Relativamente al genere è ormai acclarato che<br />
l’AR è una malattia che colpisce prevalentemente<br />
le donne e il rapporto F:M varia tra i diversi<br />
studi da 2:1 a 3:1; ciò potrebbe essere associato<br />
all’effetto stimolatore sul sistema immun<strong>it</strong>ario da<br />
parte degli estrogeni [2].<br />
Circa il ruolo dell’età, il picco di incidenza della<br />
patologia si rileva nella quinta decade di v<strong>it</strong>a,<br />
benché siano disponibili evidenze di un esordio<br />
anche più tardivo della malattia [2].<br />
L’ab<strong>it</strong>udine al fumo si configura come fattore di<br />
rischio sia per la malattia sia per il grado di sever<strong>it</strong>à<br />
della stessa; vi sono inoltre evidenze di una dosedipendenza<br />
dell’associazione tra esposizione al<br />
fumo e malattia [2,5]. C’è inoltre dimostrazione<br />
del fatto che i casi di AR con anticorpi anti-peptidi<br />
c<strong>it</strong>rullinati pos<strong>it</strong>ivi mostrano associazioni con<br />
specifici fattori ambientali come il fumo [5].<br />
La dieta med<strong>it</strong>erranea e, in particolare, il consumo<br />
di pesce, oli vegetali e verdura sembrerebbero<br />
espletare un ruolo protettivo nei confronti della<br />
malattia e della sever<strong>it</strong>à della stessa [2].<br />
Gli agenti infettivi, invece, sono da decadi<br />
r<strong>it</strong>enuti i potenziali trigger della abnorme risposta<br />
immun<strong>it</strong>aria che caratterizza l’AR. In ogni caso<br />
non sono osservabili cluster temporali e spaziali<br />
che possano far ipotizzare un’eziopatogenesi<br />
infettiva dell’AR [6-8]. Gli agenti patogeni più<br />
comunemente oggetto di studio sono comunque<br />
il Parvovirus, il virus della Rosolia, il virus di<br />
Epstein–Barr e la Borrelia burgdorferi.<br />
includono l’alto peso alla nasc<strong>it</strong>a e il basso livello<br />
socio-economico; la durata dell’allattamento è<br />
inversamente associata al rischio di AR [5, 6, 7].<br />
Manifestazioni cliniche<br />
I più rilevanti segni e sintomi dell’AR sono<br />
l’infiammazione dolorosa delle articolazioni, che<br />
spesso si verifica simmetricamente a carico delle<br />
articolazioni delle mani, dei polsi, dei gom<strong>it</strong>i<br />
e delle ginocchia, e la rigid<strong>it</strong>à mattutina delle<br />
articolazioni con persistenza della sintomatologia<br />
dolorosa anche a riposo [9].<br />
La malattia ha generalmente un esordio acuto<br />
o subacuto in un quarto dei pazienti benché si<br />
possa anche presentare come forma palindromica<br />
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(caratterizzata da oligoartr<strong>it</strong>e senza sequele visibili<br />
all’esame radiologico), con una sindrome similpolimialgica<br />
o con sintomi sistemici (malessere,<br />
anoressia, perd<strong>it</strong>a di peso, febbre).<br />
L’AR in fase precoce è caratterizzata<br />
dall’interessamento poli-articolare e simmetrico<br />
delle piccole articolazioni di mani e piedi senza<br />
lesioni evidenti all’esame radiologico [10]. Anche<br />
le articolazioni della spalla e del gom<strong>it</strong>o possono<br />
essere interessate, così come il ginocchio, che è<br />
colp<strong>it</strong>o nel 70-80% dei casi, e l’anca che è colp<strong>it</strong>a<br />
in un numero inferiore di casi, benché con<br />
gravi problemi di disabil<strong>it</strong>à nel 50% dei pazienti<br />
[10]. Una delle principali complicanze legate<br />
all’interessamento articolare della malattia è la<br />
distruzione ossea che interessa circa il 70% dei<br />
pazienti nei primi 2 anni di malattia [11].<br />
Le manifestazioni extra-articolari dell’AR possono<br />
riguardare il polmone, il sistema cardiovascolare,<br />
il sistema nervoso e quello reticolo-endoteliale.<br />
Tra esse r<strong>it</strong>roviamo quelle presenti in Tabella<br />
1 [12-14] e i noduli reumatoidi che, nella loro<br />
localizzazione sottocutanea a carico delle zone<br />
soggette a pressioni, cost<strong>it</strong>uiscono un segno<br />
caratteristico della malattia e si r<strong>it</strong>rovano in circa<br />
il 20-30% dei pazienti con Fattore Reumatoide<br />
pos<strong>it</strong>ivo [10].<br />
Alcuni studi indicano come le manifestazioni<br />
dell’AR siano più lievi con un minor livello di<br />
interessamento extra - articolare nelle popolazioni<br />
dell’Europa del Sud. Ciò potrebbe essere in parte<br />
spiegato da fattori ambientali e dagli stili di v<strong>it</strong>a,<br />
come la dieta med<strong>it</strong>erranea [15-17].<br />
Per quanto attiene alla disabil<strong>it</strong>à, si stima che<br />
l’80% circa dei soggetti affetti presenti disabil<strong>it</strong>à a<br />
20 anni dall’esordio di malattia [18].<br />
La malattia è, infatti, progressiva con fasi di<br />
riacutizzazione e peggioramento.<br />
La sopravvivenza attesa dei pazienti con AR<br />
è ridotta di 3-18 anni rispetto a quella della<br />
popolazione generale a seconda dell’età di<br />
insorgenza dei sintomi e della sever<strong>it</strong>à della<br />
malattia, sebbene le cause di decesso non si<br />
distinguano da quelle della popolazione generale<br />
[2, 19, 20]. Ben poco si conosce riguardo al<br />
miglioramento nel tempo della sopravvivenza nei<br />
pazienti affetti da tale patologia [21]. Alcuni studi<br />
hanno dimostrato che la sopravvivenza migliora<br />
Tabella 1. Manifestazioni extra - articolari dell’AR (modificata da Grassi W et al [10]).<br />
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grazie ad una diagnosi precoce e all’uso di nuovi<br />
e più aggressivi regimi terapeutici antireumatici<br />
[22-27].<br />
Dal punto di vista funzionale i pazienti possono<br />
essere classificati in 4 gruppi secondo i cr<strong>it</strong>eri<br />
dell’American College of Rheumatology del 1991<br />
mostrati in Tabella 2 [28].<br />
Diagnosi<br />
L’approccio diagnostico alla malattia prevede,<br />
oltre ad un’accurata anamnesi e a un completo<br />
esame obiettivo, l’effettuazione di esami di<br />
laboratorio e di indagini radiologiche volte a<br />
rilevare i segni della malattia.<br />
Dal punto di vista laboratoristico, il Fattore<br />
Reumatoide riveste ancora valenza clinica. Esso<br />
si riscontra nel 70% dei pazienti affetti da AR, ma<br />
è riscontrabile anche in altre condizioni oltre che<br />
in soggetti sani. L’identificazione di altri marcatori,<br />
in particolare gli anticorpi anti-peptidi c<strong>it</strong>rullinati,<br />
risultano maggiormente specifici sul piano<br />
diagnostico ed anche nella valutazione prognostica<br />
dei pazienti con AR [29, 30]. Frequenti sono,<br />
inoltre, le alterazioni degli indici di flogosi, come<br />
VES, la proteina C reattiva (PCR), il fibrinogeno,<br />
l’aptoglobina, l’alfa-1 glicoproteina acida, l’alfa-1<br />
ant<strong>it</strong>ripsina, la proteina amiloide. Comune è anche<br />
il riscontro di anemia normoc<strong>it</strong>ica ipocromica,<br />
leucoc<strong>it</strong>osi, elevazione delle gamma globuline e<br />
delle alfa-2 globuline. Tra questi parametri la<br />
PCR è quello che correla maggiormente con la<br />
valutazione clinica e radiologica [10].<br />
L’imaging si avvale della radiografia<br />
convenzionale, utile a individuare le erosioni e le<br />
deform<strong>it</strong>à tipiche della fase tardiva di malattia, e<br />
dell’ecografia e della risonanza magnetica nelle fasi<br />
iniziali della stessa. Gli esami radiologici peraltro<br />
sono gli strumenti attraverso cui effettuare il<br />
follow up dei pazienti affetti.<br />
La diagnosi di AR in ogni caso si avvale quindi<br />
di dati clinici, laboratoristici e di imaging. Questo<br />
dato è confermato dai classici cr<strong>it</strong>eri classificativi<br />
stilati, nel 1987, dall’American College of<br />
Rheumatology (ACR) [31]. Al fine di classificare<br />
un paziente come affetto da AR il paziente, infatti,<br />
deve presentare almeno 4 dei cr<strong>it</strong>eri mostrati in<br />
Tabella 3.<br />
Un nuovo set di cr<strong>it</strong>eri classificativi è stato<br />
recentemente proposto da una commissione<br />
congiunta America College of Rheumatology -<br />
The European League Against Rheumatism (ACR-<br />
EULAR) specificatamente volta alla definizione dei<br />
casi con artr<strong>it</strong>e reumatoide di recente insorgenza<br />
mer<strong>it</strong>evoli di trattamento con Disease Modifying<br />
Antirheumatic Drugs, in particolare Methotrexate.<br />
Il relativo lavoro di Aletaha et al., presentato al<br />
congresso EULAR 2010 di Roma, è attualmente in<br />
corso di pubblicazione.<br />
Secondo tali nuovi cr<strong>it</strong>eri un paziente può<br />
essere classificato come affetto da AR mer<strong>it</strong>evole<br />
di trattamento in presenza di franca artr<strong>it</strong>e<br />
(tumefazione) in almeno un’articolazione e di<br />
uno score uguale o superiore a 6 per i parametri<br />
riportati in Tabella 4, oppure di una franca artr<strong>it</strong>e<br />
Tabella 2. Cr<strong>it</strong>eri di classificazione dello stato funzionale dei pazienti con AR.<br />
Tabella 3. Cr<strong>it</strong>eri diagnostici dell’American College of Rheumatology.<br />
I cr<strong>it</strong>eri da 1 a 4 devono essere presenti da almeno 6 settimane.<br />
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Tabella 4. Sistema di scoring della sever<strong>it</strong>à dell’AR nell’amb<strong>it</strong>o dei nuovi cr<strong>it</strong>eri classificativi ACR-EULAR.<br />
FR: fattore reumatoide; ACPA: anticorpi anti-peptidi c<strong>it</strong>rullinati; PCR: proteina C reattiva; VES: veloc<strong>it</strong>à di<br />
er<strong>it</strong>rosedimentazione<br />
in almeno un’articolazione e di una erosione<br />
tipica di AR alla radiografia convenzionale di mani<br />
o piedi.<br />
Frequenza dell’AR a livello internazionale<br />
I dati relativi ai tassi di prevalenza e d’incidenza<br />
dell’AR variano a seconda delle popolazioni in<br />
studio [32] (Tabella 5).<br />
La maggior parte degli studi di prevalenza e<br />
incidenza sull’AR è stata condotta nell’Europa<br />
settentrionale e nell’America del Nord e hanno<br />
rest<strong>it</strong>u<strong>it</strong>o delle stime di prevalenza pari a 0,5-1,0%, e<br />
di incidenza media annua di 0,02-0,05% [6, 7, 34-39].<br />
Gli studi condotti nei Paesi dell’Europa<br />
meridionale riportano, invece, una prevalenza più<br />
bassa e pari a 0,3-0,7% [40-45]. Anche nei Paesi in<br />
via di sviluppo viene registrata una bassa prevalenza<br />
compresa nell’intervallo 0,1-0,5% [7, 46-50], mentre<br />
una prevalenza compresa tra 0 e 0,3% è stata<br />
stimata in uno studio condotto su pazienti con AR<br />
di alcune aree rurali dell’Africa [51].<br />
In alcune popolazioni indigene dell’America del<br />
Nord si osserva, di contro, una prevalenza molto<br />
al di sopra di quelle riportate precedentemente:<br />
Indiani Pima 5,3% (3,23% negli uomini e 6,95%<br />
nelle donne) e Indiani Chippewa 6,8% [52].<br />
La maggior parte degli studi di coorte (da<br />
cui è possibile calcolare il tasso di incidenza) è<br />
stata realizzata in Paesi del Nord Europa, mentre<br />
non ci sono studi del genere nei Paesi in via di<br />
sviluppo [33].<br />
Il tasso di incidenza di AR varia tra 20 e 50<br />
nuovi casi per 100.000 ab<strong>it</strong>anti per anno nei Paesi<br />
dell’America del Nord e del Nord Europa [34, 39,<br />
53-57].<br />
Due studi condotti in Paesi dell’Europa<br />
meridionale riportano un’incidenza media annua<br />
più bassa, pari a 16,5 casi per 100.000 [40, 58].<br />
Come per la prevalenza, il tasso di incidenza<br />
aggiustato per età nella popolazione degli Indiani<br />
Pima risulta più alto rispetto a quello di altre<br />
popolazioni e pari a 42,2 casi per 10.000 annipersona<br />
(29,7 negli uomini e 51,8 nelle donne)<br />
[52].<br />
Lo studio di Pederson et al. [59] ha riportato i<br />
tassi di incidenza di AR, nel periodo tra il 1995 e il<br />
2001, in una popolazione del Sud della Danimarca,<br />
utilizzando due diverse fonti: i Medici di Medicina<br />
Generale (MMG) e i Centri di riferimento per la<br />
patologia. Dallo studio è emersa un’incidenza<br />
osservata di 32 per 100.000 anni-persona (IC95%:<br />
32-38) ed è stata stimata un’incidenza di 35 per<br />
100.000 anni-persona considerando il rapporto<br />
tra il numero di casi noti solo ai MMG e il numero<br />
di casi noti sia ai MMG che ai centri di riferimento<br />
(IC95%: 32-38).<br />
Alcuni studi indagano anche il trend per<br />
l’incidenza dell’AR. Dallo studio di Doran et al.<br />
[55], ad esempio, emerge che il tasso di incidenza<br />
decresce progressivamente nelle quattro decadi<br />
considerate: da 61,2 per 100.000 casi nel periodo<br />
1955-1964 a 32,7 casi nel periodo 1985-1994.<br />
Perderson et al. [60] hanno osservato che, nella<br />
popolazione dei loro pazienti, l’incidenza per<br />
anno cresce durante il periodo compreso tra<br />
il 1995 e il 2001. Nello studio di Kaipiainen-<br />
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Tabella 5. Prevalenza e incidenza dell’AR in studi basati sui cr<strong>it</strong>eri dell’American College of Rheumatology (modificata da Alamanos<br />
Y et al [33]).<br />
*Tasso grezzo<br />
Seppanen et al. [61], condotto in 5 distretti della<br />
Finlandia, è stata stimata un’incidenza per anno<br />
di AR in decremento nei tre anni considerati: nel<br />
1990 è stato osservato un decremento del 15%<br />
rispetto all’anno precedente. Drosos et al. [40],<br />
invece, stimano un’incidenza che varia tra 15 e<br />
36 per 100.000 ab<strong>it</strong>anti, ma non riscontrano alcun<br />
trend significativo nel periodo 1987-1995.<br />
Il sesso femminile risulta più colp<strong>it</strong>o dall’AR<br />
rispetto a quello maschile. Ad esempio, lo studio<br />
di Rodrìguez et al. [62] riporta un tasso di<br />
incidenza di AR pari a 0,15 per 1.000 annipersona,<br />
con un valore di 0,09 e 0,20 per 1.000<br />
anni-persona, rispettivamente, per gli uomini e le<br />
donne. Inoltre, il valore dell’incidenza varia con<br />
l’età in entrambi i generi. Il rischio relativo di AR<br />
tra le donne risulta, rispetto agli uomini, di 2,07<br />
(IC95%: 1,65-2,60) al di sotto dei 65 anni e di 2,32<br />
(IC95%: 1,70-3,17) negli ultra-65enni.<br />
Pedersen et al. [60] riportano un tasso di<br />
incidenza annuo di 31 per 100.000 anni-persona<br />
(40 per 100.000 anni-persona nelle donne e 21<br />
per 100.000 anni-persona negli uomini).<br />
Symmons et al. [54] stimano un tasso di<br />
incidenza annuo di 36 per 100.000 per le donne<br />
e di 14 per 100.000 per gli uomini. L’AR, inoltre,<br />
è risultata un evento raro negli uomini al di sotto<br />
dei 45 anni. Tuttavia, l’incidenza negli uomini<br />
cresce bruscamente con l’età, mentre nelle donne<br />
aumenta fino all’età di 45 anni stabilizzandosi fino<br />
all’età 75 anni per poi diminuire.<br />
Lo studio di Drosos et al. [40], che ha analizzato<br />
428 casi di AR in un distretto di Ioannina nel Nord<br />
Ovest della Grecia nel periodo 1987-1995, riporta<br />
una prevalenza di 2,05 per gli uomini e 4,78 casi<br />
su 1.000 ab<strong>it</strong>anti per le donne.<br />
Nello studio di Gabriel et al. [35], invece, si<br />
osserva un’incidenza aggiustata per sesso ed età,<br />
nel periodo 1955-1985 tra i residenti di Rochester<br />
(Minnesota) di 35 anni ed oltre, pari a 75,3 per<br />
100.000 ab<strong>it</strong>anti (IC95%: 68.0-82.5). Tra le donne<br />
l’incidenza è risultata il doppio rispetto a quella<br />
degli uomini e in aumento al crescere dell’età.<br />
Wiles et al. [63] confrontano l’incidenza,<br />
aggiustata per età, ottenuta in base a 4 metodi di<br />
calcolo variando l’intervallo tra l’inizio dei sintomi<br />
e l’applicazione dei cr<strong>it</strong>eri per la diagnosi dell’AR.<br />
L’incidenza aggiustata per età, calcolata con questi<br />
quattro metodi, varia tra 30,8 e 54,0 per 100.000<br />
nelle donne e tra 12,7 e 24,5 per 100.000 per gli<br />
uomini. Anche in questo caso l’incidenza, per<br />
entrambi i generi, cresce all’aumentare dell’età<br />
fino a 75 anni per, poi, decrescere nelle età più<br />
avanzate.<br />
L’AR è una patologia che colpisce anche i<br />
bambini, ma esistono pochi studi che indagano<br />
l’epidemiologia dell’AR giovanile [64-66]. Le poche<br />
stime di popolazione indicano che la prevalenza<br />
dell’AR giovanile varia approssimativamente da 1<br />
a 2 per 1.000 bambini e l’incidenza è compresa<br />
tra 11 e 14 nuovi casi per 100.000 bambini<br />
per anno [67]. Oen et al. [64] sottolineano<br />
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che le differenze riscontrate nella prevalenza e<br />
nell’incidenza dell’AR giovanile non dipendono<br />
dai diversi cr<strong>it</strong>eri diagnostici.<br />
La mortal<strong>it</strong>à dei pazienti affetti da AR è stata<br />
valutata in molti studi che risultano, tuttavia,<br />
difficilmente confrontabili a causa delle differenze<br />
nella definizione di AR, del disegno di studio,<br />
dei pazienti studiati, della durata dello studio e<br />
della durata del follow-up [20]. Molti studi hanno<br />
dimostrato che la mortal<strong>it</strong>à è più alta nei pazienti<br />
con AR quando questa viene confrontata con il<br />
tasso atteso nella popolazione generale [34, 55,<br />
67-72]. Nella maggior parte degli studi i rapporti<br />
standardizzati di mortal<strong>it</strong>à (SMR) variano tra 0,87 e<br />
3,0 (Tabella 6), con la quasi total<strong>it</strong>à degli studi che<br />
mostrano valori di SMR superiori all’un<strong>it</strong>à [20].<br />
Ward et al. stimano uno SMR pooled di 1,70 [91].<br />
Lo studio di Gozales et al. [22], condotto sulla<br />
popolazione di una contea del Minnesota, ha<br />
segu<strong>it</strong>o, per quasi dodici anni, una coorte di 822<br />
casi incidenti di età pari o superiore a 18 anni<br />
affetti dalla patologia. Tale studio ha dimostrato<br />
che il tasso di mortal<strong>it</strong>à rimane costante negli anni<br />
e non differisce per il genere (donne 2,4 e uomini<br />
2,5 per 100 anni-persona). Il tasso di mortal<strong>it</strong>à<br />
atteso, invece, durante lo stesso periodo di studio,<br />
diminuisce in entrambi i generi.<br />
Frequenza dell’AR a livello nazionale<br />
In Italia i primi studi realizzati per stimare la<br />
prevalenza dell’AR risalgono agli anni ’50-’60 e<br />
riportano valori compresi tra 0,38% e 0,43%, con<br />
una percentuale di soggetti affetti più alta nel<br />
genere femminile [92-94].<br />
I risultati degli studi <strong>it</strong>aliani più recenti sono<br />
riportati nella Tabella 7.<br />
Tabella 6. Tassi standardizzati di mortal<strong>it</strong>à per l’AR (Modificata da Van Doornum S et al [20]).<br />
* non disponibile, ma lo studio riporta una significativ<strong>it</strong>à statistica.<br />
Tabella 7. Studi di prevalenza dell’AR condotti in Italia.<br />
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Nel 1998 lo studio di Cimmino et al. ha riportato<br />
una prevalenza pari allo 0,33%. Il campione era<br />
cost<strong>it</strong>u<strong>it</strong>o da 3.294 soggetti che avevano risposto<br />
a un questionario precedentemente sviluppato<br />
dall’Epidemiology Un<strong>it</strong> dell’Arthr<strong>it</strong>is Research<br />
Council di Manchester, che presenta domande<br />
considerate ad alta sensibil<strong>it</strong>à e specific<strong>it</strong>à, relative<br />
alla presenza di dolore e tumefazione articolare<br />
per più di quattro settimane consecutive,<br />
all’eventuale pregressa diagnosi di artr<strong>it</strong>e, e alla<br />
presenza di rigid<strong>it</strong>à mattutina.<br />
Nel 2005 sono stati pubblicati due studi,<br />
condotti nelle Marche e in Sardegna, che hanno<br />
riportato entrambi un dato di prevalenza di AR<br />
dello 0,46% [95, 96]. Relativamente al genere più<br />
colp<strong>it</strong>o, lo studio di Marotto et al. fa emergere una<br />
prevalenza di AR 4 volte maggiore tra le donne del<br />
campione esaminato.<br />
Lo studio <strong>it</strong>aliano più recente è quello realizzato<br />
da Della Rossa et al. che riporta i dati raccolti<br />
in Toscana nel biennio 2006-2007 e ha fatto<br />
emergere una prevalenza di diagnosi confermate<br />
dallo specialista reumatologo in accordo con i<br />
cr<strong>it</strong>eri dello ACR dello 0,4% su un campione di<br />
pazienti che avevano inizialmente risposto a un<br />
appos<strong>it</strong>o questionario [97].<br />
Contrariamente a quanto evidenziato da studi<br />
internazionali, che indicano generalmente un<br />
declino della prevalenza di AR negli ultimi<br />
decenni, dagli studi <strong>it</strong>aliani emerge invece una<br />
prevalenza che si è mantenuta pressoché costante<br />
nel tempo.<br />
Tutti gli studi sopra c<strong>it</strong>ati riportano, inoltre,<br />
stime di prevalenza dell’AR significativamente<br />
più alte nel genere femminile; va inoltre<br />
sottolineato che dai campioni di popolazione<br />
presi in considerazione in tutti gli studi e reclutati<br />
tram<strong>it</strong>e i registri pazienti dei MMG, era esclusa la<br />
popolazione di età pediatrica (vedi Tabella 6).<br />
Ciocci et al. [98], elaborando i dati ISTAT<br />
su popolazioni-campione, valutano la prevalenza<br />
dell’artr<strong>it</strong>e reumatoide nella popolazione <strong>it</strong>aliana<br />
pari a 0,73%. Proiettando la prevalenza su base<br />
nazionale, il numero di pazienti con AR in Italia<br />
risulterebbe pertanto pari a circa 400.000.<br />
Per quanto riguarda gli studi di incidenza, nel<br />
periodo tra settembre 2005 e agosto 2006, è<br />
stato realizzato uno studio in un campione di<br />
popolazione residente in provincia di Firenze,<br />
sempre tram<strong>it</strong>e il supporto dei MMG. Un totale<br />
di 920 pazienti si sono rivolti allo specialista<br />
per sospetta artr<strong>it</strong>e reumatoide, con una stima<br />
dell’incidenza della malattia in fase precoce pari<br />
allo 0,98‰ (IC95%: 0,64‰-1,32‰), con una<br />
maggiore frequenza della patologia nel genere<br />
femminile (1,42‰, IC95%: 0,85‰-1,99‰) [99].<br />
Consultando le Schede di Dimissione<br />
Ospedaliera (SDO) [100] sono stati raccolti i dati<br />
del numero di dimissioni, in regime di ricovero<br />
ordinario e di day-hosp<strong>it</strong>al, relativi alla diagnosi<br />
principale di artr<strong>it</strong>e reumatoide (indicata con<br />
il codice ICD9-CM 714.0). Dalla stratificazione<br />
del dato per fascia di età, risulta più colp<strong>it</strong>a la<br />
popolazione di età compresa tra i 45 e i 75 anni,<br />
in accordo anche con i dati internazionali, così<br />
come la popolazione femminile.I dati riportati<br />
nelle Tabelle 8 e 9 sono relativi alle dimissioni<br />
registrate nel periodo 1999-2005.<br />
Si osserva che il numero di dimessi da regime<br />
di ricovero ordinario si è progressivamente<br />
ridotto nel corso degli anni, contestualmente<br />
a un aumento del numero di dimissioni da<br />
day hosp<strong>it</strong>al. Infatti, se nel 1999 il numero di<br />
dimissioni da regime di ricovero ordinario era pari<br />
a 9.968, con un numero di dimissioni da regime<br />
di day hosp<strong>it</strong>al di 6.679, nel 2005 registriamo<br />
rispettivamente 7.634 e 9.045 dimissioni.<br />
Per quanto riguarda i dati di degenza media<br />
per i ricoveri in regime ordinario (non mostrati<br />
in tabella), si osserva un trend complessivo<br />
di decremento: dagli 11,34 e 12,29 giorni di<br />
degenza media del 1999, si è passati ai 10,03<br />
e 10,49 giorni del 2005, rispettivamente per il<br />
genere maschile e femminile.<br />
Riguardo ai dati relativi alla stadiazione della<br />
malattia, nel 2003 sono stati pubblicati i risultati<br />
del progetto GIARA (Gruppo Italiano Artr<strong>it</strong>e<br />
Reumatoide Aggressiva), promosso dalla Società<br />
Italiana di Reumatologia, finalizzato a definire<br />
prevalenza e caratteristiche cliniche dell’Artr<strong>it</strong>e<br />
Reumatoide Aggressiva (ARA) nel nostro Paese.<br />
Secondo i cr<strong>it</strong>eri GIARA, circa il 15% dei pazienti<br />
con AR da meno di due anni presentava una<br />
malattia aggressiva e il 35% di questi presentava<br />
anche erosioni articolari; inoltre erano presenti<br />
comorbos<strong>it</strong>à in circa il 50% dei pazienti. Le<br />
malattie cardiovascolari sono risultate le patologie<br />
più frequentemente presenti sia nel gruppo dei<br />
pazienti ARA che in quelli non ARA [101].<br />
Secondo i dati del più recente Rapporto Sociale<br />
ANMAR [102], il 69,8% dei pazienti intervistati<br />
ha rifer<strong>it</strong>o di fare uso di farmaci anche per altre<br />
patologie e tale percentuale di pazienti aumenta<br />
al crescere dell’età. Infine la percentuale di<br />
soggetti affetti che ha necess<strong>it</strong>à di presidi e ausili<br />
ortopedici oscilla tra il 16% e il 21% e aumenta al<br />
crescere dell’età del paziente.<br />
Il 22,7% degli interpellati lavoratori inoltre ha<br />
dichiarato che è stato costretto a modificare la<br />
propria attiv<strong>it</strong>à lavorativa a causa della patologia:<br />
il dato è direttamente proporzionale alla durata<br />
della malattia e al relativo grado di evoluzione,<br />
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IJPH - Year 8, Volume 7, Number 2, Suppl. 2, 2010<br />
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Tabella 8. Dimissioni per artr<strong>it</strong>e reumatoide, 1999-2005 (ricoveri ordinari).<br />
Tabella 9. Dimissioni per artr<strong>it</strong>e reumatoide, 1999-2005 (ricoveri in day hosp<strong>it</strong>al).<br />
arrivando al 30,1% tra coloro che hanno avuto<br />
diagnosi della malattia da più di 10 anni; più<br />
del 10,4% di questi è stato costretto a cambiare<br />
lavoro.<br />
È da sottolineare anche che vi è una<br />
considerevole quota di lavoratori che ha riportato<br />
episodi di ripetuta assenza dal lavoro a causa della<br />
malattia: il dato varia dal 35% tra i soggetti sotto<br />
ai 44 anni di età al 43,6% della fascia di età 44-65<br />
anni che hanno segnalato di essersi assentati dal<br />
lavoro nell’ultimo mese prima dell’indagine.<br />
Conclusioni<br />
L’artr<strong>it</strong>e reumatoide è una malattia cronica<br />
infiammatoria multifattoriale invalidante. Tra i<br />
fattori di rischio di malattia indubbiamente l’età<br />
e il genere giocano un ruolo di primo piano:<br />
il picco di incidenza della malattia si rileva<br />
infatti nella quinta decade con un rapporto<br />
F:M di 2:1-3:1. Le manifestazioni cliniche della<br />
malattia portano a disabil<strong>it</strong>à nell’80% dei casi<br />
e la sopravvivenza è ridotta di 3-18 anni. Si<br />
rilevano importanti differenze geografiche nei<br />
tassi di incidenza e prevalenza di malattia; la<br />
maggior parte degli studi, condotti nell’Europa<br />
settentrionale e nell’America del Nord,<br />
hanno rest<strong>it</strong>u<strong>it</strong>o delle stime di prevalenza e<br />
di incidenza media annua di 0,5-1,0% e 0,02-<br />
0,05% rispettivamente. Nell’Europa meridionale,<br />
tuttavia, i tassi di prevalenza e incidenza di<br />
malattia sembrano inferiori. Basti pensare come<br />
in Italia gli studi disponibili rilascino stime di<br />
prevalenza comprese tra lo 0,33% e lo 0,46%, con<br />
il sesso femminile sempre più colp<strong>it</strong>o rispetto<br />
a quello maschile. Anche la mortal<strong>it</strong>à, nella<br />
popolazione affetta da AR, sembra superiore,<br />
sebbene attribuibile alle stesse cause di decesso<br />
registrate nella popolazione generale.<br />
Bibliografia<br />
1) Choy EH, Panayi GS. Cytokine pathways and joint inflammation<br />
in rheumatoid arthr<strong>it</strong>is. N Engl J Med 2001;344:907-16.<br />
2) Alamanos Y, Drosos AA. Epidemiology of adult rheumatoid<br />
arthr<strong>it</strong>is. Autoimmun Rev 2005;4(3):130-6.<br />
3) Gorman JD, Lum RF, Chen JJ, Suarez-Almazor ME, Thomson<br />
G, Criswell LA. Impact of shared ep<strong>it</strong>ope genotype and ethnic<strong>it</strong>y<br />
on erosive disease: a meta-analysis of 3,240 rheumatoid arthr<strong>it</strong>is<br />
patients. Arthr<strong>it</strong>is Rheum 2004;50(2):400-12.<br />
4) Ioannidis JP, Tarassi K, Papadopoulos IA, et al. Shared<br />
ep<strong>it</strong>opes and rheumatoid arthr<strong>it</strong>is: disease associations<br />
in Greece and meta-analysis of Med<strong>it</strong>erranean European<br />
populations. Semin Arhtr<strong>it</strong>is Rheum 2002;31:361-70.<br />
5) Liao KP, Alfredsson L, Karlson EW. Environmental influences<br />
on risk for rheumatoid arthr<strong>it</strong>is. Curr Opin Rheumatol<br />
2009;21(3):279-83.<br />
S 1 0 C a p i t o l o 2
IJPH - Year 8, Volume 7, Number 2, Suppl. 2, 2010<br />
I T A L I A N J O U R N A L O F P U B L I C H E A L T H<br />
6) MacGregor AJ, Silman AJ. Rheumatoid arthr<strong>it</strong>is and other<br />
synovial disorders: classification and epidemiology. In:<br />
Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman<br />
MH, ed<strong>it</strong>ors. Rheumatology, 3rd ed. Mosby: 757-63.<br />
7) Silman AJ, Hochberg MC. Epidemiology of the rheumatic<br />
diseases. 2nd ed<strong>it</strong>ion. Oxford: Oxford Univers<strong>it</strong>y Press, 2001.<br />
8) Silman A, Bankhead C, Rowlingson B, Brennan P, Symmons<br />
D, Gatrell A. Do new cases of rheumatoid arthr<strong>it</strong>is cluster in<br />
time or in space? Int J Epidemiol 1997;26:628-34.<br />
9) ANMAR. Associazione Nazionale Malati di Artr<strong>it</strong>e<br />
Reumatoide. Disponibile online da http://www.anmar-<strong>it</strong>alia.<br />
<strong>it</strong>/. [Ultimo accesso maggio 2010].<br />
10) Grassi W, De Angelis R, Lamanna G, Cervini C. The clinical<br />
features of rheumatoid arthr<strong>it</strong>is. Eur J Radiol 1998;27(Suppl<br />
1):S18-24.<br />
11) Lee DM, Weinblatt ME. Rheumatoid arthr<strong>it</strong>is. Lancet<br />
2001;358:903–11.<br />
12) Cervini C. L’artr<strong>it</strong>e reumatoide. In: Cervini C, ed<strong>it</strong>or.<br />
Manuale di Reumatologia. Torino: UTET, 1996:53–89.<br />
13) Wollheim FA. Rheumatoid arthr<strong>it</strong>is—the clinical pictures.<br />
In: Maddison PJ, Isenberg DA, Woo P, Glass DN, ed<strong>it</strong>ors.<br />
Oxford Textbook of Rheumatology, 30th ed. New York:<br />
Oxford Univers<strong>it</strong>y Press, 1993.<br />
14) Spector TD. Rheumatoid arthr<strong>it</strong>is. Rheum Dis Clin North<br />
Am 1990;16:513–27.<br />
15) Skoldstam L, Hagfors L, Johansson G. An experimental<br />
study of a Med<strong>it</strong>erranean diet intervention for patients w<strong>it</strong>h<br />
rheumatoid arthr<strong>it</strong>is. Ann Rheum Dis 2003;62:208-14.<br />
16) Kremer JM, Lawrence DA, Jubiz W, et al. Dietary fish oil<br />
and olive oil supplementation in patients w<strong>it</strong>h rheumatoid<br />
arthr<strong>it</strong>is. Clinical and immunologic effects. Arthr<strong>it</strong>is Rheum<br />
1990;33:810-20.<br />
17) Alamanos Y, Voulgari PV, Drosos AA. Rheumatoid arthr<strong>it</strong>is<br />
in southern Europe: epidemiological, clinical, radiological, and<br />
genetic considerations. Curr Rheum Rev 2005;1:33-6.<br />
18) Scott DL, Symmons DP, Coulton BL, Popert AJ. Long-term<br />
outcome of treating rheumatoid arthr<strong>it</strong>is: results after 20 years.<br />
Lancet 1987;1:1108-11.<br />
19) Pincus T, Callahan LF. Taking mortal<strong>it</strong>y in rheumatoid<br />
arthr<strong>it</strong>is seriously- predictive markers, socioeconomic status<br />
and comorbid<strong>it</strong>y. J Rheumatol 1986;13:841-5.<br />
20) Van Doornum S, McColl G, Wicks IP. Accelerated<br />
Atherosclerosis An Extra-articular Feature of Rheumatoid<br />
Arthr<strong>it</strong>is? Arthr<strong>it</strong>is Rheum 2002;46(4):862–73.<br />
21) Gonzalez A, Marad<strong>it</strong> Kremers H, Crowson CS, et al. The<br />
widening mortal<strong>it</strong>y gap between rheumatoid arthr<strong>it</strong>is patients<br />
and the general population. Arthr<strong>it</strong>is Rheum 2007;56:3583-7.<br />
22) Lindqvist E, Eberhardt K. Mortal<strong>it</strong>y in rheumatoid arthr<strong>it</strong>is<br />
patients w<strong>it</strong>h disease onset in the 1980s. Ann Rheum Dis<br />
1999;58:11–4.<br />
23) Kroot EJ, van Leeuwen MA, van Rijswijk MH, et al. No<br />
increased mortal<strong>it</strong>y in patients w<strong>it</strong>h rheumatoid arthr<strong>it</strong>is: up<br />
to 10 years of follow up from disease onset. Ann Rheum Dis<br />
2000;59:954–8.<br />
24) Bjornadal L, Baecklund E, Yin L, Granath F, Klareskog L,<br />
Ekbom A. Decreasing mortal<strong>it</strong>y in patients w<strong>it</strong>h rheumatoid<br />
arthr<strong>it</strong>is: results from a large population based cohort in<br />
Sweden, 1964-95. J Rheumatol 2002;29:906–12.<br />
25) Peltomaa R, Paimela L, Kautiainen H, Leirisalo-Repo M.<br />
Mortal<strong>it</strong>y in patients w<strong>it</strong>h rheumatoid arthr<strong>it</strong>is treated actively<br />
from the time of diagnosis. Ann Rheum Dis 2002;61:889–94.<br />
26) Carmona L, Descalzo MA, Perez-Pampin E, et al. All-cause<br />
and cause-specific mortal<strong>it</strong>y in rheumatoid arthr<strong>it</strong>is are not<br />
greater than expected when treated w<strong>it</strong>h tumor necrosis<br />
factor antagonists. Ann Rheum Dis 2007;66:880–5.<br />
27) Sokka T, Mottonen T, Hannonen P. Mortal<strong>it</strong>y in early<br />
“sawtooth” treated rheumatoid arthr<strong>it</strong>is patients during the<br />
first 8-14 years. Scand J Rheumatol 1999;28:282–7.<br />
28) Hochberg MC, Chang RW, Dwosh I, Lindsey S, Pincus<br />
T, Wolfe F. The American College of Rheumatology 1991<br />
revised cr<strong>it</strong>eria for the classification of global functional status<br />
in rheumatoid arthr<strong>it</strong>is. Arthr<strong>it</strong>is Rheum 1992;35(5):498-502.<br />
29) Reumatologia online - Artr<strong>it</strong>e Reumatoide. Disponibile<br />
online da: http://www.reumatologiaonline.com/main/medici/<br />
artr<strong>it</strong>e_reumatoide.php. [Ultimo accesso maggio 2010].<br />
30) Klareskog L, Rönnelid J, Lundberg K, Padyukov L,<br />
Alfredsson L. Immun<strong>it</strong>y to c<strong>it</strong>rullinated proteins in rheumatoid<br />
arthr<strong>it</strong>is. Annu Rev Immunol 2008;26:651-75.<br />
31) American College of Rheumatology Subcomm<strong>it</strong>te on<br />
Rheumatoid Arthr<strong>it</strong>is Guidelines. Guidelines for the<br />
Management of Rheumatoid Arthr<strong>it</strong>is. 2002 Update. Arthr<strong>it</strong>is<br />
Rheum 2002; 46:328-46.<br />
32) Gabriel SE. The epidemiology of rheumatoid arthr<strong>it</strong>is.<br />
Rheum Dis Clin North Am 2001;27:269-81.<br />
33) Alamanos Y, Voulgari PV, Drosos AA. Incidence and<br />
Prevalence of Rheumatoid Arthr<strong>it</strong>is, Based on the 1987<br />
American College of Rheumatology Cr<strong>it</strong>eria: A Systematic<br />
Review. Semin Arthr<strong>it</strong>is Rheum 2006;36:182-8.<br />
34) Riise T, Jacobsen BK, Gran JT. Incidence and prevalence of<br />
rheumatoid arthr<strong>it</strong>is in the county of Troms, northern Norway.<br />
J Rheumatol 2001;27:1386–9.<br />
35) Gabriel SE, Crowson CS, O’Fallon WM. The epidemiology<br />
of rheumatoid arthr<strong>it</strong>is in Rochester, Minnesota, 1955–1985.<br />
Arthr<strong>it</strong>is Rheum 1999;42:415–20.<br />
36) Simonsson M, Bergman S, Jacobsson LT, Petersson IF,<br />
Svensson B. The prevalence of rheumatoid arthr<strong>it</strong>is in Sweden.<br />
Scand J Rheumatol 1999;28:340–3.<br />
37) Symmons D, Turner G, Webb R, et al. The prevalence of<br />
rheumatoid arthr<strong>it</strong>is in the Un<strong>it</strong>ed Kingdom: new estimates for<br />
a new century. Rheumatology 2002;41:793–800.<br />
38) Power D, Codd M, Ivers L, Sant S, Barry M. Prevalence of<br />
rheumatoid arthr<strong>it</strong>is in Dublin, Ireland: a population based<br />
survey. Ir J Med Sci 1999;168:197-200.<br />
39) Aho K, Kaipiainen-Seppanen O, Heliovaara M, Klaukka<br />
T. Epidemiology of rheumatoid arthr<strong>it</strong>is in Finland. Semin<br />
Arthr<strong>it</strong>is Rheum 1998;27:325–34.<br />
40) Drosos AA, Alamanos I, Voulgari PV, et al. Epidemiology<br />
of adult rheumatoid arthr<strong>it</strong>is in northwest Greece 1987–1995.<br />
J Rheumatol 1997;24:2129-33.<br />
41) Andrianakos A, Trontzas P, Christoyannis F, et al.<br />
Prevalence of rheumatic diseases in Greece: a cross-sectional<br />
population based epidemiological study. The ESORDIG Study.<br />
J Rheumatol 2003;30:1589–601.<br />
42) Carmona L, Villaverde V, Hernandez-Garcia C, Ballina J,<br />
Gabriel R, Laffon A. The prevalence of rheumatoid arthr<strong>it</strong>is in<br />
the general population of Spain. Rheumatology 2002;41:88-95.<br />
43) Cimmino MA, Parisi M, Moggiana G, Mela GS, Accardo S.<br />
Prevalence of rheumatoid arthr<strong>it</strong>is in Italy: the Chiavari Study.<br />
Ann Rheum Dis 1998;57:315-8.<br />
44) Saraux A, Guedes C, Allain J, et al. Prevalence of<br />
rheumatoid arthr<strong>it</strong>is and spondyloarthropathy in Br<strong>it</strong>tany,<br />
France. Societe de Rheumatologie de l’Ouest. J Rheumatol<br />
1999;26:2622–7.<br />
45) Stojanovic R, Vlachinac H, Palic-Obradovic D, Janosevic<br />
S, Adanja B. Prevalence of rheumatoid arthr<strong>it</strong>is in Belgrade,<br />
Yugoslavia. Br J Rheumatol 1998;37:729–32.<br />
46) Spindler A, Bellomio V, Berman A, et al. Prevalence of<br />
rheumatoid arthr<strong>it</strong>is in Tucuman, Argentina. J Rheumatol<br />
2002;29:1166-70.<br />
47) Pountain G. The prevalence of rheumatoid arthr<strong>it</strong>is in the<br />
Sultanate of Oman. Br J Rheumatol 1991;30:24-8.<br />
48) Akar S, Birlik M, Gurler O, et al. The prevalence of<br />
rheumatoid arthr<strong>it</strong>is in an urban population of Izmir-Turkey.<br />
Clin Exp Rheumatol 2004;22:416-20.<br />
49) Darmawan J, Muirden KD, Valkenburg HA, Wigley RD.<br />
The epidemiology of rheumatoid arthr<strong>it</strong>is in Indonesia. Br J<br />
Rheumatol 1993;32:537-40.<br />
50) Lau E, Symmons D, Bankhead C, MacGregor A, Donnan<br />
S, Silman A. Low prevalence of rheumatoid arthr<strong>it</strong>is in the<br />
urbanized Chinese of Hong Kong. J Rheumatol 1993;20:1133-7.<br />
C a p i t o l o 2 S 1 1
IJPH - Year 8, Volume 7, Number 2, Suppl. 2, 2010<br />
I T A L I A N J O U R N A L O F P U B L I C H E A L T H<br />
51) Silman AJ, Ollier W, Holligan S, et al. Absence of<br />
rheumatoid arthr<strong>it</strong>is in a rural Nigerian population. J Rheumatol<br />
1993;20:618–22.<br />
52) del Puente A, Knowler WC, Pett<strong>it</strong> DJ, Bennett PH. High<br />
incidence and prevalence of rheumatoid arthr<strong>it</strong>is in Pima<br />
Indians. Am J Epidemiol 1989;129:1170-8.<br />
53) Crowson CS, O’Fallon WM. The epidemiology of<br />
rheumatoid arthr<strong>it</strong>is in Rochester, Minnesota, 1955–1985.<br />
Arthr<strong>it</strong>is Rheum 1999;42:415–20.<br />
54) Symmons DP, Barrett EM, Bankhead CR, Scott DG,<br />
Silman AJ. The incidence of rheumatoid arthr<strong>it</strong>is in the<br />
Un<strong>it</strong>ed Kingdom: results of the Norfolk Arthr<strong>it</strong>is Register. Br J<br />
Rheumatol 1994;33:735-9.<br />
55) Doran MF, Pond GR, Crowson CS, O’Fallon WM, Gabriel<br />
SE. Trends in incidence and mortal<strong>it</strong>y in rheumatoid arthr<strong>it</strong>is<br />
in Rochester, Minnesota, over a forty-year period. Arthr<strong>it</strong>is<br />
Rheum 2002;46:625–31.<br />
56) Soderlin MK, Borjesson O, Kautiainen H, Skogh T,<br />
Leirisalo-Repo M. Annual incidence of inflammatory joint<br />
diseases in a population study in southern Sweden. Ann<br />
Rheum Dis 2002;61:911-5.<br />
57) Shichikawa K, Inoue K, Hirota S, et al. Changes in<br />
the incidence and prevalence of rheumatoid arthr<strong>it</strong>is in<br />
Kam<strong>it</strong>onda, Wakayama, Japan,1965–1996. Ann Rheum Dis<br />
1999;58:751–6.<br />
58) Guillemin F, Briancon S, Klein JM, Sauleau E, Pourel J. Low<br />
incidence of rheumatoid arthr<strong>it</strong>is in France. Scand J Rheumatol<br />
1994;23:264-8.<br />
59) Pedersen JK, Kjær NK, Svendsen AJ, Hørslev-Petersen K.<br />
Incidence of rheumatoid arthr<strong>it</strong>is from 1995 to 2001: impact<br />
of ascertainment from multiple sources. Rheumatol Int 2009;<br />
29:411–5.<br />
60) Pedersen KJ, Svendsen AJ, Hørslev-Petersen K. Incidence<br />
of Rheumatoid Arthr<strong>it</strong>is in the Southern part of Denmark from<br />
1995 to 2001. Open Rheumatol J 2007;1:18-23.<br />
61) Kaipiainen-Seppanen O, Aho K. Incidence of chronic<br />
inflammatory joint diseases in Finland in 1995. J Rheumatol<br />
2000;27:94-100.<br />
62) Rodríguez LA, Tolosa LB, Ruigómez A, Johansson S,<br />
Wallander MA. Rheumatoid arthr<strong>it</strong>is in UK primary<br />
care: incidence and prior morbid<strong>it</strong>y. Scand J Rheumatol<br />
2009;38:173–7.<br />
63) Wiles N, Symmons DP, Harrison B, et al. Estimating the<br />
incidence of rheumatoid arthr<strong>it</strong>is: trying to h<strong>it</strong> a moving<br />
target? Arthr<strong>it</strong>is Rheum 1999;42:1339-46.<br />
64) Oen KG, Cheang M. Epidemiology of chronic arthr<strong>it</strong>is in<br />
childhood. Semin Arthr<strong>it</strong>is Rheum 1996;26:575-91.<br />
65) von Koskull S, Truckenbrodt H, Holle R, Hormann A.<br />
Incidence and prevalence of juvenile arthr<strong>it</strong>is in an urban<br />
population of southern Germany: a prospective study. Ann<br />
Rheum Dis 2001;60:940-5.<br />
66) Kaipiainen-Seppanen O, Savolainen A. Changes in<br />
the incidence of juvenile rheumatoid arthr<strong>it</strong>is in Finland.<br />
Rheumatology 2001;40:928-32.<br />
67) Gabriel SE, Michaud K. Epidemiological studies in<br />
incidence, prevalence, mortal<strong>it</strong>y, and comorbid<strong>it</strong>y of the<br />
rheumatic diseases. Arthr<strong>it</strong>is Res Ther 2009;11:229.<br />
68) Jacobsson LTH, Hanson RL, Knowler WC, et al. Decreasing<br />
incidence and prevalence of rheumatoid arthr<strong>it</strong>is in Pima<br />
Indians over a twenty-five-year period. Arthr<strong>it</strong>is Rheum 1994;<br />
37:1158-65.<br />
69) Gabriel SE, Crowson CS, O’Fallon WM. Mortal<strong>it</strong>y in<br />
rheumatoid arthr<strong>it</strong>is: have we made an impact in 4 decades? J<br />
Rheumatol 1999;26:2529-33.<br />
70) Kvalvik AG, Jones MA, Symmons DP. Mortal<strong>it</strong>y in a cohort<br />
of Norwegian patients w<strong>it</strong>h rheumatoid arthr<strong>it</strong>is followed<br />
from 1977 to 1992. Scand J Rheumatol 2000;29:29-37.<br />
71) Krause D, Schleusser B, Herborn G, Rau R. Response to<br />
methotrexate treatment is associated w<strong>it</strong>h reduced mortal<strong>it</strong>y<br />
in patients w<strong>it</strong>h severe rheumatoid arthr<strong>it</strong>is. Arthr<strong>it</strong>is Rheum<br />
2000; 43:14-21.<br />
72) Young A, Koduri G, Batley M, et al. Mortal<strong>it</strong>y in rheumatoid<br />
arthr<strong>it</strong>is. Increased in the early course of disease, in ischaemic<br />
heart disease and in pulmonary fibrosis. Rheumatology<br />
(Oxford) 2007;46:350-7.<br />
73) Prior P, Symmons DP, Scott DL, Brown R, Hawkins<br />
CF. Cause of death in rheumatoid arthr<strong>it</strong>is. Br J Rheumatol<br />
1984;23:92–9.<br />
74) Symmons DP, Jones MA, Scott DL, Prior P. Longterm<br />
mortal<strong>it</strong>y outcome in patients w<strong>it</strong>h rheumatoid arthr<strong>it</strong>is: early<br />
presenters continue to do well. J Rheumatol 1998;25:1072–7.<br />
75) Allebeck P. Increased mortal<strong>it</strong>y in rheumatoid arthr<strong>it</strong>is.<br />
Scand J Rheumatol 1982;11:81–6.<br />
76) Wolfe F, M<strong>it</strong>chell DM, Sibley JT, Fries JF, Bloch DA,<br />
Williams CA, et al. The mortal<strong>it</strong>y of rheumatoid arthr<strong>it</strong>is.<br />
Arthr<strong>it</strong>is Rheum 1994;37:481–94.<br />
77) Monson RR, Hall AP. Mortal<strong>it</strong>y among arthr<strong>it</strong>ics. J Chronic<br />
Dis 1976;29:459–67.<br />
78) Mutru O, Laakso M, Isomaki H, Koota K. Ten year mortal<strong>it</strong>y<br />
and causes of death in patients w<strong>it</strong>h rheumatoid arthr<strong>it</strong>is. Br<br />
Med J (Clin Res Ed) 1985;290:1797–9.<br />
79) Wallberg-Jonsson S, Ohman ML, Dahlqvist SR.<br />
Cardiovascular morbid<strong>it</strong>y and mortal<strong>it</strong>y in patients w<strong>it</strong>h<br />
seropos<strong>it</strong>ive rheumatoid arthr<strong>it</strong>is in Northern Sweden. J<br />
Rheumatol 1997;24:445–51.<br />
80) M<strong>it</strong>chell DM, Sp<strong>it</strong>z PW, Young DY, Bloch DA, McShane<br />
DJ, Fries JF. Survival, prognosis, and causes of death in<br />
rheumatoid arthr<strong>it</strong>is. Arthr<strong>it</strong>is Rheum 1986;29:706–14.<br />
81) Kvalvik AG, Jones MA, Symmons DP. Mortal<strong>it</strong>y in a cohort<br />
of Norwegian patients w<strong>it</strong>h rheumatoid arthr<strong>it</strong>is followed<br />
from 1977 to 1992. Scand J Rheumatol 2000;29:29–37.<br />
82) Reilly PA, Cosh JA, Maddison PJ, Rasker JJ, Silman<br />
AJ. Mortal<strong>it</strong>y and survival in rheumatoid arthr<strong>it</strong>is: a 25<br />
year prospective study of 100 patients. Ann Rheum Dis<br />
1990;49:363–9.<br />
83) Myllykangas-Luosujarvi RA, Aho K, Isomaki HA. Mortal<strong>it</strong>y<br />
in rheumatoid arthr<strong>it</strong>is. Semin Arthr<strong>it</strong>is Rheum 1995;25:193–<br />
202.<br />
84.) Cobb S, Anderson F, Bauer W. Length of life and cause of<br />
death in rheumatoid arthr<strong>it</strong>is. N Engl J Med 1953;249:553–6.<br />
85) Allebeck P, Ahlbom A, Allander E. Increased mortal<strong>it</strong>y<br />
among persons w<strong>it</strong>h rheumatoid arthr<strong>it</strong>is, but where RA does<br />
not appear on death certificate: eleven-year follow-up of an<br />
epidemiological study. Scand J Rheumatol 1981;10:301–6.<br />
86) Pincus T, Callahan LF, Sale WG, Brooks AL, Payne LE,<br />
Vaughn WK. Severe functional declines, work disabil<strong>it</strong>y, and<br />
increased mortal<strong>it</strong>y in seventy-five rheumatoid arthr<strong>it</strong>is patients<br />
studied over nine years. Arthr<strong>it</strong>is Rheum 1984;27:864–72.<br />
87) Uddin J, Kraus AS, Kelly HG. Survivorship and death in<br />
rheumatoid arthr<strong>it</strong>is. Arthr<strong>it</strong>is Rheum 1970;13:125–30.<br />
88) Jacobsson LTH, Knowler WC, Pillemer S, et al. Rheumatoid<br />
arthr<strong>it</strong>is and mortal<strong>it</strong>y: a long<strong>it</strong>udinal study in Pima Indians.<br />
Arthr<strong>it</strong>is Rheum 1993;36:1045–53.<br />
89) Lewis P, Hazleman BL, Hanka R, Roberts S. Cause of death<br />
in patients w<strong>it</strong>h rheumatoid arthr<strong>it</strong>is w<strong>it</strong>h particular reference<br />
to azathioprine. Ann Rheum Dis 1980;39:457–61.<br />
90) Linos A, Worthington JW, O’Fallon WM, Kurland LT.<br />
The epidemiology of rheumatoid arthr<strong>it</strong>is in Rochester,<br />
Minnesota: a study of incidence, prevalence, and mortal<strong>it</strong>y.<br />
Am J Epidemiol 1980;111:87–98.<br />
91) Ward MM. Recent improvements in survival in patients<br />
w<strong>it</strong>h rheumatoid arthr<strong>it</strong>is: better outcomes or different study<br />
designs? Arthr<strong>it</strong>is Rheum 2001;44:1467–9.<br />
92) Neri Serneri GG, Bartoli V. Sulla eredopatologia delle<br />
mesenchimopatie reattive (cosidette malattie del collageno).<br />
II. Ricerche sui fattori ered<strong>it</strong>ari del reumatismo cronico<br />
primario. Acta Genet Med Gemellol 1956;5:402–25.<br />
93) Einaudi G. Indagini sulla diffusione e sulle caratteristiche<br />
delle malattie di interesse cardio-reumatologico nella<br />
popolazione totale di un paese della provincia di Torino.<br />
S 1 2 C a p i t o l o 2
IJPH - Year 8, Volume 7, Number 2, Suppl. 2, 2010<br />
I T A L I A N J O U R N A L O F P U B L I C H E A L T H<br />
Minerva Med 1963;54:2472–83.<br />
94) Marcolongo F, Marcolongo R, Carcassi A, et al.<br />
<strong>Epidemiologia</strong> dell’artr<strong>it</strong>e reumatoide. Siena: U. Periccioli Ed,<br />
1967.<br />
95) Marotto D, Nieddu ME, Cossu A, Carcassi A. Prevalence of<br />
rheumatoid arthr<strong>it</strong>is in North Sardinia: the Tempio Pausania’s<br />
study. Reumatismo 2005;57(4):273-6.<br />
96) Salaffi F, De Angelis R, Grassi W. MArche Pain Prevalence;<br />
INvestigation Group (MAPPING) study. Prevalence of<br />
musculoskeletal cond<strong>it</strong>ions in an Italian population sample:<br />
results of a regional commun<strong>it</strong>y-based study. I. The MAPPING<br />
study. Clin Exp Rheumatol 2005;23(6):819-28.<br />
97) Della Rossa A, Neri R, Talarico R, et al. Diagnosis and<br />
referral of rheumatoid arthr<strong>it</strong>is by primary care physician:<br />
results of a pilot study on the c<strong>it</strong>y of Pisa, Italy. Clin Rheumatol<br />
2010;29(1):71-81.<br />
98) Ciocci A, Buratti L, Di Franco M, Mauceri MT<br />
L’epidemiologia delle malattie reumatiche: confronto fra i dati<br />
<strong>it</strong>aliani e quelli stranieri. Reumatismo 1999;51 Suppl 2:201.<br />
99) Benucci M, Cammelli E, Manfredi M, Saviola G, Baiardi<br />
P, Mannoni A. Early rheumatoid arthr<strong>it</strong>is in Italy: study of<br />
incidence based on a two-level strategy in a sub-area of<br />
Florence (Scandicci-Le Signe). Rheumatol Int 2008;28(8):777-<br />
81.<br />
100) Ministero della Salute. Ricoveri ospedalieri (SDO).<br />
Ricoveri, diagnosi, interventi effettuati e durata delle degenze<br />
di tutti gli ospedali. Disponibile online da: http://www.<br />
salute.gov.<strong>it</strong>/ricoveriOspedalieri/ric_informazioni/default.jsp.<br />
[Ultimo accesso maggio 2010].<br />
101) Marchesoni A, Govoni M, Valentini G. Il registro <strong>it</strong>aliano<br />
della artr<strong>it</strong>e reumatoide aggressiva (GIARA). Reumatismo<br />
2003;55(3,Suppl5):72-76.<br />
102) Un percorso ad ostacoli. Primo rapporto sociale<br />
sull’artr<strong>it</strong>e reumatoide 2008. Disponibile online da: http://<br />
www.reumatologia.<strong>it</strong>/obj/file/RapportoSociale.pdf. [Ultimo<br />
accesso maggio 2010].<br />
C a p i t o l o 2 S 1 3