bando - Sapienza

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“Università degli Studi di Roma “La Sapienza”DOMANDA DI AMMISSIONEAllegato 1al Master di ……. livello in………………………………………………………………………………………..Anno accademico 2011 – 2012Al Direttore del MasterProf…………………………………………Università degli Studi di Roma “La Sapienza”Presso………………………………..Piazzale/Via………………………………………Cap ………….R O M AIl/La sottoscritto/a __________________________________________________________________________Matricola n.______________________codice fiscale_______________________________________________nato/a_____________________________________________ il ______________________________________nazionalità _______________________________________________ residente in_________________________________________via____________________________________________________________________C.A.P._______________________Telefono___________/______________________________Fax_____________/_________________________________mobile____________/_________________________________e-mail personale (in mancanza, e-mail di riferimento)_____________________________________________________________________domicilio in Italia (solo per gli stranieri residenti all’estero)CITTA’______________________________________C.A.P.____________________Provincia___________________Telefono_________/___________________________fax________/________________in possesso del seguente titolo universitario:_________________________________________________________________________________12
“Università degli Studi di Roma “La Sapienza”conseguito il giorno ____________________presso l’Università/Istituto_________________________________________________con la seguentevotazione____________________________ ______________________________chiede di essere ammesso/aal Master di ……. livello in……………………………………………………………………………………………...,istituito presso laFacoltà di …………………………………………………………………………………………….. dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”, per l'a.a. 2011/2012.A tal fine, allega alla presente:- Fotocopia di un documento d’identità valido, debitamente sottoscritto e leggibile (Cartad’Identità – Patente Auto - Passaporto);- Fotocopia del Codice Fiscale;- Fotocopia della ricevuta di pagamento della tassa per prova di accesso;- Fotocopia del certificato del titolo universitario conseguito con votazione degli esami diprofitto;- Fotocopia “Dichiarazione di Valore” (per coloro che hanno conseguito il titolo universitarioall’estero);- Curriculum vitae et studiorum;- Dichiarazione di consenso per il trattamento dei dati personali (Allegato 2);- Eventuali altri titoli valutabili ai fini del punteggio per la graduatoria di merito.Il /La sottoscritto/a dichiara di aver letto e di approvare in ogni suo punto il bando di ammissione alMaster, di essere in possesso di tutti i requisiti ivi previsti e di essere consapevole che, ai sensi delD.Lgs. 445/2000, il rilascio di dichiarazioni false o incomplete costituisce un reato penale.______________, ________________Firma autografa del/la candidato/a_______________________________________13
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