RUMATOÏEDE ARTRITIS – 'N BYWERKING - insightcpd.co.za

2008 MODULE 3
RUMATOÏEDE ARTRITIS – ’N BYWERKING
HOOFPUNTE
1. INLEIDING ..................................................... 2
2. EPIDEMIOLOGIE VAN RA .................................... 3
3. RISIKO FAKTORE VIR DIE ONTWIKKELING VAN RA .... 3
3.1 Genetiese vatbaarheid ............................................ 3
3.2 Omgewing snellers ................................................. 3
3.3 Geslag spesifieke faktore ........................................ 3
3.4 Outo-antiliggame .................................................... 3
3.5. Immuun funksie ..................................................... 3
4. DIE VERLOOP VAN RA ....................................... 4
4.1 Definisies ................................................................ 4
4.2 Die aanvang van RA ............................................... 4
4.3 Die verloop van gewrig patologie ........................... 5
4.4 Ekstra-artikulêre manifestasies van RA .................. 5
4.5 Die verloop van RA ................................................. 5
5. DIAGNOSE VAN RA ........................................... 6
5.1 Differensiële diagnose ............................................ 6
5.2 Kliniese eienskappe van RA .................................... 7
5.3 Diagnostiese kriteria van RA .................................. 9
5.3.1 Beperkings van die 1987 ACR
diagnostiese kriteria ..................................... 9
5.4 Aanvanklike beoordeling van siekte aktiwiteit ...... 10
5.5 Aanvanklike beoordeling van die graad van
erns van die siekte ................................................ 10
5.6 Bepaling van siekte aktiwiteit ............................... 11
5.7 Bepaling van funksionele status ........................... 11
5.8 Bepaling van gewrig skade ................................... 13
6. BEHANDELING VAN RA .................................... 15
6.1 Die doel van terapie .............................................. 15
6.2 Bepaling van reaksie op terapie ............................ 15
6.3 Nie-farmakologiese behandeling van RA ............. 15
6.3.1 Pasiënt onderrig ......................................... 15
6.3.2 Fisioterapie en arbeidsterapie .................... 16
6.4 Farmakologiese terapie ........................................ 16
6.4.1 Siekte modifiserende antirumatiese middel
terapie ........................................................ 17
6.4.2 Analgetika ................................................... 20
6.4.3 Nie-steroïed anti-inflammatoriese
middels....................................................... 20
6.4.4 Die COX-2 inhibeerders .............................. 21
6.4.5 Glukokortikoïede ........................................ 21
6.4.6 Biologiese middels ..................................... 23
6.5 Chirurgie ............................................................... 25
6.6 Behandeling van volgehoue aktiewe RA ............... 26
7. GEVOLGTREKKING ......................................... 28
STUDIE DOELWITTE:
Na voltooiing van hierdie module sal u:
Bekend wees met die epidemiologie van RA in Suid-
Afrika.
’n Basiese begrip hê van risiko faktore vir die
ontwikkeling van RA.
Oor voldoende kennis beskik oor die verloop van RA
en die natuurlike geskiedenis van hierdie siekte.
Bewus wees van die faktore wat geassosieer word
met ’n swak prognose van RA.
Bekend wees met die diagnose en differensiële
diagnose van RA.
In staat wees om die kliniese kenmerke wat vir die
diagnose van RA gebruik word te definieer en die
bepaling van siekte aktiwiteit en die graad van erns
daarvan te beoordeel.
Bewus wees van die doelwitte van terapie tydens
RA.
Oor ’n basiese kennis beskik van die niefarmakologiese
behandeling van RA.
Oor ’n deeglike begrip beskik van die farmakologiese
behandeling van RA, beide in terme van
simptoom beheer en in terme van siekte vordering.
Bekend wees met die rol van die SMARMs en
biologiese middels tydens die behandeling van RA.
In staat wees om pasiënte raad te gee oor die
verskeie behandelings vir RA in terme van tydsduur
tot effek, newe-effekte en monitering benodig.
1 Julie 2008

1. INLEIDING
Die Verenigde Nasies het die tydperk van 2000 tot 2010
onderskrywe as die Been en Gewrig Dekade. Hierdie
onderskrywing, wat ondersteun word deur meer as 750
organisasies, beklemtoon die behoefte om siektes soos
rumatoïede artritis (RA) te verstaan en aan te spreek.
Rumatoïede artritis is ’n leidende oorsaak van ongeskiktheid
en word verbind met aansienlike inperking van aktiwiteit,
verlaagde lewenskwaliteit en hoë gesondheidsorg kostes. RA
is ’n meer verminkende siekte - alhoewel nie noodwendig
meer pynlik nie – as onderste ledemaat osteoartritis. Binne ’n
dekade van aanvang kan RA lei tot werk ongeskiktheid,
(gedefinieer as ’n totale staking van werk) by tot en met 59%
van pasiënte.
RA het betekenisvolle ekonomiese implikasies vir die individuele
pasiënt en ook vir die samelewing. Individue met RA het drie
keer die direkte mediese onkostes, dubbel die hospitalisasie
koers en 10 keer die werk ongeskiktheid van ouderdom en
geslag gepaarde bevolkings. Daar is al vir baie jare relatief lae
koste behandelingsopsies beskikbaar vir die behandeling van
RA. Die bekendstelling van spesifieke COX-2 inhibeerders,
nuwer siekte modifiserende antirumatiese middels en die
biologiese middels het almal koste oorwegings tydens die
behandeling van RA na vore gebring.
Rumatoïede artritis affekteer ongeveer 1 % van die bevolking.
Dit beteken dat die gemiddelde gesondheidsorg werker min
ondervinding opdoen oor die siekte toestand en die behandeling
daarvan. Daar is desnieteenstaande verskeie nuwe middels
beskikbaar en ander word ondersoek vir die behandeling van
hierdie misvormende stoornis. Namate die behandeling van
RA meer effektief word, leef mense wat daaraan ly langer en
begin die impak van ko-morbiede toestande op die
ongeskiktheid en mortaliteit duidelik te word. RA is hoogs
voorspellend vir ’n verhoging in toekomstige komorbiditeite.
Byvoorbeeld, kardiovaskulêre siektes word die gereeldste
aangemeld as gepaardgaande toestand en is die algemeenste
oorsaak van premature sterftes by mense met RA.
Daar is ook aansienlik toenemende bewyse om die voordele
van vroeë diagnose en behandeling te ondersteun, gegewe
dat ongeveer 90% van pasiënte met RA ’n mate van
ongeskiktheid binne twee dekades na aanvang van die siekte
ondervind. Daar is egter struikelblokke vir die vroeë diagnose
en behandeling, insluitend die aanvanklike vertraging van die
pasiënt om mediese sorg te soek, gevolg deur ’n vertraging in
primêre sorg, want die simptome van RA is soms nie-spesifiek
en nie afdoende nie.
Om hierdie struikelblokke te oorkom, is kliniese riglyne ontwikkel
wat kan help met die identifikasie van pasiënte met vermoede
RA gedurende die vroeë inflammatoriese stadia van die siekte.
Die vroeë, spesifieke diagnose van RA gevolg deur die begin
van siekte modifiserende antirumatiese middels (SMARMs)
gedurende die inflammatoriese stadia van RA, verbeter pasiënt
uitkomste en langtermyn lewenskwaliteit. Daar bestaan egter
slegs ’n relatief kort geleentheid vir die aanvang van behandeling
met SMARMs, wat die algehele lewenskwaliteit van pasiënte
met RA aansienlik kan verbeter.
Hierdie module verskaf ’n bywerking van rumatoïede artritis
met spesifieke klem op die mees onlangse bewyse van siekte
behandeling en die nuwe terapeutiese klasse middels wat
bekend gestel is. Die term ‘artritis’ word algemeen gebruik en
word gewoonlik geïnterpreteer as osteoartritis. Hierdie module
handel egter oor rumatoïede artritis, wat ’n heeltemal ander
siekte is.
Figuur 1. Wêreldwye voorkomskoerse van RA volgens ouderdom en geslag, 1990 en 2000
(aangepas uit Global Burden of Disease 2000).
ASL = Algehele Siekte Las
JMO = Jare geleef Met Ongeskiktheid
2 Julie 2008

2. EPIDEMIOLOGIE VAN RA
RA affekteer ongeveer 0.5 tot 1% van die wêreldwye volwasse
bevolking en tot en met 3% van die bevolking ouer as 65 jaar.
Dit kom meer algemeen by vroue as mans voor aangesien
vroue twee tot drie keer meer geaffekteer word as mans.
RA affekteer alle bevolkingsgroepe, alhoewel ’n paar groepe
hoër voorkoms koerse toon. Die voorkoms van RA is gewoonlik
minder in ontwikkelende lande, maar daar kan ’n verband
wees met die stedelike leefstyl. Byvoorbeeld, opnames van
die 1970’s in Suid-Afrika het aangetoon dat die voorkoms van
RA in die stedelike swart bevolking 0,9% was, terwyl ’n
betekenisvol laer voorkoms (0,12%) in die landelike bevolking
aangeteken was.
Alhoewel RA op enige ouderdom kan voorkom, verhoog die
insidensie met toenemende ouderdom, tot ongeveer 70 jaar,
waarna dit afneem. Die piek insidensie van RA kom voor by
individue van 40 tot 60 jaar. Verskeie studies in Suid-Afrika dui
daarop dat die gemiddelde aanvangsouderdom ongeveer ’n
dekade vroeër by Suid-Afrikaners is. Ouderdom is nie net ’n
risiko faktor vir RA nie, maar gevorderde ouderdom word ook
gekenmerk deur vinniger funksionele afname as wat voorkom
as RA op ’n jonger ouderdom voorkom. Die lewensduur van
pasiënte met RA is 6-7 jaar minder as ouderdom gepaarde
kontroles wat nie aan RA ly nie.
3. RISIKO FAKTORE VIR DIE
ONTWIKKELING VAN RA
Bykomend tot die bydraende faktore van gevorderde ouderdom
en vroulike geslag, is daar verskeie ander risiko faktore vir die
ontwikkeling van RA. Alhoewel die oorsaak van RA nie bekend
is nie, is dit waarskynlik dat verskillende faktore saamwerk in
geneties vatbare persone om poli-artikulêre sinovitis
(inflammasie van die sinoviale membraan wat die gewrigte
uitvoer) te veroorsaak. As die proses eers begin het, word dit
naderhand selfvernuwend. Bykomend tot genetiese faktore,
dra omgewing-, infektiewe-, hormonale- en ander veranderlikes
op die een of ander manier by tot RA.
3.1 Genetiese vatbaarheid
RA is geneig om in families voor te kom. Eerste-graadse
familielede van pasiënte met RA toon ’n verhoogde voorkoms
van die siekte. Gebaseer op studies van tweelinge, word die
genetiese bydrae tot die vatbaarheid van RA op 60% geskat.
Tussen die groeiende lys van genetiese risiko faktore van RA
is daar betekenisvolle oorvleueling met gene geïdentifiseer as
risiko faktore vir ander outoïmmuun siektes, insluitend
sistemiese lupus eritematose, veelvuldige sklerose, tipe 1
diabetes en tiroïditis.
3.2 Omgewing snellers
Daar is min bekend oor die omgewing snellers van RA. Sigaret
rook is ’n groot risiko faktor vir die ontwikkeling van RA. Dit is
aangetoon dat vroue wat ten minste 25 sigarette per dag vir
meer as 20 jaar gerook het, ’n relatiewe risiko van 1.4 vir die
ontwikkeling van RA het in vergelyking met dié wat nooit
gerook het nie. Bykomend tot die verhoging van siekte
vatbaarheid, kan sigaret rook ook ’n risiko faktor wees vir ’n
ernstiger graad van die siekte. Staking van die rook gewoonte
kan help om die ontwikkeling van RA te verhoed.
Infeksie word vermoed as ’n kritiese aansporende faktor van
RA. Onder die bakterieë wat geïmpliseer word in RA is Proteus
mirabilis en die Mikoplasma spesies. Virale patogene word
steeds ondersoek. Betekenisvolle pogings is aangewend om
die moontlike assosiasie tussen Epstein Barr virus (EBV) en
RA te evalueer.
3.3 Geslag spesifieke faktore
Geslag spesifieke faktore beïnvloed vatbaarheid vir RA op
maniere wat nie heeltemal duidelik is nie. Vroue is twee tot drie
keer meer geneig om RA as mans te ontwikkel. Die insidensie
van RA onder vroue is die hoogste in die peri-menopousale
periode, wat daarop dui dat vroulike geslagshormone ’n rol
speel, miskien gedeeltelik as gevolg van die stimulatoriese
effek van estrogeen op die immuun sisteem. Die aanvang van
RA is raar tydens swangerskap en RA kom meer algemeen
voor by vroue wat glad nie kinders het nie. Die risiko van RA
kan verlaag word deur borsvoeding van 1 jaar of meer. Die
orale kontraseptiewe pil blyk ook om te beskerm teen die
ontwikkeling van ernstige RA.
3.4 Outo-teenliggame
Sedert die ontdekking van rumatoïede faktor (RF) in 1940, is
baie navorsing gedoen oor hierdie outo-teenligaam# of
immunoglobulien se verbintenis met die patofisiologie van
ernstige RA. Alhoewel dit duidelik is dat die teenwoordigheid
van RF op sigself nie RA veroorsaak nie, is daar geen twyfel
dat pasiënte met betekenisvolle RF titers ’n groter
waarskynlikheid van ekstra-artikulêre siekte het as seronegatiewe
pasiënte. Meer onlangs is die anti-CCP (sikliese
sitrulineerde peptied of ‘cyclic citrullinated peptide’) outoteenliggaam
aangetoon om ’n baie hoë spesifisiteit vir RA te
toon.
# Outo-teenliggaam - ’n Teenliggaam gerig teen ’n normale weefsel
bestanddeel, d.i. ’n teenliggaam gevorm in reaksie op, en wat reageer
teenoor, een van die individu se eie normale antigeniese endogene
bestanddele.
3.5 Immuun funksie
Immuun reaksie speel ’n rol tydens die ontwikkeling van RA.
Die eerste geval tydens RA word vermoed om die antigeenafhanklike
aktivering van T-selle te wees. Die aktivering van Tselle
deur tans onbekende middels in die immunogenetiese
vatbare gasheer is mees waarskynlik die voorval wat die
rumatoïede proses laat begin. Dit blyk toenemend waarskynlik
dat veelvuldige antigene die vermoë het om die inflammatoriese
proses te laat begin by die geneties vatbare gasheer.
T-sel aktivering lei tot veelvuldige effekte, insluitend:
Aktivering en proliferasie van sinoviale voering en
endoteliale selle.
3 Julie 2008

Werwing en aktivering van addisionele pro-inflammatoriese
selle vanuit die beenmurg en sirkulasie.
Sekresie van sitokiene en protease deur makrofage en
fibroblast-tipe sinoviale selle en
Outo-teenliggaam produksie.
Onlangse bewyse het groot belangstelling ontlok in B-selle en
hulle rol in die patogenese van RA. As hoogs doeltreffende
antigeen-presenterende selle, kan B-selle ’n betekenisvolle
bydrae lewer tot T-sel responsiwiteit tydens RA. Geaktiveerde
B-selle kan ook sitokiene produseer wat bekend is daarvoor
om inflammasie en gewrig skade tydens RA te bevorder.
Daar word vermoed dat een van die sleutel pro-inflammatoriese
sitokiene, tumor nekrose faktor-alfa (TNF-) angiogenese (die
ontwikkeling van nuwe bloedvate) stimuleer. TNF- is
waarskynlik die hoof sitokien wat proliferatiewe sinovitis
veroorsaak. Die feit dat TNF-alfa vlakke in die rumatoïede
sinoviale vloeistof vier tot vyf keer meer as in plasma is,
ondersteun die belangrike patofisiologiese rol van hierdie
sitokien tydens RA.
TNF- bevorder ook die vernietiging van sub-chondroale
been deur aktivering en verhoging van die aantal osteoklaste
by die inflammasie plek. Dit bevorder die produksie van
matriks metalloproteïenase wat kraakbeen vernietiging
veroorsaak.
Nota: Die toediening van anti-TNF- terapieë is aangetoon
om die aktiwiteit van die siekte te verlaag.
4. DIE VERLOOP VAN RA
4.1 Definisies
RA word gedefinieer as ’n outoïmmuun siekte wat gekenmerk
word deur chroniese simmetriese inflammatoriese verwerende
poli-artritis en word geassosieer met ’n verskeidenheid van
ekstra-artikulêre manifestasies. Tydens hierdie siekte val die
liggaam se eie immuun sisteem die weefsel aan wat die
gewrigte uitvoer en as ’n kussing dien. Uiteindelik verweer die
kraakbeen, been en ligamente van die gewrig, wat gewrig
misvormdheid en progressiewe fisiese ongeskiktheid
veroorsaak.
Om dit eenvoudiger te stel, is RA ’n sistemiese siekte van
onbekende etiologie wat hoofsaaklik die gewrigte en sommige
organe soos die longe en die vel betrek. Aanvanklik kom daar
swelsel van die gewrigte voor, wat indien nie behandel word
nie, aanleiding gee tot gewrig misvormdheid. Die kenmerkende
gewrig misvormdheid is laat manifestasies van die siekte.
4.2 Die aanvang van RA
Tydens tipiese gevalle is die aanvang van RA sluipend, met die
oorheersende simptome van pyn, styfheid en swelsel van baie
gewrigte. RA word gekenmerk deur simmetriese sinovitis en
serositis (inflammasie van die sereuse weefsel van die liggaam,
bv. weefsel wat die hart en die longe uitvoer), rumatoïede
nodules en vaskulitis (inflammasie van die bloedvat wande).
Die waarmerk eienskap van die siekte is ’n aanhoudende
Figuur 2. ’n Normale gewrig en ’n gewrig
deur RA geaffekteer
(aangepas uit Wikipedia.org)
simmetriese poli-artritis # (sinovitis) wat die polse en die klein
gewriggies van die hande en voete affekteer, alhoewel enige
gewrig wat deur ’n sinoviale membraan omring word, betrokke
kan wees.
Een van die vroegste patologiese reaksies tydens RA is die
ontwikkeling van nuwe sinoviale bloedvate. Sonder nuwe
bloedvate sal daar geen raamwerk wees waarop sinovitis kan
groei nie. RA kan dus as ’n angiogenese ## afhanklike siekte
beskou word. Die angiogenetiese reaksie is presies,
reproduseerbaar en identies in alle weefsels.
# Poli-artritis verwys na die teenwoordigheid van inflammasie in vyf of
meer gewrigte
## Angiogenese – die vorming van nuwe bloedvate
Nota: Sommige van die middels wat gebruik word vir die
behandeling van RA, bv. D-penisilamien en goudsoute toon
anti-angiogeniese effekte.
4 Julie 2008

4.3 Die verloop van gewrig patologie
Die verloop van gewrig patologie tydens RA is een van
progressiewe been en gewrig vernietiging in reaksie op
inflammasie. By liggings van aktiewe RA is daar ’n dramatiese
wanbalans in die been omset, waar plaaslike been resorpsie
die been vorming oortref.
RA toon ’n besliste variasie van kliniese manifestasie by
individuele pasiënte. Hierdie verskil is duidelik in die aantal en
patroon van gewrig betrokkenheid. Byvoorbeeld, by ’n sekere
pasiënt kan slegs ’n paar of amper al die gewrigte betrokke
wees.
’n Additiewe patroon van geaffekteerde gewrigte word
kenmerkend waargeneem met die artritis wat gewoonlik in die
klein gewrigte van die hande en voete begin en later versprei
na die groter gewrigte soos die knieë en die heupe. Die hoof
tekens van die siekte kan dikwels vroeg tydens die verloop van
RA in die hande waargeneem word. Die hand gewrigte is teer
met aanraking en toon ’n beperkte bewegingsveld. Voet
betrokkenheid is ook algemeen tydens die vroeë siekte. Die
polsgewrigte en elmboë is dikwels geaffekteer.
Hierdie gewrig misvormdheid kan die volgende affekteer:
Hande –bv. swaan nek (vaste fleksie van die proksimale
interfalangiale gewrig (PIP) of Boutonniere misvormdheid
van die vingers (ekstensie van die distale interfalangiale
gewrig (DIP), z-misvormdheid van die duim of ‘boogsnaar’
teken (prominensie van die tendons in die hande). Sien
Figure 3 & 4.
Voete – bv. oopspreiding en hamertone
Elmboë –bv. fleksie misvormdheid
Skouers – bv. verminderde abduksie en eksterne rotasie
Knieë –bv. effusies en vaste fleksie misvormdheid
Figuur 3. Die gewrigte van die hande
(aangepas uit Wikipedia.com)
Die skouer is geneig om later tydens die siekte geaffekteer te
word en kan aanleiding gee tot pynlike inperking van beweging.
Dit sal kenmerkend pyn in die nag veroorsaak, wanneer die
pasiënt op die geaffekteerde skouer lê.
Die knie toon baie veranderings tydens RA. Sinoviale verdikking
word maklik by die knie waargeneem en brei dikwels uit
rondom die patella. Effusie en beperking van beweging van die
knie is algemene kliniese bevindings.
Figuur 4. Die hande van die RA pasiënt met
gevorderde siekte
(Reproduseer met toestemming van Patrick J Venables, MD, Synovial
thickening of the metacarpophalangeal joint image. In Up To Date,
Rose, BD (Ed), Up TO Date, Waltham, MA 2008. Copyright 2008 Up
To Date, Inc. For more information visit uptodate.com)
Betrokkenheid van die heupe kom kenmerkend slegs tydens
goed gevestigde siekte voor. Heup siekte manifesteer meer
gereeld as pyn in die lies, dy en laer rug of kan verwys wees
na die knie as die pasiënt staan of beweeg.
4.4 Ekstra-artikulêre manifestasies
van RA
Ander fisiese tekens sluit verminderde greep krag, wat ’n
verrassend sensitiewe aanduider van vroeë siekte is en ook ’n
nuttige parameter tydens die evaluasie van siekte aktiwiteit en
progressie is, in. Bykomend tot artikulêre deteriorasie kan
sistemiese betrokkenheid aanleiding gee tot gewigsverlies,
laegraadse koors, moegheid en malaise.
Ekstra-artikulêre siekte kan by sommige pasiënte prominent
wees. ’n Wye reeks van ekstra-artikulêre manifestasies kan
gesien word by pasiënte met RA, bv. rumatoïede nodules kan
rondom die tendon skedes vorm,wat aanleiding gee dat die
tendon skede vashaak en in die onvermoë om bv. die vinger
heeltemal reguit te maak. Die nodules kan veroorsaak dat die
tendon skeur, veral in die duim en polsgewrig. Die elmboog is
ook ’n algemene plek vir subkutaneuse rumatoïede nodules,
maar nodules kan enige plek in die liggaam vorm, maar meer
gereeld op drukpunte. Die meeste vel nodules benodig geen
spesifieke behandeling nie.
Algemene ekstra-artikulêre manifestasies van RA word in
Tabel 1 aangetoon.
4.5 Die verloop van RA
Die verloop van RA is wisselvallig en onvoorspelbaar, maar
die meeste pasiënte ondervind ’n chroniese skommeling van
die verloop van die siekte wat, ten spyte van terapie, aanleiding
kan gee tot aanhoudende pyn en styfheid, progressiewe
gewrig vernietiging, misvormdheid, ongeskiktheid en selfs
voortydige sterfte. Meer onlangs is dit aangetoon dat
verwerende verandering wat aanleiding gee tot gewrig
vernietiging, dikwels vroeg tydens die siekte voorkom en dat
vroeë verlies van funksie onomkeerbaar kan wees.
5 Julie 2008

Tabel 1. Sommige algemene ekstra-artikulêre manifestasies van RA
(aangepas uit SAMT 2003;93(12):996)
Vel
• Subkutane nodules, kutane vaskulitis, veluitslae as gevolg van geneesmiddel toksisiteit
Kardiaal
• Perikardiale effusie, valvulitis
Pulmonaal
• Pleurale effusie, pulmonale fibrose, pulmonale nodules
Hematologies en retikulo-endoteliaal
• Anemie, neutropenie met splenomegalie (Felty se sindroom), limfadenopatie (geswelde limfkliere), trombositose# (met
aktiewe siekte of gastro-intestinale bloeding)
Oog
• Keratokonjunktivitis (Sjorgen se sindroom of droë oë) episkleritis ## , skleritis ## .
Neurologies
• Verstrikking bv. karpale tonnel sindroom
• Perifere of sensorimotor neuropatie
• Miëlopatie (patologiese veranderings in die rugstring) geassosieer met onstabiliteit
#Trombositose – (’n toename in die aantal plaatjies in die perifere bloed)
## Skleritis is ’n inflammatoriese siekte wat die wit buitenste bedekking van die oog d.i. die sklera, affekteer.
Episkleritis verwys na die inflammasie van die episklera (die buitenste laag van die sklera)
Siekte aktiwiteit # sal dalk nie bedaar by ongeveer 10 tot 20%
van pasiënte nie, terwyl algehele remissie slegs in ’n klein
proporsie pasiënte aangemeld is.
#Siekte aktiwiteit teenoor strukturele skade – Die konsep van siekte
aktiwiteit word gebaseer op die stand van die onderliggende
inflammatoriese reaksie en kan onderskei word van die destruktiewe
proses wat lei tot onomkeerbare skade aan die gewrig. Siekte aktiwiteit
wissel en hierdie wisseling is gedeeltelik te wyte aan die siekte proses,
maar is hoofsaaklik as gevolg van terapeutiese ingrype. In teenstelling
hiermee is strukturele skade kumulatief en onomkeerbaar. Die mate
van skade word nou verbind met inflammasie en dus siekte aktiwiteit,
maar word ook geassosieer met degenerasie en herstel. Namate die
strukturele skade vorder, word die waarneming van variasie in siekte
aktiwiteit deur kliniese ondersoek al hoe moeiliker. Teen hierdie laat
stadia, kan simptome soos pyn, styfheid, teerheid, swelsel en gewrig
effusie veroorsaak word deur aanhoudende rumatoïede siekte of as ’n
sekondêre gevolg van meganiese en degeneratiewe veranderings.
Remissie (d.i. afwesigheid van siekte aktiwiteit) sonder SMARM
terapie is raar. Die kriteria vir remissie is streng en die meeste
pasiënte bereik, ten spyte van aggressiewe terapie, nie remissie
Figuur 5. Natuurlike geskiedenis van RA
(aangepas uit SAMT 2003;93(12):996)
0
A B
nie. Die reaksie op terapie word dus beoordeel deur verbetering
in aktiwiteit veranderlikes bv. geswelde en teer gewrig tellings.
Figuur 5 is ’n grafiese voorstelling van die natuurlike geskiedenis
van RA, wat die variasie in die mate van inflammasie en
vordering van gewrig vernietiging gedurende die verloop van
RA aantoon. Tydens die vroeë stadia is daar aansienlike
inflammasie van die gewrigte met minimale bewyse van
gewrig vernietiging (A). Siekte-modifiserende terapie behoort
op hierdie stadium begin te word om inflammasie te onderdruk
en vernietiging van kraakbeen en been te verhoed. Later
tydens die verloop van die siekte sal daar waarskynlik ernstige
gewrig vernietiging voorkom as daar onvoldoende
onderdrukking van inflammasie tydens die vroeë stadia van
die siekte was (B).
In die lig van die wisselvallige verloop van RA is veelvuldige
pogings aangewend om faktore te identifiseer wat op ’n swak
prognose dui, sodat hierdie pasiënte intensiewe terapie vroeg
tydens die verloop van die siekte kan ontvang.
Faktore geassosieer met ’n swak prognose of van meer
aggressiewe siekte word in Tabel 2 opgesom. Pasiënte met
aanhoudende, inflammatoriese, simmetriese poli-artritis van
die hande en voete is meer geneig om ’n swak prognose te
toon.
5. DIAGNOSE VAN RA
5.1 Differensiële diagnose
Pyn in of rondom ’n gewrig is ’n algemene presenterende
simptoom. In baie gevalle is die pyn die gevolg van oorgebruik
van ’n gewrig of ’n ligte besering en die toestand klaar
heeltemal met die verloop van tyd op. In sommige gevalle kan
simptome van gewrigspyn ’n ernstiger plaaslike toestand
6 Julie 2008

Tabel 2. Faktore geassosieer met ’n swak
prognose
(aangepas uit SAMT 2003;93(12):996
• Vroeë ouderdom van aanvang of gevorderde ouderdom
• Hoë titer rumatoïede faktor (RF)
• Anti-CCP teenliggame
• Aansienlike verhoging van eritrosiet sedimentasie tempo
(ESR) en C-reaktiewe proteïen (CRP) #
• >20 geswelde gewrigte
• Vroeë radiografiese waarneming van erosie
• Ernstige funksionele ongeskiktheid tydens presentasie
• Genetiese merkers
• Ekstra-artikulêre siekte
#ESR en CRP is lede van die klas van akute fase reaktante aangesien
hulle vlakke dramaties styg gedurende inflammatoriese prosesse in
die liggaam. Kliniese siekte aktiwiteit en gewrig skade stem goed
ooreen met akute fase reaktant vlakke.
verteenwoordig of kan dit die aanvanklike manifestasie van ’n
sistemiese stoornis wees wat aanleiding kan gee tot
ongeskiktheid en misvormdheid indien die korrekte diagnose
en toepaslike behandeling vertraag word. ’n Gedetailleerde
geskiedenis en kliniese ondersoek is dus nodig om ’n
waarskynlike diagnose te maak en indien aangedui,kan
laboratorium toetse, x-strale en ander ondersoeke nodig wees.
Die probleem met die diagnose van RA was die afwesigheid
van ’n kenmerkende kliniese, laboratorium of radiologiese
merker wat die versekerde diagnose van RA moontlik
maak.
Een van die eerste besluite wat die dokter moet neem is of die
bron van die pasiënt se simptome artikulêr (d.i. as gevolg van
die patologie wat die gewrig kapsule, intra-artikulêre ligamente,
sinovium, artikulêre kraakbeen of peri-artikulêre been affekteer)
of nie-artikulêr (d.i. as gevolg van betrokkenheid van die
spiere, tendons, ekstra-artikulêre ligamente, bursa, fasia,
senuwees en been) is.
Artikulêre pyn is gewoonlik diep gesetel, swak gelokaliseer en
teenwoordig tydens aktiewe en passiewe bewegings. Swelsel
van die gewrig kan voorkom as gevolg van effusie, sinoviale
verdikking of benerige vergroting. Krepitus # , onstabiliteit of
misvorming van die gewrig kan teenwoordig wees.
#Krepitus – Die skawende sensasie veroorsaak deur die vryf van die
droë sinoviale oppervlaktes van die gewrigte teen mekaar. Dit is
gewoonlik ’n teken van osteo-artritis.
Nie-artikulêre pyn is gewoonlik gelokaliseer tot die
geaffekteerde anatomiese strukture. Dit is teenwoordig tydens
aktiewe beweging en daar is inperking van aktiewe beweging,
terwyl die passiewe reeks van bewegings gewoonlik normaal
is. Daar kan spier swakheid of wegkwyning wees, maar daar
is geen misvorming van die gewrigte nie.
As die bron van die pyn eers as artikulêr bepaal is, is dit nodig
om die oorsaak vas te stel. ’n Vereenvoudigde benadering tot
die oorsaak van artritis kan oorweeg word in vyf breë kategorieë
van troumaties, inflammatories, infektief, degeneratief en
gemengd. Sien Figuur 6.
Voordat RA in nadere besonderhede bespreek word, is dit
nuttig om kortliks die ooreenkomste en verskille tussen
osteoartritis (die algemeenste vorm van artritis) en rumatoïede
artritis te vergelyk. Sien Tabel 3.
5.2 Kliniese kenmerke van RA
Akute poli-artritis kan die aanvanklik presenterende simptoom
van RA wees. Poli-artikulêre siekte met ’n geleidelike aanvang,
intermitterende of migrerende gewrig betrokkenheid en ’n
mono-artikulêre aanvang is alles verskillende tipes van kliniese
presentasies van RA. Tydens die vroeë stadia is dit nie altyd
moontlik om ’n definitiewe diagnose te maak nie, aangesien
gewrig pyn die enigste manifestasie kan wees. Later kan
sistemiese manifestasies ontwikkel en laboratorium toetse
kan positief word, wat ’n definitiewe diagnose moontlik maak.
Poli-artritis verwys na die teenwoordigheid van inflammasie in
vyf of meer gewrigte. ’n Waarskynlike oorsaak van
inflammatoriese poli-artritis kan vermoed word op grond van
geskiedenis en kliniese ondersoek en bevestig word deur
laboratorium toetse en radiografiese beoordeling. Kenmerke
tydens geskiedenis en kliniese ondersoek wat kan bydra tot
die differensiële diagnose van poli-artritis is die aanvang, duur
en patroon van gewrig betrokkenheid en verspreiding van die
aangetaste gewrigte en die teenwoordigheid van sistemiese
manifestasies.
Soos voorheen genoem, is die patroon van gewrig
betrokkenheid van RA additief. Daar is aanhoudende
inflammasie in die aangetaste klein gewrigte van die hande en
voete en die siekte versprei om ander, groter gewrigte soos die
knie, skouer en heup of enkel te betrek. Die inflammasie is ook
simmetries, alhoewel dit minder opvallend vroeg tydens die
siekte is. Nieteenstaande is die graad van erns van die gewrig
siekte en gevolglike misvormdheid soms merkbaar
asimmetries, ’n bevinding wat toegeskryf kan word aan meer
strukturele skade aan gewrigte verwant aan unilaterale
oorgebruik van ’n dominante ledemaat.
Soos met ander outoïmmuun siektes, hang die diagnose af
van die versameling van kenmerkende simptome, tekens,
laboratorium data en radiologiese bevindings. Die volgende is
’n opsomming van kliniese eienskappe wat nuttig is vir
diagnostiese doeleindes:
Oggend styfheid vir ten minste een uur en teenwoordig vir
ten minste ses weke
Swelsel van drie of meer gewrigte vir ten minste ses weke
Swelsel van die gewrig, hand of toon gewrigte vir ten
minste ses weke
Simmetriese gewrig swelsel vir ten minste ses weke
Rumatoïede subkutane nodules
Positiewe Rumatoïede faktor
Hand x-straal veranderings kenmerkend van RA moet
erosies of onweerlegbare peri-artikulêre osteoporose insluit.
Oggend styfheid is ’n algemene kenmerk van dié met aktiewe
RA. Dit word gedefinieer as ‘stadige of moeilike beweging van
die gewrigte as daar uit die bed geklim word of nadat daar te
lank in een posisie gebly is, wat albei kante van die liggaam
betrek en wat beter word met beweging.’
Simmetriese artritis wat die metakarpofalangeale (MCP) en
proksimale interfalangeale (PIP) gewrigte van albei hande
affekteer, is die enkele mees kenmerkende kliniese eienskap
van RA.
Rumatoïede nodules het ’n hoë graad van spesifisiteit vir RA.
Hulle nut in die praktyk is egter beperk deur die feit dat hulle
slegs voorkom by ongeveer 30% van pasiënte. Hulle is ook
geneig om later tydens die verloop van die siekte voor te kom,
wanneer die diagnose onmiskenbaar is. Dus behoort die
7 Julie 2008

Figuur 6. Differensiële diagnose van artritis
(aangepas uit SAMT 2003;93(12):951)
Tabel 3. Osteoartritis teenoor rumatoïede artritis
(aangepas uit Pharmaceutical Journal, 2000;264:59)
Osteoartritis (OA) Rumatoïede artritis (RA)
Aanvangsouderdom 50-60 jaar 40-60 jaar
Voorkoms 12% van bevolking 1% van die bevolking
Gewrigte kenmerkend Gewigdraende gewrigte soos die Hoofsaaklik klein gewrigte van die hande,
geaffekteer knieë, heupe en ruggraat. polsgewrigte en voete.
Betrokkenheid van vinger gewrigte Groter gewrigte word later tydens die siekte
is egter algemeen proses geaffekteer.
Gewrig verspreiding Assimetries, dikwels mono-artikulêr Simmetries, dikwels poli-artikulêr
Ander orgaan betrokkenheid Nee Ja
Oggend styfheid Nie altyd nie, klaar gewoonlik Verleng, langer as 30 minute, word verlig deur
binne 30 minute op ligte oefening
Pyn Gelokaliseer, vererger met aktiwiteit Beweeg van gewrig tot gewrig, neem toe met
immobiliteit en hou vol tydens rus
Gewig Gewoonlik oorgewig Nie gewoonlik oorgewig nie
Gewrig inflammasie Akuut, intermitterend of afwesig. Chronies
Gewoonlik min bewyse van
inflammasie
Laboratorium bevindings Afwesig Teenwoordig
• Rumatoïede faktor
• ESR & CRP
• Anti-CCP teenliggame
Immuun sisteem betrokkenheid Nee Ja
Gewrig misvormdheid Ja Ja
Subkutane nodules Nee Ja
8 Julie 2008

afwesigheid van nodules tydens presentasie nie beskou te
word as bewyse teen die diagnose van RA nie.
Rumatoïede faktor (RF) is van nut tydens die diagnose van
RA, terwyl die eritrosiet sedimentasie tempo (ESR) en Creaktiewe
proteïen (CRP) van hulp is vir die monitering van die
aktiwiteit van die siekte. Alhoewel rumatoïede faktor positief is
by 70-80% van pasiënte met RA, is die diagnostiese
akkuraatheid beperk, want hierdie outo-teenliggame word ook
geassosieer met ander siekte toestande en word in 5-10% van
gesonde individue aangetref. Die voorkoms van positiewe RF
toetse neem ook toe met toenemende ouderdom. Rumatoïede
faktor titers verander selde tydens siekte aktiwiteit en is nie van
nut vir die monitering van pasiënte met RA nie.
In kliniese praktyk, word gewone film radiografie van die hande
en voete dikwels gebruik om die teenwoordigheid van gewrig
skade te beoordeel. Gewone radiografie is die standaard vir
die beoordeling van skade as gevolg van die lae koste en
wydverspreide beskikbaarheid daarvan. Dit is nie nodig om xstrale
van al die aangetaste gewrigte te neem vir die doel van
diagnose nie.
Ander beeldende tegnieke soos kontras – versterkte
magnetiese resonans afbeelding (MRI) en ultrosonografie
word al hoe meer gebruik om erosies waar te neem wat nie
duidelik is op gewone film radiografie nie.
5.3 Diagnostiese kriteria van RA
Klassieke vroeë RA word geassosieer met ’n poli-artritis wat
die klein gewrigte van die hande en voete affekteer, ten minste
60 minute van oggend styfheid en simptome wat aangehou het
vir ten minste ses weke. Gehaltebepalings vir beide rumatoïede
faktor en teenliggame teen sikliese sitrulineerde peptiede
behoort gedoen te word by pasiënte wat vermoed word om
vroeë RA te hê op die basis van hulle simptome en fisiese
ondersoek.
Diagnostiese kriteria vir RA was eerste voorgestel deur die
Amerikaanse Rumatiek Assosiasie (‘American Rheumatism
Association, ’ARA) in 1958. Die 1958 ARA kriteria is hersien
deur die American College of Rheumatology (ACR). Die 1987
hersiene ARA/ACR kriteria vir die klassifikasie van RA is in
Tabel 4 saamgevat.
5.3.1 Beperkings van die 1987 ACR diagnostiese
kriteria
Die ACR hersiene kriteria noem nie toestande wat uitgesluit
behoort te word voor die diagnose van RA toegeken kan
word nie.
Teenliggame teen sikliese sitrulineerde peptiede (anti-
CCP teenliggame) was onbekend in 1987 toe die kriteria
opgestel is. Hierdie outo- teenliggame het sedertdien
belangrik vir die diagnose van RA geword. Teenliggame
teen CCP is meer spesifiek maar effens minder sensitief vir
RA as positiewe RF gehaltebepalings. Soortgelyk was die
assosiasie van hoë titer rumatoïede faktor met RA nie in
die 1987 kriteria na waarde genoem nie.
Tans is daar geen formele definisie van ‘vroeë RA’ nie,
maar dit is in die kliniese riglyne beskryf as siekte duur van
minder as twee tot vyf jaar vanaf die aanvang van simptome.
’n Vroeë diagnose van RA word beskou as ’n diagnose
binne 3-6 maande na die aanvang van gewrig simptome.
Die ACR kriteria in Tabel 4 is ontwikkel deur gebruik te
maak van inligting van pasiënte met gevestigde RA
(pasiënte met aktiewe, goed gedefinieerde siekte vir ten
minste 6-12 maande). Dus het die kriteria tekortkomings
indien toegepas word op pasiënte met vroeë siekte.
Tabel 4. Die hersiene ARA/ACR kriteria vir die klassifikasie van rumatoïede artritis
1987 Kriteria vir die Klassifikasie van Akute Artritis van Rumatoïede Artritis
Kriteria Definisie
1. Oggend styfheid Oggend styfheid in en rondom die gewrigte, wat ten minste1 uur voor maksimale
verbetering duur.
2. Artritis van 3 of meer gewrig areas Ten minste 3 gewrig areas het gelyktydig sagte weefsel swelsel of vloeistof (nie
slegs benerige oorgroei nie) waargeneem deur ’n dokter. Die 14 moontlike areas is
die regter of linker PIP, MCP, polsgewrig, elmboog, knie, enkel en MTP gewrigte.
3. Artritis van hand gewrigte Ten minste 1 area geswel (soos hierbo gedefinieer) in ’n gewrig, MCP of PIP gewrig.
4. Simmetriese artritis Gelyktydige betrokkenheid van dieselfde gewrig areas (soos in 2 gedefinieer) aan
beide kante van die liggaam (bilaterale betrokkenheid van PIPs, MCPs of MTPs is
aanvaarbaar sonder absolute simmetrie)
5. Rumatoïede nodules Subkutane nodules oor benerige prominensies of ekstensor oppervlaktes of ’n
juksta-artikulêre gebiede, waargeneem deur ’n dokter
6. Serum rumatoïede faktor Demonstrasie van abnormale hoeveelheid serum rumatoïede faktor deur enige
metode waarvoor die uitslae positief was in

As gevolg van die beperkings van die ACR kriteria is daar
toenemende belangstelling in die ontwikkeling van nuwe kriteria
vir die diagnose van vroeë RA. Immunologiese voorvalle kom
baie jare voor die aanvang van kliniese siekte voor. Rumatoïede
faktor is by pasiënte aangetoon jare voor die aanvang van
simptome. Soortgelyk kan anti-sikliese sitrulineerde peptied
teenliggame die siekte met 14 jaar vooruitloop en die
waarneming van rumatoïede faktor met ’n gemiddeld van 2.8
jaar. Toenames in C-reaktiewe proteïen is aangetoon voor die
aanvang van kliniese siekte by pasiënte met of sonder
serologiese abnormaliteite.
5.4 Aanvanklike beoordeling van siekte
aktiwiteit
Die behoorlike behandeling van pasiënte met RA benodig
aanvanklike identifikasie van die aktiwiteit en graad van erns
van die siekte. Beoordeling kriteria van siekte aktiwiteit van RA
word op die volgende gebaseer:
Geskiedenis van simptome – duur van vroeg oggend
styfheid, tydsduur tot aanvang van moegheid, nagtelike
pyn
Fisiese ondersoek- teenwoordigheid van gewrig swelsel
of teerheid, styfheid en pyn tydens beweging
Laboratorium toetse – soos die eritrosiet sedimentasie
tempo (ESR) en C-reaktiewe proteïen (CRP). Die ESR is
meer toeganklik, maar nie so sensitief soos die CRP vir die
evaluering van kliniese reaksie op behandeling nie.
Funksionele beoordeling – vermoë om onafhanklik te
funksioneer met verwysing tot selfversorging,
beroepsverwante en ander aktiwiteite soos beoordeel
deur die ‘Global Physician and Global Patient Assessments’.
Die aanvanklike evaluasie van die pasiënt met RA behoort
simptome te dokumenteer van aktiewe siekte (d.i.
teenwoordigheid van gewrig pyn, duur van oggend styfheid,
mate van moegheid), funksionele status, objektiewe bewyse
van siekte aktiwiteit (d.i. sinovitis soos beoordeel deur teer en
geswelde gewrig tellings en die ESR of CRP vlak), meganiese
gewrig probleme (d.i. verlies van beweging, krepitus,
onstabiliteit, ongelykheid en /of misvormdheid), die
Tabel 5. Beoordeling van siekte aktiwiteit tydens RA
(aangepas uit Uptodate.com)
teenwoordigheid van ektra-artikulêre siekte en die
teenwoordigheid van radiografiese veranderings.
Die teenwoordigheid van komorbiede toestande behoort
beoordeel te word. Die pasiënt en die dokter se globale
beoordeling van siekte aktiwiteit en ’n kwantitatiewe beoordeling
van pyn deur gebruik te maak van ’n visuele analoog maatstaf
of ander gevalideerde metode van funksie of kwaliteit van
lewe, is nuttige maatstawwe om te gebruik gedurende die
verloop van die siekte. Hierdie basislyn inligting vergemaklik
die beoordeling van siekte vordering en reaksie op behandeling
baie. Verbetering is nie noodwendig eenvormig by alle
parameters nie, aangesien sommige kan verbeter terwyl ander
nie verbeter nie.
Basislyn laboratorium uitslae behoort ’n volledige bloedsel
telling (met wit bloedsel differensiaal en plaatjie tellings),
rumatoïede faktor bepaling en bepaling van ESR en CRP in te
sluit. Plaatjie tellings is verhoog by pasiënte met baie aktiewe
siekte. Evaluering van renale en hepatiese funksie kan nuttig
wees, aangesien baie antireumatiese middels renale en
hepatiese toksisiteit kan veroorsaak en teenaangedui kan
wees indien hierdie organe ingeperk is.
Aangesien die hande en voete so gereeld by RA betrokke is,
vestig radiograwe van hierdie gewrigte en ook ander aangetaste
gewrigte ’n basislyn vir toekomstige beoordeling van strukturele
skade. Sien Tabel 5.
5.5 Aanvanklike beoordeling van die
graad van erns van die siekte
Pasiënte met RA vorm ’n heterogene groep wat wissel van dié
met ligte en ongedifferensieërde siekte tot vroeë, gevestigde
en ernstige siekte tot eindstadium siekte geassosieer met min
inflammasie, maar ernstige funksionele ongeskiktheid. Deur
gebruik te maak van inligting verkry van fisiese ondersoek,
laboratorium data en aftastende studies, kan die graad van
erns van RA gekenmerk word as lig, matig of ernstig. Sien
Tabel 6.
Nota: Die graad van erns van ’n siekte is ’n konsep wat beide
siekte aktiwiteit en skade insluit.
Simptome
• Duur van oggend styfheid
• Pyn telling (visuele analoog maatstaf)
• Moegheid – graad van erns (visuele analoog maatstaf)
• Pasiënt se globale telling van siekte aktiwiteit (visuele analoog maatstaf)
Fisiese ondersoek
• Aantal geswelde gewrigte
• Aantal teer gewrigte
• Graad van swelsel en / of teerheid
• Ekstra-artikulêre siekte
Laboratorium toetse
• Verhoogde eritrosiet sedimentasie tempo (’n bepaling van inflammasie)
• Verhoogde C-reaktiewe proteïen (’n bepaling van inflammasie)
• Anemie ( in die afwesigheid van chroniese bloedverlies of hematurie)
• Leukositose (’n toename in die aantal leukosiete in die bloed)
• Trombositose
• Abnormale lewer funksie toetse (in die afwesigheid van geneesmiddel toksisiteit of lewer siekte)
Funksionele beoordeling
• Beoordeling van ongeskiktheid in terme van self-sorg, beroeps- en ander aktiwiteite
10 Julie 2008

Tabel 6. Beoordeling van die graad van erns van RA
Ligte siekte
Pasiënte met ligte siekte voldoen aan die ACR kriteria van RA en het sommige van die volgende kliniese eienskappe:
• Artralgias
• Ten minste 3 gewrigte wat swelsel / inflammasie toon
• Geen ekstra-artikulêre siekte nie
• ’n Negatiewe of positiewe RF en / of anti-CCP teenliggame
• ’n Verhoogde ESR of serum CRP konsentrasie
• Geen bewyse van erosie of kraakbeen verlies op gewone radiograwe nie.
Matige siekte
Pasiënte met matige siekte het die een of ander kombinasie van die volgende kliniese eienskappe:
• Tussen 6 en 20 gewrigte met inflammasie
• Afwesigheid van ekstra-artikulêre siekte
• ’n Verhoogde ESR of serum CRP konsentrasie
• Positiewe RF en / of anti-CCP teenliggame
• Bewyse van inflammasie op gewone radiografie, soos osteopenie, peri-artilulêre swelsel, minimale gewrig spasie
vernouing en klein perifere verwerings
Ernstige siekte
Pasiënte met ernstige RA sal een of meer van die volgende bevindings toon:
• Meer as 20 gewrigte met aanhoudende inflammasie of ’n vinnige afname van funksionele kapasiteit
• Verhoogde vlakke van ESR of CRP
• Anemie van chroniese siekte
• Hipoalbuminemie
• Positiewe RF gehaltebepalings (dikwels hoë titer) en/of anti-CCP teenliggame
• Gewrig radiografie wat vinnige vordering van benige verwerings en kraakbeen verlies toon
• Ekstra-artikulêre siekte
5.6 Bepaling van siekte aktiwiteit
Siekte aktiwiteit word gemeet deur gebruik te maak van
kliniese en laboratorium parameters. Die mees algemeen
gebruikte een is die Disease Activity Score (DAS28) en
derivate daarvan, insluitend SDAI (Simplified Disease Activity
Index) en die CDAI (Clinical Disease Activity Index).Hierdie
hulpmiddels is nuttig om die siekte aktiwiteit te evalueer by
pasiënte met RA, want hulle laat die integrasie van verskeie
aspekte van die siekte in ’n enkele numeriese waarde toe en
kan dus konsekwente pasiënt sorg fasiliteer.
Die EULAR (European League Against Rheumatism) reaksie
kriteria maak gebruik van die Siekte Aktiwiteit Telling (‘Disease
Activity Score’ (DAS)). Die DAS is ’n saamgevoegde indeks
van
• die aantal geswelde en teer gewrigte,
• die eritrosiet sedimentasie tempo (ESR) (as ’n bepaling
van inflammasie) en
• die algemene gesondheid van die pasiënte (gemeet op ’n
visuele analoog maatstaf).
Die DAS meet 44 gewrigte, terwyl die DAS28 (die
gemodifiseerde DAS) 28 teer en geswelde gewrigte meet. ’n
Hoër telling dui op ’n meer aktiewe siekte. Sien Tabel 7.
Die SDAI en die CDAI is twee nuwe hulpmiddels vir die
evaluering van die siekte aktiwiteit tydens RA. Hierdie twee
nuwe hulpmiddels is nie ontwikkel om huidig beskikbare
hulpmiddels soos die DAS28 te vervang nie, maar eerder om
opsies vir verskillende omgewings te verskaf. Sien Figuur 7.
Akute fase reaktante (d.i. ESR en CRP) word in die DAS28 en
die SDAI geïntegreer, maar nie in die CDAI nie, sodat die CDAI
gebruik kan word om ’n siekte aktiwiteit evaluasie op enige
tydstip te doen.
5.7 Bepaling van funksionele status
Die ACR het ook kriteria ontwikkel vir die bepaling van
funksionele status tydens RA. Ongeskiktheid behoort bepaal
te word as ’n basislyn en na 6-maandelikse intervalle. Hierdie
eenvoudige klassifikasie kategoriseer die ongeskiktheid in
terme van selfversorging, funksie by die werk en die vermoë
om aan ontspanningsaktiwiteite deel te neem. Gewone
selfversorgende aktiwiteite sluit aantrek, eet, was,
persoonsversorging en die gebruik van die toilet, in.
Die kriteria vir die klassifikasie van die funksionele status
tydens RA is:
Klas I – heeltemal in staat om gewone lewensaktiwiteite uit
te voer (selfversorging, beroep en ander aktiwiteite)
Klas II – in staat om gewone selfversorging en beroep
aktiwiteite uit te voer, maar beperkte ander aktiwiteite
(ontspanning / vryetydsbesteding).
Klas III – in staat om gewone selfversorging te doen, maar
beperkte beroep aktiwiteite (werk, skool, tuiste skepping)
en ander aktiwiteite.
Klas IV – Beperkte vermoë om gewone selfversorging,
beroep en ander aktiwiteite uit te voer.
Die risiko geassosieer met RA hou verband met betekenisvolle
morbiditeit en verhoogde mortaliteit. Pasiënte met RA met
ernstige ongeskiktheid (funksionele klas III of IV) het mortaliteit
koerse vergelykbaar met dié aangetref by pasiënte met
driedubbele bloedvat koronêre arteriële siekte. Faktore wat ’n
bydrae lewer tot ’n swak uitkoms is siekte verwante
komplikasies, komorbiede siekte, kardiovaskulêre siekte en
infeksies.
11 Julie 2008

Figuur 7. Die SDAI siekte aktiwiteit indeks
12 Julie 2008

Tabel 7. Elemente van siekte aktiwiteit aanwysers en hulle potensiële bydraes tot die totale indeks.
(aangepas uit Alethaha D, 2005)
Elemente SDAI CDAI DAS28
Aantal geswelde gewrigte Eenvoudige telling (0-28) Eenvoudige telling (0-28) Eenvoudige telling,
vierkantswortel bereken(0-1.48)
Aantal teer gewrigte Eenvoudige telling Eenvoudige telling Eenvoudige telling,
vierkantswortel bereken(0-2.96)
Akute fase reaktante CRP in mg/dl (0.1 tot 10.0) - ESR, log bereken
(ESR of CRP) (0.49-3.22)
Pasiënt se algemene gesondheid - - VAS in mm (0-1.40)
Pasiënt se globale siekte aktiwiteit VAS in cm (0-10.0) VAS in cm (0-10.0) -
Evalueer globale siekte aktiwiteit VAS in cm (0-10.0) VAS in cm (0-10.0) -
Totale indeks 0.1-86.0 0-76.0 0.49-9.07
Afsny waardes vir siekte aktiwiteit toestande
• Remissie

Figuur 8. Die Stanford University Health Assessment Questionnaire Stanford ® University
14 Julie 2008

osteopenie. By sommige pasiënte kan die siekte en glukokortikoïed
terapie egter additief wees, wat aansienlike morbiditeit veroorsaak.
Daar moet aangeneem word dat elke pasiënt met RA die risiko van
osteoporose loop.
Nota: Gesondheidsorg werkers behoort die gebruik van bisfosfonaat
(bv. alendronaat; Fosamax ® ) terapie te oorweeg by pasiënte, veral
postmenopousale vroue met RA.
## Pasiënte met eind-stadium RA toon betekenisvolle vernietiging van
voorheen aangetaste gewrigte en ander aangetaste organe, maar kan
min of geen bewyse van voortdurende inflammasie toon.
Indien peri-artikulêre osteopenie, gewrig spasie vernouing
of been erosie verskyn of versleg, kan huidige terapie as
onvoldoende beskou word om siekte vordering te beperk
en intensiewer behandeling is nodig.
Nota: Erosie, peri-artikulêre osteopenie en kraakbeen verlies
is bekend om almal gedurende die eerste twee jaar na aanvang
van RA voor te kom in die afwesigheid van effektiewe terapie.
Die gekombineerde kliniese bewyse dui daarop dat die
veranderinge in die sinoviale omgewing deur RA geïnduseer,
duidelik is gedurende die vroeë asimptomatiese fase van die
siekte en, indien dit nie behandel word nie, lei chroniese
inflammasie na strukturele skade tydens aktiewe RA. Die mate
van onomkeerbare gewrig skade en ongeskiktheid sal
hoofsaaklik afhang van die tyd wat verloop voordat ’n voldoende
behandelingseffek bereik word. Hoe langer die aktiewe siekte
voortduur, hoe minder waarskynlik is dit dat die pasiënt op
terapie sal reageer.
6. BEHANDELING VAN RA
6.1 Doelwitte van terapie
Die doelwit van terapie is om remissie, soos deur die ACR
gedefinieer in terme van kliniese en laboratorium veranderlikes,
te induseer. Sien Tabel 8.
Tabel 8. Die ACR kriteria vir die remissie van RA
(aangepas uit SAMT 2003;93(12):997)
1. Oggend styfheid

Artritis Stigting van Suid-Afrika (www.arthritis.org.za), die Suid-
Afrikaanse Rumatisme en Artritis Vereniging (South African
Rheumatism and Arthritis Association (SARAA) ;
(www.saraa.co.za) en ook artritis self-help groepe en beraders
kan opvoedkundige materiale en ook emosionele
ondersteuning bied aan pasiënte en hulle families. Aangesien
die verloop van RA kom en gaan, behoort ’n behandelingsplan
saam met die pasiënt uitgewerk te word. Die bespreking
behoort die siekte proses, verwagtings van behandeling en die
prognose in te sluit.
Opvoedkundige onderwerpe vir pasiënte met RA sluit in:
Aard van die siekte proses
Behandeling
• Die rol van nie-farmakologiese maatreëls bv. styfheid
in die hande kan met hitte verbeter
• Onderdrukking van inflammasie en pyn verligting
• Induksie van remissie en voorkoming van langtermyn
gewrig vernietiging
• Voordele en newe-effekte van die verskeie vorms van
mediese terapie
• Rol van chirurgie, waar aangedui
• Nodigheid van volgehoue langtermyn monitering en
opvolg
Gedrag modifikasie
• Rol van rus gedurende episodes van akute inflammasie
• Belangrikheid van oefening om funksie te behou
• Voordelige effekte van gewrig beskerming tegnieke en
toestelle
• Vermyding van gewig toename
• Werk aanpassing, indien nodig
Emosionele ondersteuning
• Verligting van enige skuldgevoelens van die pasiënt
• Verandering van liggaamsbeeld as gevolg van
misvorming
• Probleme met seksuele aktiwiteit
• Betrokkenheid van familie en werkgewer
6.3.2 Fisioterapie en arbeidsterapie
Fisioterapie en arbeidsterapie is deel van die omvattende
behandeling van RA. Die doelwitte van rehabilitasie ingrype is
om pyn te beheer, misvorming te verhoed, die funksie te
preserveer of te verbeter en om ongeskiktheid te voorkom.
Die fisioterapeut speel ’n belangrike rol tydens die behandeling
van aktiewe en nie-akute siekte en ook tydens de preoperatiewe
beoordeling en behandeling. Die arbeidsterapeut
beoordeel en behandel die pasiënt se vlak van funksionering
in terme van persoonlike beheer , werk en ontspanning
aktiwiteite. ’n Holistiese benadering word gebruik om
misvorming te verhoed, funksie te preserveer of te verbeter en
ongeskiktheid te verhoed. Die arbeidsterapeut ontwerp en bou
rustende en funksionele spalke en gee raad oor gewrig
beskerming tegnieke om misvormdheid te voorkom.
’n Nota oor visolie dieet aanvullings
• Indien by die gewone medikasie program gevoeg, is
aangetoon dat visolie dieet aanvullings die tekens en
simptome van RA kan verminder.
• Visolie bevat omega-3 langketting poli-onversadigde
vetsure wat ’n analoog van arachidoniese suur is.
• Deur op te tree as ’n kompeterende substraat, inhibeer
hierdie vetsure die metabolisme van arachidoniese suur
na pro-inflammtoriese bemiddelaars soos
•
prostaglandiene.
Die kliniese voordele is vertraag vir 2 tot 3 maande en
benodig matig hoë dosisse van 3 tot 7g per dag.
6.4 Farmakologiese terapie
Alle pasiënte met aktiewe RA behoort na ’n rumatoloog verwys
te word, verkieslik binne 12 weke na diagnose.
Ten spyte van die voordele wat van nie-farmakologiese terapie
verkry kan word, benodig die meeste pasiënte met RA
farmakologiese terapie om permanente gewrig skade te
vertraag of potensieel te verhoed. Die primêre doelwitte van
RA terapie is:
• Pyn verligting
• Vermindering van inflammasie
• Behoud van funksionele status
• Voorkoming van siekte komplikasies, insluitend gewrig
skade en
• Opklaring van die patogeniese siekte proses
Die keuse van ’n behandelingsprogram benodig ’n beoordeling
van die prognose.
Swak prognose word aangedui deur:
• Jonger ouderdom tydens aanvang van die siekte
• Hoë titer RF
• Verhoogde ESR
• Swelsel van meer as 20 gewrigte
• Teenwoordigheid van erosies op X-strale vroeg tydens die
verloop van die siekte
• Ekstra-artikulêre manifestasies van RA , soos rumatoïede
nodules, episkleritis, skleritis en sistemiese vaskulitis.
Tans is daar vier algemene klasse medisyne wat gebruik word
vir die behandeling van gevestigde RA:
• Analgetika, nie-steroïed anti-inflammatoriese middels
(NSAIMs) en selektiewe siklo-oksigenase-2 (COX-2)
inhibeerders.
• Glukokortikoïede
• Siekte modifiserende antirumatiese middels (SMARMs)
en
• Biologiese middels
Pyn is ’n betekenisvolle probleem vir die meeste pasiënte met
RA en die oorsprong daarvan kan as gevolg van baie faktore
wees. Geswelde gewrigte met ’n toegepaste lading of gewrigte
met vinnig vorderende effusies kan baie pynlik wees as gevolg
van hoë intra-artikulêre druk wat aanleiding gee tot oormatige
stres op die uitgebreide senuwee netwerk in die peri-artikulêre
ondersteunende strukture.
Gewrig pyn, teerheid en swelsel is die belangrikste maniere
om te bepaal hoe die siekte vorder of op behandeling reageer.
Alhoewel die beoordeling subjektief is, is verligting van die
pasiënt se pyn ’n hoofdoel van behandeling. Pynverligting en
onderdrukking van inflammasie benodig gewoonlik die
kombinasie van analgetika en anti-inflammatoriese middels.
NSAIMs, Cox-2 inhibeerders, glukokortikoïed inspuitings en/
of lae dosis orale glukokortikoïede bv. prednisoon kan vir die
beheer van simptome oorweeg word.
SMARM terapie word nou baie vroeër tydens die verloop van
16 Julie 2008

die siekte aanbeveel, aangesien dit aangetoon is dat SMARMs
gewrig skade wat in die vroeë stadia van RA kan voorkom,
verhoed. Onlangse evaluasie van inligting van kliniese studies
van SMARM behandelings vir RA het aangetoon dat pasiënte
met ’n langer siekte duur nie so ’n goeie reaksie getoon het as
pasiënte wat tydens die vroeër stadiums van die siekte behandel
is nie. Dit word nou vermoed dat vroeë behandeling kliniese
remissie by ’n aansienlike gedeelte van pasiënte kan bereik.
Die meerderheid pasiënte met nuut gediagnoseerde RA
behoort ’n SMARM te begin neem binne drie maande
vanaf die diagnose. Aangesien SMARMs RA eerder beheer
as genees, behoort pasiënte periodiek weer beoordeel te word
vir bewyse van siekte aktiwiteit of vordering en vir enige
toksiese effekte van die behandelingsprogram.
• Herhaaldelike opflikkering
• Voortdurende siekte aktiwiteit (d.i. siekte aktiwiteit na drie
maande se maksimum terapie) of
• Toenemende gewrig skade
is ’n aanduiding van die nodigheid om die SMARM
behandeling te verander.
6.4.1 Siekte modifiserende antirumatiese
middel terapie (SMARM)
Alle pasiënte met RA is kandidate vir SMARM terapie. Alhoewel
NSAIMs, spesifieke Cox-2 inhibeerders en glukokortikoïede
simptome kan verlig, kan beskadiging van gewrigte aanhou en
vererger. SMARMs het die potensiaal om gewrig skade te
verminder of te verhoed, gewrig integriteit en funksie te behou
en uiteindelik die totale koste van gesondheidsorg te verlaag
en ekonomiese produktiwiteit van die pasiënt met RA te
onderhou.
SMARMs word tans vroeër as in die verlede gebruik, want
maksimale skade kom binne die eerste twee jaar van die siekte
voor en vroeë ingrype verskaf beter beheer en ’n gunstiger
uitkoms. Die aanvang van SMARM terapie behoort nie uitgestel
te word vir meer as drie maande vir enige pasiënt met ’n
gevestigde diagnose van RA wat, ten spyte van voldoende
anti-inflammatoriese behandeling steeds gewrig pyn, oggend
styfheid of moegheid, akute sinovitis, aanhoudende verhoging
van die ESR of CRP-vlakke of radiografiese gewrig skade het
nie.
SMARM terapie behoort vinnig begin te word by enige
onbehandelde pasiënt met aanhoudende sinovitis en
gewrig skade om verdere skade te vertraag.
Baie studies het die voordeel van SMARM terapie tydens RA
aangetoon. Die resultate van hierdie studies sluit beheer oor
die tekens en simptome van gewrig betrokkenheid,
veranderings in funksionele status en lewenskwaliteit en
vertraging van radiografiese bewyse van erosie, in. Hierdie
kliniese studies toon verbetering van die uitkomste van
SMARMs aan, indien as monoterapie of as kombinasie terapie
toegedien, in vergelyking met of plasebo, of een of meer ander
SMARMs. Daar is egter slegs ’n paar studies wat een SMARM
direk met ’n ander vergelyk.
Alhoewel SMARMs soortgelyke eienskappe het, verskil hulle
ten opsigte van hulle effektiwiteit, newe-effek profiel en aanvang
van werking, wat wissel van 1-6 maande voordat ’n kliniese
reaksie duidelik is. Sien Tabel 10. Voordat daar met SMARM
terapie begin word, behoort die pasiënt bewus gemaak te word
van die risiko’s en voordele daarvan, die nodigheid van
langtermyn terapie en die belangrikheid van die monitering vir
newe-effekte.
Die keuse van SMARM sal afhang van:
• Mate van siekte aktiwiteit
• Teenwoordigheid van swak prognostiese merkers (sien
Tabel 2)
• Beskikbaarheid van fasiliteite vir die monitering van neweeffekte
• Koste van die medikasie
• Tydsduur tot verwagte voordeel
• Die toksisiteit profiel van die medisyne
• Meewerking van die pasiënt en gemak van toediening
• Teenwoordigheid van komorbiede toestande
• Die dokter se ondervinding met die toediening en monitering
van terapie
Die SMARMs wat algemeen vir RA gebruik word sluit chlorokien
(CQ), sulfasalasien (SSZ), metotreksaat (MTX) en leflunomied,
in. Dié wat minder gereeld gebruik word sluit azatioprien
(AZA), D-penisillamien (D-pen), goudsoute, minosiklien en
siklosporien, in. Orale goud en D-penisillamien word nie meer
baie gebruik nie. Metotreksaat is tans die SMARM van
keuse.
Tabel 9. SMARMs en biologiese middels wat
vir die behandeling van RA gebruik word
SMARMs Biologiese middels
Metotreksaat (MTX) • TNF inhibeerders
bv. Methotrexate- Etanercept
Lederle ® tablette; bv. Enbrel ® inspuiting
Abitrexate ® inspuiting Infliximab
Sulfasalasien (SSZ) bv. Revellex ® inspuiting
bv. Salazopyrin ® EN Adalimumab
tablette bv. Humira ® inspuiting
Leflunomied
bv. Arava ® tablette
Chlorokien (CQ) • CD-20-positiewe B-sel
bv. Nivaquine ® tablette inhibeerder
Rituximab
bv. MabThera ® inspuiting
Asatioprien (AZA) • Interleukin-1
bv. Imuran ® tablette inhibeerder
& inspuiting Anakinra
(nie in SA beskikbaar nie)
D-penisillamien • T-sel ko-stimulering
bv. Metalcaptase ® inhibeerder
tablette Abatacept
(nie in SA beskikbaar nie)
Goudsoute • Interleukin-6 inhibeerder
bv. Ridaura ® tablette Tocilizumab
(nie in SA beskikbaar nie)
Riglyne vir die voorskryf van SMARMs vir RA
Baie rumatoloë kies MXT as die aanvanklike SMARM,
veral vir ’n pasiënt met meer aktiewe RA. As gevolg van die
voordelige effektiwiteit en draaglikheid, lae koste, een keer
weeklikse dosering en gevestigde prestasies in die verlede,
het MTX die standaard geword waarvolgens nuwe
17 Julie 2008

SAMRMs en biologiese middels geëvalueer word.
Ewekansige kliniese studies het aangetoon dat MTX die
vordering van radiografiese letsels vertraag. Tot en met
80% van pasiënte reageer binne die eerste 12 weke van
behandeling. MTX behoort egter met sorg gebruik te word
by pasiënte met lewer siekte, nier inperking, long siekte en
alkohol misbruik. Indien RA nie beheer kan word met 20-
25 mg MTX een keer weekliks vir drie maande nie, behoort
die byvoeging van nog ’n middel oorweeg te word. Ongeveer
30% van pasiënte in Westerse lande sal terapie staak as
gevolg van toksisiteit. ’n Laer staking koers word in
swartmense aangemeld. Rare maar potensieel ernstige
en selfs lewensbedreigende pulmonêre toksisiteit kan op
enige tyd met MTX voorkom. Kenmerkende simptome is
kortasem, droë hoes, moegheid en koors.
Opflikkering van die siekte kan behandel word deur ’n
verhoging van die dosis metotreksaat, indien die pasiënt
reeds hierdie SMARM neem, met die bedoeling om die
dosis te verlaag as die opflikkering eers onder beheer is.
Pasiënte kan ’n aanvanklike reaksie teenoor die gekose
SMARM toon, maar noukeurige monitering is nodig vir die
evaluering van newe-effekte en om opflikkering van die
siekte waar te neem, wat hersiening van die SMARM
terapie sal noodsaak.
Tagifilakse, die voorkoms van aanvanklike effektiwiteit
gevolg deur deurbraak van die siekte, kom gewoonlik
binne twee jaar na aanvang van behandeling voor.
Volgehoue voordeel met MTX, selfs na 7-8 jaar se
behandeling is egter al aangemeld.
By die pasiënt waar MTX teenaangedui is of misluk het om
voldoende siekte beheer te bereik as gevolg van
oneffektiwiteit (met dosisse tot en met 25mg/week) of
onverdraaglikheid, is behandeling met ander SMARMs of
biologiese middels op hulle eie of in kombinasie met
mekaar aangedui.
Alhoewel chlorokien op sy eie nie radiografiese skade
vertraag nie, het vroeë behandeling met chlorokien ’n
betekenisvolle impak op langtermyn pasiënt uitkoms.
Chlorokien word dikwels saam met MTX gebruik en is
aangetoon om effektiwiteit te verhoog. Behandeling behoort
aangehou te word vir ten minste 4 maande voordat
chlorokien as oneffektief beskou kan word. Nota:
Hidroksiechlorokien is nie in SA beskikbaar nie.
Sulfasalasien kan vinniger werk as chlorokien, met voordeel
wat so vroeg soos de eerste maand na terapie waargeneem
kan word. Daar is aangetoon dat sulfasalasien radiografiese
vordering van RA kan vertraag. Dit is teenaangedui by
pasiënte met sulfonamied allergie, ernstige hepatotoksisiteit
en hematologiese siektes.
Kombinasie SMARM terapie is in onlangse jare
aanbeveel. Metotreksaat gekombineer met sulfasalasien
of chlorokien blyk om die voordeligste te wees. Kontroversie
bestaan of hierdie tipe behandeling opeenvolgend te gebruik
as ’n ‘verhoging’ benadering by pasiënte met aanhoudende
aktiewe siekte waar enkel middels misluk het, of om
kombinasie terapie vroeg tydens die verloop van die siekte
te begin en dan ’n afskaal benadering te volg as voldoende
siekte beheer bereik is.
Leflunomied is ’n alternatief vir MTX as monoterapie, veral
vir pasiënte wat MTX nie kan verdra nie of wat onvoldoende
reaksie op MTX toon. Die vermindering van RA siekte
aktiwiteit en in die verloop van radiologiese vooruitgang
wat met leflunomied bereik word, blyk om gelykstaande te
wees aan dié van ’n matige dosis MTX. Leflunomied is ook
voordelig as kombinasie terapie met MTX in die afwesigheid
van ’n volledige kliniese reaksie op volledige dosisse van
MTX. Leflunomied het ’n lang halfleeftyd. Dit is ’n potente
teratogeen en vroue wat leflunamied neem moet twee jaar
wag voordat hulle swanger raak. Obstruktiewe gal siekte,
lewer siekte, virale hepatitis, ernstige immuun
onderdrukking, onvoldoende geboortebeperking en
rifampisien terapie (wat leflunonmied vlakke verhoog) is
almal kontra-indikasies teen die gebruik van leflunomied.
Oorskakeling na ’n ander SMARM kan die moontlikheid
van bykomende risiko’s verhoog. Byvoorbeeld, onlangse
behandeling met hepatotoksiese of hematologiese middels
kan aanleiding gee tot verhoogde newe-effekte.
Asatioprien (AZA) word vir weerstandige siekte gebruik.
Newe-effekte sluit beenmurg onderdrukking, infeksies GIintoleransie
en hipersensitiwiteit hepatitis in. Dit behoort
nie saam met allopurinol gebruik te word nie.
D-penisillamien is as effektief vir RA aangetoon. Ongeveer
60% van pasiënte reageer, maar daar is geen betekenisvolle
effekte op radiologiese vordering nie en dit het ’n relatief
slegter toksisiteit profiel. Moet nie saam met kos, yster of
teensuurmiddel preparate neem nie.
Auranofin (orale goud) word vir ligte siekte gebruik. Dit toon
’n hoë insidensie van newe-effekte wat diarree, naarheid
en veluitslae insluit.
Minosiklien, ’n tetrasiklien antibiotikum, is effektief as ’n
SMARM by sommige pasiënte. Indien vroeg tydens die
siekte gebruik word, verminder dit die aantal geswelde
gewrigte, maar dit blyk nie om die radiologiese vordering
van die siekte te vertraag nie. Minosiklien word nie gereeld
vir RA gebruik nie.
Siklosporien is voordelig as monoterapie en het korttermyn
effektiwiteit soortgelyk aan D-pen. Dit word in kombinasie
met MTX gebruik. Die gebruik van siklosporien word egter
beperk deur die toksisiteit daarvan, veral hipertensie en
dosis-verwante verlies van nier funksie. Noukeurige
monitering van die geneesmiddel vlakke is nodig. Baie
medisyne verhoog siklosporien vlakke en verhoog dus die
risiko van nefrotoksisiteit. Dus word siklosporien terapie
hoofsaaklik beperk tot pasiënte met refraktoriese RA.
Terapie behoort gestaak te word indien die reaksie steeds
onvoldoende is na drie maande. Gelyktydige gebruik van
NSAIMs verhoog nefrotoksisiteit.
Vir vroue in hulle vrugbare jare word effektiewe
voorbehoeding benodig indien meeste van die SMARMs
voorgeskryf word. Behandelingsprogramme sal aangepas
moet word indien swangerskap of borsvoeding oorweeg
word.
Tradisionele SMARMs is al lankal die hoeksteen van
behandeling en word steeds aanbeveel as eerste-linie opsie
by nuut gediagnoseerde pasiënte met RA. Hierdie middels het
egter ’n vertraagde aanvang van werking en kan aanleiding
gee tot kumulatiewe toksisiteit, waarvan albei hulle vermoë om
vinnige en /of volgehoue terapeutiese reaksies te produseer,
beperk en hoë koerse van staking van behandeling veroorsaak.
Een van die hoof beperkings van SMARM terapie is dat die
duur van gebruik dikwels beperk word deur verlies van
effektiwiteit.
18 Julie 2008

Tabel 10. SMARM behandeling - opsomming
SMARM Dosis Tydsduur tot Newe-effekte Monitering
voordeel opgemerk
word
Chlorokien 4mg/kg (basis) daagliks 2-6 maande Uitslag, abdominale krampe, Periodieke (6-12 maandelikse)
Gemiddeld 200mg daagliks diarree, naarheid, fotosensi- oftalmologiese ondersoeke vir
vir 5 dae van die week. tiwiteit, makulêre skade. vroeë waarneming van omkeerbare
Neem met voedsel om naarheid retinale toksisiteit.
te beperk. Geen hematologiese monitering
benodig nie.
Sulfasalasien Progressiewe dosis verhoging – 1-6 maande Meeste newe-effekte, Basislyn volledige volbloed telling,
begin met 0.5g daagliks vir 1 week, insluitend naarheid & braking lewer funksie toetse en
dan 1g daagliks vir 1 week, kom voor tydens die eerste urinalise.
dan 1.5g daagliks vir 1 week en paar maande van behandeling. Monitering behoort maandeliks vir
dan 1g twee keer daagliks Enteriese preparate kan GI- 3 maande gedoen te word en dan
effekte verminder. elke 3 maande, afhangend van die
Vel uitslag & allergiese uitslae.
reaksies kom algemeen voor.
Hoofpyn, gemoedsteurings
Metotreksaat Aanvang dosis is 7.5 tot 10mg 1-2 maande Gebruik foliensuur (1-5mg Bors X-straal voor terapie.
een keer weekliks, daagliks of twee keer weekliks) Basislyn volledige bloedtelling,
verhoog tot 25mg een keer om newe-effekte te verminder. lewer funksie toetse.
weekliks afhangend van reaksie, Verhoogde newe-effekte word Monitering moet maandeliks vir
gewig, nier funksie en draaglikheid. met obesiteit, diabetes en by drie maande gedoen word, dan elke
Neem in die aand om naarheid te bejaardes aangetref. 3 maande, afhangend van
verminder. Naarheid, diarree, vel uitslag, uitslae.
Biobeskikbaarheid is dieselfde alopesie, mond ulkusse & Pasiënte met nier ontoereikendheid
indien MTX as ’n oplossing, stomatitis is aangemeld. en bejaardes loop ’n hoër risiko van
tablet of inspuiting toegedien word. Meer ernstige newe-effekte toksisiteit en noukeuriger
Voedsel affekteer nie biobeskik- sluit beenmurg onderdrukking, monitering kan nodig wees.
baarheid nie. lewer en long toksisiteit,
Absorpsie is oor die algemeen verhoogde risiko van algegoed,
maar wisselvallig. mene bakteriële infeksies,
Oorskakeling van ’n orale na herpes zoster en opportunisparenterale
preparaat kan soms tiese infeksies in.
die reaksie verbeter.
Leflunomied 100mg daagliks vir 3 dae, 4-12 weke Diarree, alopesie, uitslag, Basislyn volledige bloed telling,
dan 20mg daagliks hepatotoksisiteit. lewer funksie toetse.
Wag 2 jaar na staking van Monitering moet maandeliks vir
terapie voor swangerskap. 3 maande gedoen word, dan elke
3 maande, afhangend van die
uitslae.
Asatioprien 1.5-3 mg/kg daagliks 2-3 maande GI-intoleransie, hepatotoksi- Volledige bloed telling 1-2 weekliks
50-150mg daagliks siteit, beenmurg onderdruk- aanvanklik, dan maandeliks.
king, limfproliferatiewe stoor- Lewer funksie toetse 6-mandeliks
nisse
D-penisillamien 150mg daagliks vir 3 maande, 3-6 maande Uitslag, stomatitis, diarree, Volledige bloed telling en urinalise
verhoog met 150mg elke 4 tot metaal smaak in die mond, 2-weekliks vir die eerste maand,
8 uur tot ’n maksimum van 750mg outo-immuun sindrome, dan 4-weekliks
daagliks. nefrotoksisiteit, beenmurg
Neem in die aand, verkieslik op onderdrukking
’n leë maag
Orale goud 3mg 12 uurliks 3-6 maande Diarree, naarheid, vel uitslag Volledige bloed telling en urinalise
(auranofin) 4-12 weekliks.
Minosiklien 100mg twee keer daagliks 3-6 maande GI stoornisse, fotosensitiwiteit, Monitor lewer funksie en vir
vestbulêre probleme hematologiese abnormaliteite
(duiseligheid, lighoofdigheid, gedurende langtermyn behandeling
tinnitus)
Siklosporien 2.5-4mg/kg/ dag 2-4 maande Hipertensie, nier toksisiteit Nier funksie, lewer funksie,
bloeddruk verhoging.
19 Julie 2008

Nog ’n beperking van SMARM terapie is dat staking van
terapie deur pasiënte wat in remissie is aanleiding kan gee tot
die terugkeer van sinovitis (d.i. ’n opflikkering). Selfs in die
geval van MTX is daar steeds radiografiese vordering, ten
spyte van kliniese verbetering en oor die algemeen is die
langtermyn uitkoms met SMARMs swak, ten spyte van
klaarblyklik effektiewe behandelings. Die ontwikkeling van
biologiese middels wat spesifiek pro-inflammatoriese sitokiene
teiken, is ’n groot stap vorentoe vir die behandeling van RA.
6.4.2 Analgetika
Daar word aanbeveel om met eenvoudige analgetika soos
parasetamol te begin en dan ’n opioïed soos kodeïen of
dekstropropoksifeen by te voeg. Tramadol (bv. Tramal ® ) is
besonder effektief om weerspannige pyn te behandel, maar
die gebruik daarvan behoort slegs tot korttermyn behandeling
beperk te word.
Salisilaat bevattende analgetika behoort deur die RA pasiënt
vermy te word, veral as die pasiënt reeds ’n NSAIM neem.
Alhoewel analgetika kan help om die pyn te beheer, is dit
belangrik om te onthou dat hulle nie enige effek op die
onderdrukking van inflammasie of op die modifisering van die
siekte het nie.
6.4.3 Nie-steroïed anti-inflammatoriese middels
(NSAIMs)
NSAIMs verskaf effektiewe pynverligting en beheer van
inflammasie, maar soos die eenvoudige analgetika, verander
hulle nie die verloop van die siekte nie. Alhoewel die analgetiese
effek van die NSAIM ’n vinnige aanvang het, kan ’n afname in
die tekens van inflammasie tot en met twee weke neem om te
manifesteer.
Nota: Die anti-inflammatoriese werking van die NSAIM is
nie aangetoon om die verloop of die prognose van RA te
verander nie. Daar word aanbeveel dat vir pynverligting waar
inflammasie nie ’n konsekwente eienskap is nie, ’n middel
soos parasetamol vir ’n voldoende proef periode gegee behoort
te word, voordat die pasiënt blootgestel word aan potensieel
meer toksiese NSAIMs. Nieteenstaande bly NSAIMs ’n eerstelinie
terapie by pasiënte met aktiewe RA waar inflammasie ’n
prominente eienskap is.
Daar blyk nie om betekenisvolle verskille in effektiwiteit tussen
die verskeie NSAIMs te wees nie, alhoewel daar wel blyk om
inter-pasiënt wisselbaarheid te wees in terme van pasiënt
reaksie teenoor ’n besondere NSAIM. Dus, indien inflammasie
nie verbeter na twee weke se terapie met ’n besonder NSAIM
nie, is dit die moeite werd om ’n ander NSAIM te probeer,
miskien van ’n ander chemiese klas. Sien Tabel 11.
Riglyne vir die voorskryf van NSAIMs vir RA
Oorweeg of ’n NSAIM nodig is, d.i. is die inflammasie
aktief? Sal ’n analgetikum op sigself voldoende wees? As
die RA egter aktief is, word ’n NSAIM benodig.
Begin met ’n lae dosis en verhoog dan tot die maksimum
dosis voordat daar na ’n ander NSAIM oorgeskakel word.
Die nodigheid van langtermyn behandeling behoort
periodiek hersien te word. Byvoorbeeld, NSAIM dosis
behoort verlaag te word en indien moontlik, onttrek te word
indien ’n goeie reaksie verkry word op siekte modifiserende
antireumatiese middels verkry is by pasiënte met
rumatoïede artritis.
Die verskille in effektiwiteit en draaglikheid van pasiënt tot
pasiënt kan aansienlik wees.
Laat 10-14 dae se behandeling met ’n besondere NSAIM
toe voordat daar besluit word dat dit oneffektief is.
Hou vol met behandeling met die NSAIM teen die laagste
effektiewe dosis en vir die kortste tydperk moontlik.
Die gelyktydige toediening van meer as een NSAIM is
teenaangedui en kan ernstige toksisiteit veroorsaak. Indien
die effektiwiteit van ’n besondere NSAIM nie bevredigend
is nie:
• Verhoog die dosis tot die optimale maksimum
• Verander na ’n ander middel
• Voeg ’n analgetikum soos parasetamol by
• Voeg ’n ligte opioïed soos kodeïen of
•
dekstropropoksifeen by
Voeg ’n slaaptyd dosis van ’n antidepressant soos
amitriptilien by om analgesie te bevorder (lae dosis)
Daar is verskille in die farmakokinetika van die NSAIMs en
in die relatiewe insidensie van newe-effekte.
Alle NSAIMs word geassosieer met nadelige gastrointestinale,
renale, dermatologiese, immunologiese en
neurologiese newe-effekte, maar die belangrikste van
hierdie is gastro-intestinaal (GI) en renaal.
Bejaardes is meer vatbaar vir die effekte van NSAIMs. Lae
dosisse van die kortwerkende NSAIMs behoort vir
bejaardes voorgeskryf te word.
Ligte boonste GI-effekte bv. dispepsie ontwikkel gewoonlik
vroeg en kom algemeen met al die NSAIMs voor.
Afwesigheid van vroeë manifestasies sluit egter nie die
ontwikkeling van ernstige GI-toksisiteit uit nie. Ernstige GIvoorvalle,
insluitend bloeding, ulserasie en perforasie van
die maag, dunderm of dikderm kan enige tyd voorkom by
pasiënte wat langtermyn NSAIM terapie ontvang.
Waarskuwingstekens of simptome gaan nie altyd hierdie
voorvalle vooraf nie.
Die GI-risiko van die verskillende NSAIMs wissel en ’n
meta-analise van kliniese studies het aangetoon dat die
laagste risiko met ibupofen geassosieer word met
dosisse van minder as 1600mg per dag. NSAIMs met
prominente enterohepatiese sirkulasie en betekenisvol
verlengde halfleeftye, soos sulindak en piroksikam word
verbind met verhoogde GI toksisiteit as gevolg van die
verlengde blootstelling van die gastriese en duodenale
mukosa aan die aktiewe bestanddeel. Die hoogste relatiewe
risiko van GI newe-effekte in die meta-analise van NSAIMs
was aangemeld vir piroksikam en ketoprofen. Dit is
belangrik om kennis te neem dat die relatiewe risiko vir
ibuprofen verhoog met dosisse van meer as 1600mg
per dag en dat vir alle NSAIMs die anti-inflammatoriese
en die insidensie van GI newe-effekte dosis-verwant
is.
Pasiënte behoort NSAIMs met voedsel te neem om GItoksisiteit
te verminder. Alle pasiënte moet ingelig word oor
die moontlikheid van GI-irritasie en bloeding met die
20 Julie 2008

NSAIMs en dat die gelyktydige gebruik van alkohol GIirritasie
kan vererger.
Alle NSAIMs het die geneigdheid om renale perfusie in te
perk en om retensie van natrium en vloeistof te veroorsaak
en behoort dus met sorg gebruik te word by pasiënte met
hipertensie (veral as hulle diuretika neem), hartversaking,
angina pektoris en nier inperking. Die NSAIM behoort met
’n laer dosis begin te word om renale toksisiteit by hierdie
risiko pasiënte te verhoed.
Dehidrasie gedurende NSAIM terapie verhoog die risiko
van nierskade aansienlik.
Pasiënte wat allergies vir ’n spesifieke NSAIM is, sal
waarskynlik allergies wees vir ander NSAIMs (insluitend
aspirien).
Die gelyktydige voorskryf van gastro-beskermende middels
bv. misoprostol (bv. Cytotec ® ) of proton pomp inhibeerders
(PPIs) bv. omeprasool (bv. Losec ® ) is aangedui by pasiënte
met risiko faktore van GI-bloeding, naamlik:
Pasiënte 65 jaar en ouer
Pasiënte met ’n geskiedenis van peptiese ulkus siekte,
boonste GI-bloeding of perforasie
Gelyktydige gebruik van orale kortikosteroïede
Gelyktydige gebruik van ’n antikoagulant
Pasiënte wat rook of alkohol drink
Pasiënte wat hoër dosisse NSAIMs neem
Pasiënte met meer uitgebreide of ernstige RA – pasiënte
met RA is byna twee keer so geneig om ’n ernstige
komplikasie van NSAM terapie te hê, in vergelyking met
pasiënte met osteoartritis.
6.4.4 Die COX-2 inhibeerders
Meeste van die effektiwiteit van en probleme met die NSAIDs
word toegeskryf aan hulle vermoë om die ensiem siklooksigenase
(COX) wat vir prostaglandien sintese
verantwoordelik is, te inhibeer. Daar is ten minste twee isovorme
van hierdie ensiem, genaamd COX-1 en COX-2. Daar
was vermoed dat COX-2 slegs geïnduseer word indien
inflammasie teenwoordig was en dat die selektiewe inhibisie
van COX-2 effektief sou wees sonder die ongewenste neweeffekte
van die non-selektiewe NSAIMs, wat gewissel het in
hulle vermoëns om beide COX-1 en COX-2 te inhibeer. Dit is
egter nie as die geval bewys nie.
Onlangse inligting het sommige hoof bekommernisse oor die
spesifieke COX-2 inhibeerders beklemtoon. ’n Geneigdheid
om nadelige kardiovaskulêre voorvalle en ook ernstige neweeffekte
soos veluitslag of hepatotoksisiteit te veroorsaak, het
aanleiding gegee daartoe dat verskeie spesifieke COX-2
inhibeerders van die mark onttrek is.
Riglyne vir die voorskryf van spesifieke
COX-2 inhibeerders vir RA
Die spesifieke COX-2 inhibeerders is nie meer
effektiewe anti-inflammatoriese middels as die
tradisionele NSAIMs nie.
Alhoewel spesifieke inhibisie van COX-2 geassosieer
word met ’n laer insidensie van gastro-duodenale
toksisiteit, het die COX-2 inhibeerders NIE geen gastrointestinale
of ander newe-effekte nie.
Behandeling met ’n spesifieke COX-2 inhibeerder kan
tot 15-20 keer soveel vir ’n maand se behandeling kos
as wat generiese NSAIMs kos.
Spesifieke COX-2 inhibeerders kan ’n rol speel by
pasiënte met GI intoleransie teenoor NSAIMs en met ’n
lae kardiovaskulêre risiko. Pasiënte met ’n hoë GI risiko
kan egter steeds gastro-beskerming met ’n PPI benodig.
Gebruik die laagste effektiewe dosis vir die kortste
moontlike duur van behandeling.
Die nodigheid van langtermyn behandeling behoort
periodiek hersien te word. Byvoorbeeld, die spesifieke
COX-2 inhibeerder dosis behoort verlaag te word en
indien moontlik onttrek te word wanneer ’n goeie reaksie
op siekte modifiserende antirumatiese middels verkry
is by pasiënte met rumatoïede artritis.
Die COX-2 inhibeerders verleen nie beskerming teen
iskemiese kardiovaskulêre voorvalle nie.
Hierdie middels word geassosieer met ’n verhoogde
risiko van kardiovaskulêre voorvalle, soos miokardiale
infark. Dit kan raadsaam wees om COX-2 inhibeerders
te vermy by pasiënte met meer as een kardiovaskulêre
risiko faktor (vorige miokardiale infark, onstabiele angina,
dislipidemie, diabetes mellitus, serebrovaskulêre siekte,
hartversaking, matige tot ernstige hipertensie, rokers
en dié met ’n familie geskiedenis van iskemiese hart
siekte).
Nota: Die MBR vereis dat alle COX-2 inhibeerders
gestandaardiseerde voubiljet kontra-indikasies teen
iskemiese hartsiektes en /of serebrovaskulêre siekte
(beroerte) en perifere arteriële siekte moet hê.
Die byvoeging van aspirien vir kardiovaskulêre
beskerming weerspreek die potensiële GI beskermende
effekte.
6.4.5 Glukokortikoïede
Glukokortikoïede was 50 jaar gelede vir die eerste keer vir RA
gebruik, maar daar is steeds debat oor die risiko’s en voordele
van terapie. Lae-dosis kortikosteroïed terapie vir RA blyk om
effektief te wees en kan nodig wees vir ’n kort tydperk by
pasiënte met ernstige simptome. Indien siekte aktiwiteit beperk
is tot een of ’n paar gewrigte kan plaaslike glukokortikoïed
inspuitings (bv. metielprednisoloonasetaat; Depot-Medrol ® )
nuttig wees. Infeksie moet altyd voor intra-artikulêre terapie
uitgeskakel word en ’n aseptiese tegniek behoort gebruik te
word. Dieselfde gewrig behoort oor die algemeen nie meer
gereeld as elke 3 tot 4 maande ingespuit te word nie. Daar
word aanbeveel dat gewigdraende gewrigte vir 48 uur na die
inspuiting gerus moet word. Herhaalde inspuitings van dieselfde
gewrig benodig hersiening van die pasiënt se behandelingsplan.
Riglyne vir die voorskryf van glukokortikoïede
vir RA
Glukokortikoïede is dikwels effektief om die inflammasie
van RA te onderdruk, maar hulle roetine gebruik word deur
langtermyn newe-effekte uitgesluit.
21 Julie 2008

Tabel 11. NSAIMs en selektiewe COX-2 inhibeerders gebruik vir RA
KLAS VOORBEELD DOSIS (Volwasse, oraal) OPMERKINGS
NIE-SELEKTIEWE NSAIMs
Propioniese sure
Ibuprofen Brufen ® 600 tot 1200 mg daagliks in Kort halfleeftyd.
verdeelde dosisse Hoë dosisse benodig vir antiinflammatoriese
effek.
Maks dosis is 2400 mg daagliks.
Naproksen Nafasol ® 250 tot 500 mg twee keer Kan laer trombotiese risiko’s as
daagliks ander NSAIMs toon.
Maks dosis is 1000 mg/dag.
Ketoprofen Oruvail ® 200 mg daagliks Maks dosis is 300 mg daagliks
Fenielasetiese sure
Indometasien Indocid ® 25 tot 200 mg daagliks in Nie aanbeveel as aanvanklike terapie
verdeelde dosisse met voedsel nie, as gevolg van die newe-effek
profiel.
Kan meer SSS-effekte veroorsaak,
veral by bejaardes.
Diklofenak Voltaren ® 25 tot 50 mg 3 keer daagliks Maks dosis is 150 mg
of 75-100 mg/dag vir daagliks.
langtermyn terapie Gebruik stadig vrystellende produkte
vir chroniese indikasies.
’n Kombinasie met misoprostol is ook
beskikbaar (Arthrotec ® ).
Sulindak Adco-Sulindac 100 tot 200 mg twee keer Toon minder renale toksisiteit as
Oksikams
daagliks ander NSAIMs.
Piroxicam Xycam ® 20 mg een keer daagliks Lang halfleeftyd.
Hoër insidensie van newe-effekte,
veral by bejaardes.
Tenoxicam Tilcotil ® 10 tot 20 mg een keer daagliks Lang halfleeftyd
Lornoxicam Xefo ® 8-12 mg daagliks in verdeelde Maks dosis is 16 mg daagliks.
dosisse Slegs korttermyn behandeling.
Naftiel alkanone
Nabumetoon Relifen ® 500 mg tot 1 g daagliks Lang halfleeftyd.
Kan minder plaaslike GI-effekte as
ander NSAIMs veroorsaak deur ’n
meganisme wat nie met COX
aktiwiteit verband hou nie.
SELEKTIEWE COX-2 INHIBEERDERS
Meloxicam Mobic ® 7.5 tot 15 mg daagliks Maks daaglikse dosis is 15 mg
SPESIFIEKE COX-2 INHIBEERDERS
Celecoxib Celebrex ® 100 tot 200 mg twee keer Versigtig by pasiënte allergies vir
daagliks sulfoonamiede.
Etoricoxib Arcoxia ® 90 mg een keer daagliks vir RA
22 Julie 2008

Glukokortikoïede behoort nie as monoterapie gebruik te
word nie, behalwe in spesiale gevalle.
Glukokortikoïede word vir die korttermyn gebruik om siekte
aktiwiteit te onderdruk terwyl daar gewag word vir die
voordelige effekte van die SMARMs (‘oorbrugging terapie’),
gedurende akute ‘opflikkerings’ van RA of in spesiale
situasies bv. om sistemiese komplikasies van die siekte te
dek.
Glukokortikoïede kan oorweeg word as NSAIMs
teenaangedui is, bv. gastropatie of nier ontoereikendheid.
Glukokortikoïede behoort oorweeg te word gedurende
aktiewe siekte tydens swangerskap.
Prednisoon (bv. Meticorten) en prednisiloon (bv.
Lenisolone ® ) het minder mineralokortikoïede aktiwiteit en
kan ook ’n koste voordeel bo ander middels toon en word
dus wydverspreid gebruik.
Metielprednisoloon, triamsinoloon, betametasoon en
dekstrometasoon het progressief minder mineralokortikoïed
aktiwiteit, maar toenemende lang werkingsduur. Indien
hierdie middels op die langtermyn gebruik word, kan
responsiwiteit van die hipotalamiese-pituitêre-adrenale as
(HPA) nie maklik behou word nie.
Glukokortikoïed geïnduseerde osteoporose is ’n risiko,
veral by postmenopousale vroue met RA. Alhoewel daar
wisselende individuele sensitiwiteit teenoor die been
toksiese effekte van glukokortikoïede is, is dosisse van
7.5mg prednisoon daagliks of meer geneig om geassosieer
te wees met beenverlies. Aangesien 50% van beenverlies
gedurende die eerste 6 tot 12 maande voorkom, behoort
profilaktiese terapie vroeg begin te word. Behandeling
bestaan uit elementale kalsium (1g daagliks), vitamien D
(50 000 eenhede per week) en toepaslike antiresorptiewe
terapie – of hormoonterapie by postmenopousale vroue
en/of bisfosfonate bv. alendronaat (Fosamax ® ).
Nota:
Farmakologiese terapie vir RA behels gewoonlik kombinasies
van NSAIMs, SMARMs en/of glukokortikoïede. Dit is belangrik
om in gedagte te hou dat pasiënte met RA ook veelvuldige
middels vir die behandeling van geassosieerde toestande
soos depressie, diabetes mellitus, hipertensie, hartversaking,
osteoporose en gastropatie kan benodig. Hierdie middels
moet in aanmerking geneem word as die mediese behandeling
van RA oorweeg word.
6.4.6 Biologiese middels
Biologiese middels word as ’n groot vooruitgang vir die
behandeling van RA oorweeg. Biologiese middels teiken
spesifieke komponente van die immuun sisteem wat vermoed
word om ’n belangrike rol te speel in die etiologie van die siekte
proses. Daar is aansienlike bewyse dat pro-inflammatoriese
sitokiene, veral tumor nekrose faktor (TNF)-alfa en interleukin-
1 opreguleer word tydens RA.
Tans is daar drie TNF-inhibeerders wat gebruik word vir die
behandeling van RA:
Entercept (bv. Enbrel ® ) - ’n rekombinante oplosbare p75
TNF-reseptor-Fc fusie proteïen wat kompiterend werk om
die bind van TNF aan sy sel oppervlak reseptor kompetief
te inhibeer deur aan oplosbare TNF te bind.
Infliximab (bv. Revellex ® ) - ’n chimeriese (muis-menslike)
monoklonale anti-TNF-alfa teenliggaam wat die biologiese
aktiwiteit van TNF-alfa neutraliseer.
Adalimumab (bv. Humira ® ) - ’n volledige menslike
monoklonale anti-TNF-alfa teenliggaam wat spesifiek aan
TNF-alfa bind en sodoende die aktiwiteit daarvan
neutraliseer. Deur vervanging van muis met menslike
elemente word die produksie van teenliggame wat die
adalimumab inspuitings neutraliseer, verminder.
Alhoewel die TNF-inhbeerders van struktuur verskil, blokkeer
hulle almal TNF-alfa en hulle effektiwiteit word as vergelykbaar
beskou. Nieteenstaande sluit mislukking om teenoor een te
reageer nie ’n reaksie op ’n ander uit nie.
TNF-inhibeerders word wyd gebruik by pasiënte met aktiewe
RA wat nie op konvensionele SMARMs reageer nie. Anders as
die meeste SMARMs, kan ’n TNF-inhibeerder vinnig die
pasiënt se kliniese status verbeter, gewoonlik binne die eerste
twee weke en potensieel die radiografiese vordering van
gewrig skade stop. Kliniese studies het die effektiwiteit van
etanercept, infliximab en adalimumab aangetoon vir die
verbetering van kliniese tekens en simptome by pasiënte met
RA, volgens die ACR20, ACR50 en ACR70 kriteria. Alhoewel
die TNF-inhibeerders effektief as monoterapie is, word hulle
gewoonlik gekombineer met MTX.
Oor die algemeen verskaf die kombinasie van ’n TNFinhibeerder
en MTX additiewe of sinergistiese effektiwiteit.
Baie pasiënte verbeter vinnig, selfs gedurende die eerste twee
weke se behandeling.
Nota:
Die gebruik van TNF-inhibeerders word nie aanbeveel vir die
behandeling van akute opflikkerings nie.
Infliximab word tans slegs aanbeveel vir gesamentlike gebruik
met MTX terapie terwyl etanercept en adalimumab as
monoterapie of in kombinasie met MTX gebruik kan word.
Kombinasie studies van pasiënte met vroeë siekte het algehele
remissie koerse van tot en met 42% na twee jaar se behandeling
aangetoon. Voorkoming van die vordering van been erosie
kan in 80% aangetoon word.
Rituximab (Mabthera ® ) is ’n teenliggaam wat B-selle teiken
wat selektief B-selle uitroei wat die sel oppervlakte antigeen
CD20 bevat. Dit blyk dat B-selle bydra tot die voorbestaan van
aktiewe siekte deur meganismes wat outo-teenliggaam
produksie, antigeen presentasie, siktokien produksie en T-sel:
B-sel interaksies insluit. Rituximab is goedgekeur vir gebruik in
kombinasie met metotreksaat om tekens en simptome te
verminder by volwasse pasiënte met matig tot ernstige RA wat
onvoldoende reaksie teenoor een of meer tumor nekrose
faktor antagonis behandeling toon.
Anakinra ’n rekombinante interleukin (IL)-1 reseptor antagonis
wat kompeterend bind aan die IL-1 reseptor, is in verskeie
studies aangetoon om die tekens en simptome van gevestigde
RA te verbeter. Anakinra word egter nie wydverspreid in
kliniese praktyk gebruik nie, as gevolg van die matige kliniese
effektiwiteit in vergelyking met TNF-inhibeerders. Dit word
gereserveer vir gebruik as ’n tweede linie opsie by pasiënte
met ’n onvoldoende reaksie op een of meer van die SMARMs
of TNF-inhibeerders. Dit behoort met sorg gebruik te word by
pasiënte met komorbiede siektes soos asma of chroniese
obstruktiewe long siekte. Anakinra behoort nie toegedien te
word aan pasiënte met enige tipe infeksie nie en daar is
kommer oor kwaadaardigheid en die risiko van ernstige
23 Julie 2008

Tabel 12. Algemene riglyne vir die gebruik van biologiese middels
A. Pasiënte moet voldoen aan die ACR kriteria vir die diagnose van RA
B. Pasiënte moet aktiewe siekte hê, soos aangedui deur die volgende:
1. Ses of meer geswelde en teer gewrigte
2. Verhoogde ESR of CRP bokant normaal
3. Tekens van aktiewe siekte behoort vir ten minste twee besoeke een maand
uitmekaar teenwoordig te wees.
C. Mislukking van standaard SMARM terapie
1. Vorige gebruik van ten minste drie SMARMs opeenvolgend of in kombinasie.
2. SMARMs behoort vir ’n proeftydperk van ten minste ses maande gegee te word,
waarvan ten minste twee op die terapeutiese vlak van die medikasie is.
infeksies. Dit behoort ook nie saam met anti-TNF terapie
gegee te word nie as gevolg van die verhoogde risiko van
ernstige infeksies. Anakinra is nog nie in SA beskikbaar nie.
Ander biologiese behandelings op die horison vir die
toekomstige behandeling van RA sluit abatacept en tocilizumab
in.
Die British Society of Rheumatology het riglyne vir die gebruik
van biologiese middels vir die behandeling van RA verskaf.
Hierdie riglyne is ingesluit in die Suid-Afrikaanse riglyne vir die
behandeling van RA.
As anti-TNF terapie eers begin is, behoort betekenisvolle
verbeterings van simptome en /of laboratorium parameters
aangeteken te word gedurende die eerste 8 tot 16 weke se
behandeling. Gevalideerde reaksie kriteria bv. die SDAI telling,
behoort gebruik te word om die pasiënt se reaksie op terapie
te beoordeel. Die besluit om met behandeling aan te gaan
behoort gebaseer te word op hierdie gevalideerde reaksie
kriteria. Pasiënte behoort die behandeling te staak as
hulle nie voldoende reaksie binne 12 tot 16 weke na
aanvang van terapie demonstreer nie.
Die Suid-Afrikaanse Rumatiek en Artritis Assosiasie (South
African Rheumatism and Arthritis Association (SARAA)) het
ook riglyne uitgereik vir de gebruik van TNF-alfa blokkers vir
rumatoïede artritis. Sien Tabel 13.
Die SARAA riglyne meld ook dat pasiënte wat biologiese
terapie gebruik met die SARAA Biologiese Register geregistreer
moet word. Enige veranderings van biologiese terapie, neweeffekte
gedurende die behandelingskursus en 6 maandelikse
kliniese verslae moet by die register bygevoeg word.
Ten spyte van die besluitmaking proses voorgestel vir TNFinhibeerder
terapie by pasiënte met aktiewe siekte, is daar
steeds ’n aantal vrae:
Hoe definieer ons ’n nie-reageerder teenoor ’n TNFinhibeerder
die beste?
Hoekom reageer pasiënte op een TNF inhibeerder maar
nie op ’n ander een nie, selfs al teiken albei behandelings
dieselfde molekule?
Wat is die redes vir die gedeeltelike reaksie of geen reaksie
op ’n biologiese middel?
Kan ’n TNF-inhibeeerder met ’n SMARM vervang word
indien betekenisvolle verbetering of siekte remissie bereik
is? Indien nie, wat is die optimale dosis vir langtermyn
terapie?
Geen getuienis gebaseerde antwoord bestaan vir die meeste
van hierdie vrae nie en een-tot-een studies van die biologiese
middels word duidelik benodig. Addisionele biologiese of
kliniese merkers word ook benodig wat ’n betroubare
beoordeling of voorspeller van reaksie op ’n spesifieke
geteikende terapie is om behandeling sukses vir die individu te
optimeer. Optimale dosering en moontlikhede vir kombinasie
terapie moet ook aangespreek word.
Die TNF inhibeerders word goed verdra, maar verskeie
kwessies is gelug:
Die langtermyn effekte van die blokkering van TNF is nie
volledig verstaan nie.
Na-bemarking waarnemings het die aandag gevestig op ’n
verhoogde voorkoms van infeksies soos tuberkulose en
ander opportunistiese infeksies. Daar word aanbeveel dat
TNF-inhibeerder terapie nie begin behoort te word in die
teenwoordigheid van aktiewe infeksie nie. Pasiënte wat ’n
nuwe infeksie ontwikkel terwyl hulle behandeling
ondergaan, behoort noukeurig gemonitor te word en
behandeling behoort gestaak te word indien die pasiënt ’n
ernstige infeksie of sepsis ontwikkel.
Heraktivering van tuberkulose (TB) bly ’n groot
bekommernis met TNF-inhibeerders en ’n aantal TB gevalle
is aangemeld tydens na- bemarking waarneming studies
van pasiënte wat met TNF-inhibeerders behandel is, met
infeksie wat gedurende die eerste paar maande van terapie
voorkom. Daar word aanbeveel om pasiënte vir latente TB
te toets voordat terapie begin word. Alhoewel toetsing vir
latente TB voor die begin van behandeling met ’n TNFinhibeerder
as ’n effektiewe strategie beskou word, moet
gesondheidsorg werkers op die uitkyk bly vir heraktivering
van latente TB by dié wat nie aanvanklik opgemerk is nie
en ook vir nuwe gevalle van TB.
Lig tot matige verhoging (gewoonlik minder as drie keer die
boonste limiet van normaal) van lewer funksie toetse
(LFTs) is waargeneem by pasiënte wat met TNFinhibeerders
behandel is. Baie gevalle word egter gefnuik
deur die gelyktydige gebruik van hepatotoksiese middels
24 Julie 2008

Tabel 13. SARAA riglyne vir die gebruik van TNF-alfa blokkers vir RA
(aangepas uit www.saraa.org)
Intree kriteria
• Aktiewe siekte gedefinieer as SDAI telling van >20.
• Die geswelde en teer gewrig telling moet ten minste 6 elk wees.
• ’n Geskiedenis van die gebruik van ten minste 3 SMARMs opeenvolgend of in kombinasie teen maksimum
verdraagbare dosisse. Metotreksaat moet een van die SMARMs wees, tensy teenaangedui.
• SMARM gebruik, soos beskryf, vir ten minste 6 maande.
Uittree kriteria
• Mislukking om voldoende verbetering in SDAI telling te bereik; gedefinieer as ’n verbetering van > 7 punte van intree
telling na 3 maande se gebruik van TNF-alfa blokker terapie.
• Mislukking om ’n lae siekte toestand te bereik; gedefinieer as ’n SDAI telling van 17
punte na 6 maande se behandeling.
• Intoleransie teenoor ’n TNF-blokker
Wanneer om van een TNF-alfa blokker na ’n ander oor te skakel
• Oorskakeling behoort gebaseer te word op oneffektiwiteit (SDAI verbetering

Tabel 14. Biologiese behandelings gebruik vir RA – Opsomming
Biologiese Dosis en geraamde koste Tyd tot voordeel Newe-effekte Monitering
middel gesien
TNF-inhibeerders
Etanercept 25mg twee keer weekliks ’n Paar dae tot Ligte tot matige vel Bors X-straal voor aanvang
bv. Enbrel ® as ’n subkutane inspuiting 12 weke reaksies (eriteem en/of van terapie.
of 50mg een keer per week jeuk, pyn en swelsel) by Toets vir TB voordat
die inspuit plek. behandeling begin word.
Ongeveer R9600/maand Akuut of chroniese Monitor vir reaksies by die
infeksies. inspuit plek, volledige
bloedtelling elke maand.
Infliximab 3-10mg/kg intraveneuse ’n Paar dae tot Reaksie by die inspuit plek, Volledige bloed telling
bv. Revelllex ® infusie elke 8 weke. 4 maande infusie reaksies soos maandeliks.
kouekoors, pruritus, Bors X-straal.
Ongeveer R15000/siklus utrikaria, hoofpyne, diarree, Toets vir TB voor
vel uitslae, ernstige
infeksie bv. verspreide TB.
aanvang van behandeling.
Adalimumab 40mg elke tweede week as ’n Paar dae tot Reaksie by die inspuit plek, Bors X-straal voor aanvang
bv. Humira ® ’n enkele dosis toegedien 4 weke rugpyn, vel uitslag, hoofpyn van terapie.
deur subkutane inspuiting. Toets vir TB voor aanvang
van terapie.
Ongeveer R8500/maand Monitor vir reaksies by die
inspuit plek.
Anti-CD20 teenliggaam
Rituximab 1000mg deur IV infusie 4 weke tot drie Infusie reaksies, wat Toets vir TB voor aanvang
bv. Mabthera ® gevolg deur ’n tweede maande verwant kan wees aan van terapie.
1000mg IV infusie twee vrystelling van sitokiene Monitor vir reaksies by die
weke later. en/of ander chemiese
bemiddelaars.
inspuit plek.
Ongeveer R62000 vir Premedikasie met IV
die kursus glukokortikoïede verlaag
die insidensie en graad van
erns van hierdie voorvalle
betekenisvol.
Interleukin -1 reseptor antagonis
Anakinra 150mg as ’n een keer 2-16 weke Reaksies by die inspuit Bors X-straal.
(Nie in SA daaglikse subkutane plek Toets vir TB voor aanvang
beskikbaar nie) inspuiting van terapie.
6.6 Behandeling van volgehoue aktiewe
RA
Sommige pasiënte het weerstandige siekte en ondervind ’n
progressiewe verloop ten spyte van uitgebreide behandeling
met SMARMs op hulle eie of in kombinasie met mekaar.
Pasiënte word beskou om aan refraktoriese RA te ly as hulle
nie reageer op konvensionele SMARMs alleen of in kombinasie
met mekaar nie.
Die eerste opsie is om die dosis bokant die standaard
behandelingsplan te verhoog. ’n Ander opsie is om SMARMs
te kombineer. Terapeutiese opsies in hierdie opset behels
toenemend gekompliseerde SMARM behandelingsplanne,
wat moontlik meer toksies is. Sommige dokters voeg etanercept,
infliximab of adalimumab by na die mislukking van een of meer
SMARMS, veral metotreksaat. Die kombinasie van ’n biologiese
middel en metotreksaat kan ook meer effektief wees as die
middels op hulle eie.
’n Onvoldoende reaksie teenoor een anti-TNF middel is nie
voorspellend van weerstand teen ander middels in hierdie klas
nie. Dus, indien siekte aktiwiteit nie voldoende beheer is na ’n
drie maande proeftydperk van een middel nie, kan ’n ander
anti-TNF middel gebruik word.
26 Julie 2008

Figuur 9. Behandeling van RA. Algoritme (aangepas uit SAMT 2003;93(12):1000)
27 Julie 2008

7. GEVOLGTREKKING
RA is ’n progressiewe siekte wat tot betekenisvolle gewrig
misvorming kan lei indien dit nie behandel word nie. Die
huidige terapeutiese model moedig ’n vinnige en toepaslike
aggressiewe opskaal benadering aan met middels wat die
siekte uitkoms effektief kan verander. Strukturele skade kom
vroeg tydens aktiewe RA voor en vroeë SMARM behandeling
verbeter die langtermyn uitkoms van die siekte. Dus word
vinnige verwysing na ’n rumatoloog vir ’n beslissende diagnose
en vroeë SMARM behandeling aanbeveel indien RA vermoed
word.
Die doel van behandeling is om die siekte te stuit en om
remissie te bereik. Alhoewel remissie nie gereeld voorkom nie,
kan pasiënte voordeel trek uit opvoedkundige, niefarmakologiese
en farmakologiese ingrype wat die kundigheid
van ’n aantal gesondheidsorg werkers verg.
Alhoewel SMARMs die hoeksteen van terapie vir vroeë RA is,
word die biologiese middels meer gereeld gebruik, veral as
gevolg van hulle vinnige aanvang van werking en hulle vermoë
om radiografiese vordering te staak. Die beskikbaarheid van
hierdie nuwe middels is die begin van ’n nuwe era waar
pasiënte behandel kan word met middels wat nie slegs die
simptome van RA verlig nie, maar ook moontlik die siekte
verloop kan inhibeer.
Ten spyte van belowende korttermyn resultate met die nuwer
SMARMs en die biologiese middels, is daar egter tans
onvoldoende inligting om te bepaal of die verhoogde uitgawe
uiteindelik gekanselleer sal word deur laer totale koste van die
siekte. Om die koste van hierdie baie duur middels te regverdig,
behoort langtermyn gebruik ’n voordeel bo konvensionele
SMARMs te lewer met betrekking tot die direkte kostes
geassosieer met RA (d.i. hospitalisasie, gewrig vervanging)
en ook die indirekte kostes (d.i. ongeskiktheid, mortaliteit).
Verwysings beskikbaar op versoek
Saamgestel deur Insight Medicine Management namens die Alpha Pharm Voortgesette Onderrigprogram
Posbus 218, Cramerview, 2060, Suid-Afrika
Kopiereg© 2008
Direkteur van Voortgesette Onderrig: Geraldine Bartlett M. Pharm (cum laude) F.P.S.
VPO Bestuurder: Glynis van der Watt Dip. Pharm. M.P.S.
Tel: (011) 706-6939
Gepubliseer deur Bookpress (011) 493-8522
28 Julie 2008