Hemophagocytic Syndrome จาก Epstein Barr Virus ทำให้เกิดระบบทาง ...

รายงานผูปวยHemophagocytic Syndrome จาก Epstein Barr Virus ทำาใหเกิดระบบทางเดินหายใจลมเหลวและตอมน้ำาเหลืองโตมาก: รายงานผูปวย 1 รายที่รอดชีวิตจากการรักษาดวย Acyclovir และ Pulse Methylprednisolone ทางหลอดเลือดดำา​รวมกับ Intravenous Immunoglobulin G และทบทวนวารสารลัดดา สรคุณพิพิธกุล, ถนอมศรี ศรีชัยกุล, สิทธิเทพ ธนกิจจารุ, กิตติศักดิ์ เกงสกุล และ ไพบูลย ปุญญฤทธิ์*แผนกอายุรกรรม โรงพยาบาลและศูนยการแพทยวิชัยยุทธ *กองพยาธิคลินิก สถาบันพยาธิวิทยา ศูนยอำานวยการแพทยพระมงกุฎเกลา กรมแพทยทหารบกบทคัดยอ : ผูปวยหญิงไทยอายุ 84 ปมีโรค myelodysplastic syndrome มากอน มาดวยการการติดเชื้อ Epstein-Barr virus (EBV)และเกิด hemophagocytic syndrome (HPC) ผูปวยมีอาการของ infectious mononucleosis มากอนเปนเวลา 1 สัปดาห ตอมาตรวจพบตอมน้ำาเหลืองโตทั่วตัวจนกดหลอดลมบางสวน ตามมาดวยปอดอักเสบและระบบหายใจลมเหลว แตไมมีอาการแสดงทางตับผูปวยรายนี้แสดงลักษณะสำาคัญ 2 ประการคือ การรักษาดวยการใช acyclovir ฉีดเขาหลอดเลือดดำาและการให immunoglobulinG รวมกับ methyl prenisolone ฉีดเขาหลอดเลือดดำาอยางทันทวงทีทำาใหผูปวยรอดชีวิต และการตรวจไมพบอาการแสดงทางตับซึ่งโดยทั่วไปเปนอวัยวะแรกที่ถูกจูโจมโดย EBV และหรือ HPC เปนลักษณะที่แปลก และเตือนใจใหแพทยระมัดระวังในการวินิจฉัยHPC จาก EBV วาไมจำาเปนตองมีอาการแสดงทางตับรวมดวยเสมอไปKey Words : • Epstein -Barr virus infection • Hemophagocytic syndrome • Acyclovir • Methylprednisolone• Intravenous immunoglobulin G (IVIG)วา​รสาร​โลหิต​วิทยา​และ​เวชศาสตร​บริการ​โลหิต 2554;21:95-101.95Epstein-Barr-Virus (EBV) เปนไวรัสสำาคัญตัวหนึ่งในปจจุบันเพราะเปนสาเหตุของโรคตางๆ มากมาย เชนโรคมะเร็งหลายชนิดและโรคติดเชื้อของระบบตางๆ โรคมะเร็งที่รายงานไววามีความสัมพันธชัดเจน คือ มะเร็งของชองหลังโพรงจมูก (Nasopharyngealcarcinoma) ซึ่งพบในชาวคนตะวันออกไดบอยกวาชาวตะวันตก 1มะเร็งระบบน้ำาเหลือง เชน nasal NK/T cell lymphoma 2 และมะเร็งตอมน้ำาเหลืองที่สัมพันธกับ hemophagocytic syndrome(HPC) มีรายงานไวในประเทศไทยโดย แพทยหญิงถนอมศรี ศรีชัยกุล และคณะ โดยพบไดทั้งชนิด B และ T cell 3 สำาหรับโรคติดเชื้อที่มีรายงานไวคือ infectious mononucleosis 4 ตับอักเสบ 5,6นอกจากนั้นยังมีความสัมพันธกับโรคอื่นๆ เชน chronic fatiguesyndrome 7 เปนตนภาวะ hemophagocytic syndrome (HPC) นั้นเกิดรวมกับได​รับ​ตนฉบับ 20 ธันวาคม 2553 ให​ลงตี​พิมพ 7 กุมภาพันธ 2554ตองการ​สำาเนา​ตนฉบับ​ติดตอ พญ.ลัดดา สรคุณพิพิธกุล แผนกอายุรกรรม โรงพยาบาลและศูนยการแพทยวิชัยยุทธ ถนนพระราม 6 เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400E-mail: annra33@gmail.comโรคสำาคัญ 2 กลุมคือ มะเร็งระบบน้ำาเหลือง และโรคติดเชื้อซึ่งมักพบในสัดสวนใกลเคียงกัน 8,9 สำาหรับโรคติดเชื้อนั้นมีรายงานไวมากคือ EBV และมีความสำาคัญ เพราะเมื่อเกิด HPC รวมกับ EBVแลว จะรุนแรงมากจนผูปวยถึงแกกรรมได (fatal infectiousmononucleosis หรือ fatal EBV infection) 9,10 หรือผูปวยบางรายมีการติดเชื้อ EBV แลวเปลี่ยนแปลงกลายเปนมะเร็งตอมน้ำาเหลือง และเสียชีวิตได11 นอกจากนั้น HPC ยังเกิดรวมกับการติดเชื้อชนิดอื่น ไดแก ไขเลือดออก 12,13 วัณโรค 14 มาเลเรีย 8,15-16 เชื้อรา 16,17 และแบคทีเรียหลายชนิด 18พยาธิกำาเนิด (pathogenesis) ของ HPC นั้นมีผูศึกษาไวมากสวนใหญพบในผูปวยที่มีภูมิคุมกันผิดปกติ และมีกลไกเกิดขึ้นจากการกระตุนของ macrophage รวมกับ T lymphocyte ตอมามีการหลั่ง cytokines มากมายเชน tumor necrosis factor (TNF),interleukin (IL) และ interferon (IFN)g ทำาใหเกิดภยันตรายตอเอ็นโดธีเลียม ตามมาดวยการแสดงออก tissue factor นำาไปสูการเกิด disseminated intravascular coagulation (DIC)สารพวก cytokines ที่หลั่งมานี้มีพิษตอรางกายจึงทำาใหเกิดพยาธิวารสาร​โลหิต​วิทยา​และ​เวชศาสตร​บริการ​โลหิต ป​ที่ 21 ฉบับ​ที่ 2 เมษายน-มิถุนายน 2554

96ลัดดา สรคุณพิพิธกุล และคณะสภาพในอวัยวะที่สำาคัญไดแก ตับ สมอง ปอด และอื่นๆ การถูกกระตุนของ histiocyte รวมกับการตายของเซลลเม็ดเลือดอยางมากมายผิดปกติ (apoptosis) ทำาใหเกิด hemophagocytosisอยางรวดเร็วจนมีปรากฎการณทางเลือด เชน การมีเม็ดเลือดต่ำาลงอยางรวดเร็วและรุนแรง ซึ่งจะเปนปรากฎการณแรกเริ่มของ HPCอาการทางคลินิคของ HPC จะเริ่มจากไขสูง มีเซลลเม็ดเลือดต่ำาลงเรื่อยๆ ตามมาดวยตับเสียหนาที่ ตอมาจะมีอาการเหลืองจัด และมีพยาธิสภาพในอวัยวะสำาคัญอื่นๆตามมาอยางรวดเร็ว ไดแก ภาวะระบบหายใจลมเหลว (adult respiratory distress syndrome-ARDS) สมองเสื่อมหนาที่ ไตวาย มีเลือดออกไดจากภาวะ DICและถึงแกกรรมได19-21 เนื่องจากภาวะนี้เกิดจากการตอบสนองทางภูมิคุมกันที่มากผิดปกติ จึงมีผูศึกษาและแนะนำาใหใชยากดภูมิตานทานเชน corticosteroid ขนาดสูง หรือ pulse methylprednisoloneรวมกับการให intravenous immunoglobulin G (IVIG) ขนาดสูง ซึ่งปรากฎวาไดผลดี12,22จุดประสงคของรายงานนี้ เพื่อรายงานผูปวย 1 ราย ซึ่งเกิด HPCจากเชื้อ EBV ตรวจพบในตอมน้ำาเหลืองโดยวิธี EBV-encodedRNA (EBER) ทำาใหเกิด atypical lymphoid hyperplasia ผูปวยมีตอมน้ำาเหลืองโตมากทั่วรางกายและกดหลอดลมจนหายใจไมสะดวกตอมาเกิดภาวะ ARDS อยางรวดเร็ว ผูปวยรอดชีวิตและฟนอยางรวดเร็วภายใน 10 วัน โดยเริ่มใหการรักษาทันทีดวยยา acyclovirเขาทางหลอดเลือดดำา รวมกับ pulse methylprednisolone และIVIG ขนาดสูงรายงานผูปวยผูปวยหญิงไทยอายุ 84 ป มีโรคประจำาตัวเปนความดันโลหิตสูงมา 7 ป 8 เดือนกอนตรวจพบเกล็ดเลือดต่ำา CBC: Hb 11.5 g/dL,Hct 36.5%, WBC 4.1 x 10 9/ L, N 41%, L 51%, Platelet 98 x10 9 /L ตรวจไขกระดูกพบ normocellular marrow, megaloblastoidchanges ของ erythroid series, megakaryocyte เพิ่มขึ้น และพบ dysmegakaryopoiesis ตรวจ cytogenetics เปน 46XXผูปวยไดรับการวินิจฉัยวาเปน myelodysplastic syndromeชนิด refractory cytopenia multilineage dysplasia (RCMD)ไมไดใหการรักษาสามสัปดาหกอนรับไวในโรงพยาบาล ผูปวยมีอาการเจ็บคอ ออนเพลีย ตรวจพบคอเปนหนอง มี white patch ปกคลุมอยูและมีตอมทอลซิลโต ตอมน้ำาเหลืองที่คอโต จากการตรวจเลือดพบวาEBV IgM ใหผลบวก จึงไดรับการวินิจฉัยวาเปน infectiousmononucleosis และไดรับการรักษาดวย acyclovir 800 มก.รับประทานวันละ 5 ครั้ง ทั้งหมด 7 วันJournal of Hematology and Transfusion Medicine Vol. 21 No. 2 April-June 2011เมื่อผูปวยมาตรวจตามนัดพบวาอาการเจ็บคอดีขึ้น ไมมีไขแตตอมน้ำาเหลืองที่คอโตขึ้น และพบตอมเพิ่มขึ้นที่รักแรและขาหนีบทั้งสองขางขนาดประมาณ 3-6 ซม. ไดทำาการตัดชิ้นเนื้อจากตอมน้ำาเหลืองที่รักแรดานซาย ระหวางรอผลชิ้นเนื้อไดรับไวในโรงพยาบาลเพราะมีอาการกินไมได เมื่อวันที่ 7 เมษายน 2553ตรวจรางกายพบ อุณหภูมิรางกาย 37.3 องศาเซลเซียส ความดันโลหิต 130/80 มม ปรอท ชีพจร 84 ครั้งตอนาที หายใจ 20ครั้งตอนาที ไมซีด ไมเหลือง และ ไมมีผื่น ตอมทอลซิลที่คอโตเกือบปดคอ ดานซายมากกวาดานขวา ตอมน้ำาเหลืองที่คอโตขึ้นและคลำาไดทั่วตัว (ที่คอขนาด 2x3 ซม. รักแรขางซาย 4x6 ซม.รักแรขางขวา 2x3 ซม. ขาหนีบ 2x3 ซม. ปอดมี crepitation ทั้งสองขาง ตับและมามคลำาไมไดผลการตรวจทางหองปฏิบัติการและการตรวจทางรังสีวิทยา1. CBC 28 มีนาคม 2553 (กอนเขาโรงพยาบาล): Hb 12.3g/dL, Hct 36.5%, WBC 9.3 x10 9 /L, N 40%, L 40%, atypicallymphocyte 14%, M 6%, Platelet 85 x10 9 /L, CBC 7 เมษายน53 (เมื่อรับไวในโรงพยาบาล) Hb 10.5 g/dL, Hct 32%, WBC7.0 x10 9 /L, N 27%, L 42%, atypical lymphocyte 25%, M6%, Platelet 68 x10 9 /L2. Bone marrow พบ hemophagocytosis พบ lymphoidcell ขนาดใหญ 10% และ reactive lymphoid cells 5% (รูปที่ 1)3. Lymph node imprint และ biopsy (24 มีนาคม2553): จาก imprint พบ atypical lymphoid cell เพิ่มขึ้นมีทั้ง เซลลขนาดใหญจำานวนมากรวมกับเซลลขนาดเล็ก และพบhemophagocytosis (รูปที่ 2ก, 2ข) จาก biopsy พบ residualgerminal center และบริเวณ parafollicle พบ mixed lymphoidcell และ vascular proliferation (รูปที่ 3ก, 3ข) ผลการยอมดวยimmunohistochemistry ไมพบ monoclonal B หรือ T cellsสวนผล in-situ hybridization for EBV-encoded RNA (EBER)พบผลบวก 10%4. EBV serology (15 มีนาคม 2553) กอนเขาโรงพยาบาลanti-EBV IgM ใหผลบวก แตผลขณะอยูในโรงพยาบาล (7เมษายน 2553) anti-EBV IgM ใหผลลบ และ anti-EBV IgGได 1:2,5605. เอ็กซเรยคอมพิวเตอรชองอก พบตอมน้ำาเหลืองโตที่mediastinum และที่ขั้วปอด ตอมที่ใหญที่สุดคือบริเวณ subcarinaขนาด 3.7x2.4 ซม. และพบน้ำาในชองปอดขางซาย ลักษณะปอดเปน ground glass appearance ทั้ง 2 ขาง เขาไดกับภาวะปอดอักเสบ (รูปที่ 4)

Hemophagocytic Syndrome จาก Epstein Barr Virus ทำาใหเกิดระบบทางเดินหายใจลมเหลวและตอมน้ำาเหลืองโตมาก: รายงานผูปวย 1 รายที่รอดชีวิตจากการรักษาดวย Acyclovir และ Pulse Methylprednisolone ทางหลอดเลือดดำา รวมกับ Intravenous Immunoglobulin G และทบทวนวารสาร97รูปที่ 1 Bone Marrow aspiration แสดงใหเห็น hemophagocytosis; กินเม็ดเลือดแดง กินเกร็ดเลือดรูปที่ 2 Lymph node imprint ก : แสดงใหเห็น hemophagocytosis; กินเม็ดเลือดแดง กินเม็ดเลือดขาวกินเกร็ดเลือด ข : แสดงใหเห็น atypical lymphoid hyperplasia; large cell6. เอ็กซเรยคอมพิวเตอรชองทอง พบ ตับโต มามโต และตอมน้ำาเหลืองในชองทองโต ตอมที่ใหญที่สุดคือ paraaortic ขนาด2x1.4 ซม.7. หนาที่ตับ: SGOT 26 U/L, SGPT 9 U/L, ALP 44U/L, GGT 24 U/L, Total bilirubin 0.7 mg/dL, LDH 604IU/L (คาปกติ 313-618 IU/L)8. หนาที่ไต: BUN 12 mg/dL, Cr 1.0 mg/dL9. Immunoglobulin study: Serum protein electrophoresisพบ polyclonal gammopathy รวมกับ high gamma peakระดับ IgG 3,000 mg/dL (700-1,600), IgA 205 mg/dL (70-400), IgM 138 mg/dL (40-230), kappa light chain 50.5 mg/dL (3.3-19.4), lambda light chain 50.5 mg/dL (5.71-26.30)และ K/L ratio 0.44 (0.26-1.65)ผูปวยไดรับการวินิจฉัยเปนการติดเชื้อ EBV รวมกับวารสาร​โลหิต​วิทยา​และ​เวชศาสตร​บริการ​โลหิต ป​ที่ 21 ฉบับ​ที่ 2 เมษายน-มิถุนายน 2554

98ลัดดา สรคุณพิพิธกุล และคณะรูปที่ 3 Lymph node biopsy ก: แสดงใหเห็น residual germinal centers ข: บริเวณ parafollicular area แสดงใหเห็นexpansion of mixed lymphoid cells and vascular proliferationรูปที่ 4 เอ็กซเรยคอมพิวเตอรชองปอดแสดงใหเห็น ground glass opacity ตอมน้ำาเหลืองโตhemophagocytic syndrome โดยมีพยาธิสภาพที่ตอมน้ำาเหลืองทั่วตัว ปอดอักเสบ และมีเซลลเม็ดเลือดต่ำาลงเมื่อรับไวในโรงพยาบาลวันแรก ไดใหการรักษาโดย acyclovir 500มก.ทางหลอดเลือดดำาทุก 8 ชั่วโมง ตอมาในวันที่ 2 ผูปวยมีอาการเหนื่อยมากไดให oxygen 5 ล/นาที ปรากฎวา oxygen saturationเพิ่มขึ้นจาก 82% เปน 95% ไดเริ่มให methylprednisolone 1กรัมตอวันทั้งหมด 5 วัน รวมกับ IVIG 400 มก./กก./วัน เริ่ม 8-9เมษายน 2553 ไดทั้งหมด 40 กรัม วันที่ 10 เมษายน 2553 ผูปวยมีอาการเหนื่อยเพิ่มขึ้น oxygen saturation ลดลงเหลือ 88-90%ทั้งที่ให oxygen อยู เอ็กซเรยปอดพบ bilateral pleural effusionจึงเพิ่ม IVIG เปน 1 กรัม/กก./วัน ใหหยด 50 มล./ชม. จนครบ80 กรัม ภายใน 2 วัน หลังจากนั้นคนไขอาการดีขึ้นเรื่อยๆ กอนกลับบานตอมน้ำาเหลืองยุบหมด ฟงปอดมี crepitation ชายปอดเล็กนอย oxygen saturation 92% สรุปการดำาเนินของโรคและการรักษาไวตามรูปที่ 5Journal of Hematology and Transfusion Medicine Vol. 21 No. 2 April-June 2011

Hemophagocytic Syndrome จาก Epstein Barr Virus ทำาใหเกิดระบบทางเดินหายใจลมเหลวและตอมน้ำาเหลืองโตมาก: รายงานผูปวย 1 รายที่รอดชีวิตจากการรักษาดวย Acyclovir และ Pulse Methylprednisolone ทางหลอดเลือดดำา รวมกับ Intravenous Immunoglobulin G และทบทวนวารสาร99HPC = hemophagocytosis; ALH = atypical lymphoid hyperplasiaรูปที่ 5 สรุปการดำาเนินของโรคและการรักษาตั้งแตเริ่มพบแพทยจนหายเปนปกติวิจารณผูปวยรายนี้ไดรับการวินิจฉัยวามีการติดเชื้อ EBV ดวยหลักฐาน 2 ประการคือ การตรวจเลือดพบ Anti-EBV IgM ในขณะที่มีอาการทางคลินิคเขาไดกับ infectious mononucleosis ตอมาตรวจพบ EBER 10% ในตอมน้ำาเหลืองซึ่งขณะนั้นไดรับ acyclovirอยางรับประทานไปแลว 7 วัน ผูปวยกลับมีอาการรุนแรงขึ้นโดยตอมน้ำาเหลืองโตมากจนกด trachea ตอมามี ปอดอักเสบ มีน้ำาในชองปอด และมี ภาวะหายใจลมเหลว ผลการตรวจไขกระดูกและตอมน้ำาเหลืองพบ hemophagocytosis และ lymphoid cell ที่ตรวจพบในตอมน้ำาเหลือง มีลักษณะของ atypical hyperplasia แสดงวามีปฏิกริยา hyperimmune อยางมาก ทั้งหมดนี้บงชี้วาผูปวยเกิดภาวะ HPC จากการติดเชื้อ EBV ทำาใหเกิดพยาธิสภาพที่รุนแรงที่สุด2 ระบบ คือ ตอมน้ำาเหลืองโตมากจนกด trachea และ ระบบทางเดินหายใจ จนมีภาวะหายใจลมเหลว สำาหรับปจจัยเสี่ยงที่ทำาใหเกิดHPC ในรายนี้นั้นไดแก อายุมาก และมีโรค myelodysplasticsyndrome ซึ่งเปนโรคที่มีภูมิคุมกันไมปกติ ทำาใหการกำาจัด EBVเปนไปอยางไมมีประสิทธิภาพ ตามมาดวยภาวะภูมิคุมกันที่มากผิดปกติ (hyperimmune reaction) นำาไปสูภาวะ HPCผูปวยรายนี้ไดรับการรักษา EBV ดวย acyclovir ตั้งแตระยะแรกอยางไรก็ตามขนาดของ acyclovir ที่ไดรับโดยการรับประทานในระยะเวลาเพียง 7 วัน นาจะไมเพียงพอ และการใช acyclovir รักษาEBV ในปจจุบันยังเปนที่ถกเถียงกันอยู ถึงแมวาจะมีการศึกษาที่แสดงวายา acyclovir ชวยยับยั้งการแบงตัวของ EBV 23 ในดานการรักษามีรายงานสนับสนุนการใช acyclovir รักษา EBV ไดผลดี เชนจากการศึกษาของนายแพทยสมพนธและคณะ 5 ไดรักษาผูปวยตับอักเสบจาก EBV ดวย famciclovir และ corticosteroid ปรากฎวาไดผลดีสามารถทำาใหภาวะตับอักเสบดีขึ้นชัดเจน นอกจากนั้นมีรายงานในผูปวยที่มีภาวะระบบหายใจลมเหลวจากการติดเชื้อ EBVและรักษาใหรอดชีวิตดวย acyclovir ทางหลอดเลือดดำา 24 ซึ่งคลายคลึงกับผูปวยของเรา ปจจุบันมีขอมูลการศึกษายอนหลังเกี่ยวกับการใชยาตานไวรัสในผูปวยภูมิคุมกันปกติที่ติดเชื้อ EBV 45 รายที่มีอาการแสดงรุนแรงทางระบบประสาท (meningoencephalitis,วารสาร​โลหิต​วิทยา​และ​เวชศาสตร​บริการ​โลหิต ป​ที่ 21 ฉบับ​ที่ 2 เมษายน-มิถุนายน 2554

100ลัดดา สรคุณพิพิธกุล และคณะcerebellitis, Guilain-Barre, myeloradiculitis และ facial nervepalsy) 21 คน ตับอักเสบ 5 คน และอื่นๆ 15 คน อาทิเชน adultrespiratory distress syndrome (ARDS), thrombocytopenia,aplastic anemia, acute renal failure และ myocarditisพบวาผูปวย 39 คน ไดผลการรักษาดี โดย 27 คนไดผลดีมากและ 12 คนอาการดีขึ้นชัดเจน ในจำานวน 45 คนนี้ 35 คนไดรับการรักษาดวย acyclovir อยางเดียว 3 คนได acyclovir และfamciclovir รวมกับยาตานไวรัสตัวอื่น 3 คนได ganciclovirอยางเดียว 1 คนได ganciclovir รวมกับ foscarnet 1 คนไดfoscarnet และอีก 1 คนได vidarabine 25ผูปวยรายนี้มีขอที่นาสนใจคือ เมื่อไดรับการวินิจฉัยวาเปนEBV-associated HPC ก็มีพยาธิสภาพในปอดรุนแรงจนเกิดภาวะหายใจลมเหลว ซึ่งเกิดรวมกับภาวะตอมน้ำาเหลืองโตมากจนกดหลอดลม สำาหรับพยาธิสภาพในตอมน้ำาเหลืองพบวาเปน atypicallymphoid hyperplasia ซึ่งแยกจาก malignant lymphomaคอนขางยาก เมื่อไดรับ acyclovir ทางหลอดเลือดดำา รวมกับmethyl prednisolone และ IVIG ก็มีอาการดีขึ้นอยางรวดเร็วจนกลับมาเปนปกติคลายกับที่มีผูรายงานไวดังกลาวขางตน 24 ขอที่แปลกสำาหรับผูปวยของเราอีกประการหนึ่ง คือทั้งๆ ที่มี HPCแตผูปวยไมมีอาการแสดงทางตับ ซึ่งปกติจะตองเกิดกอนและรุนแรงกวาอวัยวะอื่น จึงเปนขอเตือนใจวา ในบางกรณีโดยเฉพาะ EBV ที่ทำาใหเกิดปอดอักเสบ และ HPC พยาธิสภาพทางตับอาจจะไมแสดงอาการชัดเจนได ทั้งๆ ที่เปนอวัยวะที่ EBV ชอบจูโจมเร็วและมากที่สุดกอนอวัยวะอื่นๆ การใช corticosteroid ในผูปวยของเรานอกจากจะเปนการรักษา HPC แลวยังชวยลดอาการทางชองปากและคอ โดยเฉพาะในกรณีที่มี การอุดกั้นทางเดินหายใจสวนบนได23References1. Yin-Chu Chien, Jen-Yang Chen, Mei-Ying Lui, et al. SerologicMarkers of Epstein-Barr Virus infection and NasopharyngealCarcinoma on Taiwanese Men. N Engl J Med 2001;345:1877-82.2. Mitarnun W, Suwiwat S, Pradutkanchana J , et al. EBV associatedperipheral T-cell and NK-cell proliferative disease/lymphoma :clinicopathologic, serologic and molecular analysis. Am J Hematol2002;70:31-8.3. Srichaikul T, Punyagupta S, Mongkolsritrakul W, JidpugdeebodinS. EBV and hemophagocytic syndrome : Analysis of 3 cases,with speculation on clinical features, therapy and role of EBV. JMed Assoc Thai 2004;87:974-83.4. Vetsika EK, Callan M. Infectious mononucleosis and Epstein-Barrvirus. Expert Rev Mol Med 2004;6:1-6.5. สมพนธ บุณยคุปต. A long term study of 36 hepatitis cases. วิชัยยุทธจุลสาร 2546;26:61-71.6. Mehmet U, Mustafa KC, Celal A, Mehmet FG, Salih H. Acutehepatitis: a rare complication of Epstein-Barr virus (EBV) infection.J Infect Dev Ctries 2010;4:668-73.7. Okano M. Viral infection and its causative role of chronic fatiquesyndrome. Nippon Rinsho 1992;50:2617-24.8. Veerakul G, Sanpakit K, Tanphaichitr V, Mahasandona C, JiraratanasopaN. Secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis in children :analysis of etiology and outcome. J Med Assoc Thai 2002;85:531-40.9. Srichaikul T, Punyagupta S, Mongkolsritrakul W, JidpugdeebodinS. Hemophagocytic syndrome : Analysis of seven cases andreview of the literature. Intern Med J Thai 2004;20:258-70.10. Okano M, Gross TG. Epstein-Barr virus-associated hemophagocyticsyndrome and fatal infectious mononucleosis. Am J Hematol1996;53:111-5.11. Kobbervig C, Norback D, Kahl B. Infectious mononucleosisprogressing to fatal malignant lymphoma : a case report andreview of the literature. Leuk Lymphoma 2003;44:1215-21.12. Srichaiku T, Punyagupta S, Kanchanapoom T, Chanokovat C,Likittanasombat K, Leelasiri A. Hemophagocytic syndrome inDengue Hemorrhagic Fever with severe multiorgan complication.J Med Assoc Thai 2008;91:104-9.13. Po-Liang Lu, Hui-Hwa Hsiao, Jih-Jin Tsai, et al. Dengue virusassociatedhemophagocytic syndrome and dyserythropoiesis : Acase report. Kaohsiung J Med Sci 2005;21:34-9.14. Gupta AP, Parate SN, Bobhate SK ; Anupriya. Hemophagocyticsyndrome : a cause for fatal outcome in tuberculosis. Indian JPatho Microbiol 2009;52:260-2.15. Ohno T, Shirasaka A, Sugiyama T, Furukawa H. Hemophagocyticsyndrome induced by plasmodium falciparum malaria infection.Int J Hematol 1996;64:263-6.16. Ningsanond V. Infection associated hemophagocytic syndrome:a case report of 50 children. J Med Assoc Thai 2000;83:1141-9.17. Bhatia S, Bauer F, Bilgrami SA. Candidiasis-associated hemophagocyticlymphohistiocytosis in patient infected with human immunodefiencyvirus. Clin Infect Dis 2003;37:161-6.18. Reiner AP, Spivak JL. Hematophagic histiocytosis : A reportof 23 new patients and a review of the literature. Medicine1988;67:369-88.19. Shinsaku I. Clinical features and treatment strategies of Epstein-Barr virus associated hemophagocytic lymphohistiocytosis. CritRev Oncol Hematol 2002;44:259-72.20. Emmenegger U, Schaer DJ, Larroche C, Neftel KA. Haemophagocyticsyndromes in adults : current concepts and challenges ahead.Swiss Med Wkly 2005;135:299-314.21. ถนอมศรี ศรีชัยกุล, สมพนธ บุณยคุปต, สุวรรณี จิตตภักดีบดินทร, วิเชียรมงคลศรีตระกูล. Hemophagocytic syndrome. สารราชวิทยาลัยอายุรแพทย2546;20:6-28.Journal of Hematology and Transfusion Medicine Vol. 21 No. 2 April-June 2011

Hemophagocytic Syndrome จาก Epstein Barr Virus ทำาใหเกิดระบบทางเดินหายใจลมเหลวและตอมน้ำาเหลืองโตมาก: รายงานผูปวย 1 รายที่รอดชีวิตจากการรักษาดวย Acyclovir และ Pulse Methylprednisolone ทางหลอดเลือดดำา รวมกับ Intravenous Immunoglobulin G และทบทวนวารสาร10122. Mihara H, Kato Y, Tokura Y, et al. Epstein-Barr virus-associatedhemophagocytic syndrome during mid-term pregnancy successfullytreated with combined methylprednisolone and intravenousimmunoglobulin. Rinsho Ketsueki 1999;40:1258-64.23. Imashuku S. Clincal features and treatment strategies of Epstein-Barr virus-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis. CritRev Oncol Hematol 2002;44:259-72.24. McManus TE, Coyle PV, Lawson J, Elborn JS, Kidey J. Epstein-Barr virus Pneumonitis. The Ulster Medical Society 2009;78:137-8.25. Rafailidis PI, Mavros MN, Kapaskelis A, Falagas ME. Antiviraltreatment for severe EBV infections inapparently immunocompetentpatients. J Clin Virol 2010;49:151-7.Epstein Barr Virus (EBV) associated Hemophagocytic Syndrome (HPC)Causing Respiratory Failure and Massive Lymphadenopathy: SuccessfullyTreated with Intravenous Acyclovir, Pulse Methylprednisolone andIntravenous Immunoglobulin G – report of One Case and ReviewLiteraturesLadda Sorakhunpipitkul MD., Tanomsri Srichaikul MD., M.Sc.med(Penn),Sitthep Thanakitcharu MD., Kitisak Kengsakul MD. and Phaibul Punyarit MD.*Department of Medicine, Vichaiyut Hospital and Medical Center; *Department of Clinicopathology, Army institute of Pathology PhramongkutklaoMedical Center, Bangkok. ThailandAbstract : A 84-year-old Thai woman with underlying myelodysplastic syndrome suffered from Epstein-Bar virus(EBV) infection associated with almost fatal hemophagocytic syndrome (HPC). A week before this serious illness,she had infectious mononucleosis and received oral acyclovir for seven day. HPC developed suddenly presentingwith generalized massive lymphadenopathy, impending upper airway obstruction, bilateral pneumonitis withrespiratory failure, but no liver manifestation. This case demonstrated two important findings. Firstly, theimmediate therapy with intravenous acyclovir, intravenous immunoglobulin G and methylprednisolone in thepatient who had severe EBV-associated HPC and respiratory failure is life-saving. Secondly, the liver complication,which is the most common manifestation of HPC or EBV infection, is not necessary to be found in every severecase of EBV-associated HPC.Key Words : • Epstein -Barr virus infection • Hemophagocytic syndrome • Acyclovir • Methyl Prednisolone• Intravenous immunoglobulin G (IVIG)J Hematol Transfus Med 2011;21:95-101.วารสาร​โลหิต​วิทยา​และ​เวชศาสตร​บริการ​โลหิต ป​ที่ 21 ฉบับ​ที่ 2 เมษายน-มิถุนายน 2554

102Journal of Hematology and Transfusion Medicine Vol. 21 No. 2 April-June 2011