Rhabdomyolysis with Myoglobinuria in Dengue Fever

224 วิเชียร มงคลศรีตระกูลmia จาก thiazide ตอมา เกิด muscle pain และrhabdomyolysis เชื่อ วา hyponatremia กอ ให เกิดhypoosmolatity และ เกิด ภาวะ cell swelling ตาม มาพบ วา ระดับ CPK สูง ขึ้น ใน เวลา 48-96 ชั่วโมง ภาย หลังการ เกิด hyponatremiaสําหรับ ความ ผิด ปกติ ของ ตอม ไร ทอ ที่ สําคัญ คือhypothyroidism เชื่อ วา การ ขาด thyroid hormoneทําใหขบวน การ glycogenolysis ผิด ปกติ สง ผล ใหเกิดภาวะ post-exertional rhabdomyolysis อาจ เกิด ภาวะนี้ ใน โรค hyperthyroid, diabetes และ pheochromocytoma สวน การ อักเสบ ของ กลาม เนื้อ (Inflammatory myopathy) ที่ทําใหเกิด rhabdomyolysis ไดแกdermatomyositis และpolymyositisยัง มี สาเหตุ อีก หลาย อยาง ที่ ทําให เกิด เชน statusasthmaticus ( เชื่อ วา เปน ผล มา จาก muscular exertion, hypoxemia และ corticosteroid induced myopathy), non-depolarizing muscle blocking agents( ใน ผูปวย ที่มีกลาม เนื้อ ผิด ปกติ เชน ไดรับ corticosteroids ขนาด สูง, ผูปวย ที่ มี อาการ หนัก), toxic shocksyndrome จาก Staphylococcal exotoxin, electricalcurrent ( พบ วา high-voltage electrical injury และ ฟาผา ทําใหเกิด ภาวะrhabdomyolysis),capillaryleaksyndrome ( มีการ เพิ่ม ขึ้น ของ capillary permeabilityทําใหของเหลว เคลื่อนที่จาก intravascular compartment ไป ยัง interstitial compartment ทําให เกิดedema, limb swelling และ compartment syndrome, hypovolemia, hypotension และ rhabdomyolysis ยัง ไมทราบ สาเหตุและ กลไก การ เกิด โรค)สําหรับ การ แสดง ออก ทาง คลินิก ของ ภาวะ rhabdomyolysis1-5 โดย ทั่ว ไป การ วินิจฉัย ภาวะ rhabdomyolysis อาศัย ประวัติ ตรวจ รางกาย และ ที่ สําคัญ ไดแก การตรวจ ทาง หอง ปฏิบัติการ อาการ โดย ทั่ว ไป มัก ไมจําเพาะเชน muscular pain, weakness, stiffness และmuscular swelling แต ใน บาง ครั้ง ผูปวย ที่ มี ภาวะmassive muscular necrosis ใน ชวง แรก จะ ตรวจ ไมพบ วา มี อาการ ปวด บวม รอน แต ใน วันที่ 2-3 พบ วา มีอาการ รุน แรง ขึ้น เนื่อง จาก เกิด การ สะสม ของ น้ํา ใน เซลลกลาม เนื้อ โดย เฉพาะ ในtightfascialcompartmentและ ตาม มา ดวย ischemic necrosis เรียก ปรากฏการณนี้วา second wave phenomenon ซึ่ง เปน ลักษณะ ที่พบไดใน thrombophlebitisการ ตรวจ ทาง หอง ปฏิบัติการ ใน ภาวะ rhabdomyolysis และ myoglobinuric ARF 1-5 จะ พบ มี myoglobinซึ่ง ใน คน ปกติจะ มีความ เขมขน ของ myoglobin ใน กลามเนื้อ ลาย ประมาณ4มก./ กก. ของ กลาม เนื้อ ลาย การ เพิ่มระดับ myoglobin ไมทําใหสีซีรัมเปลี่ยน myoglobinจับ หลวม ๆ อยูกับ พลาสมาglobulin หาก ระดับmyoglobin ใน กระแส เลือด มีคา ประมาณ 1.5-23มก./ ดล.แลว พบ วา รอยละ 50 ของ myoglobin จะ ถูก กรอง ผานglomerulus อีก รอยละ 50 ที่เหลือ จะ จับ กับα 2 globulin และ ถูก ยอย สลาย ไป เปน bilirubin อยาง รวด เร็ว จึงทําใหตรวจ วัด myoglobin มีคา ครึ่ง ชีวิต 1-3 ชั่ง โมง และหมด ไป จาก กระแส เลือด ใน เวลา 6 ชั่ง โมง มีคา ปริมาตรการ กระจาย (volume of distribution) เทากับ 28.5ลิตร สวน ใหญ ของ ผูปวย ที่ มี ภาวะ muscular injuryอาจ ตรวจ ไมพบ myoglobin คือ 0.5-1.5มก./ ดล. ถา จะตรวจ พบmyoglobin ใน กระแส เลือด ไดจะ ตอง มีความเขมขน ของ myoglobin ใน กระแส เลือด มาก กวา 100มก./ ดล. (ใน บาง รายงาน ใหคา1,500-3,000 นาโมกรัม/มล.) ซึ่ง มี ความ หมาย วา เซลล กลาม เนื้อ ถูก ทําลาย อยางมาก ถา วัด ระดับ พลาสมา myoglobin ได 28.5มก./ ดล.แสดง วา มีการ ทําลาย muscle cell 7.1 กก.การ ตรวจ ระดับ creatine phosphokinase (CPK)เปน ดัชนี ที่ มี ความ ไว ที่ สุด ใน การ วินิจฉัย ภาวะ muscleinjury โดย เฉพาะ CPK isoenzyme MM โดย ทั่ว ไประดับ CPK ขึ้น ถึง สูงสุด ประมาณ 12-24 ชั่วโมง หลังการ เกิด muscle injury และ ลดลง รอยละ 50 ใน 48ชั่วโมง ระดับ ของ CPK ไมสัมพันธกับ การ เกิด ARF แตThai Journal of Hematology and Transfusion Medicine Vol. 16 No. 3 July-September 2006