Rhabdomyolysis with Myoglobinuria in Dengue Fever

221รายงาน ผูปวยRhabdomyolysis with Myoglobinuria in Dengue Fever :A Case Report and Review Literatureวิเชียร มงคล ศรี ตระกูลหนวย โลหิต วิทยา กอง อายุรกรรม โรงพยาบาล พระ มงกุฎ เกลาบท คัด ยอ : ผูปวย ชาย ไทย อายุ 46 ป ไมมีอาชีพ บาน อยูกรุงเทพฯ มา พบ แพทยดวย ปญหา ไข คลื่นไส อาเจียน ปวด เมื่อยตาม เนื้อ ตัว มา1 สัปดาห เริ่ม มีปสสาวะ เปน สีเขม (สีน้ํา ปลา) มา ประมาณ4 วัน ตรวจ รางกาย พบ มี ตา เหลือง รวม กับทอง อืด การ ตรวจ ปสสาวะ พบ สีเขม ( สีน้ํา ปลา) specific gravity 1.018, blood-negative, RBC-negative, WBC1-2 /HPF ตรวจ myoglobin จาก ปสสาวะ ใหผลบวก ตรวจ เลือด พบ มี เกร็ด เลือด ต่ํา ลง รวม กับ มี เลือด ขึ้น การ ตรวจการ ทํางาน ของ ตับ พบ total bilirubin 1.7 mg/dL SGOT 1,625 u/L, SGPT 567 u/L, alkaline phosphatase 121u/L คา ของ BUN 29mg/dL, Creatinine 2.1g/dL จากอัลตารซาวดพบ มีตับ โต การ ตรวจ ทาง กลาม เนื้อ พบ LDH13,144 u/L, CPK 1,529 u/L การ ตรวจ ทาง serology พบ leptospira antibody-negative, Dengue IgM antibodypositiveหลัง จาก ให การ รักษา แบบ ประคับประคอง อาการ ไข ลดลง ตับ อักเสบ ลดลง ปสสาวะ เริ่ม ใส เปน ปกติ ผูปวยสามารถ กลับ บาน ไดโดย ไมมีภาวะ แทรก ซอนสรุป: ไดรายงาน ผูปวย ไขเลือด ออก ซึ่ง มีภาวะ rhabdomyolysis รวม กับmyoglobinuria ซึ่ง เปน ภาวะ แทรก ซอน ที่ พบ ได ไม บอย หรือ อาจ จะ วินิจฉัย นอย กวา เปน จริงKey Words : • Rhabdomyolysis • Myogloginuria • Denguefeverวารสารโลหิตวิทยาและเวชศาสตรบริการโลหิต 2549 ;16:221-6.Rhabdomyolysis เปน ภาวะ ที่ พบ ได นอย ใน เวชปฏิบัติทั่ว ไป สาเหตุอาจ แบง ออก เปน4 ประเภท คือ 1)Trauma รวม กับ compression 2) Nontraumaticexertional rhabdomyolysis 3) Nonexertional และnontraumatic rhabdomyolysis 4) สาเหตุ อื่น ๆสําหรับ ใน ผูปวย บาง ราย อาจ ไมสามารถ หา สาเหตุของ ภาวะrhabdomyolysis ได เชื่อ วา อาจ เกิด จาก การ ขาด เอ็นซัยมไดรับ ตน ฉบับ 16 กันยายน 2548 ให ลง ตี พิมพ 17 มีนาคม 2549ตองการ สําเนา ตน ฉบับ กรุณา ติด ตอรศ. นพ. วิเชียร มงคล ศรี ตระกูลหนวย โลหิต วิทยา กอง อายุรกรรม โรงพยาบาล พระ มงกุฎ เกลาถนนราชวิถี เขตราชเทวี กรุงเทพฯ 10400(unrecognizedenzymedeficiency) ความ ผิด ปกติระดับ ultrastructure ของ กลาม เนื้อ หรือ การ ติดเชื้อไวรัส สําหรับ nontraumatic exertional rhabdomyolysis เปน สาเหตุ ที่ พบ บอย ที่ สุด ใน การ เกิด severerhabdomyolysis โดย เฉพาะ ใน กรณีที่มีปจจัย เสี่ยง คือใน ผู ที่ ออก กําลัง กาย หนัก โดย ไม ไดรับ การ ฝกฝน เปนประจํา หรือ ฝกฝน ใน หนา รอน ชื้น หรือ กลไก การ สูญเสียความ รอน ทาง เหงื่อ ผิด ปกติ ( เชน ไดรับ ยา ใน กลุม anticholinergics) สําหรับ สาเหตุที่เกิด จาก Nonexertionalและnontraumaticrhabdomyolysis ไดแก ยา- สารพิษ ภาวะ การ ติดเชื้อ ภาวะ electrolyte imbalanceวารสารโลหิตวิทยาและเวชศาสตรบริการโลหิต ปที่ 16 ฉบับที่ 3 กรกฎาคม-กันยายน 2549

222 วิเชียร มงคลศรีตระกูลความ ผิด ปกติ ของ ตอม ไร ทอ การ อักเสบ ของ กลาม เนื้อและ สาเหตุอื่น ๆ รายงาน นี้จะ รายงาน ผูปวย ชาย หนึ่ง รายที่มีการ ติดเชื้อ ไขเลือด ออก และ มา ดวยrhabdomyolysisรายงาน ผูปวยผูปวย ชาย ไทย โสด อายุ 46 ป เปน ชาว กรุงเทพฯ ไมมี อาชีพอาการ สําคัญ 1 สัปดาห ไข คลื่นไส อาเจียน และ ปวดเมื่อย ตาม ตัว4 วัน มีปสสาวะ สีเขม เปน สีน้ํา ปลาประวัติ อดีต แข็งแรง ดี ตลอด ไม มี โรค ประจํา ตัวการ ตรวจ รางกายFully conscious, febrile T.38.6 c BP 100/70mmHg PR 90/min;HEENT : not pale, mild jaundice;Heart & Lung : normal; Abdomen : soft,distend with gas, not tender; Extremity: noedema; Skin : no bleedingการ ตรวจ ทาง หอง ปฏิบัติ การUrine examination ( รูป ที่ 1) : dark urine,clear, Specific gravity 1.018, Blood/Acetone/Sugar/Protein negative, RBC negative, WBC 1-2/HPFCBC : Hct/Hb 42.2 vol%/13.9 g/dL, WBC5,900 /mm 3 PMN 53%, L 31%, M 4%, Eo 12%,Platelet263,000 /mm 3หลัง จาก ติด ตาม การ รักษา ได ตรวจ ทาง หอง ปฏิบัติการ ใน อีก3 วัน ตอมาCBC ( รูป ที่ 2): Hct/Hb 47 vol%/16.4 g/dL,WBC 6,600 /mm 3 PMN 50%,L 17%,M 6%, AtypL 27%, Platelet 43,000 /mm 3Electrolyte : Na 130 mEq/L,K 3.6 mEq/L, Cl91 mEq/L, CO2 28 mEq/L, BUN 29 mg/dL, Creatinine 2.1 mg/dLLiverfunctiontest SGOT1,625u/L,SGPT567 u/L, alkaline phosphatase 121 u/L, total bilirubin 1.7 mg/dL, direct bilirubin 0.1 mg/dLMuscle enzyme : LDH 13,144 u/L (313-618),CPK 1,529 u/L (25-200)Hepatitis profile : HBsAg- negative, HBCAb -negative, anti HBc IgM-negative, HAV-AbIgM-negative, HAV-Ab IgG- positivePancreatic enzymes : Lipase 843 u/L (23-ปสสาวะ ขณะ มีอาการปสสาวะ เมื่อ ฟนตัว จาก โรค(8/8/2005)(10/8/2005)รูป ที่ 1 เปน ภาพ ปสสาวะ ของ ผูปวย ขณะ มี อาการ และ หลัง จาก เริ่ม ฟนตัวThai Journal of Hematology and Transfusion Medicine Vol. 16 No. 3 July-September 2006

Rhabdomyolysis with Myogiobinuria in Dengue Fever : A Case Report and Review Literature223รูป ที่ 2เปน ภาพ atypical lymphocytes ที่พบ ใน peripheral blood smear200), amylase 164 u/L (0-90)Serology : leptospira antibody-negative, Dengue IgM antibody- positiveUrine myoglobulin : positiveUltrasound abdomen : hepatomegalyChest X-ray : normalวัน รุง ขึ้น ผูปวย อาการ ดีขึ้น ไขลง ปสสาวะ เริ่ม จาง ลงเล็ก นอย คา ทาง หอง ปฏิบัติการ เปลี่ยน แปลง ใน ทาง ที่ดีขึ้นอีก1 วัน ตอมาCBC : Hct 41.9 vol%, WBC 5,500/mm 3 , atypical Lymph 17%, Platelet 57,000/mm 3Liverfunction test :SGOT984u/L,SGPT387 u/L, alkaline phosphatase 74 u/Lผูปวย ไดรับ การ รักษา แบบ ประคับประคอง และสามารถกลับ บาน ไดโดย ไมมีภาวะ แทรก ซอน ใด ๆใน วันรุง ขึ้น (Hct 36.5, Platelet 89,000/mm 3 )วิจารณRhabdomyolysis ที่เกิด จาก ยา ที่มีอุบัติการณสูงสุดที่ ทําให เกิด คือ HMG-CoA reductase พบ วา ปจจัยเสี่ยง ตอ การ เกิด ไดแก การ ให ยา ตอไป นี้ รวม ดวย คือdanazol, nicotinic acid, cyclosporine, itraconazoleและ gemfibrosil พบ วา การ ให gemfibrosil ชนิด เดียวก็ ทําให เกิด rhabdomyolysis ได สําหรับ การ ติดเชื้อ ที่ทําให เกิด rhabdomyolysis ได มี ทั้ง เชื้อ แบคทีเรีย(bacterial pyomyositis ซึ่ง มีอาการ แสดง ติดเชื้อ เฉพาะที่ของ กลาม เนื้อ รวม กับ erythrema, swelling, tenderness, fluctuation และ lymphangitis), ภาวะ septicemia ( ไมมีการ ติดเชื้อ โดย ตรง ตอ กลาม เนื้อ โดย กลไกtoxin รวม กับ ไข, ภาวะ rigors และ ภาวะ ขาด น้ํา), การติดเชื้อ ไวรัส ไดแก influenza A, B, Coxsackie virus,Epstein-Barr, Herpes simplex, parainfluenza,adenovirus, echovirus, HIV และ cytomegalovirusสําหรับ ภาวะ Electrolyte imbalance ไดแก ภาวะhyponatremia, hypernatremia และ hyperosmolalstates, hypokalemia และ total body potassiumdepletion, hypophosphatemia และ hypocalcemiaมีผูรายงาน ผูปวย หญิง วัย กลาง คน เกิด ภาวะ hyponatre-วารสารโลหิตวิทยาและเวชศาสตรบริการโลหิต ปที่ 16 ฉบับที่ 3 กรกฎาคม-กันยายน 2549

224 วิเชียร มงคลศรีตระกูลmia จาก thiazide ตอมา เกิด muscle pain และrhabdomyolysis เชื่อ วา hyponatremia กอ ให เกิดhypoosmolatity และ เกิด ภาวะ cell swelling ตาม มาพบ วา ระดับ CPK สูง ขึ้น ใน เวลา 48-96 ชั่วโมง ภาย หลังการ เกิด hyponatremiaสําหรับ ความ ผิด ปกติ ของ ตอม ไร ทอ ที่ สําคัญ คือhypothyroidism เชื่อ วา การ ขาด thyroid hormoneทําใหขบวน การ glycogenolysis ผิด ปกติ สง ผล ใหเกิดภาวะ post-exertional rhabdomyolysis อาจ เกิด ภาวะนี้ ใน โรค hyperthyroid, diabetes และ pheochromocytoma สวน การ อักเสบ ของ กลาม เนื้อ (Inflammatory myopathy) ที่ทําใหเกิด rhabdomyolysis ไดแกdermatomyositis และpolymyositisยัง มี สาเหตุ อีก หลาย อยาง ที่ ทําให เกิด เชน statusasthmaticus ( เชื่อ วา เปน ผล มา จาก muscular exertion, hypoxemia และ corticosteroid induced myopathy), non-depolarizing muscle blocking agents( ใน ผูปวย ที่มีกลาม เนื้อ ผิด ปกติ เชน ไดรับ corticosteroids ขนาด สูง, ผูปวย ที่ มี อาการ หนัก), toxic shocksyndrome จาก Staphylococcal exotoxin, electricalcurrent ( พบ วา high-voltage electrical injury และ ฟาผา ทําใหเกิด ภาวะrhabdomyolysis),capillaryleaksyndrome ( มีการ เพิ่ม ขึ้น ของ capillary permeabilityทําใหของเหลว เคลื่อนที่จาก intravascular compartment ไป ยัง interstitial compartment ทําให เกิดedema, limb swelling และ compartment syndrome, hypovolemia, hypotension และ rhabdomyolysis ยัง ไมทราบ สาเหตุและ กลไก การ เกิด โรค)สําหรับ การ แสดง ออก ทาง คลินิก ของ ภาวะ rhabdomyolysis1-5 โดย ทั่ว ไป การ วินิจฉัย ภาวะ rhabdomyolysis อาศัย ประวัติ ตรวจ รางกาย และ ที่ สําคัญ ไดแก การตรวจ ทาง หอง ปฏิบัติการ อาการ โดย ทั่ว ไป มัก ไมจําเพาะเชน muscular pain, weakness, stiffness และmuscular swelling แต ใน บาง ครั้ง ผูปวย ที่ มี ภาวะmassive muscular necrosis ใน ชวง แรก จะ ตรวจ ไมพบ วา มี อาการ ปวด บวม รอน แต ใน วันที่ 2-3 พบ วา มีอาการ รุน แรง ขึ้น เนื่อง จาก เกิด การ สะสม ของ น้ํา ใน เซลลกลาม เนื้อ โดย เฉพาะ ในtightfascialcompartmentและ ตาม มา ดวย ischemic necrosis เรียก ปรากฏการณนี้วา second wave phenomenon ซึ่ง เปน ลักษณะ ที่พบไดใน thrombophlebitisการ ตรวจ ทาง หอง ปฏิบัติการ ใน ภาวะ rhabdomyolysis และ myoglobinuric ARF 1-5 จะ พบ มี myoglobinซึ่ง ใน คน ปกติจะ มีความ เขมขน ของ myoglobin ใน กลามเนื้อ ลาย ประมาณ4มก./ กก. ของ กลาม เนื้อ ลาย การ เพิ่มระดับ myoglobin ไมทําใหสีซีรัมเปลี่ยน myoglobinจับ หลวม ๆ อยูกับ พลาสมาglobulin หาก ระดับmyoglobin ใน กระแส เลือด มีคา ประมาณ 1.5-23มก./ ดล.แลว พบ วา รอยละ 50 ของ myoglobin จะ ถูก กรอง ผานglomerulus อีก รอยละ 50 ที่เหลือ จะ จับ กับα 2 globulin และ ถูก ยอย สลาย ไป เปน bilirubin อยาง รวด เร็ว จึงทําใหตรวจ วัด myoglobin มีคา ครึ่ง ชีวิต 1-3 ชั่ง โมง และหมด ไป จาก กระแส เลือด ใน เวลา 6 ชั่ง โมง มีคา ปริมาตรการ กระจาย (volume of distribution) เทากับ 28.5ลิตร สวน ใหญ ของ ผูปวย ที่ มี ภาวะ muscular injuryอาจ ตรวจ ไมพบ myoglobin คือ 0.5-1.5มก./ ดล. ถา จะตรวจ พบmyoglobin ใน กระแส เลือด ไดจะ ตอง มีความเขมขน ของ myoglobin ใน กระแส เลือด มาก กวา 100มก./ ดล. (ใน บาง รายงาน ใหคา1,500-3,000 นาโมกรัม/มล.) ซึ่ง มี ความ หมาย วา เซลล กลาม เนื้อ ถูก ทําลาย อยางมาก ถา วัด ระดับ พลาสมา myoglobin ได 28.5มก./ ดล.แสดง วา มีการ ทําลาย muscle cell 7.1 กก.การ ตรวจ ระดับ creatine phosphokinase (CPK)เปน ดัชนี ที่ มี ความ ไว ที่ สุด ใน การ วินิจฉัย ภาวะ muscleinjury โดย เฉพาะ CPK isoenzyme MM โดย ทั่ว ไประดับ CPK ขึ้น ถึง สูงสุด ประมาณ 12-24 ชั่วโมง หลังการ เกิด muscle injury และ ลดลง รอยละ 50 ใน 48ชั่วโมง ระดับ ของ CPK ไมสัมพันธกับ การ เกิด ARF แตThai Journal of Hematology and Transfusion Medicine Vol. 16 No. 3 July-September 2006

Rhabdomyolysis with Myogiobinuria in Dengue Fever : A Case Report and Review Literature225เชื่อ วา ที่ ระดับ ต่ํา กวา 3,000 IU/ ลิตร ไม พบ วา เกิดmyoglobinuric ARF สามารถ ใช CPK เปน ดัชนีใน การติด ตาม ภาวะmusclenecrosis วา ยัง ดํารง อยูหรือ เปนมาก ขึ้น นอก จาก CPK ยัง มี muscle enzyme อื่น ๆเชน AST (SGOT), aldolase, lactic dehydrogenase(isoenzymeLDH4 และLDH5)สามารถ ตรวจ พบ ภาวะ hyperuricemia จาก การปลด ปลอย intracellular purine จาก เซลลกลาม เนื้อที่ถูกทําลาย และ เปลี่ยน แปลง เปน uric acid ที่ตับ ทั้ง นี้ผูปวยไมจําเปน ตอง มีภาวะ ARF นอก จาก นี้ภาวะ hyperkalemia เปน ภาวะ แทรก ซอน วิกฤต จากrhabdomyolysisเนื่อง จาก รอยละ 98 ของK + เปน intracellular cationซึ่ง กลาม เนื้อ มีปริมาณK + เปน รอยละ 60-70 ของ ปริมาณเซลล ทั้ง หมด เมื่อ มี การ ทําลาย เซลล ทําให K + ถูก ปลดปลอย ออก มา รวม กับ ภาวะ acidosis จะ เคลื่อน ยายK + ออก สูภาย นอก เซลล เนื่อง จาก มาก กวา รอยละ50 ของK + จะ ถูก กําจัด ทาง ไต ถา มีARF จะ ลด การ ขับ K + ทางไตการ ตรวจ ปสสาวะ ใน ชวง แรก เปน สีแดง น้ําตาล แดงหรือ สีน้ําตาล โดย เฉพาะ ใน acid pH ยืนยัน การ ตรวจ ไดดวย benzidines หรือ orthotolidine dipstick โดยตรวจ ไม พบ เม็ด เลือด แดง อยางไร ก็ ตาม มี การ ศึกษาผูปวย rhabdomyolysis พบ รอยละ 26 ไดผล ลบ ตอ การตรวจ โดย วิธี orthotolidineจะ เห็น วา ผูปวย ราย นี้ มา ดวย เรื่อง acute feverประมาณ 1 สัปดาห มี อาการ คลาย คลึง กับ viral syndrome มีปวด เมื่อย ตาม เนื้อ ตัว รวม กับ คลื่นไสอาเจียนออน เพลีย อยางไร ก็ ตาม ตรวจ รางกาย ใน ชวง แรก คอนขาง จะ ปกติ ยกเวน มีเหลือง เล็ก นอย ปสสาวะ สีเขม ( เปนสี น้ํา ปลา) แต ผูปวย ไม มี ภาวะ โลหิต จาง ไม มี เกร็ด เลือดต่ํา ใน ตอน นั้น คง นึก ถึง ปญหา ของ โรค ติดเชื้อ ที่ทําใหเกิดrhadomyolysis ซึ่ง ที่ พบ บอย ใน บาน เรา คือ โรค leptospirosis ซึ่ง มัก จะ เกิด กับ คน ที่ ย่ํา น้ํา ที่ มี การ ปน เปอนของ ปสสาวะ หนู ผูปวย ราย นี้ เปน คน กรุงเทพฯ ไม มีประวัติ ย่ํา น้ํา แมวา การ ตรวจ ทาง หอง ปฏิบัติ การ จะ มีrhabdomyolysis, myoglobinuria, renal failure,transaminitis, hyperbilirubinemia แต ผูปวย มี ผลตรวจ antibody ตอ leptospirosis เปน ลบ ใน ขณะเดียว กัน ผูปวย มีภาวะ hemoconcentration, progressive thrombocytopenia รวม กับ มีผล ตรวจ antibodyIgM ตอ Dengue virus เปน บวก ทําใหการ วินิจฉัย สุดทาย ของ ผูปวย คือ ไขเลือด ออก หลัง จาก ไดรับ การ รักษาดวย การ ประคับประคอง ผูปวย ก็ มี ตับ อักเสบ ลดลงปสสาวะ จาง ลง เกร็ด เลือด เริ่ม ฟนตัว สูง ขึ้น ภาย ใน เวลา2-3 วัน หลัง จาก ไขลง และ กลับ บาน ไดโดย ไมมีภาวะ แทรกซอน ใด ๆ การ เกิดrhabdomyolysis ใน ผูปวย ไขเลือดออก นั้น พบ ไดคอน ขาง นอย และ มีรายงาน ประปราย เพียงไมกี่ราย ใน โลก 6 สรุปไดรายงาน ผูปวย ไขเลือด ออก ที่มีภาวะ rhabdomyolysis รวม กับ myoglobulinuria ซึ่ง เปน อาการ แสดง ที่พบ ได นอย ใน คนไข โรค นี้เอกสารอางอิง11. Vanholder R, Sever MS, Erek E, Lameire N. Rhabdomyolysis.J Am Soc Nephrol 2000; 11: 1553-61.12. Miller ML. Rhabdomyolysis. Up to Date 2000 Vol 8No.213. Abassi ZA, Hoffman A, Better OS. Acute renal failurecomplicating muscle crush injury. Semin Nephrol1998; 18: 558-65.14. Zager RA. Rhabdomyolysis and myohemoglobinuricacute renal failure. Kidney Int 1996; 49: 324-26.15. Gabow PA, Kaehny WD, Kelleber SP. The spectrumof rhabdomyolysis. Medicine (Baltimore) 1982; 61:141-52.16. Davis JS, Bourke P. Rhabdomyolysis associated withdengue virus infection. Clin Infect Dis. 2004;38:109-11.วารสารโลหิตวิทยาและเวชศาสตรบริการโลหิต ปที่ 16 ฉบับที่ 3 กรกฎาคม-กันยายน 2549

226 วิเชียร มงคลศรีตระกูลRhabdomyolysis with Myoglobinuria in Dengue Fever:A Case Report and Review LiteratureWichean MongkonsritragoonDivision of Hematology, Department of Medicine, Phramongkutklao HospitalAbstract:A Thai 46 year-old male, lived in Bangkok, came with acute fever for1 week. He had darkurine for4 days. On physical examination, he had jaundice with distend abdomen. The urine examination disclosed dark and clear urine with specific gravity 1.018, blood-negative,RBC-negative, WBC-1-2/HPF. Myoglobin in urine was positive. Blood examination was progressive thrombocytopenia withevidence of hemoconcentration. Liver function test showed total bilirubin 1.7 mg/dL, SGOT 1,625 u/L, SGPT 567 u/L, and alkaline phosphatase 121 u/L. The serum BUN and creatinine are 29 mg/dL 2.1mg/dL. Abdominal ultrasound demonstrated hepatomegaly. The patient had elevated muscle enzymes(LDH 13,144 u/L and CPK 1,529 u/L). Antibody for leptospira was negative but for Dengue virus (IgM)was positive. The patient was recovered after supportive care with out any complications. Conclusion:We describea patient who developed rhadomyolysis with myoglobinuria due to dengue virus infectionwhich is not well described asa complication of this infection and is probably underrecognized.Key Words : • Rhabdomyolysis • Myogloginuria • DenguefeverThai J Hematol Transf Med 2006;16:221-6.Thai Journal of Hematology and Transfusion Medicine Vol. 16 No. 3 July-September 2006