การตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีในโลหิตบริจาค

163บทความ พิเศษการ ตรวจ หา การ ติดเชื้อ เอชไอ วีใน โลหิต บริจาควิไล เฉลิม จันทร, จุฑามาศ ศิริ ปาณี และ สุทธิ วัฒน ลําใยสถาบันวิจัยวิทยาศาสตรสาธารณสุข กรมวิทยาศาสตรการแพทยการ ตรวจ คัด กรอง เลือด ที่ติดเชื้อ เอชไอ วีใน โลหิต ของ ผูบริจาคได เริ่มตน ขึ้น หลัง จาก ที่ พบ วา มี ผูปวย จํานวน มาก เกิด การ ติดเชื้อเอชไอ วี จาก การ ไดรับ เลือด โดย ใน ปพ.ศ. 2528 ประเทศ สหรัฐอเมริกา มี การ ผลิต น้ํา ยา ที่ ใช ตรวจ หา ภูมิคุมกัน ตอ เชื้อ HIV(Anti-HIV) ขึ้น และ นํา มา ใช ใน การ ตรวจ คัด กรอง โลหิต บริจาคเปน ผล ให จํานวน ผู ติดเชื้อ HIV จาก การ รับ เลือด มี จํานวน ลดลงมาก ตอมา ใน ป2538 ประเทศ สหรัฐ อเมริกา ไดมีการ พัฒนา น้ํา ยาตรวจ สวน ประกอบ ของ เชื้อ HIV ใน สวน ของ p24 ซึ่ง สามารถตรวจ จับ การ ติดเชื้อ ไดเร็ว ขึ้น กวา เดิม และ เพิ่ม ความ ปลอดภัย ยิ่ง ขึ้นสําหรับ ประเทศ ไทย ก็มีการ พัฒนาการ ตรวจ กรอง โลหิต บริจาค เชนเดียว กัน นี้ใน เวลา ที่ใกลเคียง กัน โดย ใน ป 2528 ศูนยบริการ โลหิตแหง ชาติ สภา กาชาด ไทย ริเริ่ม การ สุม ตรวจ Anti-HIV ใน เลือดบริจาค บาง กลุม จน กระทั่ง พบ วา มี ผู ที่ ติดเชื้อ HIV จาก เลือดบริจาค ราย แรก เกิด ขึ้น ใน ป 2530 กระทรวง สาธารณสุข จึง กําหนดใหคลัง เลือด ตอง มีการ ตรวจ เลือด ทุกยูนิต และ มาตรการ ดัง กลาวครอบ คลุม ครบ ทุก จังหวัด ใน ป 2531 ตอมา ใน ป 2534 คณะกรรมการ ปองกัน และ ควบคุม โรค เอดสแหง ชาติไดมีมติใหเพิ่ม การตรวจ HIV p24 Ag รวม กับ การ ตรวจ Anti-HIV ใน งาน ตรวจกรอง โลหิต บริจาค ทุกยูนิต การ ที่ ประเทศ ไทย ตระหนัก ถึง ความสําคัญ ของ เรื่อง นี้ จึง นับ เปน กุญแจ สําคัญ ซึ่ง นํา ไป สูความ สําเร็จ ในการ ควบคุม การ แพร ระบาด ของ เชื้อ เอชไอ วี ตั้งแต ชวง แรก ที่ มี การระบาด ใน ประเทศ ไทยสิ่ง ตรวจ พบ ตางๆ ใน รางกาย เมื่อ มี การ ติดเชื้อ เอชไอ วีเมื่อ ไวรัส เอชไอ วีเขา สูรางกาย จะ เขา สูเม็ด เลือด ขาว ชนิด ลิมโฟซัยท สาร พันธุกรรม ของ ไวรัส ซึ่ง เปน RNA จะ ถูก เปลี่ยน เปน DNAและ แทรก ตัว เขา ไป อยูกับ DNA ของ ลิมโฟซัยท เมื่อ เซลลรางกายมีการ เพิ่ม ปริมาณ DNA สาร พันธุกรรม ของ ไวรัส จะ ถูก เพิ่ม จํานวนไป พรอม กัน ทําให มี การ สราง โปรตีน ทั้ง สวน แกน กลาง ( capsidไดรับ ตน ฉบับ 1 พฤษภาคม2551 ให ลง ตี พิมพ 23 พฤษภาคม 2551ตองการ สําเนา ตน ฉบับ ติด ตอนางวิไล เฉลิมจันทรสถาบันวิจัยวิทยาศาสตรสาธารณสุข กรมวิทยาศาสตรการแพทย ถนน ติวานนท ตําบลตลาดขวัญอําเภอเมือง กรุงเทพฯ 11000protein ) และ เปลือก หุม ( envelope ) ซึ่ง จะ ไป ติด อยู ที่ ผิว ของลิมโฟซัยท จาก นั้น RNA ของ ไวรัส ที่ถูก สราง ขึ้น ใหมจะ ถูก หุม ดวยcapsid protein รวม ตัว กับ โปรตีน อื่น ของ ไวรัส ที่สราง โดย ตัว ไวรัสเอง ภาย ใน เซลลเดียว กัน เมื่อ ไวรัส จะ ออก จาก เซลล ลิมโฟซัยท(budding) จะ ถูก หุม โดย โปรตีน สวน เปลือก หุม ที่ผิว ของ ลิมโฟซัยทเกิด เปน ไวรัส ตัว ใหมออก มา ใน กระแส โลหิต และ สา มารถ เขา ไป ฝงตัว ใน เซลล เม็ด เลือด ขาว ตัว ใหม ได ( รูป ที่ 1 ) ชวง นี้ จะ ใช เวลาประมาณ 6-11 วัน หลัง จาก เชื้อ เขา สูกระแส เลือด และ มีปริมาณ ไวรัสมาก พอ ที่จะ สามารถ ตรวจ พบ ไดโดย ใชเทคนิค การ ตรวจ หา สาร พันธุกรรม จาก นั้น ปริมาณ p24 ซึ่ง เปน สวน ของ core protein จะ ถูกสราง ออก มา เพื่อ ใชเปน สวน ประกอบ ของ ไวรัส และ ถูก ปลอย ออก มาใน กระแส เลือด จน สามารถ ตรวจ พบ เมื่อ ใชวิธีทดสอบ ที่มีความ ไวสามารถ ตรวจ พบ ไดใน ชวง ประมาณ 16 วัน หลัง การ ติดเชื้อ ตอมาเมื่อ สวน ประกอบ ของ ไวรัส ซึ่ง เปน สิ่ง แปลก ปลอม ของ รางกายกระตุน ระบบ ภูมิคุมกัน และ กอ ให เกิด ภูมิ คุมกัน ทั้ง ดาน เซลล และสาร น้ํา คือ แอนติบอดี สามารถ ตรวจ พบ ไดดวย วิธีทดสอบ ที่มีความไว สูง ตั้งแตประมาณ 22 วัน หลัง จาก มีการ ติดเชื้อ แอนติบอดีจะมี การ สราง ใน ปริมาณ มาก ขึ้น และ เปน แอนติบอดี ตอ สวน ตางๆของไวรัส ครบ ทุก สวน จน พบ วา ผล การ ทดสอบwesternblot ใหผล เปน บวก ประมาณ 60 -120 วัน ( รูป ที่ 2 ) ปญหา สําคัญ ของ การตรวจ คัด กรอง เลือด บริจาค คือ การ ไดรับ เลือด บริจาค จาก ผูที่ติดเชื้อใน ระยะ เริ่ม แรก ที่ ยัง ไม มี การ สราง แอนติบอดี หรือ ยัง ไม สามารถตรวจ พบ สิ่ง ตรวจ อื่น ๆ ที่เรียก วา window period ซึ่ง ความ เสี่ยงที่จะ พบ ผูบริจาค โลหิต ใน ชวง นี้จะ มาก นอย เพียง ไร ขึ้น กับ ปจจัย 2ประการ คือ ชวง เวลา ของ ระยะ window period และ อัตรา ของ ผูติดเชื้อ ราย ใหม (incident of infection ) ที่ผูเกี่ยวของ ตอง พิจารณาและ หา ทาง ปองกันโดย การ นํา วิธีทดสอบ ที่เหมาะ สม มา ใชควบ คูกันเปนตนกลวิธีการ ตรวจ การ ติดเชื้อ เอชไอ วีสําหรับ งาน ตรวจ คัด กรอง โลหิตบริจาคการ ตรวจ เอชไอ วีมีวัตถุประสงคใน การ ตรวจ หลาย อยาง ไดแกการ ตรวจ เพื่อ วินิจฉัย ราย บุคคล (individual diagnosis) เพื่อ งานวารสารโลหิตวิทยาและเวชศาสตรบริการโลหิต ปที่ 18 ฉบับที่ 2 เมษายน-มิถุนายน 2551

164 วิไล เฉลิมจันทร และคณะรูปที่ 1 ไดอะแกรมแสดงการแบงตัวและเพิ่มปริมาณของไวรัสในกระแสเลือดรูปที่ 2 สิ่งตรวจพบตางๆ ในกระแสเลือดเมื่อมีการติดเชื้อเอชไอวีเฝา ระวัง โรค (disease surveillance) และ เพื่อ ความ ปลอดภัย ในการ ใหเลือด เปนตน ซึ่ง วัตถุประสงคตางๆ นี้จะ เชื่อม โยง กับ กลวิธีการ ตรวจ (testing strategy) ดวย เชน การ ตรวจ เพื่อ วินิจฉัย โรคนั้น เนื่อง จาก ผล การ วินิจฉัย โรค ที่เปน ผลบวก มีผล กระทบ ตอ ชีวิตและ ผล กระทบ ทาง เศรษฐกิจ และ สังคม ของ ผู ติดเชื้อ สูง มาก ผลการ ตรวจ จึง ตอง มี ความ ถูก ตอง ( accuracy) สูง ถึงรอยละ 100แตสําหรับ การ ตรวจ เพื่อ ความ ปลอดภัย ใน การ ให เลือด นั้น มีวัตถุประสงค เพื่อ ให ได เลือด ที่ ปลอดภัย มาก ที่ สุด ดังนั้น จึง ใหความ สําคัญ กับ ความ ไว ( sensitivity ) ของ การ ทดสอบ มาก ที่สุดคือ วิธี ทดสอบ ที่ เลือก ใช ตอง มี ความ ไว สูง ที่ สุด เทา ที่ จะ เปน ไป ไดดังนั้น หอง ปฏิบัติ การ ที่ ทํา การ ตรวจ การ ติดเชื้อ เอชไอ วี เพื่อ ความปลอดภัย ใน การ ใหเลือด จึง ตอง ทบทวน วิธีทดสอบ อยาง นอย ปละครั้ง เพื่อ คัด เลือก วิธี ทดสอบ ที่ ดี ที่ สุด การ ทบทวน อยาง มีประสิทธิภาพ จะ ตอง อาศัย ขอมูล จาก เอกสาร วิชา การ ที่ ทันสมัยปรึกษา ผู เชี่ยวชาญ หรือ ปรึกษา คลัง เลือด มหาวิทยาลัย หรือ ศูนยบริการ โลหิต แหง ชาติ ซึ่ง มี นัก วิชา การ ที่ มี ประสบการณ สูง ชวย ในการ ตัดสิน ใจJournal of Hematology and Transfusion Medicine Vol. 18 No. 2 April-June 2008

การตรวจหาการติดเชื่อเอชไอวีในโลหิตบริจาค165เทคนิค การ ตรวจ การ ติดเชื้อ เอชไอ วี ใน เลือด บริจาคสําหรับ เทคนิค การ ตรวจ การ ติดเชื้อ เอชไอ วี ใน เลือด บริจาคแบง เปน4 กลุม ไดแก การ ตรวจ anti HIV, HIV p24 Ag , antigen-antibodycombination และ nucleic acid test (NAT)ซึ่ง จะ ได กลาว ถึง ประโยชน และ ขอ ดี ขอเสีย ของ แต ละ เทคนิค1. การ ตรวจ Anti-HIV นับ เปน วิธี มาตรฐาน ขั้น ต่ํา ใน การตรวจ กรอง โลหิต บริจาค ซึ่ง ปจจุบัน มี ชุด ทดสอบ จํานวน มากจําหนาย ใน ทอง ตลาด แตเฉพาะ วิธีที่มีความ ไว สูง เทานั้น ที่สามารถนํา มา ใชได ซึ่ง สวน ใหญ เปน วิธี ทดสอบ ที่ ตอง ใช เครื่องมือ ทั้งประเภท ระบบ เปด (open system) ที่ เปน แบบ microplateimmuno assay และ ระบบ ปด (machine based assay)ปจจุบัน วิธีทดสอบ สวน ใหญใชหลักการ sandwich immunoassay โดย ใช ระบบ การ อาน ปฏิกิริยา หลาย อยาง ไดแก enzymesubstrate,fluorescence และ chemiluminescence เปนตนสําหรับ ประเทศ ไทย ไมอนุญาต ใหใชชุด ตรวจ แบบ รวด เร็ว (rapidtest) ใน การ ตรวจ คัด กรอง โลหิต บริจาค2. การ ตรวจ HIV p24 Ag เปน วิธีการ ตรวจ หา โปรตีน ที่จําเพาะ ของ เชื้อ เอชไอ วี ซึ่ง จะ ชวย เพิ่ม ความ ไว ใน การ ตรวจ หา การติดเชื้อ ใน ระยะ แรก ขณะ ที่ยัง ไมมีการ สราง Anti-HIV ชุด ตรวจHIV p24 Ag อยาง เดียว ที่มีคุณภาพ จะ มีความ ไว เชิง วิเคราะหในการ ตรวจ จับHIVp24Ag ไดต่ํา ถึง 5พิโค แก รม3. ชุด ตรวจ รวม anti-HIV และ HIV p24 Ag ชุด ตรวจ นี้ถูก พัฒนา ขึ้น ใน ชื่อ ของ forth generation HIV test หรือ HIVantigen-antibody combination test เพื่อ ตรวจ anti-HIVและ HIV p24 Ag ไป พรอม ๆ กัน ได ทําใหสะดวก ประหยัด เวลาและ คาใชจาย อยาง มาก เบื้องตน มีวัตถุประสงคเพื่อ ใชใน งาน ตรวจกรอง เลือด บริจาค อยาง เดียว แตตอมา ไดมีการ แนะนํา ใหใชเพื่อการ วินิจฉัย ราย บุคคล ดวย ทําใหสามารถ ใหการ รักษา ไดอยาง รวดเร็ว ชุด ตรวจ นี้เมื่อ แรก พัฒนา มีความ ไว ใน การ ตรวจ จับ HIV p24Ag คอน ขาง ต่ํา เมื่อ เทียบ กับ ชุด ตรวจ จับ HIV p24 Ag อยางเดียว และ ยัง มีขอ สงสัย ใน การ ตรวจ จับ anti-HIV ระดับ ต่ํา ดวยอยางไร ก็ดีผูผลิต ก็พยายาม พัฒนา จน ไดชุด ตรวจ ที่มีความ ไว ในการ ตรวจ จับ ผูติดเชื้อ ระยะ แรก ไดดีและ ตรวจ จับHIV p24 Agไดใกลเคียง กับ ชุด ตรวจ HIV p24 Ag อยาง เดียว ชุด ตรวจ นี้ไดรับการ ยอม รับ อยาง แพร หลาย ประเทศ ที่ พัฒนา แลว ปจจุบัน ใช ชุดตรวจ นี้ รวม กับ การ ตรวจ NAT นอก จาก นี้ ประเทศ ตางๆ ที่ เคยตรวจ เฉพาะ anti-HIV สวน ใหญเปลี่ยน มา ใชชุด ตรวจ Combination test แทน การ ตรวจ anti-HIV อยาง เดียว4. การ ตรวจ หา สาร พันธุกรรม ของ เชื้อHIV หรือNucleicAcid Test ( NAT ) เริ่ม มีการ ศึกษา การ ใชชุด ตรวจ ที่ตรวจ หา สารพันธุ กรรม ของ เชื้อ ไวรัส เอชไอ วี และ นํา มา ใช ใน การ ตรวจ กรองเลือด เมื่อ ปพ.ศ. 2542 ใน ประเทศ สหรัฐ อเมริกา โดย ใช วิธีทดสอบ หลักการ Reverse Transcriptase Polymerase ChainReaction ( RT-PCR ) ซึ่ง สามารถ ตรวจ จับ ผูติดเชื้อ ไดเร็ว กวา การตรวจ p24 เปน เวลา 5-7 วัน และ เร็ว กวา การ ตรวจ Anti-HIVประมาณ 6-12 วัน นับ เปน วิธี ที่ มี ความ ไว และ ความ จําเพาะ สูงมาก แต เนื่อง จาก วิธี ทดสอบ นี้ มี คาใชจาย สูง และ เทคนิค การทดสอบ มีความ ซับซอน และ ใชเวลา ทดสอบ นาน กวา การ ตรวจ ทางซีโรโลยี ดังนั้น การ นํา วิธีนี้มา ใชงาน จึง มีการ ใชตัวอยาง รวม (poolserum) โดย การ รวม ตัวอยาง ที่จํานวน ตางกัน ตั้งแต 24 ถึง 500ตัวอยาง แตก ตางกัน ใน แต ละ ประเทศ ตอมา มี รายงาน ผูปวย ที่ติดเชื้อ จาก เลือด ที่มีปริมาณ ไวรัส เพียง 1,600 copy ตอ เลือด 1มิลลิลิตร จึง มี การ ลด จํานวน ตัวอยาง รวม ลง อยู ใน ระดับ ไม เกิน24ตัวอยาง ปจจุบัน ชุด ตรวจ NAT ที่มีการ จําหนาย ใน ทอง ตลาดมี ความ ไว ตาม คํากลาว อาง ที่ 100 และ 50 copy ตอ เลือด 1มิลลิลิตร ตาม ลําดับ และ สามารถ ตรวจ ได ทั้ง ตัวอยาง เดี่ยว และตัวอยาง รวม โดย พัฒนา ระบบ ทดสอบ ที่ ใช เครื่องมือ จัดการ ทั้งขั้นตอน การ เตรียม ตัวอยาง และ ขั้นตอน การ ทดสอบขอ ควร ระวัง สําหรับ กลวิธีการ ตรวจ ใน งาน คลัง เลือด คือ เมื่อตองการ นํา ผล การ ตรวจ anti-HIV หรือ NAT ไป ใช ใน งาน อื่นนอก เหนือ จาก การ ตรวจ คัด กรอง โลหิต เชน เมื่อ ตองการ แจง ผลการ ตรวจ ตอ ผูบริจาค โลหิต หรือ เมื่อ ตองการ ใชขอมูล ใน การ สรุปจํานวน ผูติดเชื้อ ตอง ใชวิธีการ อื่น รวม ดวย เนื่อง จาก การ ตรวจ คัดกรอง โลหิต บริจาค เนน ใน เรื่อง ผล การ ทดสอบ ที่ มี ความ ไว สูงดังนั้นผล การ ตรวจ ที่ไดผล มีปฏิกิริยา (reactive) อาจ มิใชผูติดเชื้อจริง แต เกิด จาก ความ ผิดพลาด ตางๆ ที่ เกิด อยู เสมอ ใน งาน ทางหอง ปฏิบัติการ หรือ เกิด จาก ตัวอยาง ที่ใหผลบวก ปลอม ดังนั้น การนํา ผล การ ตรวจ กรอง ใน งาน คลัง เลือด ไป ใช เพื่อ วัตถุประสงค อื่นตอง ทดสอบ เพิ่ม เติม จน มั่น ใจ วา เปน ผลบวก จริง โดย ปฏิบัติ ตามnational guideline ใน การ ตรวจ วินิจฉัย ผู ที่ ติดเชื้อ คือ ใช วิธีทดสอบ ที่มีหลักการ ตางกัน3 วิธี แตใน กรณีที่ตองการ ใชผล เพื่องาน วิจัย ควร ยืนยัน ผลบวก ดวย การ ตรวจ western blot และ แปลผล ตาม เกณฑ ของ องคการ อนามัย โลก คือ พบ แถบ โปรตีน ที่ เปนenvelope อยาง นอย 2 แถบ และ แถบ โปรตีน ที่ เปน gag อยางนอย 1 แถบ ใน กรณีที่ตัวอยาง นั้น ๆ ไดผล ก้ํากึ่ง หรือ ผล สรุป ไมได ตอง ตาม ผูบริจาค โลหิต มา เก็บ ตัวอยาง เลือด เพื่อ ตรวจ เพิ่ม เติมจน กวา จะ ไดผล western blot เปน ผลบวก นอก จาก นี้ การ นําตัวอยาง ที่เก็บ ไวใน คลัง เลือด ที่อุณหภูมิ4 ํC เกิน กวา6 ชั่วโมง ไปทํา การ ทดสอบ ทาง ชีวโมเลกุล เชน การ ตรวจ ดวย วิธี PCR หรือการ ตรวจ หา viral load ตอง เขาใจ วา ผล การ ตรวจ ที่ ได จากวารสารโลหิตวิทยาและเวชศาสตรบริการโลหิต ปที่ 18 ฉบับที่ 2 เมษายน-มิถุนายน 2551

166 วิไล เฉลิมจันทร และคณะตัวอยาง ดัง กลาว จะ ได คา ต่ํา กวา ความ เปน จริง เนื่อง RNA ในตัวอยาง บาง สวน ได เสีย คุณภาพ ไปการ ประกัน คุณภาพ การ ทดสอบแมวา เทคนิค การ ตรวจ จะ มีความ ไว สูง ขึ้น แตความ ปลอดภัยของ โลหิต บริจาค ก็ ขึ้น อยู กับ คุณภาพ การ ทดสอบ ทาง หอง ปฏิบัติการ ดวย ขั้นตอน อยาง นอย ที่ หอง ปฏิบัติ การ ควร ปฏิบัติ เพื่อ การประกัน คุณภาพ การ ทดสอบ ไดแก การ คัด เลือก วิธี ทดสอบ ที่เหมาะสม ใน การ ใช งาน จาก นั้น เมื่อ จะ นํา ชุด ตรวจ มา ใช งาน จริงตอง ฝก อบรม บุคลากร และ ตรวจ สอบ ระบบ ทดสอบ ของ หองปฏิบัติ การ กอน ใช งาน จาก นั้น ระหวาง การ ใช งาน ตอง มี การควบคุม คุณภาพ อยาง ตอ เนื่อง รวม ทั้ง การ เขา รวม โครงการ ประเมินคุณภาพ หอง ปฏิบัติ การ โดย องคกร ภาย นอก ดวยเอกสาร อางอิง11. World Health Organization, Revised recommendation forselection and use of HIV antibody test, WHO Weekly Epidemiological Record 1997 ; 72: 81-7.12. Weber B, Fall EHM, Berger M, Doerr HW. Reduction ofDiagnostic Window by New Fourth-Generation HumanImmunodeficiency Virus Screening Assay. J Clin Microbiol,1998: 2235-9.13. EL Delwart, ND Kalmin, TS Jones, DJ Ladd, B Foley, LHTobler, RCP Tsui Et, MP Busch. First report of humanimmunodeficiency virus transmission via an RNA-screenedblood donation, Vox Sanguinis 2001; 86:171-7.14. AiEeLingMD,Kenneth E, RobbinsBS,TeresaM,BrownBS,et al. Failure of Routine HIV-1 Tests in a Case InvolvingTransmission With Preseroconversion Blood ComponentsDuring the Infectious Window Period, JAMA , July 12, 2000-Vol 284, No.2.15. Eve M Lackritz, Glen A Satten, et al. Estimated Risk ofTransmission of the Human Immunodeficiency Virus byScreened Blood in the United States. New Engl J Med 1995;333(26).16. Committee Report , Nucleic acid amplification testing of blooddonors for transfusion-transmitted infectious diseases,Transfusion, vol.40, February 2000.17. J Pillonel, S Laperche et al. Trends in Risk 0f Transfusion-Transmitted Viral infections ( HIV, HCV, HBV ) in Francebetween 1992 and 2003 and Impact of Nucleic Acid Testing( NAT ), Eurosurveillance vol.10 Issues 1-3 Jan-Mar 2005.18. World Health Organization. Global Program on AIDS; Recommendation for selection and use of HIV antibody tests , WklyEpidem Rec 1992; 67 (20): 145.19. สมชาย แสง กิจ พร แนว ทาง การ ตรวจ การ ติดเชื้อ เอชไอ วี คูมือ สําหรับ หองปฏิบัติ การ กระทรวง สาธารณสุขพ.ศ. 2550.Journal of Hematology and Transfusion Medicine Vol. 18 No. 2 April-June 2008