MIV EN DIE ANTIRETROVIRALE MIDDELS - insightcpd.co.za

2009 MODULE 4
MIV EN DIE ANTIRETROVIRALE MIDDELS
HOOFPUNTE
1. INLEIDING ..................................................... 2
2. DOELWITTE VAN TERAPIE .................................. 3
3. MIV – DIE VIRUS TEENOOR DIE ANTIRETROVIRALE
MIDDELS ....................................................... 3
3.1 Wat is ’n retrovirus? ................................................... 3
3.2 Die MIV lewensiklus .................................................... 3
3.3 Vordering van MIV infeksie ......................................... 4
3.3.1 Die CD4-telling .............................................. 6
3.3.2 MIV virale lading ........................................... 6
4. KLASSE ANTIRETROVIRALE MIDDELS EN HULLE
MEGANISMES VAN WERKING .............................. 7
4.1 Nukleosied omgekeerde transkriptase
inhibeerders ................................................................ 7
4.2 Nie-nukleosied omgekeerde transkriptase inhibeerders ... 9
4.3 Protease inhibeerders ................................................. 9
4.4 Integrase inhibeerders .............................................. 10
4.5 Ingang inhibeerders – Fusie inhibeerders ................. 10
4.6 Ingang inhibeerders - Chemokien reseptor
antagoniste ............................................................... 10
5. WANNEER OM MET ANTIRETROVIRALE BEHANDELING
TE BEGIN ..................................................... 14
5.1 Bepaling van pasiënt gereedheid vir ART ................. 15
5.2 Mediese indikasies vir terapie .................................. 15
5.3 Basislyn evaluasies ................................................... 16
6. ANTIRETROVIRALE TERAPIE VIR BEHANDELING-
NAÏEWE PASIËNTE ......................................... 16
6.1 Verkose eerste-linie behandeling .............................. 17
6.1.1 Keuse van NOTI .......................................... 17
6.1.2 Keuse van NNOTI ........................................ 18
6.2 ARV kombinasies om eerder te vermy...................... 18
6.3 Beoordeling van effektiwiteit van ART ...................... 18
6.3.1 Kliniese beoordeling ................................... 18
6.3.2 Laboratorium monitering van ART
effektiwiteit ................................................. 18
6.4 Indikasies vir die verandering van ART ..................... 19
7. WAT OM IN DIE EERSTE SES MAANDE VAN TERAPIE TE
VERWAG ..................................................... 19
7.1 CD4-herstel en virale lading onderdrukking .............. 19
7.2 Vroeë ARV toksisiteit ................................................ 20
7.3 Immuun hersamestelling inflammatoriese sindroom . 20
8. BEHANDELING VAN ANTIRETROVIRALE TOKSISITEIT 20
8.1 Hematologiese toksisiteit .......................................... 25
8.2 Mitochondriale disfunksie ......................................... 25
8.3 Ander metaboliese komplikasies .............................. 27
8.4 Allergiese reaksies .................................................... 28
8.5 Geneesmiddel vervanging as gevolg van
toksisiteit .................................................................. 29
9. ANTIRETROVIRALE BEHANDELING MISLUKKING ..... 29
9.1 Faktore geassosieer met behandeling mislukking .... 29
9.2 Wanneer om terapie oor te skakel van eerste-linie
tot tweede-linie terapie .............................................. 30
9.3 Tweede-linie ART ...................................................... 31
10. ANTIRETROVIRALE TERAPIE BY SPESIFIEKE PASIËNT
GROEPE ...................................................... 31
10.1 Tuberkulose .............................................................. 31
10.2 Swangerskap ............................................................ 32
10.3 Hepatitis B virus (HBV) gepaardgaande infeksie ....... 34
10.4 Malaria ....................................................................... 34
11. IMMUNISASIES ............................................. 34
12. VOOR EN NA-BLOOTSTELLING PROFILAKSE .......... 34
12.1 Beroep blootstelling aan MIV .................................... 35
12.2 Nie- beroep blootstelling aan MIV ............................ 35
12.3 Geneesmiddel keuse vir PEP .................................... 35
13. GEVOLGTREKKINGS ....................................... 36
STUDIE DOELWITTE:
Na voltooiing van hierdie module sal u:
Bekend wees met die huidige doelwitte van antiretrovirale
terapie.
Oor ’n basiese kennis beskik van die menslike
immuuntekort virus en hoe dit in die menslike gasheer
repliseer.
Weet hoe om MIV-infeksie en siekte vordering te monitor.
Oor ’n goeie kennis beskik van die klasse van die
verskeie antiretrovirale middels, hulle meganismes van
werking, dosis en newe-effek profiele.
Bekend wees met riglyne oor wanneer om met
antiretrovirale behandeling te begin.
Bekend wees met die verkose eerste-linie antiretrovirale
behandelings en hoe hierdie behandelings aangepas
kan word wanneer toksisiteit voorkom of as gevolg van
gepaardgaande mediese toestande of swangerskap.
In staat wees om raad te gee oor die toepaslike
behandeling van antiretrovirale toksisiteit.
Bekend wees met faktore geassosieer met antiretrovirale
behandeling mislukking en wanneer om terapie te
verander van eerste-linie na tweede-linie terapie.
Oor ’n goeie begrip beskik van die benadering tot nablootstelling
profilakse in die Suider-Afrikaanse opset.
1 September 2009

1. INLEIDING
Baie vordering is gemaak sedert zidovudien oorlewing voordele
vir gevorderde menslike immuuntekort virus (MIV) aangetoon
het in die laat 1980’s en sedert die koms van potente kombinasie
antiretrovirale terapie in 1996. Daar is tans meer as 20
antiretrovirale middels wat formeel goedgekeur is vir die
kliniese gebruik vir die behandeling van MIV infeksie. Nuwe
middels bied unieke meganismes van werking, verbeterde
potensie en aktiwiteit teen selfs multi-geneesmiddel
weerstandige virusse, gemak van dosering en verbeterde
verdraagbaarheid. Hierdie middels in kombinasie vorm die
basis van HAART (hoogs aktiewe antiretrovirale terapie), wat
gewoonlik eenvoudig na verwys word as antiretrovirale terapie
of ART.
MIV infeksie in mense is nou pandemies. Vanaf Januarie 2006
raam die Joint United Nations Programme on HIV/AIDS
(UNAIDS) en die Wêreld Gesondheid Organisasie (WGO) dat
VIGS meer as 25 miljoen mense doodgemaak het sedert dit
die eerste keer op 1 Desember 1981 voorgekom het. Ongeveer
33 miljoen mense lewe tans met MIV, waarvan meer as 30
miljoen in lae en middel inkomste lande woon. Die Wêreld
Gesondheid Organisasie raam dat ten minste 9.7 miljoen van
hierdie mense antiretrovirale terapie benodig.
Met ongeveer 5.5 miljoen mense wat met MIV leef, is Suid-
Afrika die land met die grootste aantal infeksies in die wêreld
(UNAIDS Fact Sheet 2007). Vroue word meer geaffekteer en
verteenwoordig 61% van mense wat met MIV leef in die
gebied. ’n Geraamde 1.8 miljoen mense het as gevolg van
VIGS-verwante siektes in Suid-Afrika gesterf sedert die
epidemie begin het (UNAIDS 2007 AIDS Epidemic Update).
Suid-Afrikaanse data
Alhoewel die opskaling van antiretrovirale terapie (ART)
aansienlik uitgebrei is, word ART slegs in die gevorderde
stadium van die sieke in Suid-Afrika begin en die sterfte koers
bly hoog. Onlangse bevindings van ’n kliniese studie in Haiti
verskaf beslissende bewyse dat MIV-positiewe individue in
ontwikkelende lande ’n betekenisvolle beter kans op oorlewing
het as antiretrovirale terapie vroeër begin word. Sommige
deskundiges het egter geredeneer dat hierdie bevindings nie
geëkstrapoleer kan word na hulpbron beperkte opsette nie,
want dit was gebaseer op pasiënt verslae, eerder as ’n groot,
ewekansige kliniese studie in ’n arm land. Dit word nou
algemeen aanvaar dat alle volwassenes wat met MIV
geïnfekteer is, ART vroeër behoort te begin d.i. teen CD4vlakke
van < 350 selle/l en dat oorweging daaraan geskenk
behoort te word om te begin teen vlakke van < 500 selle/l.
Laasgenoemde is nog nie deel van internasionale riglyne nie,
maar dit sal na verwagting in die nabye toekoms ingesluit
word.
Suid-Afrikaanse data
Hersiene riglyne vir antiretrovirale terapie by volwassenes is
deur die Suider-Afrikaanse MIV Klinici Vereniging in Januarie
2008 in die Southern African Journal of HIV Medicine gepubliseer
en is bedoel as ’n gids tot kliniese terapie, gebaseer op deskundige
konsensus en die beste huidige bewyse. In April 2009 het die
Suider-Afrikaanse MIV Klinici Vereniging ’n bywerking in die
Southern African Journal of HIV Medicine gepubliseer wat
aanbeveel dat individue wat met MIV leef, vroeër met ART moet
begin. Alhoewel hierdie nuwe riglyne deur vooraanstaande MIV
spesialiste onderskrywe word, het dit geen direkte invloed op die
nasionale ART program in Suid-Afrika nie. Die nasionale HAART
riglyne vir antiretrovirale terapie in Suid-Afrika is tot op hede nog
nie amptelik opgedateer nie.
Aangesien die wetenskap aangaande die gebruik van ART
vinnig verander en die beskikbaarheid van nuwe middels en
nuwe kliniese data vinnig die terapeutiese opsies en voorkeure
kan verander, is dit belangrik vir gesondheidsorg werkers om
op datum te bly om goeie oordeel aan die dag te lê as besluite
oor behandeling wat spesifiek vir unieke pasiënt omstandighede
geld, gemaak moet word.
Riglyne vir die behandeling van MIV geïnfekteerde kinders
was in November 2005 in die Southern African Journal of HIV
Medicine gepubliseer. Hierdie module fokus op antiretrovirale
terapie vir volwassenes, maar sal sommige van die kwessies
aangaande antiretrovirale gebruik by kinders aanspreek.
Internasionale riglyne aangaande die begin van ART by kinders,
beveel aan dat alle kinders wat positief toets vir die MIV
infeksie tydens hulle eerste lewensjaar ARVs moet begin
neem, ongeag van hulle CD4-vlak. By kinders tussen 1 en 5
jaar word terapie begin as hulle CD4% < 25% is, ongeag van
die CD4 telling. Kinders ouer as 5 jaar begin met ART as hulle
CD4-telling < 350 selle/l is.
2 September 2009

2. DOELWITTE VAN TERAPIE
Strategieë vir die behandeling van MIV-infeksie het begin om
te verander toe daar besef is dat :
Virale replikasie vinnig voorkom gedurende die jare
voor die ontwikkeling van die kliniese siekte. Virale replikasie
is so vinnig dat die halfleeftyd van MIV in plasma bereken
word as minder as 48 uur. Na raming is die daaglikse omset
van virusse by ’n onbehandelde persoon 10 log d.i.
(10)
10 000 000 000 virusse word daagliks geproduseer. Die
mislukking van virale omgekeerde transkriptase om die
oorspronklike RNS templaat perfek te repliseer
(transkribeer) gee aanleiding tot konstante mutasies van
die virale genoom. Dit dryf die verwante kwessie van virale
weerstandigheid.
Hoër virale ladings word met vinniger siekte vordering
geassosieer.
Hierdie waarnemings het belangrike implikasies vir
antiretrovirale behandeling strategieë. ART word gebruik om
virale onderdrukking te onderhou en om die voorkoms van
virale weerstandigheid teenoor ARVs te voorkom. Hierdie
behandeling strategieë verskaf kliniese voordeel en veelvuldige
studies het aangetoon dat kombinasie antiretrovirale terapie
die risiko van MIV siekte vordering tot sterfte, verminder.
Uitwissing van MIV infeksie kan nie met beskikbare
antiretrovirale behandeling programme verkry word nie. Die
primêre doelwit van antiretrovirale terapie vir MIV infeksie is
dus onderdrukking van virale replikasie. Die terapeutiese
doelwit is om die virale lading so veel as moontlik te verlaag,
onder ideale omstandighede na onopspoorbare vlakke, binne
vier tot ses maande na aanvang van ’n nuwe behandeling
program.
Primêre doelwitte van ART is:
Maksimale en bestendige onderdrukking van die virale
lading
Herstel en / of onderhoud van immunologiese funksie
Vermindering van MIV verwante morbiditeit en mortaliteit
Verbetering van lewenskwaliteit
Die voorkoming van die infeksie tydens die kinderjare d.i.
vertikale # MIV oordrag
Die verskaffing van na-blootstelling profilakse
#vertikale oordrag – moeder-tot-kind
3. MIV - DIE VIRUS TEENOOR DIE
ANTIRETROVIRALE MIDDELS
Daar bestaan twee bekende stamme van MIV: MIV-1 en MIV-
2 en elk is saamgestel uit veelvuldige subtipes. MIV-1 is die
virus wat aanvanklik ontdek was. Dit is meer virulent, word
relatief maklik oorgedra en is die oorsaak van die meerderheid
van MIV infeksies wêreldwyd. MIV-2 word nie so maklik
oorgedra nie en is hoofsaaklik tot Wes-Afrika beperk.*
*Dit is belangrik om te onthou dat MIV-2 stamme weerstandig teenoor
NNOTIs is en hierdie klas ARVs word nie aanbeveel vir pasiënte wat
met hierdie stamme geïnfekteer is nie.
3.1 Wat is ’n retrovirus?
’n Virus is ’n oneindig klein verpligte intrasellulêre parasiet wat
uit DNS of RNS bestaan, wat die gasheer sel gebruik vir sy eie
metaboliese en reproduktiewe behoeftes.
MIV is ’n ronde, RNS virus met net nege gene. Dit is totaal
afhanklik van die gasheer, die mens, om te oorleef. MIV is ’n
retrovirus van die Retroviridae familie, Lentivirus genus.
Retrovirusse word so genoem omdat hulle genome ’n
ongewone ensiem, genaamd omgekeerde transkriptase,
enkodeer wat toelaat dat DNS uit RNS gemaak (transkribeer)
word. In die natuur kom die teenoorgestelde gewoonlik voor,
want DNS maak gewoonlik RNS.
3.2 Die MIV lewensiklus
Die genetiese materiaal van MIV (die virale RNS) word
binne ’n kern (of matriks) proteïen gehuisves wat ook deur
’n buitenste omhulsel bedek word.
Talle, klein glukoproteïen arms projekteer na buite vanuit
die omhulsel, die virus se sogenaamde aanhegting
proteïene.
Die virus word aan sekere teiken selle in die menslike
liggaam aangeheg, bv. makrofage en T-helper limfosiete #
(ook CD4 of T-selle genoem) aangesien die oppervlakte
van hierdie selle die virus met ’n manier om aan te heg en
in te val, voorsien.
Die virale aanhegting proteïene bind aan reseptore op die
oppervlak van hierdie selle. Die hoof sellulêre reseptor
word die CD4 reseptor genoem. Sy funksie word deur ’n
ander reseptor of ‘ko-reseptor’ aangevul wat langs dit op
die sel membraan geleë is. Twee van hierdie ko-reseptore
is van spesiale belang, die CCR5 en die CXCR4 reseptore.
Makrofage wat die CD4 en die CCR5 reseptore het kom
volop in genitale weefsel voor (die vagina en die voorhuid).
Baie limfosiete het ook hierdie twee reseptore.
Die virus wat gewoonlik die meeste mense infekteer,
gebruik verkieslik hierdie selle. Hierdie virusse word R5
MIV virusse genoem.
’n Aantal jare na die infeksie, verander die MIV virus sodat
dit addisionele CD4 selle kan binnedring – limfosiete wat ’n
ander ko-reseptor het d.i. CXCR4. Hierdie virusse word X4
MIV virusse genoem. Hulle blyk om meer skadelik vir die
menslike gasheer te wees en word met ’n vinniger vordering
van die infeksie geassosieer. Die nuwe antiretrovirale
middels teiken hierdie stadia van virale indringing en fusie.
Nadat die virus aan die CD4 / ko-reseptor kompleks
vasgeheg het, smelt die virus omhulsel saam met die sel
en die virale inhoud word in die sitoplasma ingespuit. Dit
veroorsaak dat die virale RNS en die ensieme wat benodig
word vir virale reproduksie (d.i. omgekeerde transkriptase,
protease en integrase ensieme) in die sitoplasma vrygestel
word. Hier word ’n identiese DNS kopie van die
oorspronklike RNS virus string geskep deur die
omgekeerde transkriptase ensiem. Hierdie proses word
omgekeerde transkripsie genoem.
3 September 2009

Die virus DNS word dan van die sitoplasma na die nukleus
van die sel geskuif, waar dit onder die invloed van ’n ander
virale ensiem, integrase, die virus in die gasheer se sel
DNS inkorporeer (integreer).
Elke keer as ’n gasheer sel verdeel, maak dit ook ’n nuwe
kopie van die geïntegreerde virale DNS saam met sy eie
gene. Die virale DNS kan die funksies van die sel oorneem,
wat veroorsaak dat die sel nuwe virus deeltjies produseer,
wat dan vrygestel word uit die geïnfekteerde selle om
ander T-limfosiete binne te dring.
#Limfosiete is ’n tipe wit bloedsel. Die drie hoof tipes limfosiete is Tlimfosiete
of T-selle, B limfosiete of B-selle en natuurlike “killer” (NK)
selle. Limfosiete speel ’n belangrike en integrale rol in die liggaam se
immuun verdediging meganismes. Die T-limfosiete is die verkose
teiken sel van MIV en as gevolg van die CD4 reseptor op die T-limfosiet
word dikwels daarna verwys as die CD4 sel.
Die stadia van die MIV lewensiklus kan in nadere besonderhede
beskryf word, soos hieronder aangedui en geïllustreer in
Figuur 3.
Stadium 1. Binding en fusie
MIV begin sy lewensiklus wanneer dit aan ’n CD4 reseptor op
’n T-limfosiet of T-sel bind. Die virus smelt dan saam met die
gasheer sel. Na fusie stel die virus RNS (sy genetiese materiaal)
in die gasheer sel vry.
’n Nuwe ontdekking het aangetoon dat MIV ’n ko-reseptor
gebruik - ’n chemokien reseptor 5 (CCR5) of chemokienverwante
reseptor (CXCR4) – om die teiken selle binne te
dring. Verskeie chemokien reseptore kan as virale ko-reseptore
funksioneer, maar CCR5 is waarskynlik die fisiologies
belangrikste ko-reseptor gedurende natuurlike infeksie. ’n
Aantal nuwe MIV middels, die sogenaamde ingang
inhibeerders, is ontwerp om met die interaksie tussen CCR5
en MIV in te meng – maraviroc en vicriviroc. Maraviroc is tans
in die VSA goedgekeur en vicriviroc is tans in fase III studies.
Stadium 2. Omgekeerde transkripsie
Die MIV ensiem, omgekeerde transkriptase, verander enkelstring
MIV RNS na dubbel-string MIV DNS. Die MIV virus
muteer maklik op hierdie punt, want omgekeerde transkriptase
is geneig tot foute gedurende die omskakeling van virale RNS
na DNS. Omgekeerde transkriptase inhibeerders (die
nukleosiede soos zidovudien, didanosien, stavudien,
lamivudien en emtrisitabien, die nukleotied tenofovir en die
nie-nukleosiede nevirapien en efavirenz) teiken die
omgekeerde transkriptase ensiem.
Stadium 3. Integrasie
Die nuut gevormde MIV DNS gaan die gasheer sel se nukleus
binne waar ’n MIV ensiem genaamd integrase die integrasie
van virale DNS met die gasheer sel se DNS integreer. Die
geïntegreerde MIV DNS word ‘provirus’ genoem en kan onaktief
vir etlike jare bly en min of geen kopieë van MIV produseer nie.
Integrase inhibeerders word tans ondersoek en raltegravir is
die eerste integrase inhibeerder wat deur die Food and Drug
Administration (FDA) in die VSA goedgekeur is.
Stadium 4. Transkripsie
Wanneer die gasheer sel ’n sein ontvang om aktief te word,
kommandeer die provirus ’n gasheer ensiem genaamd RNS
polimerase om kopieë van MIV genomiese materiaal te maak,
asook korter stringe van RNS, wat boodskapper RNS genoem
word (bRNS). Laasgenoemde verlaat die nukleus en keer
terug na die sitoplasma van die sel waar, in die endoplasmiese
retikulum – die sel se proteïen produserende fabriek – die
bRNS as ’n bloudruk gebruik word om lang kettings van virale
(MIV) proteïene te maak.
Stadium 5. Montering
Die MIV ensiem genaamd protease sny die lang kettings van
MIV proteïene wat in die endoplasmiese retikulum gevorm is
in kleiner individuele proteïene – komponent dele wat die
omhulsel, matriks, ensieme, aanhegting proteïene ens van die
nuwe virus gaan vorm. Die nuwe virus sal twee stringe van die
oorspronklike virale RNS en hierdie verskeie komponent
proteïene bevat. MIV protease inhibeerders is kompeterende
inhibeerders wat direk bind aan die MIV protease en die
daaropvolgende klewing van polipeptiede verhoed. Voorbeelde
van hierdie sluit lopinavir/ritonavir, atazanavir en saquinavir,
in. Hierdie protease inhibeerders of PIs word meer effektief
gemaak indien hulle gekombineer word met ’n lae dosis
ritonavir, sogenaamde PI versterking.
Stadium 6. Botselvorming
Die nuut saamgestelde virus druk uit of ‘bot’ uit die gasheer sel.
Gedurende botselvorming, steel die nuwe virus `n gedeelte
van die sel se buitenste omhulsel – vermom sodoende homself
soos ’n Trojaanse perd om nie die aandag van die gasheer se
immuun stelsel te trek nie. Wanneer virus deeltjies uit die
gasheer sel bot, word die gasheer sel, soos die T-limfosiet,
beskadig of vernietig in die proses. Aangesien limfosiete `n
noodsaaklike deel van die liggaam se immuun sisteem is, gee
die progressiewe verlies van hierdie selle uiteindelik aanleiding
tot die ineenstorting van die gasheer se immuun sisteem.
Virale botselvorming is deel van die proses genaamd virale
rypwording. Bevirimat, die eerste van die rypwording
inhibeerders, blokkeer die vorming van die virus kern. Dit word
tans in fase I en II kliniese studies ondersoek.
3.3 Vordering van MIV infeksie
Dit kan 3-7 jaar of meer duur vir ’n persoon wat MIV positief is,
om simptome van immuun tekort en MIV verwante mediese
toestande te ontwikkel. Die infeksie vorder dikwels vinniger by
kinders wat gedurende hulle eerste lewensjaar die infeksie
opgedoen het en by volwassenes ouer as 45 jaar, pasiënte
met gepaardgaande siektes soos diabetes, nier- of lewer
siektes (alkohol misbruik, hepatitis B en C) en by intraveneuse
dwelm verslaafdes. Die voorkoms van anemie, lae serum
albumien en kwyning (gewigsverlies, ’n lae liggaamsmassa
indeks (LMI)), wanvoeding (by kinders) is swak prognostiese
indikators en dui op swak moontlikheid van oorlewing.
Onbehandelde, algehele oorlewing met MIV is ongeveer 9-10
jaar in suidelike Afrika. Hierdie situasie kan egter dramaties
omgekeer word met antiretrovirale middels (ARVs). Oorlewing
op ARVs in die ontwikkelde wêreld is tans in die omgewing van
3-4 dekades.
4 September 2009

Figuur 3. Stadia van die MIV lewensiklus.
Aangepas uit http://aidsinfo.nih.gov
Tabel 1 WGO Sisteem van Stadia
WGO Stadium Beskrywing Kenmerkende simptome
1. Die meeste individue is nie bewus daarvan dat hulle Geswelde limfknope (veralgemeende limfadenopatie), griep-tipe
geïnfekteer is nie. infeksie, koors, moegheid, swelsel van die vel en mondholte.
Asimptomatiese, akute MIV infeksie – ook
sero-omskakeling genoem.
Pasiënte is gewoonlik gesond en in staat om met
normale daaglikse aktiwiteite voort te gaan.
2. Lig simptomaties Lae graad vel siektes en infeksies (bv. seboreïese dermatitis en
Bed rus gedurende die dag is ongewoon. follikulitis), boonste respiratoriese kanaal infeksies
(mangelontsteking, sinusitis & faringitis), gewigsverlies
(10%).
normale dag in die bed.
4. Episodes van ernstige siekte of Verworwe Verspreide tuberkulose (ekstrapulmonêre TB of ekstra PTB)*,
Immuuntekort Sindroom (VIGS). esofageale kandidiase, kriptokokkale meningitis en
Die CD4 telling is betekenisvol verlaag, predisponeer “Wegkwyning Sindroom” is die meer algemene presentasies in
die pasiënt tot verskeie opportunistiese infeksies of SA.
Vigs definieërende siektes. Karposie sarkoom, MIV verwante limfoom en verskeie ander
Baie VIGS definieërende siektes vorm deel van hierdie siektes kan teenwoordig wees.
stadium.
* Die meerderheid Suid-Afrikaners presenteer met PTB of ekstra-PTB.
’n Individu met MIV infeksie vorder gewoonlik deur die volgende
kliniese stadia:-
Primêre MIV infeksie
Gesond met geen siekte simptome nie (asimptomaties)
Ligte siekte episodes
Ernstige siekte – simptomatiese VIGS
Sterfte
Sien Tabel 11. WGO Sisteem van Stadia.
’n Evaluasie van die pasiënt se immuun sisteem moet by die
kliniese bepaling van die stadium gevoeg word, naamlik:
CD4 selle < 350 selle/l – Alle pasiënte met hierdie CD4
vlak behoort aangemoedig te word om met ART te begin,
ongeag van hulle WGO stadium. Nota: Die Departement
van Gesondheid ART riglyne neem steeds CD4 < 200selle/
l as die afsny punt om met ART te begin. Dit is 2004
riglyne en is verouderd. Daar word verwag dat die riglyne
sal verander om meer met die internasionale riglyne ooreen
te stem.
CD4 selle 350-500 of >500 selle/l – Pasiënte wat in
kliniese stadium 4 is (VIGS) moet ART begin neem,
ongeag van hulle CD4 telling. Pasiënte wat nie-VIGS
bepalende siektes het nie, maar toestande wat ART vir
hulle beheer benodig bv. nier siektes, immuun
trombositopenie, hemolitiese anemie, chroniese hepatitis
B of C, moet ART begin neem, ongeag van hulle CD4 vlak.
Daar is ’n sterk internasionale beweging dat alle pasiënte,
ongeag van hulle kliniese stadium, ARVs begin neem as
hulle CD4

CD4 vlakke en % by kinders – Alle kinders moet ART
begin neem, ongeag van die kliniese stadium of CD4 vlak
of % indien hulle die infeksie gedurende hulle eerste
lewensjaar opdoen. MIV toetsing word gedoen deur middel
van ’n virale lading (PCR) toets 6 weke na geboorte.
Tussen die ouderdomme van 1-5 is ’n CD4% van 500-600 selle/l
Ligte simptome 350-500 selle/l
Ernstige simptome & 200-350 selle/l
opportunistiese siektes
VIGS 500selle/l bly.
Reeks tellings oor ’n tydperk is belangrik. CD4 tellings
behoort elke 3-4-6 maande bepaal te word, beide voordat
ART begin word en gedurende die opvolg besoeke, d.i.
beoordeling van die respons teenoor ARVs. Die CD4 vlak
is ook nodig om te bepaal wanneer geneesmiddels vir die
profilakse van opportunistiese infeksies begin of gestaak
behoort te word.
CD4 tellings kan tydelik daal tydens swangerskap,
gedurende infeksies bv. griep, brongitis, TB of tydens
ander sistemiese toestande en wanneer verskeie middels
soos alkohol, kortikosteroïede, kanker middels, kruie soos
die Afrika aartappel (bv. Moducare ® ) en selfs middels vir
die behandeling van MIV en die verwante opportunistiese
infeksies (bv. zidovudien, stavudien, gansiklovir,
rifampisien) gebruik word.
Die CD4 telling daal gewoonlik progressief met die verloop
van tyd. ’n Vinnig dalende CD4 telling dui op ’n meer
aggressiewe siekte proses of soms op die aanvang van ’n
betekenisvolle opportunistiese infeksie, bv. TB of ’n tumor
bv. limfoom.
3.3.2 MIV virale lading
Die MIV virale lading verwys na die vlak van MIV – die aantal
virus deeltjies/kopieë per ml in die bloedstroom. Dit is die
betroubaarste aanduiding van MIV vordering en van respons
teenoor ART. Hoë virale ladings word met siekte vordering en
korter oorlewing verbind. Virale ladings wat onbepaalbaar is
d.i. 50 kopieë/ml, dui op goeie virus beheer en stem ooreen
met langtermyn oorlewing. Die virale lading is ook ’n voorspeller
van CD4 respons: Hoë of onbeheerde virale ladings gee
aanleiding tot die verlies van CD4 selle. Goed beheerde virus
vlakke d.i. op volledig onderdrukkende ART, verhoog gewoonlik
die CD4 telling met ongeveer 100 selle in die eerste jaar van
behandeling en met 50 of meer selle elke jaar daarna vir
ongeveer 4-6 jaar.
Die virale lading is sonder uitsondering hoog kort (7-10 dae) na
infeksie met MIV. Dit is as gevolg van die vinnige
vermenigvuldiging van die virus na die aanvanklike infeksie.
Soos die liggaam poog om die virus te beheer, d.i. produksie
van teenliggame en ’n sellulêre immuniteit teen MIV, word die
virus vlak gewoonlik verlaag tot ’n laer, sogenaamde ‘setpunt’
(gewoonlik binne 3-6 maande na die aanvang van die infeksie).
Hierdie laasgenoemde setpunt kan vir ’n aantal jare bly, of
totdat immuun agteruitgang sodanig is dat die virus weer
ongehinderd kan vermenigvuldig. ’n Stygende virale lading
laat tydens MIV infeksie dui dikwels op vooruitgang van die
siekte, nabye immuun mislukking en die aanvang van VIGS.
Terwyl die virale lading hoog is, vroeg en laat in die verloop van
die infeksie, is pasiënte hoogs aansteeklik teenoor hulle
seksuele metgeselle en behoort gewaarsku te word om alles
te doen wat hulle kan om oordrag te verhoed: veilige seks,
kondome, onthouding ens.
Belangrike punte oor die virale lading:-
’n Individu met MIV kan ’n virale lading hê wat wissel van
onwaarneembaar (

Tabel 3. Klasse van ARVs en hulle meganismes van werking
Klassifikasie Afkorting Meganisme van werking Spesifieke werking
Nukleosied & nukleotied NOTIs Omgekeerde transkriptase Mimiek die normale boustene van DNS
omgekeerde transkriptase
inhibeerders
inhibisie
Nie-nukleosied omgekeerde NNOTIs Omgekeerde transkriptase Inhibeer omgekeerde transkriptase direk
transkriptase inhibeerders inhibisie
Protease inhibeerders PIs Protease inhibisie Inhibeer laat stadia van MIV replikasie
Integrase inhibeerders
Vroeë inhibeerders
IIs Inhibeer die MIV ensiem integrase Verhoed integrasie van MIV DNS in die
nukleus
Fusie inhibeerders FIs Verhoed samesmelting (fusie) Unieke meganisme van werking – werk
van MIV met die CD4 of ander ekstrasellulêr om fusie van MIV met CD4
teiken selle selle te verhoed.
Chemokien reseptor CRAs Bind selektief en omkeerbaar aan Kompleks proses met veelvuldige stappe
antagoniste (CCR5 antagoniste) die CCR5 ko-reseptor, inhibeer
fusie van virale en gasheer sel
membrane
Aangepas uit Antiretroviral therapy in adults guidelines 2008 & emedicine.medscape.com
vlakke binne ’n paar weke.
Die virale lading is ’n nuttige toets om die effektiwiteit van
antiretrovirale terapie te bepaal. Goeie virus beheer = ’n
onwaarneembare virale lading. ’n Aanhoudend
waarneembare virale lading terwyl op ART = virale
weerstandigheid en geneesmiddel mislukking.
Selfs al is die virale lading onwaarneembaar in bloed bv. by
’n pasiënt op ART, beteken dit nie dat die pasiënt vry van
MIV of genees is nie. Liggaamsvloeistowwe, insluitend
semen en vaginale vloeistowwe en oop wonde bevat
steeds die virus en die individu moet berading ontvang om
oordrag te verhoed.
Die virale lading meet slegs die MIV in die bloedstroom. Dit
is slegs ongeveer 2% van die werklike hoeveelheid van die
virus in die pasiënt. Ongeveer 98% bly weggesteek in die
selle en organe van die liggaam soos die limfknope, lewer
beenmurg of milt.
Die virale lading behoort tydens basislyn bepaal te word,
d.i. voor die aanvang van ART en behoort ten minste elke
6 maande gemonitor te word by pasiënte op ARVs. Sien
afdeling 6.3.
4. KLASSE VAN ANTIRETROVIRALE
MIDDELS EN HULLE MEGANIS-
MES VAN WERKING
Betekenisvolle vordering is gemaak in die ontwikkeling van
nuwe middels om MIV infeksie te behandel. Ses klasse
antiretrovirale middels bestaan tans:
Nukleosied / nukleotied omgekeerde transkriptase
inhibeerders (NOTIs)
Nie-nukleosied omgekeerde transkriptase inhibeerders
(NNOTIs)
Protease inhibeerders (PIs)
Integrase string inhibeerders (IIs)
Fusie inhibeerders (FIs)
Chemokien reseptor antagoniste
’n Sewende klas is dié van die Rypwording Inhibeerders.
Hierdie groep middels is nog nie kommersieel beskikbaar nie.
Elke klas antiretrovirale middels teiken ’n ander stap in die
virus se lewensiklus. Die gebruik van hierdie middels in
kliniese praktyk word grootliks bepaal deur hulle gemak of
kompleksiteit van gebruik, newe-effek profiel, doeltreffendheid
gebaseer op kliniese bewyse, praktyk riglyne en voorkeur van
die klinikus.
Huidig beskikbare antiretrovirale middels in die Suider-Afrika
gebied is óf inhibeerders van omgekeerde transkriptase (NOTIs
of NNOTIs) óf protease inhibeerders (d.i. PIs).
4.1 Nukleosied omgekeerde transkriptase
inhibeerders (NOTIs)
Met die goedkeuring van zidovudien was die nukleosied/
nukleotied omgekeerde transkriptase inhibeerders die eerste
middels beskikbaar vir die behandeling van MIV infeksie.
Alhoewel minder potent as die nie-nukleosied omgekeerde
transkriptase inhibeerders en die protease inhibeerders, het
die NOTIs ’n sentrale rol in antiretrovirale terapie gespeel en
bly hulle deel van die huidige standaard sorg. NOTIs toon
aktiwiteit teen MIV-1 en MIV-2.
Daar is tans sewe NOTIs in Suid-Afrika beskikbaar:
Abacavir (algemeen bekend as ABC bv. Ziagen ® )
Didanosien (algemeen bekend as ddI (bv. Videx ® )
Emtricitabien (algemeen bekend as FTC bv. Truvada ® - in
kombinasie met tenofovir)
Lamivudien (algemeen bekend as 3TC bv. Epivir ® )
Stavudien (algemeen bekend as d4T bv. Zerit ® )
7 September 2009

Tabel 4. Klasse ARVs, hulle afkortings en innoveerder handelsname
ARV klas ARV (afkorting) Handelsnaam
Nukleosied en nukleotied Stavudien (d4T) Zerit ®
omgekeerde transkriptase Zidovudien (AZT) of (ZDV) Retrovir ®
inhibeerders (NOTIs) Tenofovir (TDF) Viread ®
Didanosien (ddI) Videx ®
Lamivudien (3TC) Epivir ®
Emtricitabien (FTC) Emtriva (nie in SA beskikbaar nie)
Truvada ® (kombinasie met tenofovir)
Abacavir (ABC) ® Ziagen
Kivexa ® (kombinasie met 3TC)
Nie-nukleosied omgekeerde Nevirapien (NVP) Viramune ®
transkriptase inhibeerders (NNOTIs) Efavirenz (EFV) Stocrin ®
Protease inhibeerders (PIs) Saquinavir (SQV) Invi-Rase ®
Indinavir (IDV) Crixivan ®
Ritonavir (RTV) Norvir ®
Nelfinavir (NFV) Viracept ®
Lopinavir met lae dosis ritonavir (LPV/r) Aluvia ® , Kaletra ®
Atazanavir (ATV) Reyataz ®
Fosamprenavir (FPV) Telzir ®
Darunavir (DRV) Prezista ® (Afdeling 21*)
Tipranavir (TPV) ® Aptivus (Afdeling 21*)
Integrase Inhibeerders(IIs) Raltegravir Isentress ® (Afdeling 21*)
Elvitegravir Nie in SA beskikbaar nie
Fusie inhibeerders (FIs) Enfuvirtide Fuzeon ® (Afdeling 21*)
Chemokien reseptor antagoniste Maraviroc Celsentri ® (CCR5 antagonis) (CRAs)
(Afdeling 21*)
* Nog nie in SA geregistreer nie. Beskikbaar met Afdeling 21 aansoek van die MBR
Tenofovir (algemeen bekend as TDF bv. Viread ® & Truvada ®
– in kombinasie met emtricitabien)
Zidovudien (algemeen bekend as AZT of ZDV bv. Retrovir ® ).
Aangesien die afkorting AZT verwarring met die immuun
onderdrukker asatioprien kan veroorsaak, is huidige praktyk
in Suid-Afrika om die afkorting ZDV vir zidovudien te
gebruik.
Meganisme van werking
NOTIs onderbreek die MIV lewensiklus deur kompeterende
inhibisie van MIV omgekeerde transkriptase en terminering
van die DNS ketting. NOTIs is struktureel soortgelyk aan die
DNS nukleosied basisse en word in die provirale DNS ketting
geïnkorporeer wat aanleiding gee tot terminering van provirale
DNS vorming. Tenofovir, lamivudien en emtricitabien toon
aktiwiteit teen hepatitis B virus (HBV) bykomend tot MIV en
word dikwels gebruik vir pasiënte met hepatitis B ko-infeksie.
Farmakokinetika
NOTIs is pro-geneesmiddels. Die orale biobeskikbaarheid van
NOTIs wissel van 25 tot 93% met tenofovir en didanosien op
die onderkant van die spektrum. Voedsel beïnvloed nie
absorpsie van enige van die NOTIs betekenisvol nie, met die
uitsondering van didanosien wat op ’n leë maag geneem moet
word om optimale absorpsie en geneesmiddel vlakke te
verseker.
Die meeste NOTIs word deur die niere geëlimineer en dosis
aanpassings is nodig by pasiënte met ingeperkte nier funksie,
met die uitsondering van abacavir, waarvan die normale dosis,
ongeag van die kreatinien opruiming, toegedien word.
Nota: Stavudien (d4T) word nou deur die WGO aanbeveel in
’n dosis van 30mg twee keer daagliks (in plaas van 40mg twee
keer daagliks) vir alle volwassenes en adolessente, ongeag
van liggaamsmassa. ’n Sistematiese oorsig van kliniese data
dui sterk daarop dat stavudien bevattende behandelings kliniese
en virologiese effektiwiteit onderhou indien stavudien in ’n
dosis van 30mg twee keer daagliks toegedien word en hierdie
laer dosis word geassosieer met laer toksisiteit koerse, veral
perifere neuropatie (pyn, dooie gevoel, brand gevoel en /of
inperking van die sensasie van gevoel, aanvanklik in die
voete) in vergelyking met die 40mg twee keer daaglikse dosis.
Die WGO beveel verder aan dat alle pasiënte wat 30 of 40mg
stavudien ontvang met bewyse van stavudien verwante
toksisiteit (selfs met geen tekens van mislukking van
behandeling nie) na ’n nie-stavudien behandeling program
behoort geskuif te word. Alle pasiënte wat d4T 40mg ontvang
sonder enige bewyse van stavudien toksisiteit, behoort so gou
as moontlik na d4T 30mg oorgeskakel te word.
Die Suider-Afrikaanse MIV Klinici Vereniging het ook aanbeveel
dat stavudien uit behandeling programme weggelaat moet
word as gevolg van die hoë toksisiteit daarvan en beveel aan
dat tenofovir as ’n moontlike alternatiewe eerste-linie ARV
gebruik word.
8 September 2009

Geneesmiddel interaksies
NOTIs word nie deur die sitochroom P450 sisteem
gemetaboliseer nie, dus kom interaksies minimaal voor.
Didanosien interaksies kan klinies betekenisvol wees. Indien
saam met tenofovir toegedien word, is didanosien vlakke hoër
as verwag en laer dosisse van didanosien moet gegee word (of
verkieslik heeltemal vermy word) om potensieel ernstige neweeffekte
te vermy.
Newe-effekte
Newe-effekte van die NOTIs as ’n klas sluit laktiese asidose,
pankreatitis, perifere neuropatie, hepatiese steatose (vetterige
lewer) en lipo-atrofie, in. Hierdie newe-effekte hou spesifiek
verband met die gebruik van stavudien (d4T), didanosien (ddl)
en zidovudien (ZDV) en aansienlik minder met die gebruik van
lamivudien (3TC), emtricitabien (FTC), tenofovir (TDF) en
abacavir (ABC).
Emtricitabien (FTC) word geassosieer met verhoogde
pigmentasie in 10-14% van swart en bruin pasiënte.
Zidovudien (ZDV) word geassosieer met anemie en
beenmurg onderdrukking.
Tussen 1.5 en 2.3% van pasiënte op tenofovir (TDF) kan
renale disfunksie of nierversaking ontwikkel. Gereelde
monitering van urien doopstokkie en urea/kreatinien en
kreatinien opruiming word aanbeveel.
Onlangse inligting dui op ’n verhoogde risiko van
kardiovaskulêre siektes by pasiënte op ABC en tot ’n
mindere mate by dié op ddl.
4.2 Nie-nukleosied omgekeerde transkriptase
inhibeerders (NNOTIs)
Nevirapien (algemeen bekend as NVP) was die eerste nienukleosied
omgekeerde transkriptase inhibeerder (NNOTI).
NNOTIs het potente aktiwiteit teen MIV-1 en vorm deel van die
verkose aanvanklike behandeling programme vir swanger
vroue of dié wat beplan om swanger te raak, waarvan die CD4
telling 400selle/l toegedien nie.
Efavirenz (algemeen bekend as EFV) is die NNOTI wat die
betekenisvolste inhibisie van virale infektiwiteit onder die
NNOTIs verskaf. Die eerste-generasie NNOTIs wat in Suid-
Afrika beskikbaar is, sluit nevirapien en efavirenz in. ’n Tweedegenerasie
NNOTI wat tans in Europa en die VSA beskikbaar
is, is etravirien (Intelence ® ).
Meganisme van werking
NNOTIs induseer ’n strukturele verandering van die
omgekeerde transkriptase ensiem en beperk die aktiwiteit
daarvan.
Farmakokinetika
NNOTIs toon aansienlike variasie in hulle farmakokinetika en
word deur die sitochroom P450 sisteem gemetaboliseer.
NNOTIs oefen wisselende induksie en inhibisie effekte op
spesifieke iso-ensieme uit (bv. CYP3A4, CYP2C9). Dit gee
aanleiding tot betekensivolle moontlikhede van geneesmiddelgeneesmiddel
interaksies.
Newe-effekte
Uitslag is die algemeenste newe-effek wat met al die NNOTIs
geassosieer word. Dit ontwikkel gewoonlik binne die eerste
paar weke van terapie en in sommige gevalle klaar dit op
tydens volgehoue behandeling. As daar egter enige mukus
membrane betrokke is (mond, genitale kanaal, konjunktiva) of
afdop en skeiding van die vel is, moet gebruik van die middel
gestaak word. Die NNOTIs, veral nevirapien, kan hepatotoksiteit
veroorsaak. Dit het tot fatale lewer versaking in ’n klein aantal
pasiënte aanleiding gegee. Lewer funksie toetse (ALT en
AST) moet noukeurig gemonitor word. Sien die nota oor CD4
telling hierbo.
4.3 Protease inhibeerders (PIs)
MIV protease vorm ’n integrale deel van die behandeling van
MIV infeksie. Daar is 7 middels in Suid-Afrika geregistreer,
met twee ander wat deur die FDA goedgekeur is. Protease
inhibeerders sluit in:
Saquinavir (SQV, Invi-Rase ® )
Indinavir (IDV, Crixivan ® )
Lopinavir/ritonavir (LPV/r, Aluvia ® , Kaletra ® ) – ’n tweedegenerasie
PI of ‘ritonavir-versterkte’ PI
Ritonavir # (RTV, Norvir ® )
Nelfinavir (NFV, Viracept ® )
Atazanavir (ATV, Reyataz ® )
Fosamprenavir (FPV, Telzir ® )
Darunavir (DRV – tweede-generasie PI – Nog nie in SA
geregistreer nie. Beskikbaar met Afdeling 21 aansoek van
die MBR)
Tipranavir (TPV - tweede-generasie PI – Nog nie in SA
geregistreer nie. Beskikbaar met Afdeling 21 aansoek van
die MBR)
#Ritonavir word selde as ’n protease inhibeerder gebruik. Dit word
gewoonlik as ’n PI ‘versterker’ gebruik, want dit inhibeer dieselfde
lewer ensieme wat ander protease inibeerders metaboliseer. Op
hierdie manier kan laer dosisse van die ander protease inhibeerders
gebruik word, wat die veiligheidsprofiel van die ander PI verbeter. As
ritonavir as die enigste MIV protease inhibeerder gebruik word, moet
baie tablette geneem word en ’n hoë insidensie van gastro-intestinale
intoleransie kom voor. Dit word dus nie meer aanbeveel vir aanvanklike
behandeling as die enigste PI nie.
Meganisme van werking
MIV protease is verantwoordelik vir rypwording van virus
deeltjies laat tydens die virale lewensiklus. MIV protease klief
sistematies individuele proteïene in sub-eenhede vir virale
kapsied vorming gedurende of kort na botselvorming uit ’n
geïnfekteerde sel. MIV protease inhibeerders dien as
kompeterende inhibeerders wat direk aan MIV protease bind
en die daaropvolgende klief van polipeptiede verhoed.
Die tweede-generasie protease inhibeerders bv. lopinavir/
ritonavir kan hulle aktiwiteit behou in die teenwoordigheid van
weerstandigheid teenoor die eerste-generasie middels.
9 September 2009

Farmakokinetika
Alhoewel al die protease inhibeerders dieselfde meganisme
van werking toon, is daar belangrike verskille in hulle
farmakokinetika. Protease inhibeerders toon aansienlike interpasiënt
en intra-pasiënt farmakokinetiese variasies.
Betekenisvolle hepatiese metabolisme word opgemerk wat
verlaag kan word met die gelyktydige toediening van ritonavir.
Sien PI geneesmiddel interaksies hieronder. PIs het relatief
kort serum halfleeftye wat wissel van 1.5 tot 2 uur vir indinavir
en 7 uur vir atazanavir.
Geneesmiddel interaksies
Afhanklikheid van metabolisme deur CYP3A4 gee aanleiding
tot betekenisvolle moontlikhede van geneesmiddelgeneesmiddel
interaksies met ander middels wat deur hierdie
roete gemetaboliseer word. Interaksies met ander middels wat
deur ander CYP450 iso-ensieme en glukoronidasie opgeruim
word, is ook moontlik, afhangend van die PI.
Lae dosis ritonavir (100-200mg per dag) word dikwels saam
met ander PIs toegedien as ’n ‘versterker’ om die intestinale en
hepatiese 3A metabolisme van die gekose protease inhibeerder
te blokkeer. Die byvoeging van ritonavir of ‘ritonavir-versterkte’
behandeling programme verbeter biobeskikbaarheid van die
PI wat daarmee saam toegedien word en gee aanleiding tot
meer konsekwente serum konsentrasies regdeur die dosis
interval en verbeter die respons op behandeling. Lae dosis
ritonavir word altyd gebruik met lopinavir (vaste dosis
kombinasie) en saquinavir en word sterk aangemoedig met
ander PIs, behalwe nelfinavir. Sien Tabel 5 vir dosis
aanbevelings.
Newe-effekte
Die volgende is algemene newe-effekte wat met die PIs
geassosieer word:
Gastro-intestinale newe-effekte soos diarree, naarheid en
braking
Metaboliese komplikasies soos dislipidemie, insulien
weerstandigheid en lipodistrofie.
Dislipidemie ontwikkel by 70% van pasiënte wat protease
inhibeerders neem en benodig oor die algemeen lipied
verlagende terapie. Lewenstyl en genetiese predisposisie is
belangrike bydraende faktore tot die tipe en graad van erns
van lipied abnormaliteite.
Die verskillende PIs toon ook verskillende effekte op die
glukose metabolisme.
Groot effek op Indinavir
glukose metabolisme
Matige effek op Nelfinavir
glukose metabolisme Lopinavir / ritonavir
Fosamprenavir
Tipranavir
Beperkte effek op Atazanavir
glukose metabolisme Saquinavir
Darunavir
Verlaagde
effek
<
Redistribusie van vet kom by 40-50% van pasiënte voor wat
PIs in kombinasie met NOTIs ontvang. Algemene manifestasies
sluit vet akkumulasie, vermeerdering van bors vet en obesiteit
van die romp of vet verlies (ingesonke wange, maer boude en
ledemate), in. Alhoewel albei abnormaliteite in dieselfde pasiënt
kan voorkom, word hulle as aparte entiteite beskou.
Verskeie behandeling strategieë is met gemengde resultate
(bv. metformin, rekombinante menslike groeihormoon, dieet
en oefening) ondersoek. Verander terapie en gebruik ARVs
met veiliger metaboliese profiele bv. NOTIs soos lamivudien
(3TC), abacavir (ABC), tenofovir (bv. Truvada®), NNOTIs
soos nevirapien (NVP) en PIs soos atazanavir (ATV) en
saquinavir (SQV). Dit kan help om veredere agteruitgang te
verhoed. Oorskakeling van ’n PI-gebaseerde behandeling
tot ’n nie-PI behandeling gee nie aanleiding tot
betekenisvolle verbetering nie en word nie aanbeveel nie,
tensy die pasiënt nog nooit aan ’n NNOTI blootgestel was
nie. In hierdie geval is nevirapien aangedui, aangesien efavirenz
serum cholesterol verhoog en indien dit saam met stavudien
(d4T) of zidovudien (ZDV) toegedien word, vererger dit lipoatrofie.
Behandeling met statiene en fibrate kan nodig wees by
pasiënte met volgehoue verhoogde cholesterol of trigliseriede.
Die behandeling van lipodistrofie berus op twee beginsels –
voorkoming en vroeë diagnose. Gebruik, waar moontlik, ARVs
met min of geen metaboliese toksisiteit.
4.4 Integrase inhibeerders
Die struktuur van MIV integrase was die eerste keer in 1994
beskryf en het aanleiding gegee tot die ontwikkeling van die
nuwe inhibeerders. MIV integrase of ’n soortgelyke ensiem
word nie in mense aangetref nie. Dus word daar verwag dat die
identifikasie van selektiewe inhibeerders van MIV integrase
aanleiding sal gee tot die ontwikkeling van ARVs met ’n lae
voorkoms van newe-effekte. Twee integrase inhibeerders
word tans geëvalueer – raltegravir, wat deur die FDA
goedgekeur is as die eerste integrase inhibeerder, en
elvitegravir wat in fase III studies is. Na verwagting sal raltegravir
binnekort in Suid-Afrika geregistreer word. Dit is tans beskikbaar
met ’n Afdeling 21 permit.
Die integrase inhibeerders word slegs aanbeveel vir pasiënte
met geneesmiddel weerstandigheid wat voorheen ARVs
gebruik het. Raltegravir behoort met sorg gebruik te word by
pasiënte wat ander middels ontvang wat die risiko van miopatie
en rabdomiolise kan verhoog (bv. die statiene).
4.5 Ingang inhibeerders – Fusie
inhibeerders
Fusie inhibeerders is die eerste klas antiretrovirale middels
wat die ekstrasellulêre siklus van MIV replikasie teiken. Fusie
inhibeerders verhoed die fusie van MIV met die CD4 reseptor
op die oppervlak van die teiken sel. Enfuvirtied is die enigste
fusie inhibeerder wat internasionaal bemark word. Dit is nog
nie in SA geregistreer nie.
Die gebruik van fusie inhibeerders is beperk as gevolg van
moeilike toediening (subkutane inspuiting), koste en neweeffek
profiel, veral reaksies by die inspuitplek.
4.6 Ingang inhibeerders – Chemokien
reseptor antagoniste (CCR5
antagoniste)
Maraviroc is deur die FDA goedgekeur en is die eerste
chemokien reseptor 5 (CCR5) antagonis. Dit is nog nie in SA
beskikbaar nie. Die fusie inhibeerders en die chemokien
10 September 2009

Tabel 5. Antiretrovirale middels beskikbaar in Suid-Afrika – Opsomming
Antiretrovirale Doseervorm Volwasse Geneesmiddel-spesifieke Raad aan pasiënte /
middel dosis newe-effekte Belangrike inligting
Nukleosied omgekeerde transkriptase inhibeerders (NRTIs)
Abacavir (ABC)(Ziagen ® ) 300 mg tablet 600 mg daagliks · Sistemiese hipersensitiwiteit Lig pasiënte in oor die moontlikheid
20 mg/ml orale of 300 mg twee reaksies (koors, uitslag, van hipersensitiwiteit reaksies wat
Abacavir 600 mg en oplossing keer daagliks naarheid, braking, diarree, kan voorkom by 2-5% van pasiënte
3TC 300 mg kombinasie malaise, kortasem, hoes, binne die eerste 6 weke van
(Kivexa ® ) een keer per faringitis) behandeling.
dag geneem · Hiperlaktaatemie / steatohepatitis Staak behandeling onmiddellik
(lae potensiaal) indien simptome van hiper-
· Verhoogde risiko van kardio- sensitiwiteit voorkom.
vaskulêre siektes: Moet nie weer abacavir gee aan ’n
Waarskuwing as KV risiko pasiënt wat ’n hipersensitiwiteit
faktore teenwoordig is reaksie daarteen ontwikkel het nie.
· Vermy as basislyn virale lading Kan tydens swangerskap gebruik
> 100 000 selle/ml is word.
· Nierversaking– gewone dosis,
vermy indien saam met 3TC
toegedien word.
Didanosien (ddI) 25 (50) (100) > 60 kg: 400 mg · Perifere neuropatie Neem ten minste ’n halfuur voor of
(bv. Videx ® ) (150) mg tablet daagliks op ’n leë · Pankreatitis is die ernstigste 1-2 uur na maaltye.
250 (400) mg maag komplikasie Perifere neuropatie kom algemeen
EC kapsules < 60 kg: 250 mg · Naarheid, diarree voor en dit kan nodig wees om die
10 mg/ml daagliks · Hiperlaktaatemie/ steatohepatitis dosis te verlaag of die middel te
suspensie (hoë potensiaal). staak.
· Nier versaking – verlaag dosis Pasiënte behoort ingelig te word oor
· Immuun mislukking d.i. verlies die tekens en simptome van
van CD4 selle indien gekom- hiperlaktaatemie en om hulle dokter
bineer met tenofovir (soos in te raadpleeg as dit voorkom.
Truvada ® ) Kan tydens swangerskap gebruik
· Verhoogde risiko van kardio- word, maar nooit in kombinasie met
vaskulêre siekte: gebruik met stavudien (d4T) nie.
sorg as KV risiko faktore
teenwoordig is.
Emtrisitabien (FTC) Emtrisitabien 1 tablet daagliks · Hoofpyn Lae potensiaal vir toksisiteit.
Nie op sy eie beskikbaar nie – 200 mg Verlaag dosis · Naarheid Kan met maaltye of op ’n leë maag
slegs in kombinasie met Tenofovir tydens nier · Hiperpigmentasie geneem word.
tenofovir (bv. Truvada ® ) 300 mg versaking · Hiperlaktaatemie/ steatohepatitis Onvoldoende inligting om die
(lae potensiaal) gebruik daarvan tydens swangerskap
aan te beveel.
Aktief teen hepatitis B.
Lamivudien (3TC) 150 (300) mg 300 mg een keer · Anemie Minimale toksisiteit
(bv. 3TC ® ) tablet daagliks of 150 mg · GI ongesteldheid Pasiënte met hepatitis B infeksie kan
10 mg/ml orale twee keer daagliks · Mialgie terugkeer hepatitis ontwikkel na
oplossing · Hiperlaktaatemie/steatohepatitis onttrekking van lamivudien.
(lae potensiaal) Goed verdra tydens swangerskap.
Stavudien 15 (20) (30) 30 mg twee keer · Perifere neuropatie Pasiënte behoort ingelig te word oor
(d4T)(bv. Zerit ® ) (40) mg kapsule daagliks* ongeag · Pankreatitis die tekens en simptome van
1 mg/ml orale van gewig. · Hiperlaktaatemie/ steatohepatitis hiperlaktaatemie en om ’n dokter te
oplossing Verminder dosis (hoë potensiaal) raadpleeg as dit voorkom.
tydens nierver- · Lipo-atrofie Kan gedurende swangerskap gegee
saking · Dislipidemie word indien daar geen alternatief is
nie, maar nooit saam met didanosien
nie.
11 September 2009

Antiretrovirale Doseervorm Volwasse Geneesmiddel-spesifieke Raad aan pasiënte /
middel dosis newe-effekte Belangrike inligting
Tenofovir 300 mg tablet 300 mg een keer · Naarheid, braking, diarree Neem met ’n vetterige maaltyd om
(TDF)(Viread ® ) daagliks. · Hoofpyn orale absorpsie te verbeter.
Vermy of verlaag · Astenie (swakheid) Pasiënte met hepatitis B infeksie kan
Kombinasie van tenofovir dosis tydens nier- · Nier ontoereikendheid - ddI terugkeer hepatitis ontwikkel na
en emtrisitabien versaking indien konsentrasies verhoog met onttrekking van tenofovir.
(Truvada ® ) geen alternatief 30-60% Onvoldoende inligting om gedurende
beskikbaar is nie · Nierversaking by 1.5-2.3%, swangerskap aan te beveel.
veral bejaardes, dié wat
versterkte PIs neem en met
onderliggende nier disfunksie.
Monitor nier funksie noukeurig.
· Verlaagde been mineraal
digtheid
· Hiperlaktaatemie/ steatohepatitis
(lae potensiaal)
· Moet nooit saam met didanosien
gebruik nie: verhoogde
didanosien toksisiteit en
mislukking van immuun
herstel (CD4 selle)
Zidovudien (AZT) of 100 (200) mg 300 mg twee keer · Naarheid, braking Newe-effekte kan van die dosis
(ZDV)(bv. Retrovir ® ) kapsule daagliks OF · Hoofpyn afhang.
300 mg tablet 200 mg drie keer · Astenie Neem met voldoende vloeistof,
50 mg/5 ml daagliks. · Beenmurg onderdrukking, aangesien AZT die oesofagus kan
stroop Nierversaking: anemie, neutropenie irriteer.
verlaag dosis of · Hiperlaktaatemie/ steatohepatitis Sê vir pasiënte om nie enige ander
vermy (medium potensiaal) medisyne daarmee saam te gebruik
· Lipoatrofie en verhoogde serum sonder mediese raad nie.
lipiede Kan gedurende swangerskap gebruik
word.
Nie-nukleosied omgekeerde transkriptase inhibeerders (NNOTIs)
Efavirenz 50 (200) mg 600 mg een keer · Uitslag Neem met slaaptyd en moet nie
(EFV)(bv. Stocrin ® ) kapsule daagliks · SSS effekte (slaperigheid, saam met voedsel neem nie om die
600 mg tablet helder drome, verwarring, intensiteit van die SSS newe-effekte
duiseligheid, hallusinasies) te verminder.
· Verhoogde lewer ensieme Toleransie teenoor SSS effekte kom
(transaminases) gewoonlik voor na etlike weke se
· Verhoogde cholesterol behandeling.
· Verergering van lipo-atrofie in SSS effekte kan vererger word deur
kombinasie met d4T/ZDV gelyktydige gebruik van ander
middels wat op die SSS werk of
alkohol.
Moet nie swanger word terwyl EFV
geneem word nie.
Nevirapien 200 mg tablet 200 mg een keer · Uitslag Uitslag is algemeen en kan voorkom
(NVP)(bv. Viramune ® ) 50 mg/5ml daagliks vir 2 weke · Hepatitis by tot en met 15% van pasiënte en
suspensie dan 200 mg twee · Toksisiteit meer waarskynlik by kom gewoonlik binne die eerste 6
keer daagliks vroue met CD4 > 250 selle/ml weke van terapie voor.
of mans met CD4 > 400 selle/ml Indien die uitslag gepaardgaan met
sistemiese simptome soos koors of
hepatitis, staak NVP terapie onmiddellik
en kontak die dokter.
Kan gedurende swangerskap gebruik
word deur vroue met CD4 < 250
selle/ml.
12 September 2009

Antiretrovirale Doseervorm Volwasse Geneesmiddel-spesifieke Raad aan pasiënte /
middel dosis newe-effekte Belangrike inligting
Protease inhibeerders
Atazanavir(Reyataz ® ) 150 (200) mg 400 mg een keer · Hiperbilirubienemie (gewoonlik Voedsel versterk die
kapsules daagliks OF 300 mg asimptomaties) biobeskikbaarheid en verlaag
+ ritonavir 100 mg · Hiperglisemie farmakokokinetiese wisselvalligheid.
een keer daagliks · Kardiale geleiding abnormaliteite Moet nie saam met ander middels
· Dislipidemie (lae potensiaal) neem sonder om eers met die dokter
· Betekenisvolle moontlikheid van te praat nie.
geneesmiddel interaksies – Onvoldoende inligting om die
inhibeer CYP450 gebruik tydens swangerskap aan te
beveel.
Versterk altyd met ritonavir.
Indinavir(Crixivan ® ) 200 (400) mg 800 mg 8-uurliks · Nefrolitiase (nierstene) Absorpsie is verminder indien saam
kapsules of 800 mg + · Naarheid met voedsel geneem word.
ritonavir 100 mg · Hiperbilirubienemie Verseker voldoende hidrasie om die
bd. · Lipodistrofie & dislipidemie ontwikkeling van nierstene of
Nier versaking: · Hiperglisemie kristalle te verhoed.
vermy eerder as · Haar verlies Indien saam met didanosien (ddI)
gevolg van moont- · Hoofpyn geneem, neem dosisse twee uur
likheid van poten- · Betekenisvolle moontlikheid van uitmekaar.
siële toksisiteit. geneesmiddel interaksies – Kan hiperbilirubienemie veroorsaak –
inhibeer CYP450 vermy eerder tydens swangerskap.
Versterk altyd met ritonavir.
Fosamprenavir 700 mg tablet 1400 mg bd of · Uitslag Kan met voedsel of op ’n leë maag
(Telzir ® ) 50 mg/ml orale 1400 mg met · Hoofpyn geneem word.
suspensie ritonavir 200 mg · GI stoornisse Onvoldoende inligting om die
een keer daagliks · Hiperglisemie gebruik tydens swangerskap aan te
· Dislipidemie beveel.
· Betekenisvolle moontlikheid van Versterk altyd met ritnoavir.
geneesmiddel interaksies –
inhibeer CYP450
Lopinavir/ ritonavir 133.3/33.3 mg 400/100 mg · Naarheid, braking, diarree Diarree kom gereeld voor.
(Kaletra ® ) kapsule (i.e. 3 kapsules of · Astenie Indien saam met didanosien (ddI)
80/20 mg/ml 5 ml bd · Hoofpyn geneem, neem dosisse twee uur
orale oplossing · Dislipidemie uitmekaar.
· Hiperglisemie Kan gedurende swangerskap
· Betekenisvolle moontlikheid van oorweeg word – oorweeg verhoging
geneesmiddel interaksies – van die dosis tydens die laaste
inhibeer CYP450 trimester
(Aluvia) ® 200/50 mg 400/100 mg bd
tablette OF 800/200 mg
een keer daagliks
(en slegs as
PI-naïef)
Nelfinavir (Viracept ® ) 250 mg tablette 1250 mg bd of · Diarree Neem met voedsel.
50 mg/g orale 750 mg tds · Dislipidemie Indien saam met didanosien (ddI)
poeier Nota: Nelfinavir kan · Hiperglisemie geneem, neem dosisse twee uur
nie met ritonavir · Moontlikheid van geneesmiddel uitmekaar.
versterk word nie interaksies Gebruik met sorg tydens swangerskap
– moontlike kanker risiko.
MOET NOOIT MET RITONAVIR
VERSTERK NIE.
Ritonavir (Norvir ® ) 100 mg kapsule 600 mg bd · Naarheid, braking, diarree Absorpsie word verbeter indien
80 mg/ml orale Versterking van die · Astenie saam met voedsel geneem.
oplossing dosis van ander · Dislipidemie Kan interaksie met ander middels
PIs: 100 tot 400 · Orale parestesie (verlies van toon.
mg/dag (verwys na gevoel) Raadpleeg die dokter voor ander
spesifieke PI) · Hiperglisemie medikasie geneem word.
· Moegheid Kan veroorsaak dat die orale kontra-
· Hepatitis septiewe middel oneffektief is –
· Veranderinge in smaak addisionele metodes van kontrasepsie
kan nodig wees.
MOET NOOIT OP SY EIE AS ENKELE
PI GEBRUIK NIE – ALTYD AS ’N
VERSTERKER
13 September 2009

Antiretrovirale Doseervorm Volwasse Geneesmiddel-spesifieke Raad aan pasiënte /
middel dosis newe-effekte Belangrike inligting
Saquinavir(Invi-Rase ® ) 200 mg kapsule 1000 mg · Naarheid, diarree Neem met voedsel.
+ ritonavir · Hoofpyn Versterk altyd met ritonavir.
100 mg bd · Dislipidemie Kan gedurende swangerskap gebruik
· Hiperglisemie word.
· Verhoogde transaminase
· Betekenisvolle moontlikheid
van geneesmiddel interaksies
Vaste Kombinasie Formulering
Aspen Lamzid ® Zidovudien 300 mg
Cipla-Duovir ® Lamivudien 150 mg
Combivir ®
Sonke-Lamivudine
+ Zidovudine
Sonke –LamiNevStav Lamivudien 150 mg
Nevirapien 200 mg
Stavudien 30 mg
Triomune ® Lamivudien 150 mg
Nevirapien 200 mg
Stavudien 40 mg
Trizivar ® Abacavir 300 mg
Lamivudien 150 mg
Zidovudien 300 mg
Truvada ® Emtricitabien 200 mg
Tenofovir 300 mg
Kivexa ® Abacavir 600 mg
Lamivudien 300 mg
*Stavudien word nou deur die WGO aanbeveel in ’n dosis
van 30mg twee keer daagliks vir volwasse en adolessent
pasiënte, ongeag van liggaamsmassa. Die 40mg twee keer
daaglikse dosis word as te toksies beskou en word nie meer
gebruik nie.
reseptor antagoniste is voorbeelde van ’n breë klas ARVs wat
die MIV ingang inhibeerders genoem word.
Die metode waarvolgens MIV aan die CD4 sel bind en uiteindelik
met die gasheer sel saamsmelt is ’n komplekse proses.
Maraviroc bind selektief en omkeerbaar met die CCR5 koreseptor
en inhibeer die samesmelting van die virus met die
gasheer sel membraan. Die effektiwiteit van die CCR5
antagoniste is beperk tot infeksie met MIV virusse wat die
CCR5 ko-reseptor op die oppervlak van die CD4 selle gebruik.
Nie alle MIV virusse gebruik hierdie ko-reseptor nie. X4 virusse
gebruik ’n alternatiewe CXCR4 ko-reseptor. ’n CCR5
inhibeerder sal nie die ingang van ’n X4 virus in die CD4 sel met
’n CXCR4 ko-reseptor op sy oppervlak blokkeer nie. Dus is ’n
laboratorium toets, die virale tropisme toets, nodig om te
identifiseer watter tipe MIV virus teenwoordig is, d.i. ’n R5 of X4
of ’n mengsel van beide. Die tropisme toets is duur en nie tans
in SA beskikbaar nie.
Maraviroc is ’n substraat vir sitochroom P450 en gevolglik
word dit deur ander geneesmiddels (induseerders en
inhibeerders) beïnvloed wat dieselfde weg volg. Geneesmiddel
interaksies met maraviroc is betekenisvol. Posturale hipotensie
is ’n dosis-beperkende effek wat by pasiënte voorkom wat
dosisse hoër as 600mg/dag neem. Ernstige hepatotoksisiteit
is aangemeld en maraviroc behoort met sorg gebruik te word
by pasiënte met enige vorm van lewer siekte.
5. WANNEER OM MET ANTIRETRO-
VIRALE BEHANDELING TE BEGIN
Die besluit van wanneer om met antiretrovirale terapie by
behandeling naïef pasiënte met MIV te begin, is tans besig om
te verander. Die oorweging van wanneer om met antiretrovirale
terapie te begin en ook die keuse van die individuele
behandeling plan, behoort vir elke pasiënt aangepas te word,
met inagneming van pasiënt spesifieke faktore en voorkeure.
Inisiëring van ART is nooit ’n noodgeval nie (behalwe tydens
na-blootstelling profilakse, MIV ensefalopatie en SSS-verwante
sindrome) en ART behoort uitgestel te word totdat pasiënte
hulself kan verbind tot daaglikse, lewenslange behandeling
en volhouding van 100% meewerking gedurende hierdie
tydperk. Die proses van inisiëring van ART behels beoordeling
van pasiënt gereedheid om met terapie te begin en ’n begrip
van die implikasies daarvan, d.i. lewenslange terapie,
meewerking en toksisiteit. Toegang tot voedings- en sielkundige
ondersteuning en tot familie en vriende ondersteuningsgroepe
is belangrik wanneer besluite oor die inisiëring van ART
gemaak word.
Drie beginsels wat die begin van antiretrovirale terapie (ART)
beheer:
Die pasiënt. Beoordeling van die pasiënt behels gewoonlik
die bepaling van die stadium van hulle siekte. Alle pasiënte
in WGO stadium 4 benodig terapie – ongeag van hulle CD4
of virale lading vlakke. Ouer pasiënte (ouer as 45 jaar) en
jong pasiënte (jonger as 5 jaar) is kwesbaar vir vinnige
progressie. Behandeling word dikwels vroeër begin by
hierdie ouderdomsgroepe ongeag van hulle WGO Stadium.
Pasiënte in WGO stadium 3 wat CD4

selle/l dra die risiko van die begin van behandeling as die
pasiënt siek is. ART word dikwels sleg verdra onder hierdie
omstandighede en meewerking is minder bevredigend.
Die virus naamlik die virale lading. Virale ladings van >
100,000 kopieë/ml word geassosieer met slegter uitkomste
en ’n groter risiko van oordrag van die virus na metgeselle
gedurende onbeskermde seks. Pasiënte met hoë virale
ladings word meer noukeurig gemonitor. Indien die hoë
lading aanhoudend voorkom of as CD4 vlakke betekenisvol
verlaag oor 3-6 maande, begin hierdie pasiënte dikwels
met terapie selfs al is daar nie aan die gewone stadium
bepaling en absolute CD4 kriteria voldoen nie. Die bepaling
van die virale lading is van besondere hulp tydens die
opvolg van pasiënte op terapie: waarneembare virus kan
virale weerstandigheid en die ontwikkeling van
geneesmiddel mislukking beteken.
5.1 Beoordeling van pasiënt gereedheid
vir ART
Beoordeling van pasiënt gereedheid is net so belangrik soos
die mediese indikasies vir terapie.
Die pasiënt moet insig in die siekte en die nodigheid van
langtermyn behandeling demonstreer.
Die pasiënt moet ingelig word dat lewenslange terapie
noodsaaklik is.
Die pasiënt moet bewus wees van die belangrikheid van
meewerking.
Die pasiënt moet ingelig word oor die newe-effekte en wat
om te doen as dit voorkom.
Die pasiënt moet in staat wees om afsprake betroubaar na
te kom en indien moontlik ten minste twee of drie afsprake
te gehad het voor aanvang van terapie. Indien pasiënte ver
van klinieke woon, moet daar alternatiewe voorsiening
gemaak word om te verseker dat die pasiënt in staat is om
gereeld toegang tot terapie te hê, bv. ’n ‘‘buddy sisteem’’ in
plek te hê.
Aktiewe depressie of dwelm misbruik moet toepaslik
behandel word.
’n Persoonlike behandeling plan behoort geformuleer te
word, wat inligting oor berging en strategieë vir oorgeslane
dosisse insluit.
Die pasiënt behoort aangemoedig te word om die MIV
status aan familielede bekend te maak, aangesien dit as ’n
belangrike faktor vir meewerking bewys is.
Die pasiënt behoort aangemoedig te word om by ’n
ondersteuningsgroep aan te sluit of ’n ‘behandeling buddy’
te identifiseer.
Die pasiënt behoort voldoende berading te ontvang oor
veiliger seks praktyke om virale oordrag na ander mense
en ook herinfeksie met ’n verskillende stam, te voorkom.
5.2 Mediese indikasies vir terapie
Die optimum tyd om met ART te begin is voor pasiënte siek
word of met hulle eerste opportunistiese infeksie presenteer.
Die besluit van wanneer ’n pasiënt met lewenslange ART moet
begin, word gewoonlik gebaseer op ’n kombinasie van CD4
telling (d.i. immunologiese monitering) en MIV siekte vordering,
wat die WGO gedefinieer het volgens vier kliniese stadia, met
stadium 4 wat VIGS verteenwoordig.
Die WGO het in 2003 die riglyne gewysig om aan te beveel dat
’n pasiënt wat stadium 3 van die siekte bereik het en met ’n
CD4 telling van minder as 350, behandeling behoort te begin.
Hierdie aanbeveling was gebaseer op studies in die ontwikkelde
wêreld wat aangetoon het dat indien ART begin word as die
CD4 telling onder 350 daal, dit VIGS verwante mortaliteit
verlaag. Die meeste lande het hulle riglyne dienooreenkomstig
gewysig, maar Suid-Afrika se Nasionale ART riglyne, wat nog
nie sedert 1994 bygewerk is nie, beveel ART slegs vir pasiënte
aan met stadium 4 siekte of ’n CD4 telling van minder as 200.
Hierdie ouderwetse aanbevelings behoort na alle verwagting
in die nabye toekoms deur die Departement van Gesondheid
hersien te word.
ART gee aanleiding tot ’n verbetering in die kliniese status en
kan kliniese siekte omkeer mits dit betyds begin word voor
immunologiese skade onomkeerbaar is.
Sien Tabel 1.
Die Suider-Afrikaanse MIV Klinici Vereniging 2008 riglyne
beveel aan dat ART begin moet word as die CD4 telling onder
350 val, ongeag die vordering van die siekte. Die indikasies vir
ART volgens die Vereniging se riglyne word in Tabel 6 beskryf.
Behandeling kan oorweeg word by sommige pasiënte met MIV
infeksie wie se CD4 telling meer as 350 is. Hierdie aanbeveling
word op pasiënt spesifieke faktore gebaseer, insluitend vinnige
CD4 afname (>120 selle/l/jaar of > 5% afname oor 6 maande)
en die teenwoordigheid van komorbiditeite wat die risiko van
nie-VIGS geassosieerde morbiditeit en mortaliteit kan verhoog,
Tabel 6. Indikasies vir ART(simptome of CD4
tellings is ’n indikasie vir ART)
Simptome/toestand
(ongeag van CD4 telling)
WGO kliniese siekte stadium 4 ART aanbeveel
(behalwe vir tuberkulose –
sien afdeling 10.1)
Ander ernstige MIV-verwante ART aanbeveel
siektes bv.
· Immuun trombositopenie
· Trombotiese trombositopenie
· Polimiositis
· Limfositiese interstisiële pneumonitis
Nie-MIV verwante siektes bv. ART aanbeveel
· Maligniteite
· Hepatitis B wat vir anti-hepatitis B
terapie kwalifiseer
· Hepatitis C
Swangerskap ART aanbeveel om die
risiko van perinatale
oordrag te verlaag
CD4 tellings/l
< 200/l ART aanbeveel
200-350/l ART aanbeveel
> 350/l Stel ART uit
15 September 2009

v. kardiovaskulêre, renale en hepatiese siektes. Daar is ook
groot ondersteuning vir die opinie dat ’n CD4

6.1 Verkose eerste-linie behandeling
programme
In ooreenstemming met internasionale aanbevelings, behoort
die eerste-linie behandeling programme vir behandeling naïef
volwassenes en adolessente twee NOTIs plus een NNOTI te
bevat. Hierdie behandeling programme is effektief en oor die
algemeen goedkoper as ander programme, het generiese
alternatiewe en is dikwels in vaste dosis kombinasies
beskikbaar, wat dosering vergemaklik. Hulle behou ook ’n
potente klas, die protease inhibeerders, vir tweede-linie en
daaropvolgende behandeling. In vergelyking met PIs word
NNOTIs beter verdra oor die langtermyn en is ten minste net
so potent indien hulle met ’n toepaslike dubbele NOTI
kombinasie gekombineer word.
Ongelukkig is NNOTIs minder betroubaar met betrekking tot
die ontwikkeling van geneesmiddel mislukking, aangesien
slegs ’n paar mutasies in die omgekeerde transkriptase ensiem
aanleiding gee tot ’n hoë graad van weerstandigheid. Die PIs
is meer robuus in hierdie verband en weerstandigheid verg
baie meer virus mutasies. Dus, vir die NNOTIs om die standaard
van eerste-linie behandeling programme te bly, is dit
noodsaaklik dat meewerking en geneesmiddel samewerking
deeglik met pasiënte bespreek moet word voordat daar met
behandeling begin word.
Dit word aanbeveel dat PIs vir tweede-linie terapie gereserveer
word. Sien Tabel 4 vir die ARV klasse, afkortings en
handelsname.
Eerste-linie behandeling NRTI + NRTI + NNRTI
programme vir behandeling
naïef volwassenes en adolessente
SA MIV Klinici Vereniging riglyne 3TC + ZDV + (EFV of NVP)
3TC + TDF + (EFV of NVP)
3TC + ABC + (EFV of NVP)
FTC + TDF + (EFV of NVP)
Nasionale ARV behandeling d4T + 3TC + EFV
riglyne – behandeling program 1a
Nasionale ARV behandeling riglyne d4T + 3TC + NVP
– behandeling program 1b
(vir swanger vroue en dié wat nie
in staat is om behandeling program
1a te verdra nie)
6.1.1 Keuse van NOTI
Die keuse van ’n NOTI hang af van bekostigbaarheid en komorbiditeit
bv. pasiënte met ’n kreatinien opruiming koers van
< 50 ml/min behoort nie tenofovir te gebruik nie. Alhoewel
stavudien (d4T) ’n baie goedkoper opsie as abacavir, tenofovir
of zidovudien is, is dit aansienlik meer toksies. Staat sektor
programme word aangemoedig om stavudien (d4T) weg te
laat as eerste-linie ART of ten minste alternatiewe NOTIs
beskikbaar te maak in geval van toksisiteit.
Lamivudien (3TC)
Lamuvidien bly die middelpunt van alle eerste-linie behandeling
programme in beperkte hulpbron opsette. Dit is ’n kern
komponent van die dubbele NOTI rugsteun behandeling van
alle ARV kombinasies. Dit het bewese veiligheid, ’n gunstige
toksisiteit profiel en kan gedurende swangerskap geneem
word. Dit is aktief teen hepatitis B, maar behoort nooit as ’n
enkel middel teen hierdie virus gebruik te word nie. Lamuvidien
is relatief goedkoop om te produseer en is geredelik beskikbaar,
en ook in vaste dosis kombinasies. Dit word gewoonlik twee
keer per dag geneem, maar ’n een keer daaglikse dosis word
ook goed verdra. Swak geneesmiddel meewerking gee vinnig
aanleiding tot virus mutasies en weerstandigheid. 3TC moet
dus altyd as ’n deel van drieledige antiretrovirale terapie
toegedien word. Pasiënte moet daaraan herinner word om die
dosis skedule streng te volg.
Zidovudien (ZDV)
Zidovudien word verkies as ’n eerste linie NOTI. Dit word oor
die algemeen goed verdra en is geredelik beskikbaar in vaste
dosis kombinasies. ZDV kan egter ernstige anemie en
neutropenie veroorsaak. Monitering van hemoglobien word
voor en gedurende behandeling aanbeveel. Die langtermyn
gebruik daarvan word met ernstige metaboliese komplikasies
verbind, soos laktiese asidose en lipo-atrofie, veral indien dit
met efavirenz gekombineer word. Alhoewel hierdie toksisiteit
minder gereeld voorkom as met d4T (ook ’n timidien nukleosied
analoog) kan die effekte permanent wees indien dit nie vroeg
gediagnoseer word en die behandeling verander word nie.
Baie deskundiges het wegbeweeg van die gebruik van timidien
analoë vir eerste-linie ART behalwe tydens swangerskap,
waar ZDV en 3TC steeds die middels van keuse is. ZDV word
twee keer per dag toegedien.
Tenofovir (TDF)
Tenofovir word nou ingesluit as ’n verkose eerste-linie NOTI as
gevolg van die effektiwiteit, maklike gebruik en veiligheidsprofiel
daarvan. Dit is ’n verandering van die vorige riglyne, wat
aanbeveel dat tenofovir as deel van tweede-linie behandeling
programme gebruik word. Baie internasionale ART riglyne
plaas tenofovir en emtricitabien (Truvada ® ) eerste as hulle
NOTI rugsteun keuse. Nierversaking kom by 1.5 – 2.3% voor.
Pasiënte wat PIs neem, of wat bekende nefrotoksiese middels
neem (bv. aminoglikosiede, sulfoonamiede, pentamidien,
ribavirin ens.), die ouer pasiënt (>45 jaar) en dié met
gepaardgaande siektes soos diabetes en hipertensie wat die
niere kan affekteer, loop ’n besondere risiko. Uitslag is ’n raar
newe-effek. Dit word as ’n een keer daaglikse dosis met
voedsel toegedien. Weerstandigheid verg ongewone mutasies
wat voorkom na ’n lang tydperk van swak meewerking met
didanosien of abacavir.
Emtricitabien (FTC)
Emtricitabien is ’n nuwe NOTI wat onlangs ingesluit is in die
WGO se eerste linie behandeling programme. FTC is ’n
ekwivalente alternatief tot 3TC.
FTC is die een keer daaglikse alternatief vir 3TC: die twee
middels is amper identies in terme van newe-effekte, aktiwiteit
teen hepatitis B en met betrekking tot die mutasies wat virus
weerstandigheid bevorder. Emtricitabien veroorsaak egter ’n
toename in pigmentasie in 14 % van pasiënte met ’n donker
vel. Dit is kommersieel beskikbaar as ’n vaste dosis dubbele
kombinasie, d.i. FTC + TDF (Truvada ® ). Oorsee is dit ook
beskikbaar as ’n vaste dosis drieledige kombinasie, TDF +
FTC + EFV (Atripla ® ). Die Suid-Afrikaanse registrasie van
Atripla ® word binnekort verwag.
Abacavir (ABC)
Abacavir is ’n alternatiewe NOTI vir eerste-linie terapie. Die
nuttigheid daarvan word beperk deur die voorkoms van
hipersensitiwiteit by 3-5% van pasiënte, die beperkte potensie
daarvan – dit word nie gebruik waar basislyn virale ladings
17 September 2009

100,000 kopieë/ml is nie- en redelik onlangs is bewyse
bekend gemaak dat pasiënte wat abacavir neem ’n groter
risiko loop om kardiovaskulêre siektes te ontwikkel, d.i.
hartaanval en beroerte. Van al die NOTIs het abacavir die
minste effek op lipo-atrofie, perifere neuropatie, serum
lipiede, glukose vlakke en laktiese asidose. Dit is een van
die moontlike plaasvervangers van d4T of ZDV vir pasiënte
wat laktiese asidose ontwikkel terwyl hulle behandeling met
d4T of ZDV ontvang. ABC kan ook met ZDV vervang word in
geval van intoleransie d.i. naarheid, braking, onderdrukking
van bloed tellings (anemie). Die gebruik van ABC word egter
beperk deur die hoë koste daarvan.
Stavudien (d4T)
Stavudien het ’n uiters belangrike rol gespeel in ARV uitrol
programme, veral omdat dit regdeur die ontwikkelende wêreld
in vaste dosis kombinasies beskikbaar is, lae koste het en
wydverspreid beskikbaar in vaste kombinasies is, wat dit
maklik maak om toe te dien. Sien Nasionale Antiretrovirale
Behandeling Riglyne Behandeling Program 1a en 1b. In
vergelyking met zidovudien, benodig d4T minder laboratorium
monitering. Ongelukkig is d4T toksies. Die gebruik daarvan
het al gepaard gegaan met fatale laktiese asidose en lewer
versaking. Baie oorlewendes is permanent ongeskik gelaat.
Die kombinasie van stavudien en didanosien is teenaangedui
tydens swangerskap.
d4T is die NOTI wat die meeste met laktiese asidose, lipoatrofie
en perifere neuropatie verbind word. Alhoewel d4Tbevattende
behandeling programme steeds die toeganklikste
opsie vir mense in hulpbron beperkte opsette in die kort tot
medium termyn is, beveel die WGO aan dat dit belangrik is om
te beplan om weg te beweeg van d4T bevattende behandeling
programme, om sodoende die voorspelbare toksisiteit
geassosieer met d4T te vermy of te minimaliseer. Vroeë
identifisering van d4T newe-effekte en omskakeling na ’n
alternatiewe NOTI soos ZDV, TDF of ABC kan die graad van
erns van hierdie toksisiteit verlaag.
Nota: didanosien (ddl) word vir tweede-linie behandeling
gereserveer.
6.1.2 Keuse van NNOTI
NNOTIs is potent en die sleutel ARV klas om te kombineer met
’n dubbele NOTI behandeling vir eerste-linie terapie.
Nevirapien (NVP) of efavirenz (EFV) kan gekies word as die
NNOTI, maar daar is egter algemene konsensus dat efavirenz
die meer potente een van die twee is en met minder ernstige
newe-effekte verbind word. Die meeste internasionale riglyne
moedig dus aan dat EFV die NNOTI van keuse moet wees
wanneer eerste-linie ART begin word. Daar is ’n uitsondering op
hierdie reël: efavirenz moet nie aan vroue in hulle vrugbare jare
gegee word nie (EFV is teratogenies). NVP word aan hierdie
vroue gegee. NVP word egter slegs aan ART naïef vroue gegee
waarvan die basislyn CD4 400 selle/l nie.
EFV is die NNOTI van keuse vir dié wat met beide TB en MIV
geïnfekteer is en wat op ’n rifampisien gebaseerde behandeling
program is. ’n Klein aantal pasiënte op EFV sal die duiseligheid,
slapeloosheid, helder nagmerries en verwarring gedurende
die eerste paar weke se behandeling onaanvaarbaar vind en
sal moet oorskakel na NVP of ’n versterkte PI. EFV word nie
gebruik by pasiënte met ’n psigiatriese geskiedenis, veral
ernstige depressie, nie.
6.2 ARV kombinasies wat eerder vermy
moet word
Monoterapie of dubbele terapie behoort nie gebruik te word
om chroniese MIV infeksie te behandel nie. Sekere dubbele
NOTI rugsteun kombinasies behoort nie as deel van ’n drieledige
behandeling plan gebruik te word nie.
Tabel 7. ARV kombinasies wat eerder vermy
behoort te word
Kombinasie om Rede
te vermy
d4T + ZDV Bewese antagonisme– beide is timidien
nukleosiede
d4T + ddI Oorvleuelende toksisiteit – hepatitis,
pankreatitis, laktiese asidose, perifere
neuropatie
3TC + FTC Omruilbaar, maar behoort nie saam gebruik
te word as gevolg van waarskynlike
antagonisme – beide is sitidien nukleosiede
TDF + 3TC + ABC Drieledige nukleosied/nukleotied ART
TDF + 3TC + ddI behandeling program word geassosieer met
hoë insidensie van vroeë virale mislukking
(weerstandigheid) en moet vermy word.
TDF + ddI + enige Die gebruik van TDF en ddI tesame verhoog
NNRTI intrasellulêre toksisiteit van ddI en gee
aanleiding tot CD4 verlies en immuun
mislukking.
Nota: ddI behoort vir tweede-linie behandeling gereserveer te word.
6.3 Beoordeling van die effektiwiteit van
ART
6.3.1 Kliniese beoordeling
Indien ART effektief is, begin pasiënte beter voel, het meer
energie en tel dikwels gewig op. Virale ladings word
onwaarneembaar en bly so en CD4 tellings styg geleidelik met
ongeveer 100 selle/l in die eerste jaar, maar jaarliks daarna
met ongeveer 50 selle/l totdat ’n plato na 4-6 jaar bereik word.
In sommige dele van Afrika word laboratorium toetse nie
gereeld gedoen nie. Dit is noodsaaklik dat die pasiënt se
kliniese status noukeurig gemonitor moet word. Nuwe VIGS
definieërende siektes terwyl ARV gebruik word is ’n teken van
die waarskynlikheid van geneesmiddel mislukking. Dit kom
baie maande nadat die terugkeer van die virus opgemerk word
deur monitering van die virale lading, voor. Teen hierdie tyd
begin CD4 tellings ook faal. Die herhaling van meewerking
berading op hierdie tydstip is dikwels te laat om virale
weerstandigheid te verhoed en tweede-linie terapie is nodig.
Indien moontlik moet kliniese monitering altyd met laboratorium
bepalings gekombineer word. Dit is noodsaaklik dat die pasiënt
in die kliniek bly; nadat terapie begin is moet die pasiënt binne
twee weke terugkeer om te verseker dat die newe-effekte
aangespreek word en dat die medikasie geneem word. Sien
die pasiënt na nog 3-4 maande en daarna met 4-6 maandelikse
intervalle of vroeër indien die pasiënt siek word.
6.3.2 Laboratorium monitering van ART effektiwiteit
Virale ladings behoort op die volgende tye bepaal te word:
Basislyn (voor die begin van ART)
6-12 weke na die begin van ART
Elke 6 maande daarna
18 September 2009

Virale lading teikens vir suksesvolle terapie sluit die volgende
in:
’n Minimum van een log afname in virale lading binne 4-
10
8 weke na die aanvang van ART.
’n Afname in die virale telling tot < 40-50 RNS kopieë/ml
(onwaarneembare vlakke) 24 weke (d.i. 6 maande) na
aanvang van ART.
Nota: ’n Volgehoue virale lading van < 40-50 kopieë/ml of ’n
onwaarneembare virale lading word geassosieer met die
beste virologiese voordele.
Indien die virologiese teikens nie bereik word nie, moet die
pasiënt evalueer word om te bepaal of swak meewerking,
geneesmiddel intoleransie of virale weestandigheid ’n faktor
is. Verandering van die terapie kan nodig wees, gebaseer op
die spesifieke omstandighede.
CD4 tellings behoort elke 6 maande bepaal te word: die
grootste verhoging kom gewoonlik gedurende die eerste jaar
van ART voor.
Elke poging moet aangewend word om die pasiënt se CD4
telling binne die normale interval te kry (500-2000 selle/l).
Dit neem gewoonlik etlike jare.
Indien die CD4 selle nie herstel nie, moet virale
weerstandigheid (swak geneesmiddel meewerking)
nagegaan word, ongediagnoseerde opportunistiese
infeksies of kanker uitgesluit word en dat beenmurg
onderdrukkende geneesmiddels of toksiene (alkohol
misbruik, steroïede, kruie soos die Afrika Aartappel en
Sutherlandia, kanker geneesmiddels, antimetaboliese
antibiotika soos hoë dosis kotrimoksasool ens.) gestaak
word. By kinders en soms by volwassenes moet wanvoeding
en verwante makro- en mikro-voedingstowwe (vitamiene
en spoorelemente) tekorte aggressief gekorrigeer word.
Ongelukkig sal ’n klein aantal pasiënte (10 - 20%) met
basislyn CD4 tellings wat onder 100 selle/l is, nooit
normale vlakke bereik nie. Dit is nog ’n goeie rede om alle
Suid-Afrikaners aan te moedig om getoets te word en met
ART soos aangedui, te begin.
6.4 Indikasies vir die verandering van
ART
Toksisiteit en geneesmiddel weerstandigheid is die twee
algemene redes vir die verandering van terapie. In die
geval van toksisiteit as gevolg van ’n enkele middel in die
behandeling plan, kan ’n enkele geneesmiddel verandering
gemaak word. Waar weerstandigheid egter teenwoordig is,
moet al die eerste-linie middels vervang word met nuwe
middels waarvoor die virus definitief of vermoedelik vatbaar is.
Hou in gedagte dat die pasiënt se eerste behandeling plan die
pasiënt se beste kans van langtermyn virale beheer is. Wanneer
virale weerstandigheid ontwikkel het, moet daaropvolgende
geneesmiddel behandeling planne altyd vroeër en ook latere
virus mutasies in ag neem. In die afgelope jare was timidien
nukleosied verwante toksisiteit (lipodistrofie, laktiese asidose,
metaboliese veranderings ens.) verantwoordelik vir die dryfkrag
agter die pogings om eerste-linie middels te vervang met
minder toksiese alternatiewe soos tenofovir en abacavir.
In gevalle van behandeling mislukking as gevolg van
geneesmiddel weerstandigheid of swak meewerking, kan dit
nodig wees om die hele behandeling plan te verander. Sien
Afdeling 9.
7. WAT OM TYDENS DIE EERSTE
SES MAANDE SE TERAPIE TE
VERWAG
Die eerste ses maande op ART is uiters belangrik. Daar
behoort kliniese en immunologiese verbetering te wees, maar
sommige pasiënte reageer nie soos verwag nie of kan selfs
aanvanklik verswak. Komplikasies binne die eerste weke na
aanvang van ART is meer waarskynlik by pasiënte met ernstige
immuun tekorte. Dit neem tyd vir die MIV virale replikasie om
deur ART beheer te word en vir sommige pasiënte se immuun
sisteem om aan te sterk. Dit neem ook tyd vir die omkering van
katabolisme wat met MIV infeksie geassosieer word, veral by
pasiënte met betekenisvolle MIV agteruitgang. Namate die
immuun funksie herstel kan die pasiënt verergering van vorige
subkliniese ko-infeksies bv. tuberkulose ondervind. Dit is dus
belangrik om genoegsame tyd te laat verloop voordat ART
effektiwiteit beoordeel word en om die moontlikheid van immuun
hersamestelling inflammatoriese sindroom (IRIS) by pasiënte
met verergerende siekte te oorweeg.
7.1 CD4 herstel en onderdrukking van
die virale lading
CD4 sel tellings styg tydens die aanvang van ART en die
daaropvolgende immuun herstel by die meeste pasiënte, selfs
by pasiënte met CD4 tellings onder 10. Sommige pasiënte sal
egter nooit CD4 tellings van meer as 200 hê nie en dus nooit
die interval van ernstige immuun onderdrukking verlaat nie.
By pasiënte wat aansienlike CD4 herstel toon, dui ’n
daaropvolgende progressiewe afname in CD4 telling in die
afwesigheid van tussentydse siektes, op immunologiese
mislukking. Die basislyn CD4 telling en die neiging van die CD4
respons met verloop van tyd, soos beoordeel deur gereelde
toetse, is nodig om immunologiese mislukking te identifiseer.
Vir die meeste pasiënte wat hulle antiretrovirale behandeling
planne goed volg en wat nie weerstandig is teenoor die
voorgeskrewe ARVs nie, kom virale lading verlaging gewoonlik
binne 16-24 weke voor, alhoewel dit langer kan neem by
sommige pasiënte. Voorspellers van virologiese sukses sluit
in:
Die gebruik van ’n aanbevole ARV behandeling plan
Lae basislyn virale lading
Hoër basislyn CD4 telling en
Vinnige vermindering van virale lading in reaksie op
behandeling.
Suksesvolle resultate word nie altyd waargeneem nie. Virale
onderdrukking koerse in kliniese praktyk kan laer wees as die
80-90% wat tydens kliniese proewe waargeneem is. Indien die
ARV behandeling plan verander word, behoort virale lading
bepaling binne 2-8 weke na die verandering gedoen te word.
Die doel van virale lading monitering op hierdie punt is om die
doeltreffendheid van die nuwe behandeling plan te bevestig.
19 September 2009

7.2 Vroeë ARV toksisiteit
Vroeë ARV toksisiteit kom gewoonlik binne die eerste weke of
maande van terapie voor. Algemene vroeë en potensieel
ernstige toksisiteit is:
Vel uitslag: dikwels ’n hipersensitiwiteit teenoor NNOTIs,
beide EFV en NVP, maar veral teenoor NVP. Indien die
mukus membrane betrek word en daar teenwoordigheid
van sistemiese tekens soos koors, tagikardie, hepatitis
ens. is, is dit rede tot ernstige kommer. Hipersensitiwiteit
teenoor abacavir kan presenteer met ’n uitslag binne 6
weke na aanvang van die middel.
Hepatitis: Dit is dikwels ’n hipersensitiwiteit teenoor die
NNOTIs en weer veral teenoor NVP. Dit kan veluitslag
vergesel (hierbo), maar kan ook voorkom sonder enige
sistemiese tekens. Dus behoort lewer ensieme
(transaminases) d.i. ALT en AST vroeg tydens die verloop
van ART nagegaan te word.
Anemie en neutropenie: Dit is tipies ’n timidien nukleosied
toksisiteit en hou gewoonlik met ZDV verband, alhoewel dit
soms met d4T en ander NOTIs kan voorkom. Dit is dus
belangrik om hemoglobien (Hb) of hematokrit (Hct) vlakke
en witsel tellings met gereelde intervalle na die aanvang
van ART na te gaan.
Perifere neuritis: Hierdie toksisiteit is dikwels die gevolg
van stavudien gebruik tydens eerste-linie terapie, maar
kan ook voorkom na die gebruik van didanosien en/of
zidovudien. In die Suid-Afrikaanse konteks word die
probleem vererger as isoniasied (INH) toegedien word om
’n Mikobakterium tuberkulose infeksie te behandel. Met tye
kan ongemak en inkapasiteit wat deur die pasiënt ondervind
word, akuut en verswakkend wees.
Baie vroeë ARV toksisiteit, indien nie behoorlik behandel word
nie, kan vinnig in potensieel lewensbedreigende voorvalle
verander of lei tot onderbreking van ART. Laasgenoemde
bevorder virale weerstandigheid.
7.3 Immuun hersamestelling inflammatoriese
sindroom
Die immuun hersamestelling inflammatoriese sindroom (IRIS)
is ’n spektrum van kliniese tekens en simptome van wisselende
erns wat binne weke (alhoewel soms maande) na aanvang
van ART voorkom.
By die meeste pasiënte gaan beheer van MIV gepaard met
die terugkeer van aktiewe immuun selle – CD4 (T-helper
selle) en CD8 (sitotoksiese T-selle) en NK (natuurlike
‘‘killer’’) selle. Wat vantevore ’n ‘dormante’ immuun sisteem
was, kan nou reageer met ontoepaslike krag en aanleiding
gee tot wydverspreide weefsel vernietiging.
Die effekte van hierdie inflammatoriese aktivering word
plaaslik ondervind (bv. die styging van intrakraniale druk
tydens Kriptokokkale meningitis) en sistemies (bv. koors,
hipotensie, tagikardie, septiese skok en dood).
Die teenwoordigheid van verborge organismes kan op
hierdie manier ‘ontmasker’ word bv. Mycobacterium
tuberculosis, Mycobacterium avium kompleks,
Cryptococcus neoformans, Hepatitis B virus ens.) of die
reeds behandelde infeksie sal paradoksaal vererger en
soms lewensbedreigend word.
Kankers soos Kaposi se sarkoom en Non-Hodgkin se
limfoom kan tydelik vererger, so ook outo-immuun
stoornisse soos rumatoïede artritis en tirotoksikose.
Die insidensie van IRIS word geraam op 10% by alle
pasiënte en tot en met 25% by dié wat met ART begin
met ’n CD4 telling onder 50. Die pasiënt is dikwels baie
meewerkend met terapie en sy/haar virale lading is dan
onwaarneembaar. Die vinnige herstel van die CD4 telling
en die onbepaalbare virale lading is duidelike tekens van
die sindroom.
Die behandeling van IRIS sluit aanhoudende behandeling van
die gepaardgaande proses in, om sodoende die antigeniese
lading te verlaag, volhouding met ART en die gebruik van
kortikosteroïede om te help om die inflammatoriese aktiwiteit
te laat bedaar. Prednisoloon of prednisoon in ’n dosis van 0.5
mg/kg/dag vir 5 tot 10 dae word aanbeveel tydens matige tot
ernstige IRIS. Dit kan nodig wees om dit verskeie kere te
herhaal voor die toestand bedaar. Koors en pyn benodig
dikwels anti-inflammatoriese analgetika. Anoreksie sal dikwels
reageer op die steroïede en so ook die gepaardgaande
naarheid, braking en diarree.
8. BEHANDELING VAN ANTI-
RETROVIRALE TOKSISITEIT
Antiretrovirale middels is verantwoordelik vir ’n wye
verskeidenheid van toksisiteite wat wissel van ligte
onverdraagbaarhede tot lewensbedreigende newe-effekte.
Toksisiteit kan vroeg voorkom (binne die eerste paar weke of
maande se behandeling) en laat (na ses of meer maande se
behandeling). ARV toksisiteit kan spesifiek wees vir die
individuele middel of die klas ARVs.
Ongeag van hulle graad van erns, kan newe-effekte as gevolg
van ARVs meewerking met terapie affekteer. Dit is belangrik
vir pasiënte en gesondheidsorg verskaffers om in staat te
wees om geneesmiddel spesifieke newe-effekte te identifiseer
sodat toepaslike maatreëls geneem kan word om die neweeffekte
te elimineer. Bespreking van die moontlike neweeffekte
van die behandeling program met die pasiënt voor die
begin van behandeling en gedurende die vroeë stadia van
behandeling, asook ondersteuning gedurende ligte en matige
newe-effekte, kan die meewerking met ART verbeter.
Om onderskeid te tref tussen die komplikasies van MIV siekte
en ARV toksisiteit kan egter moeilik wees. Alternatiewe
verduidelikings vir ’n pasiënt se presenterende simptome
behoort oorweeg te word. Byvoorbeeld:
Virale hepatitis (hepatitis A, B of C) by ’n pasiënt wat
presenteer met simptome van lewer siekte terwyl hulle
nevirapien of stavudien en didanosien neem.
Malaria by die pasiënt op zidovudien wat presenteer met
ernstige anemie en in ’n endemiese malaria gebied woon.
20 September 2009

Tabel 8 Tekens en simptome van algemene ARV toksisiteite
(aangepas uit WGO, Antiretrovirale terapie vir MIV infeksie by volwassenes en adolessente, 2006 hersiening)
Tekens en simptome Moontlike toksisiteit ARV
· Anemie Hematologiese toksisiteit Kom die algemeenste met
(nie-spesifieke simptome van ’n gevoel van swakheid, of zidovudien (ZDV) voor
moegheid, algemene malaise en swak konsentrasie) Geneesmiddel geïnduseerde
beenmurg onderdrukking
· Neutropenie
(koors, gereelde infeksies, seer keel, mond sere)
· Naarheid, anoreksie, abdominale pyn, braking, gewigsverlies, Mitochondriale disfunksie – Kom hoofsaaklik met die NOTIs
moegheid presenteer met: voor
· Tagikardie, hiperventilasie, geelsug, spier swakheid of pyn, · Laktiese asidose
veranderings in gemoedstoestand, respiratoriese nood · Hepatiese toksisiteit,
· Dooie gevoel pankreatitis
· Verandering van liggamsvet verspreiding · Perifere neuropatie
· Lipo-atrofie
· Miopatie
· Nefrolitiase (nierstene) – Renale toksisiteit Kom algemeen met indinavir (IDV)
Abdominale pyn, bloed of etter in die urien, pynlike urinering, voor
minder urien
· Renale tubulêre disfunksie – Tenofovir (TDF)
abdominale pyn, veranderings in urinering, proteïenurie
· Dislipidemie – asimptomaties Metaboliese abnormaliteite Meer algemeen met PIs bv.
· Vet akkumulasie – verandering in vet distribusie lopinavir, ritonavir, indinavir
· Insulien weerstandigheid, diabetes – presenteer met poliurie, NOTIs bv. stavudien, didanosien &
polidipsie, gewigsverlies zidovudien
· Osteopenie – kan asimptomaties wees tot ’n fraktuur voorkom NNOTIs bv. efavirenz (EFV)
· Veluitslag en hipersensitiwiteit reaksies Allergiese reaksies Kom meer algemeen met NNOTIs
voor, maar ook met sommige
NOTIs, soos abacavir (ABC) en
sommige PIs
Tabel 9. Tekens en simptome van ernstige toksisiteit (‘Rooi vlag’ simptome)
Ernstige toksisiteit Moontlike tekens en simptome
Nevirapien-geassosieerde Aanvang is gewoonlik skielik.
Stevens Johnson Bullae (groot blase) op orale mukosa, keel, anogenitale area en konjunktiva.
sindroom Vel letsels kan teenwoordig of afwesig wees en verskyn as simmetriese, rooi, geswelde blaasagtige letsels.
Die pasiënt kan nie in staat wees om te eet of die mond behoorlik toe te maak nie.
Die oë kan baie pynlik word.
Laktiese asidose Sluipende aanvang met naarheid, anoreksie, abdominale pyn, braking, gewigsverlies en moegheid.
Daaropvolgende simptome kan vinnig vorder met tagikardie, hiperventilasie, geelsug, spier swakheid,
gemoedstoestand veranderings, respiratoriese nood, algemene edeem, ernstige spier pyn
Abacavir geassosieerde Koors
hipersensitiwiteit reaksie Makulopapulêre, pruritiese veralgemeende uitslag
Gastro-intestinale simptome soos naarheid, braking, diarree
Ander simptome insluitend faringitis, asma-tipe bors simptome, respiratoriese nood, hoes, malaise, moegheid,
geswelde limfkliere, dooie gevoel en muskuloskeletale stoornisse, in
Reaksies teenoor gepaardgaande voorgeskrewe
medikasie bv. isoniasied (INH) geïnduseerde hepatitis of
INH-verwante perifere neuropatie of uitslag deur
kotrimoksasool geïnduseer.
Vervanging binne die eerste-linie behandeling program in die
konteks van individuele toksisiteit word aanbeveel. Die besluit
om ’n ARV te vervang hang af van die vermoë om die toksisiteit
aan ’n spesifieke ARV toe te skryf en op die graad van erns van
die simptome. Sien Tabel 7.
As ’n algemene reël benodig ligte toksisiteit nie staking van
terapie of geneesmiddel vervanging nie. Matige of ernstige
toksisiteit kan vervanging met ’n ARV in dieselfde ARV
klas, maar met ’n verskillende toksisiteit profiel, verg.
21 September 2009

Tabel 10. Gids riglyne vir die behandeling van ARV toksisiteit
(aangepas uit WGO, Antiretrovirale terapie vir MIV infeksie by volwassenes en adolessente, 2006 hersiening)
1. Bepaal die graad van erns van die toksiteit
2. Evalueer gepaardgaande medikasie en bepaal of die toksisiteit toegeskryf kan word aan ’n ARV middel of middels of ’n nie-ARV
medikasie wat gelyktydig geneem word.
3. Oorweeg ander siekte prosesse (bv. virale hepatitis by ’n individu op ARV middels wat geelsug ontwikkel) want nie alle probleme wat
tydens behandeling voorkom word deur ARV middels veroorsaak nie.
4. Beheer die newe-effek volgens die graad van erns. Oor die algemeen:
· Graad 4 (ernstige lewensbedreigende reaksies):
Staak dadelik alle ARV middels, behandel die mediese voorval (d.i. simptomatiese en ondersteunende terapie) en begin
weer met aangepaste ARV behandeling program (d.i. met ’n ARV plaasvervanging van die veroorsakende middel) as die
pasiënt gestabiliseer is.
· Graad 3 (ernstige reaksies):
Vervang die veroorsakende middel sonder om ART te staak.
Monitor noukeurig aangesien ’n Graad 3 toksisiteit vinnig kan vorder na ’n Graad 4 toksisiteit.
· Graad 2 (matige reaksies):
Oorweeg die voortgaan met ART so lank as haalbaar.
Indien die pasiënt nie op simptomatiese terapie verbeter nie, oorweeg enkel middel plaasvervanging.
· Graad 1 (ligte reaksies): is lastig, maar benodig nie verandering van terapie nie.
5. Beklemtoon die volhouding van meewerking ten spyte van toksisiteit vir ligte en matige reaksies.
6. Indien dit nodig is om ART te staak as gevolg van lewensbedreigende toksisiteit, behoort alle ARV middels gestaak te word totdat die
pasiënt gestabiliseer is.
Tabel 11 is ’n opsomming van sekere ARV geassosieerde newe-effekte en die behandeling aanbevelings. Geselekteerde neweeffekte
word egter ook later in nadere besonderhede bespreek.
Tabel 11. Antiretrovirale terapie geassosieerde newe-effekte en die behandeling
aanbevelings
(aangepas uit volwasse ART Riglyne: http://www.aidsinfo.nih.gov)
Newe- ARV Aanvang & kliniese Risiko faktore Voorkoming/ Behandeling
effek manifestasies monitering
Beenmurg ZDV Aanvang: Paar weke tot Gevorderde MIV siekte Sluit alle ander oorsake Skakel oor na ’n ander NOTI.
onder- maande Hoë dosis van anemie uit. Staak gepaardgaande beenmurg
drukking Manifestasies: Anemie, Vooraf bestaande anemie Vermy ZDV by pasiënte onderdrukker, indien moontlik.
neutropenie – presenteer met of neutropenie met risiko. Vir neutropenie: Oorweeg
moegheid; potensiaal van Gepaardgaande gebruik Vermy ander beenmurg behandeling met filgastrim.
verhoogde bakteriële infeksies van beenmurg onder- onderdrukkers, indien Vir anemie: Bloed oortapping
as gevolg van neutropenie drukkers moontlik. indien aangedui.
bv. kotrimoksasool Monitor volledige bloed- Oorweeg eritropoeïetien terapie.
telling na die eerste
paar weke en dan ten
minste elke 3-6 maande.
Sentrale EFV Aanvang: Eerste paar dosisse Vooraf bestaande Neem met slaaptyd of Simptome bedaar gewoonlik na
senuwee- Manifestasies: Vaakheid, psigiatriese siektes 2-3 uur voor slaaptyd. 2-4 weke.
stelsel slaperigheid, insomnia, Gepaardgaande SSS Neem op ’n leë maag, Oorweeg oorskakeling na ’n
effekte abnormale drome, duiseligheid, geneesmiddels vermy veral ’n vetterige alternatiewe middel indien
ingeperkte konsentrasie, maaltyd bv. pizza. simptome voortduur of
depressie, hallusinasies, Waarsku pasiënte oor betekenisvolle inperking of
verergering van psigiatriese die moontlike SSS verergering van psigiatriese
stoornisse, psigose, selfmoord effekte en beperk motor stoornis veroorsaak.
gedagtes bestuur en gebruik van Vermy alkohol en die gebruik
masjinerie. van ander SSS middels.
22 September 2009

Newe- ARV Aanvang & kliniese Risiko faktore Voorkoming/ Behandeling
effek manifestasies monitering
Dislipi- Meeste Aanvang: Weke tot maande Onderliggende
Effekte kan deur alkohol
en ander psigo-aktiewe
middels versterk word,
insluitend dagga.
Beoordeel kardiale Lewenstyl modifikasie: dieet,
demie PIs, Manifestasies: Verhoogde LDL, dislipidemie risiko faktore. oefening, staak die rookd4T,
totale cholesterol & trigliseriede Gebruik PIs en NNOTIs gewoonte.
ZDV, met minder newe- Skakel oor na ARV met laer
ddI, effekte op lipiede en geneigdheid om dislipidemie te
EFV nie-d4T gebaseerde veroorsaak bv. abacavir (ABC),
behandeling 3TC, tenofovir, nevirapien,
programme. atazanavir, saquinavir.
Doen vastende lipied Oorweeg farmakologiese
profiel tydens basislyn, behandeling bv. statien of
teen 3-6 maande, dan
jaarliks of meer gereeld
by hoë risiko pasiënte.
fibraat.
GI intole- Alle PIs Aanvang: Binne die eerste paar - Neem met kos om Kan spontaan opklaar met
ransie veral dosisse simptome te verminder verloop van tyd .
lopinavir, Manifestasies: Naarheid, (nie aanbeveel vir ddI Anti-emetika bv. siklisien of
nelfinavir braking, abdominale pyn, of onversterkte IDV) nie anti-diarree middels bv. lopera-
(diarree),
ZDV, ddI
(diarree,
pankreatitis)
diarree mied, indien nodig.
Hepato- Alle Aanvang: Meeste gevalle binne HBV of HCV ko-infeksie Monitor lewer ensieme Skakel alle ander oorsake van
toksisiteit NNOTIs, 12 weke met NVP; Alkoholisme tydens basislyn. hepatotoksisiteit uit.
(kliniese alle PIs, NOTIs oor maande tot jare; Gepaardgaande hepato- NVP: Monitor teen 2,4 Staak alle ARVs en hepatohepatitis
of meeste PIs oor weke tot maande. toksiese middels bv. weke, dan maandeliks toksiese medikasie by simptosimptoma-
NOTIs, Manifestasies: Anoreksie, rifampisien vir 1ste 3 maande, dan matiese pasiënte.
tiese serum maraviroc gewigsverlies, moegheid; Verhoogde ALT/AST met elke 3 maande. Wanneer simptome bedaar en
transami- ongeveer 50% van pasiënte basislyn LFTe na normaal terugkeer,
nase met NVP hepatiese voorvalle Vetterige lewer begin met ’n nuwe ARV
verhoging). presenteer met vel uitslag. (steatohepatitis) behandeling plan.
Hipersen- NVP Aanvang: Eerste 6 weke ABC hipersensitiwiteit Monitor vir uitslag Indien NVP uitslag voorkom
sitiwiteit ABC Manifestasies: NVP – vel uitslag, het ’n genetiese basis gedurende begin van sonder sistemiese tekens,
reaksie sistemiese eienskappe NVP terapie. behandel uitslag simptomaties
ABC: Sistemiese reaksies NB. Een keer daaglikse met ’n antihistamien.
NVP x aanvanklike 14 Indien NVP uitslag voorkom met
dae, dan normale bid sistemiese tekens of as ABC
dosering skedule. uitslag voorkom – staak terapie
Aanvang CD4

Newe- ARV Aanvang & kliniese Risiko faktore Voorkoming/ Behandeling
effek manifestasies monitering
Laktiese NOTIs Aanvang: Maande d4T + ddI Roetine monitering Vir ligte gevalle, oorweeg
asidose veral d4T, Manifestasies: Sluipende Lang duur van NOTI word nie aanbeveel nie. oorskakeling van terapie na
ddI, ZDV aanvang met naarheid, gebruik Bepaal laktiese suur ABC, TDF, 3TC of FTC
anoreksie, abdominale pyn, Vrouens vlakke indien vermoed Vir ernstige laktiese asidose,
braking, gewigsverlies, Obesiteit en bepaal serum staak alle ARVs indien hierdie
moegheid. Swangerskap bikarbonaat vlakke en sindroom vermoed word en
Daaropvolgende simptome kan anioon gaping. monitor laktaat vlakke.
vinnig vorder met tagikardie, Alle ernstige gevalle Begin weer ART as laktaat vlakke
hiperventilasie, geelsug, spier word in die hospitaal & komplikasies bv. lewer
swakheid, verandering in opgeneem en gewoon- versaking, bedaar het.
gemoedstoestand, respiratoriese
nood.
Sommige kan presenteer met
multi-orgaan versaking
bv. lewer versaking, akute
pankreatitis, enkefalopatie,
respiratoriese versaking
lik in intensiewe sorg.
Lipodis- Lipo-atrofie Aanvang: Maande - Lipo-atrofie – vermy Lipo-atrofie: Vroeë oorskakeling
trofie d4T> ZDV Manifestasies: Lipo-atrofie – d4T en ZDV na TDF of ABC.
en vererger verlies van subkutane vet in Kosmetiese chirurge kan
indien saam gesig, arms, bene, abdomen subkutane vet vervang, maar dit
met EFV Lipo-hipertrofie – verhoging is ’n duur prosedure wat nie
toegedien van abdominale omtrek, bors orals beskikbaar is nie.
grootte, buffel skof Lipo-hipertrofie: Dieet, oefening.
Kosmetiese chirurgie kan vir
sommige nodig wees.
Nefrolitiase IDV Aanvang: Enige tyd, veral ten Geskiedenis van Vermy indinavir (IDV). Verhoog hidrasie – kan IV
(nierstene) tye van verlaagde vloeistof nefrolitiase Drink ten minste 1.5 tot vloeistowwe benodig om
inname 2 liter vloeistof, verkies- voldoende diurese te verskaf.
Manifestasies: Piurie, hema- lik water, per dag. Pyn beheer
turie, kristalurie, flank pyn, Vermeerder vloeistof
abdominale pyn, disurie, inname met die eerste
urinêre frekwensie tekens van donker urien.
Monitor urinalise en
kreatinien teen basislyn
en elke 3-6 maande.
Nefrotok- IDV, TDF Aanvang: weke tot maande Geskiedenis van nier- Vermy die gebruik van Staak veroorsakende middel.
sisiteit Manifestasies: Verhoogde siekte, verhoogde krea- ander nefrotoksiese Ondersteunende sorg.
serum kreatinien. tinien tydens basislyn. middels. Elektroliet vervanging soos
Tenofovir: tubulêre toksien – Gepaardgaande nefrotok- Voldoende hidrasie. aangedui.
verlies van elektroliete in die siese middels. Kreatinien opruiming
urien kan aansienlike swakheid TDF: gevorderde aanbeveel.
en spier krampe veroorsaak. ouderdom, lae liggaams- Monitor serum
massa, lae CD4 telling kreatinien, urinalise,
serum kalium & fosfor
by risiko pasiënte.
Vir pasiënte op TDF,
behoort kreatinien opruiming
maandeliks vir
3 maande gemonitor te
word, dan 6 maandeliks.
24 September 2009

Newe- ARV Aanvang & kliniese Risiko faktore Voorkoming/ Behandeling
effek manifestasies monitering
Pankreatitis ddI Aanvang: Weke tot maande Geskiedenis van vorige ddI behoort nie deur Staak veroorsakende middel.
ddI + Manifestasies: Verhoogde pankreatitis. pasiënte met ’n Simptomatiese behandeling van
d4T serum amilase, lipase. Alkoholisme geskiedenis van pankreatitis – ingewande rus, IV
Ernstige abdominale pyn. Hoë serum trigliseriede pankreatitis gebruik te hidrasie, pyn beheer, dan
Pyn na ete, naarheid, braking op NOTIs en PIs. word nie. geleidelike hervatting van orale
Vermy gepaardgaande
gebruik van d4T en ddI.
Verlaag ddI dosis indien
met TDF gebruik of
vermy die kombinasie.
Behandel hipertrigliseriedemie.
inname.
Perifere ddI, Aanvang: Weke tot maande Vooraf bestaande perifere Vermy die gebruik van Staak veroorsakende middel.
neuropatie d4T Manifestasies: Begin met dooie neuropatie. hierdie ARVs by risiko Vervang met alternatiewe ART.
gevoel & parestesie van tone Gelyktydige gebruik van pasiënte. Farmakologiese behandeling
en voete, kan vorder tot pynlike geneesmiddels of NOTIs wat verkies word sluit die gebruik van gabapentin,
neuropatie van die voete en toksiene wat neuropatie sluit 3TC, FTC, TDF en trisikliese antidepressante,
kuite, boonste ledemate word kan veroorsaak bv. ABC in. lamotrigien, oksikarbamasepien,
minder gereeld geaffekteer. sisplatin topiramaat, tramadol, narkotiese
Kan onomkeerbaar wees Gevorderde MIV siekte. analgetika, topikale kapsaisin en
Ko-morbiditeite bv.
diabetes, wanvoeding
met vitamien tekorte
(B12; folaat)
topikale lidokaïen in.
Stevens NVP > Aanvang: Eerste paar dae tot NVP: Vroue, swart, Vir NVP: 2 week inlei- Staak alle ARVs en enige ander
Johnson EFV, ook weke Asiatiese of Spaanse dende periode met moontlike middels bv.
sindroom/ aangemeld Manifestasies: Vel uitslae met pasiënte. 200 mg een keer kotrimoksasool.
toksiese met DRV, mukosale ulserasie, vorming Begin ART met CD4 daagliks, verhoog dan Aggressiewe simptomatiese
epidermiese ABC, ZDV, van blase of waterblase, kan > 250 by vroue en tot 200 mg twee keer ondersteuning:Intensiewe sorg
nekrolise ddI, IDV, vorder tot epidermale loslating > 400 by mans. daagliks. ondersteuning, plaaslike wond
LPV/r en/of nekrose, sistemiese Lig pasiënte in om versorging bv. in ’n eenheid vir
simptome soos koors, simptome dadelik te brandwonde, IV hidrasie,
tagikardie, malaise, mialgie, rapporteer. parenterale voeding (indien
artralgie Die gebruik van nodig), pyn beheer, antipiretika,
steroïede gedurende die empiriese breë-spektrum
bekendstelling fase van
NVP, bied nie beskerming
teen vel reaksies nie.
antibiotika
Ernstige lewensbedreigende toksisiteit noodsaak staking van
alle ARVs totdat die pasiënt gestabiliseer is en die toksisiteit
opgeklaar het. Die pasiënt behoort bekend te wees met die
tekens en simptome van ernstige toksisiteit wat onmiddellike
kontak met die gesondheidsorg span verg bv.
Nevirapien gessosieerde Stevens-Johnson sindroom
Laktiese asidose
Abacavir geassosieerde hipersensitiwiteit reaksie
8.1 Hematologiese toksisiteit
Pasiënte op zidovudien (ZDV), stavudien (d4T) of
kotrimoksasool kan abnormaliteite in hulle volledige
bloedtellings ondervind. Die hoof probleem is anemie en
neutropenie met zidovudien. Betekenisvolle beenmurg
toksisiteit as gevolg van kotrimoksasool kom oor die algemeen
slegs voor met hoë dosisse wat gebruik word vir die behandeling
van opportunistiese infeksies. Monitering van volledige
bloedtellings is slegs met zidovudien nodig.
Pasiënte wat zidovudien neem behoort hulle volledige
bloedtelling na die eerste 14 dae of een maand se
behandeling te laat monitor en weer 3-4 maande later en
dan elke ses maande.
8.2 Mitochondriale disfunksie
Inhibisie van DNA polimerase deur NOTIs kan mitochondriale
disfunksie veroorsaak. Die mitochondrium is die energie
produserende ‘fabriek’ van die sel: die disfunksie daarvan lei
tot die onvermoë van die sel om te funksioneer. Dit is die
algemene werkswyse onderliggend aan die newe-effekte van
die NOTIs op weefsels. Die gevolglike toksisiteit sluit laktiese
asidose, vetterige infiltrasie van die lewer (steato-hepatitis) en
lewer versaking, pankreatitis, perifere neuropatie, lipo-atrofie
en miopatie, in.
25 September 2009

ARV newe-effekte – met ’n oogopslag
(aangepas uit WGO, Antiretrovirale terapie vir MIV infeksie by volwassenes en adolessente, 2006 hersiening)
ARV Stevens Laktiese Hipersen- SSS effekte Beenmurg Hepato- Dislipidemie/ Perifere
Johnson asidose of sitiwiteit onder- toksisiteit of lipodistrofie/ neuropatie
sindroom hiperlaktaat- drukking pankreatitis veranderde
emie glukose
metabolisme
NOTI Klas effekte sluit laktiese asidose, pankreatitis, perifere neuropatie, hepatiese steatose, lipo-atrofie in
Stavudien + ++ ++ ++ ++
d4T
Zidovudien + + +Hoofpyn ++ + +
ZDV
Tenofovir Renale newe-effekte meer waarskynlik
TDF
Didanosien ++ ++ ++ ++
ddI
Lamivudien +By kinders
3TC
Emtricitabisen Hiperpigmentasie by 14% van swart pasiënte
FTC
Abacavir + ++
ABC
NNOTI Uitslag is die algemeenste newe-effek wat met alle NNOTIs geassosieer word
Nevirapien ++ ++ ++
NVP
Efavirenz + + ++ + +
EFV
PI GI newe-effekte soos diarree, naarheid en braking kom algemeen voor.
Ander klas newe-effekte sluit metaboliese komplikasies soos dislipidemie, insulien weerstandigheid en lipodistrofie in
Saquinavir +
SQV
Indinavir + ++
IDV
Nelfinavir Nefrolitiase meer waarskynlik +
NFV
Lopinavir + +
versterk met
lae dosis
ritonavir
LPV/r
++ Algemeen geassosieerde toksisiteit
+ Meer waarskynlike toksisiteit
Hiperlaktaatemie en laktiese asidose
Verhoogde laktaat kom algemeen voor by pasiënte wat met
NOTIs behandel word (tot en met 20%), maar dit is oor die
algemeen asimptomaties. Die potensiaal van NOTIs om laktaat
verhogings te veroorsaak wissel:
Relatiewe potensiaal van NOTIs om Hoogste tot
verhoging van laktaat te veroorsaak laagste
Stavudien (d4T)/didanosien (ddI)
Zidovudien (ZDV)
Tenofovir (TDF)/emtricitabien (FTC)
/lamivudien (3TC) /abacavir (ABC) <
26 September 2009

Aangesien asimptomatiese verhoogde laktaat nie die
ontwikkeling van laktiese asidose voorspel nie, word roetine
monitering van laktaat vlakke in asimptomatiese pasiënte nie
aanbeveel nie.
Simptomatiese hiperlaktaatemie ontwikkel dikwels stadig en
word gekenmerk deur verskeie nie-spesifieke simptome soos
dispnee of hiperventilasie, abdominale pyn en pyn in die
spiere, naarheid, braking, moegheid en gewigsverlies.
Aangesien simptome vaag is, is ’n hoë mate van suspisie
nodig – laktiese asidose is veral ’n probleem by oorgewig, kort
vroue wat stavudien terapie getrou neem met ’n geskiedenis
van uitstekende meewerking. Simptomatiese hiperlaktaatemie
sonder asidose kom by 1-2% van pasiënte per jaar voor. Die
bepaling van serum laktaat by ’n simptomatiese pasiënt word
aanbeveel.
Laktiese asidose is ’n raar, maar ernstige potensieel fatale
newe-effek van NOTIs (word die algemeenste verbind met
stavudien (d4T), veral indien saam met didanosien (ddl)
gebruik word). Dit kom by ongeveer 0,1% van pasiënte voor en
presenteer as ’n lewensbedreigende siekte met asidose. ’n
Verhoogde laktaat vlak van > 5 mmol/l tesame met metaboliese
asidose bevestig die diagnose van laktiese asidose. Lae
serum bikarbonaat (< 20 mmol/l) is die sensitiefste merker van
asidose. Geassosieerde abnormaliteite sluit verhoogde lewer
ensieme (aspartaat aminotransferase (AST en ALT), laktaat
dehidrogenase en kreatien kinase, in. Behandeling is
ondersteunend – hoë dosis riboflavien (50mg) en l-karnitien
kan nuttig wees.
Die kombinasie van didanosien (ddl) en stavudien (d4T)
word met ’n hoë risiko van simptomatiese hiperlaktaatemie
of laktiese asidose (veral tydens swangerskap) geassosieer
en hierdie kombinasie behoort vermy te word. Risiko faktore
vir hiperlaktaatemie sluit in:
Vroulike geslag
Obesiteit
> 6 maande se gebruik van NOTIs
Ontwikkeling van NOTI geïnduseerde perifere
neuropatie of vetterige lewer
Behandeling hang af van die uitslae van bloed toetse vir laktaat
en bikarbonaat konsentrasies:
Laktaat < 5 mol/l en bikarbonaat > 20 mmol/l en ligte
simptome. NOTIs behoort verander te word na middels
wat minder met hiperlaktaatemie geassosieer word, d.i.
tenofovir (TDF) of abacavir (ABC). Indien hulle nie
beskikbaar is nie behoort zidovudien (ZDV) gebruik te
word, plus emtricitabien (FTC) of lamivudien (3TC).
Simptome en serum laktaat behoort vir etlike maande
gemonitor te word.
Nota: Serum laktaat vlakke verlaag geleidelik oor ’n tydperk
van etlike weke.
Laktaat > 5 mmol/l en bikarbonaat > 15 mmol/l. ART
moet gestaak word en die pasiënt moet gehospitaliseer
word. Indien die pasiënt op ’n NNOTI behandeling program
was, oorweeg behandeling met ’n versterkte PI (bv.
lopinavir) vir 2 weke om teen NNOTI weerstandigheid te
beskerm wat kan voorkom, want die NNOTIs het ’n baie
langer halfleeftyd as die NOTIs en bly in die bloed vir langer
periodes nadat hulle gebruik gestaak is, wat veroorsaak
dat pasiënte effektiewelik op monoterapie is as al die
middels gelyktydig gestaak word. Begin weer met ART as
die laktaat normaliseer. Stavudien (d4T) en didanosien
(ddl) moet nooit in toekomstige behandeling programme
gebruik word nie.
Laktaat > 5 mmol/l en bikarbonaat < 15 mmol/l. ART
moet gestaak word en die pasiënt gehospitaliseer word,
verkieslik in ’n intensiewe sorg eenheid. Bikarbonaat
vervanging is kontroversieel, maar die meeste deskundiges
sal ernstige asidose gedeeltelik regstel met bikarbonaat.
Verskaf dekking met breë-spektrum antibiotika aangesien
sepsis NRTI geïnduseerde laktiese asidose kan namaak.
Alle NOTIs behoort verkieslik vermy te word in toekomstige
behandeling programme.
Hepatotoksisiteit
Lewer funksie toetse en serum merkers van hepatitis B behoort
tydens die aanvang van ART gedoen te word en daarna
aangepas te word volgens die geneesmiddel behandeling
program. Die volledige paneel lewer funksie toetse (LFT) is
duur en slegs ALT (alanien aminotransferase) word gemonitor
aangesien dit die sensitiefste indikator van geneesmiddel
geïnduseerde hepatitis is.
Geringe verhogings van ALT, sonder hepatotoksisiteit kom
algemeen voor en is gewoonlik van verbygaande aard.
Alle ARVs kan hepatotoksisiteit veroorsaak, maar die ARV wat
die algemeenste betrek word is nevirapien (NVP). Vir pasiënte
wat nevirapien neem, behoort ALT teen 2 weke, 4 weke en 2
maande en dan met 3-6 maandelikse intervalle gemonitor
te word.
Indien hepatotoksisiteit voorkom, behoort die veroorsakende
middel (toksien) gestaak te word, indien die ALT vlakke > 5
keer die normale interval is. Baie dokters oorweeg staking van
die middel teen vlakke tussen 2-5 keer van normaal: dit is
aanvaarbaar om die toetse te herhaal en noukeurig te monitor.
Indien die ALT vlakke laer is, maar daar is addisionele bewyse
van lewer siekte bv. kliniese vergroting, ’n abnormale lewer
biopsie, portale hipertensie op die lewer sonar, is dit wys om
oor te skakel na antiretrovirale middels wat waarskynlik nie
verdere lewer skade sal veroorsaak nie. Dit is belangrik om te
onthou dat baie ander middels ook moontlike hepatotoksisiteit
kan veroorsaak, bv. TB-middels, alkohol en kruie medisyne.
NOTIs kan ook vetterige lewer veroorsaak met die verlengde
gebruik daarvan, veral stavudien en didanosien.
Nota: Pasiënte met onderliggende hepatitis B en C infeksie
kan ’n ‘opflikkering’ van hepatitis ondervind met die aanvang
van ART. Hepatitis B kom algemeen in SA voor en as gevolg
van die geneesmiddel oorvleueling van die behandeling van
die twee toestande (HIV & HBV) is dit belangrik dat die pasiënt
se HBV status voor die aanvang van ART, getoets word.
8.3 Ander metaboliese komplikasies
Lipodistrofie
Vet verlies (lipodistrofie) word gekenmerk deur die verlies
van subkutane vet in die gesig, arms, bene, abdomen en
boude, met preservering van spiermassa. Dit word die
27 September 2009

algemeenste verbind met stavudien (d4T) en zidovudien (ZDV).
Daar is tans geen effektiewe terapie nie, dus behoort dit vermy
te word. Lipo-atrofie kan verbeter as stavudien (d4T) of
zidovudien (ZDV) met ’n NOTI vervang word wat minder sulke
newe-effekte veroorsaak, bv. tenofovir (TDF) of abacavir
(ABC). Opklaring is egter stadig en onvolledig, dus is dit beter
om lipo-atrofie te vermy deur vroeë herkenning daarvan of die
gebruik van minder toksiese NOTIs. Vir pasiënte wat toegang
tot kosmetiese chirurgie het, kan die inspuit van die pasiënt se
eie (abdominale wand) vet onder die vel van die gesig of die
inspuit van implantate, die voorkoms verbeter.
Akkumulasie van abdominale vet - ’n Ander chroniese
lipodistrofiese verandering wat goed beskryf is by pasiënte wat
’n potente kombinasie van ARTs ontvang, is ’n gelokaliseerde
akkumulasie van vet weefsel in die agterkant van die nek
(buffel skof), in die boonste deel van die romp, anterior nek,
abdomen en borste. Hierdie veranderings blyk om onafhanklik
van lipo-atrofie voor te kom. Risiko faktore sluit hoër ouderdom,
laer CD4 telings tydens aanvang van terapie, hoër
liggaamsmassa indeks en wit ras, in. PI gebruik is ’n assosiasie.
Oorskakeling van ’n PI gebaseerde na ’n NNOTI gebaseerde
of NOTI gebaseerde behandeling program het egter nie
noodwendig pasiënte bevoordeel nie. Pasiënte behoort
aangemoedig te word om te oefen en om op dieet te gaan as
hulle serum lipiede abnormaal is. Vir dié wat in staat is om
chirurgiese ingrype te bekostig, was eksisie of liposuiging
suksesvol, maar die toestand keer dikwels terug, aangesien
die veroorsakende toestande nie verander het nie.
Dislipidemie
Die meeste PIs, met die uitsondering van onversterkte
atazanavir, saquinavir en fosamprenavir, kan verhoogde totale
en lae-digtheid lipoproteïen (LDL) cholesterol en trigliseriede
veroorsaak. Stavudien (d4T) kan hipertrigliseriedemie
veroorsaak en efavirenz kan verhoogde totale cholesterol
veroorsaak. Aansienlike hipertrigliseriedemie kan pankreatitis
veroorsaak.
Dieet en lewenstyl modifikasies behoort altyd aanbeveel te
word. Oefening moet beide aërobies (vet verbranding) en
weerstand (spier versterkend) van aard wees. Oefening behoort
lank gedoen te word (minimum van 60 minute) en ten minste
drie keer per week herhaal te word. Diëte wat ryk is aan visolie
en omega-drie vetsure word aanbeveel vir hoë trigliseriede,
terwyl oorgewig pasiënte aangemoedig behoort te word om
hulle inname van versadigde vette en suiker te verminder.
Indien lewenstyl veranderings nie die serum lipiede na 6-8
weke se behandeling verlaag het nie, moet oorskakeling na
ander middels oorweeg word. Dit beteken dat middels wat
bekend is daarvoor om lipied of glukose abnormaliteite te
veroorsaak, omgeruil moet word met dié sonder hierdie neweeffekte.
Indien die serum vette nog steeds nie op hierdie
veranderings reageer nie, word fibrate (vir die hoë trigliseriede)
en /of statiene (vir die verhoogde cholesterol) bygevoeg. Beide
statiene en fibrate kan rabdomiolise veroorsaak, di. die vinnige
afsterwe van spierselle en daaropvolgende nierversaking en
soms die dood van die pasiënt. Die gebruik van PIs wat
sitochroom (CYP) 3A4 metabolisme inhibeer – byna al die PIs
met die uitsondering van atazanavir, sal hierdie risiko vererger
en pasiënte moet gewaarsku word om enige ongewone spier
ongemak of pyn of swakheid te rapporteer.
Baie statiene toon ’n interaksie met PIs en kan aanleiding gee
tot potensieel toksiese konsentrasies van statiene. Die
uitsonderings is pravastatien en fluvastatien. Laer dosisse
word aanbeveel vir atorvastatien en rosuvastatien terwyl
lovastatien en simvastatien nie saam met PIs toegedien
behoort te word nie, aangesien hulle konsentrasies dramaties
verhoog word.
Tabel 9. Behandeling van dislipidemies by
pasiënte op PIs
(aangepas uit SA MIV Klinici Vereniging Riglyne, 2008)
Verhoging Behandeling
Trigliseriede 2-5.5 mmol/l > 5.5 mmol/l
Dieet Fibraat
LDL cholesterol 3 – 4.8 mmol/l > 4.8 mmol/l
Lae kardiovaskulêre Dieet Statien
risiko profiel (nie simvastatien of
lovastatien nie)
LDL cholesterol 3 – 3.3 mmol/l > 3.3 mmol/l
Hoë kardiovaskulêre Dieet Fibraat of statien
risiko profiel (nie simvastatien of
lovastatien nie)
8.4 Allergiese reaksies
Uitslag met NNOTIs is algemeen (meer ernstig en gereeld met
nevirapien (NVP)) in die eerste ses weke se terapie.
Indien die uitslag gepaard gaan met sistemiese kenmerke
(bv. koors, verhoogde lewer ensieme, hepatitis, mukosale
betrokkenheid of vorming van blase), staak dadelik die
NNOTI en moet nie weer gebruik nie.
Indien die uitslag voorkom sonder hierdie kenmerke, kan
daar aangehou word om die NNOTI te neem en kan die
uitslag simptomaties met ’n antihistamien en ’n topikale
steroïed behandel word.
Pasiënte wat ’n uitslag gedurende die inleiding fase van
nevirapien ontwikkel (d.i. 200mg daagliks), moet nie die
dosis na 200mg twee keer daagliks verhoog totdat die
uitslag opgeklaar het nie.
Pasiënte wat ’n uitslag ontwikkel met die hoër dosisse
behoort die NVP dosis weer na 200 mg daagliks te verlaag,
totdat die uitslag opgeklaar het.
Dit is aanvaarbaar om nevirapien (NVP) in plaas van
efavirenz (EFV) te gebruik.
Abacavir (ABC) hipersensitiwiteit is hoofsaaklik ’n sistemiese
reaksie wat in ongeveer 3% van pasiënte voorkom. Fataliteite
kan voorkom, veral as die middel weer geneem word. Die
manifestasies van hipersensitiwiteit sluit koors, uitslag,
moegheid en abdominale of respiratoriese simptome in. Soos
met die NNOTIs, kom die hipersensitiwiteit reaksie gewoonlik
binne die eerste 6 weke na aanvang van die ARV voor.
Simptome vererger met elke dosis en verbeter vinnig as die
gebruik van die middel gestaak word. ’n Ernstige en potensieel
fataal anafilaktiese reaksie het by tot en met 20% van pasiënte
voorgekom wat weer ABC begin neem het nadat hulle dit
voorheen gestaak het – selfs 5 jaar daarna. Dit moet vermy
word.
28 September 2009

Tabel 12. Geneesmiddel vervanging as gevolg van toksisiteit
(Aangepas uit WGO, Antiretrovirale terapie vir MIV infeksie by volwassenes en adolessente, 2006 hersiening)
ARV Algemeen geassosieerde toksisiteit Aanbevole plaasvervanger
geneesmiddel
ABC Hipersensitiwiteit reaksie ZDV of TDF of d4T
ZDV Ernstige anemiea of neutropenieb Ernstige gastro-intestinale intoleransie
TDF of d4T of ABC
c
Laktiese asidose TDF of ABCd d4T Laktiese asidose TDF of ABCd Lipo-atrofie /metaboliese sindroom e
Perifere neuropatie ZDV of TDF of ABC
TDF Renale toksisiteit (renale tubulêre disfunksie) ZDV of ABC of d4T
EFV Aanhoudende en ernstige sentrale senuweestelsel NVP of TDF of ABC (of enige PIh toksisiteit
)
f
Moontlike teratogenisiteit (eerste trimester van NVP of ABC (of enige PIh swangerskap of vroue wat nie voldoende voorbehoeding
gebruik nie)
)
NVP Hepatitis EFV of TDF of ABC (of enige PIh )
Hipersensitiwiteit reaksie
Ernstige lewensbedreigende uitslag TDF of ABC (of enige PIh )
(Stevens Johnson sindroom) g
a. Sluit malaria in gebiede van stabiele malaria uit, ernstige anemie (graad 4) word gedefinieer as Hb < 6.5 g/dl
b. Gedefinieer as neutrofiel sel telling < 500/mm 3 (graad 4)
c. Gedefinieer as ernstige, refraktoriese gastro-intestinale intoleransie wat die inname van ARV behandeling program middels
verhoed (bv. aanhoudende naarheid en braking)
d. Herbekendstelling van ART behoort nie d4T of ZDV in te sluit nie, in hierdie situasie word TDF of ABC verkies
e. Vervanging van d4T sal nie noodwendig die lipo-atrofie omkeer nie
f. Bv. aanhoudende hallusinasies of psigose
g. Ernstige uitslag word gedefinieer as uitgebreide uitslag met deskwamering, angio-edeem of ’n reaksie wat soos serum siekte
lyk, of ’n uitslag met konstitusionele bevindings soos koors, vorming van blase , edeem van die gesig of konjunktivitis. Stevens
Johnson sindroom kan lewensbedreigend wees. Vir lewensbedreigende uitslag word vervanging met EFV nie aanbeveel nie.
h. PI klas behoort verkieslik vir tweede-linie terapie gereserveer te word, aangesien geen potente behandeling program
geïdentifiseer is vir aanbeveling na PI mislukking nie.
8.5 Geneesmiddel vervanging as gevolg
van toksisiteit
Die algemene beginsel is dat enkele geneesmiddel vervanging
as gevolg van toksisiteit ARVs van dieselfde klas behoort te
wees. Indien toksisiteit te wyte is aan ’n identifiseerbare middel
in die behandeling program, behoort die veroorsakende middel
vervang te word met een wat nie dieselfde newe-effek profiel
het nie. Byvoorbeeld, vervanging van stavudien (d4T) met
zidovudien (ZDV) of tenofovir (TDF) in gevalle van neuropatie.
In hulpbron beperkte opsette waar daar ’n beperkte aantal
ARV opsies beskikbaar is, word geneesmiddel vervanging
gewoonlik beperk tot situasies waar toksisiteit matig tot ernstig
(graad 3) of lewensbedreigend (graad 4) is.
Tabel 12 lys die ARV vervanging opsies in gevalle van
toksisiteit van die aanbevole ARV van die eerste-linie
behandeling programme.
9. ANTIRETROVIRALE BEHAN-
DELING MISLUKKING
9.1 Faktore geassosieer met behandeling
mislukking
ARV behandeling mislukking kan gedefinieer word as suboptimale
respons op terapie. Behandeling mislukking word
dikwels met virologiese mislukking, immunologiese mislukking
en / of kliniese progressie geassosieer. Baie risiko faktore
word met ’n verhoogde risiko van behandeling mislukking
geassosieer, insluitend:
29 September 2009

Basislyn pasiënt faktore soos:
Hoër basislyn virale lading
Laer voor-behandeling CD4 telling
Vorige diagnose van VIGS
Ouer ouderdom
Ko-morbiditeite bv. maligniteit, virale ko-infeksie, depressie,
aktiewe dwelm misbruik
Teenwoordigheid van geneesmiddel weerstandige virus
Vorige mislukking van behandeling met die ontwikkeling
van geneesmiddel weerstandigheid of kruisweerstandigheid
Onvolledige meewerking met die neem van medikasie en
oorgeslane kliniek afsprake
Dit is die belangrikste faktor tydens behandeling mislukking. ’n
Aantal faktore word met swak meewerking geassosieer,
insluitend:
Lae vlakke van geletterdheid en onvoldoende sosiale
ondersteuning. Meewerking is die slegste waar die
onmiddellike familielede nie van die pasiënt se MIV status
bewus is nie.
Ouderdom verwante probleme, veral by jong kinders en
adolessente. Kinders wat in die sorg van ’n buurvrou gelaat
word terwyl die hoof versorger (die ma) werk toe gaan. Die
‘rebelse’ tiener.
Stigma en die vrees om ‘ontdek’ te word. Veral ’n probleem
in landelike en ongesofistikeerde ‘tradisionele’
gemeenskappe.
Armoede: onvoldoende bus of taxi geld vir kliniek besoeke.
Geld word eerder op kos en oorlewing bestee as aan
kliniek besoeke of medikasie. Veral ’n probleem vir enkel
ouers en huishoudings wat deur kinders beheer word.
Probleme met die medikasie. Probleme om te sluk (orale
kandidiase en mondsere) Twee keer daaglikse of 8uurlikse
dosering skedules ‘onmoontlik’ vir dié wat skofte
of ongereelde ure werk. Die koste van die medikasie –
veral tweede- en derde- en vierde-linie ART.
Vrees vir newe-effekte en nadelige geneesmiddel effekte.
Diarree as gevolg van didanosien of lopinavir / ritonavir.
Naarheid en braking as gevolg van ZDV. Verandering in
liggaam- of gesig vet as gevolg van stavudien of zidovudien,
donker vel pigment as gevolg van emtricitabien (FTC,
Truvada ® ) en ‘blou’ naels veroorsaak deur ZDV.
Nota: Inligting van pasiënt studies wys dat sub-optimale
meewerking en toksisiteit vir 28-40% van behandeling
mislukkings en staking van terapie verantwoordelik is.
Addisionele faktore wat tot ARV mislukking bydra:
Geneesmiddel newe-effekte en toksisiteit. Siek pasiënte
moet dikwels veelvuldige middels bykomend tot hulle ART
neem: kortikosteroïede, chemoterapie, TB-terapie. Dit voeg
’n ekstra las van geneesmiddel verwante toksisiteit en
newe-effekte by.
Sub-optimale farmakokinetika bv. wisselvallige
absorpsie, metabolisme en penetrasie, nadelige
geneesmiddel – geneesmiddel interaksies. Vir meer
inligting oor geneesmiddel interaksies en die farmakologie
van ARVs kan die volgende webwerf geraadpleeg word:
www.hiv-druginteractions.org. Hierdie is ’n webwerf van
die Departement van Farmakologie van die Universiteit
van Liverpool. Dit verskaf ’n uitgebreide opsomming van
die meeste bekende geneesmiddel interaksies met die
ARVs en bied ook die geleentheid om deskundige e-pos
raad te kry indien nodig.
Sub-optimale potensie van die ARV behandeling
program: Oor die algemeen verskaf antiretrovirale terapie
waarvan al die middels van dieselfde klas afkomstig is bv.
zidovudien + 3TC + abacavir of zidovudien + 3TC +
tenofovir, onvoldoende anti-virale onderdrukking.
Behandeling programme wat abacavir bevat met
aanvanklike (agtergrond) virale ladings bokant 100,000
kopieë/ml kan onvoldoende virale beheer verskaf, tensy dit
saam met ’n versterkte PI toegedien word.
9.2 Wanneer om oor te skakel van eerstelinie
na tweede-linie terapie
Die oorskakeling van terapie word deur behandeling mislukking
aangedui en dit kan op drie maniere bepaal word:
Klinies, deur siekte vordering en klassifikasie volgens die
WGO stadia.
Immunologies, deur van CD4 tellings met verloop van tyd
gebruik te maak.
Virologies, deur bepaling van MIV virale ladings (plasma
MIV-1 en RNS vlakke)
Dit was aanbeveel dat ART mislukking op die basis van virale
lading gedefinieer behoort te word. Diagnose van behandeling
mislukking gebaseer op slegs kliniese simptome of CD4
kriteria sal ’n groter geleentheid verskaf vir die seleksie van
geneesmiddel weerstandigheid. Dit is omdat die pasiënt vir
langer op die minder effektiewe behandeling program bly,
voordat behandeling mislukking geïdentifiseer word, wat die
virale weerstandigheid verhoog. Dit verskaf ’n goeie argument
vir die groter beskikbaarheid van plasma virale lading toetsing
in hulpbron beperkte opsette.
Virologiese mislukking word gedefinieer as die onvermoë om
onderdrukking van virale replikasie onder die vlak van
waarneming ( 50
kopieë/ml na vorige onderdrukking tot < 50 kopieë/ml by ’n
pasiënt wat ’n spesifieke behandeling program volg). Ander
benaderings laat toe vir ’n virale lading tot ’n arbitrêre vlak, bv.
1000 tot 5000 kopieë/ml.
Kriteria vir behandeling mislukking soos deur die SA MIV
Klinici Vereniging riglyne gedefinieer is ’n bevestigde toename
in die virale lading tot > 1000 kopieë/ml. Die besluit om ART te
verander behoort baseer te word op die uitslae van herhaalde
virale toetsing na 1 tot 3 maande se intensiewe berading oor
meewerking.
9.3 Tweede-linie ART
Oorskakeling van ’n eerste-linie ART behandeling program na
’n tweede-linie behandeling program is ’n groot stap. Die
geneesmiddels wat vir die tweede-linie behandeling programme
gebruik word, word nie so goed verdra nie en opsies vir redding
behandeling is beperk.
30 September 2009

Dit is as gevolg hiervan dat klinici na tweede-linie ART oorskakel
na ’n lang tydperk van virologiese mislukking, wat die
ontwikkeling van weerstandige mutasies progressief verhoog.
Dit behoort vermy te word. Dit verlaag die effektiwiteit en
geneesmiddel opsies van die tweede-linie behandeling
program. Dus, as die virale lading binne 1-3 maande op ’n
tweede monster bevestig is as >1000 kopieë/ml, behoort die
pasiënt na tweede-linie terapie oorgeskakel te word.
Keuse van PI vir tweede-linie behandeling
Die PI klas behoort vir tweede-linie behandelings
gereserveer te word en verkieslik ondersteun deur ten
minste een indien nie twee nuwe NOTIs nie. Die volgende
ritonavir versterkte PIs word saam met twee NOTIs aanbeveel:
Atazanavir (bv. Reyataz ® )
Lopinavir (LPV/r het die voordeel om as ’n vaste dosis
kombinasie beskikbaar te wees) bv. Kaletra ®
Saquinavir (bv. Invi-Rase ® )
Indinavir word nie meer aanbeveel nie, aangesien dit
betekenisvol meer toksies as ander PIs is.
Indien ’n pasiënt op ’n kombinasie van twee NOTIs en ’n PI was
(versterk of nie), behoort die keuse van tweede-linie terapie
Tabel 13. Keuse van tweede-linie NOTI in verhouding tot eerste-linie NOTIs
(aangepas uit SA MIV Klinici Vereniging Riglyne, 2008)
Eerste-linie NOTIs Aanbevole tweede-linie
gebruik NOTI
3TC* + ZDV 3TC* + TDF
d4T + 3TC* ZDV + ddl (of TDF + 3TC*)
3TC* + TDF ZDV + ddl
3TC* + ABC ZDV + ddl
*3TC is met FTC omruilbaar
10. ANTIRETROVIRALE TERAPIE BY
SPESIFIEKE PASIËNT GROEPE
10.1 Tuberkulose
Tuberkulose is ’n belangrike beginpunt van MIV sorg en dit is
’n algemene opportunistiese infeksie by MIV geïnfekteerde
individue, veral in hulpbron beperkte opsette. Die behandeling
van aktiewe tuberkulose by pasiënte met MIV infeksie behoort
dieselfde beginsels te volg as dié vir persone sonder MIV
infeksie. Die behandeling van aktiewe TB bly ’n prioriteit
tydens pasiënt sorg.
Die optimale tyd om ART by pasiënte met TB te begin, is nie
bekend nie. By ARV naïef pasiënte kan die vertraging van ART
vir 2 tot 4 weke na die begin van TB behandeling dit makliker
maak om newe-effekte te identifiseer en dit kan die risiko van
Immuun Hersamestelling Inflammatoriese Sindroom wat met
ART behandeling kan voorkom, verlaag. Die vertraging van
die begin van ART kan die risiko van MIV verwante komplikasies
en mortaliteit verhoog, veral by dié met lae CD4 tellings. ART
verlaag beide gevalle-fataliteit koerse en die insidensie van TB
en herhalende TB.
verkieslik met ’n deskundige klinikus bespreek te word en ’n
genotipe weerstandigheid toets behoort oorweeg te word. Dit
is omdat PIs gewoonlik vir tweede-linie terapie gereserveer
word en die gebruik van ’n PI in ’n eerste-linie behandeling plan
maak die keuse van die tweede-linie behandeling program
meer gekompliseerd.
Weerstandigheid teenoor versterkte PIs ontwikkel stadig. Dus,
by iemand wat PI naïef is, word virologiese onderdrukking
weer met goeie meewerking verkry, selfs al word die twee
NOTIs wat vir tweede-linie terapie gebruik word gedeeltelik
gekompromitteer deur NOTI weerstandige mutasies wat
gedurende eerste-linie terapie kon ontwikkel het. Die keuse
van tweede-linie NOTIs in verhouding tot eerste-linie NOTI wat
gebruik was, word in die Tabel 13 gelys.
Keuse van NOTIs vir tweede-linie behandeling
Die basiese beginsel onder ideale omstandighede is om die
gekose versterkte PI met ’n dubbele NOTI rugsteun, wat uit
twee voorheen ongebruikte NOTIs bestaan, te ondersteun.
Onder die voorheen ongebruikte NOTIs is didanosien (ddI) ’n
sleutel middel tydens die samestelling van tweede-linie
behandeling programme.
Behandeling programme Rede waarom dit nie
wat nie aanbeveel word nie aanbeveel word nie
d4T +ddl Potensiële toksisiteit
TDF + ddl
TDF en ABC Deel weerstandige mutasies
Die WGO beveel aan dat ART vir alle pasiënte met ekstrapulmonêre
TB (stadium 4) en al dié met pulmonêre TB
(stadium 3) gegee moet word, tensy die CD4 telling meer
as 350 selle/mm 3 is.
Tabel 14. Aanvang van eerste-linie ART in
verhouding tot TB terapie
(aangepas uit WGO Antiretrovirale terapie vir MIV infeksie by
volwassenes en adolessente, 2006 bywerking)
CD4 sel telling ART aanbevelings Tydsberekening van ART
(selle/mm 3 ) in verhouding tot die aanvang
van TB behandeling
< 200 Beveel ART aan Tussen 2 en 4 weke na
aanvang van TB terapie
200-350 Beveel ART aan Na 4 weke se TB terapie
>350 Wag eers met ART Herevalueer pasiënt na 4
weke en teen die einde van
TB behandeling
ART by individue wat behandeling vir TB ontvang moet spesiale
oorweging kry want gelyktydige behandeling van MIV en TB
word gekompliseer deur die interaksie van rifampisien en
beide die NNOTI en PI klasse, die immuun hersamestelling
inflammatoriese sindroom, groot hoeveelhede medikasie,
oorvleuelende toksisiteit en meewerking kwessies. Waar
31 September 2009

Tabel 15. ARV interaksies met rifampisien en aanbevelings vir gesamentlike toediening
(aangepas uit SA MIV Klinici Vereniging Riglyne, 2008).
Klas ARV middel Inteaksie Dosis van ARV met rifampisien
NOTIs Almal in die klas Geen betekenisvolle farmakokinetiese
interaksies nie
Geen dosis aanpassing nodig nie
NNOTIs Efavirenz Ligte verlaging van efavirenz Geen dosis aanpassing nodig nie
konsentrasies 600mg daagliks
Nevirapien Matige verlaging van nevirapien Gebruik standaard dosering, maar
konsentrasies oorweeg die weglaat van die inleidende
dosis fase (beperkte veiligheid data)
PIs Ritonavir Geen betekenisvolle interaksie Geen dosis aanpassing nodig nie.
nie Word selde voorgeskryf want dit word
sleg verdra
Lopinavir / ritonavir Lopinavir plasma konsentrasies Verdubbel die dosis van lopinavir /
word betekenisvol verlaag ritonavir tot 800/200 mg 12-uurliks of
voeg ritonavir 300mg 12-uurliks
(3 tablette 12-uurliks) by Kaletra ®
400/100mg 12-uurliks*
Saquinavir + ritonavir Saquinavir konsentrasies word
betekenisvol verlaag.
Risiko van ernstige hepatotoksisiteit
indien addisionele
ritonavir voorgeskryf word
Moet nie gelyktydig voorskryf nie
Alle ander PIs Aansienlike verlaging van
PI konsentrasies
Moet nie gelyktydig voorskryf nie
*Die dubbele dosis behandeling program word verkies, want dit word beter verdra. Beide dosis aanpassings behoort geleidelik
oor ’n week of meer gemaak te word.
moontlik behoort die ARV behandeling program aangepas te
word om die gebruik van rifampisien moontlik te maak,
aangesien dit ’n uiters potente anti-TB middel is en die rugsteun
van meeste anti-TB behandeling programme vorm.
Die aanbevole standaard eerste-linie ART behandeling
program bestaan uit twee NOTIs plus een NNOTI.
Daar is min interaksies met TB middels en die NOTI
rugsteun en geen spesifieke veranderings word aanbeveel
nie.
Die situasie is meer kompleks met die NNOTI klas, want
NNOTI vlakke word in die teenwoordigheid van rifampisien
verlaag.
Efavirenz (EFV) is die verkose NNOTI vir gebruik saam
met rifampisien. Sien Tabel 15.
Lopinavir/ritonavir (Aluvia ® ) word aanbeveel as EFV nie
gebruik kan word nie, d.i. die eerste trimester van
swangerskap, ernstige depressie of ander
onverdraaglikheid teenoor EFV.
As gevolg van die onbetroubare en onvoorspelbare serum
konsentrasies van NVP, word hierdie NNOTI nie gewoonlik
saam met rifampisien aanbeveel nie.
Rifabutin gebaseerde TB behandeling is duur, maar dit kan
oorweeg word vir pasiënte wat nie die gesamentlike ART en
rifampisien gebaseerde TB terapie kan verdra nie. Gedeelde
newe-effekte van TB terapie en ART word in Tabel 16 beskryf.
10.2 Swangerskap
Vroue wat ART ontvang en nie swanger wil raak nie, behoort
effektiewe en toepaslike voorbehoedmiddels beskikbaar te hê
om die moontlikheid van onbeplande swangerskap uit te
skakel. Vroue wat EFV gebaseerde terapie ontvang, behoort
swangerskap te vermy as gevolg van die teratogenisiteit wat
daarmee verbind word.
By swanger vroue is ’n addisionele doel van terapie die
voorkoming van moeder-tot-kind oordrag (PMTCT) met die
doel van maksimale virale onderdrukking om die risiko van
MIV oordrag na die fetus en pasgeborene te verlaag.
Alle MIV positiewe vroue wat NIE op ART is nie, behoort
met ART te begin, ongeag van die CD4 telling en die virale
lading.
Nota: Die MIV Klinici Vereniging se aanbeveling dat alle
MIV positiewe swanger vroue ART moet ontvang, ongeag
van hulle CD4 tellings weerspreek riglyne vir die voorkoming
van moeder-tot-kind oordrag wat deur die Suid-Afrikaanse
Departement van Gesondheid daargestel is. Dit beveel aan
dat slegs swanger vroue met ’n CD4 telling van minder as
200 ART behoort te ontvang. Dit moet bygevoeg word dat
die MIV Klinici se Riglyne die internasionale beste praktyk
in die veld volg. Die SA Dep. van Gesondheid se riglyne is
nog nie sedert 2004 formeel hersien nie.
32 September 2009

Nevirapien gebaseerde ART is die verkose behandeling
program vir swanger vroue. Die aanvang van terapie by
vroue met ’n CD4 telling van meer as 250 word met ’n baie
hoër risiko van uitslag-geassosieerde hepatitis verbind. In
hierdie situasie kan ’n versterkte PI saam met twee NOTIs
eerder aanbeveel word.
Die NOTIs waarmee die meeste kliniese ondervinding
opgedoen is, is zidovudien (ZDV) en lamivudien (3TC).
Vroue wat met ART vir PMTCT begin behoort onder ideale
omstandighede met behandeling na die eerste trimester te
begin. Vroue met in CD4 telling < 200 of met ernstige MIV
morbiditeit behoort egter met ART so gou as moontlik te
begin, d.i. in die eerste trimester indien nodig.
Vroue met basislyn CD4 tellings onder 350 behoort
onbepaald met ART aan te gaan d.i. gaan voort na die
einde van die swangerskap.
Tabel 16. Gedeelde newe-effekte van TB terapie en ART
(aangepas uit SA MIV Klinici Vereniging Riglyne, 2008)
Newe-effek ART TB Terapie
Naarheid Didanosien, zidovudien, PIs Pirasienamied
Hepatitis Nevirapien, efavirenz, Pls Rifampisien, isoniasied, pirasienamied
Perifere neuropatie Stavudien, didanosien Isoniasied
Uitslag Nevirapien, efavirenz Rifampisien, isoniasied, pirasienamied
Tabel 17. Eerste-linie ARV behandeling programme wat verkies word volgens die pasiënt
profiel
Pasiënt profiel Verkose behandeling programme Opmerkings
Vroue wat wil borsvoed en basislyn CD4 tellings van meer
as 350 het, behoort met ART aan te gaan tot hulle klaar
geborsvoed het.
ART behoort gestaak te word by vroue wat geboorte
geskenk het met basislyn CD4 tellings van meer as 350,
mits hulle nie borsvoed nie.
Indien ’n vrou begin kraam en nie op ART is nie, behoort
enkel dosis nevirapien (NVP) aan die ma en die baba
gegee te word, met addisionele zidovudien (ZDV) en
lamuvidien (3TC) aan die ma vir ’n week om die risiko van
NNOTI weerstandigheid te verminder (nevirapien het ’n
lang halfleeftyd en hierdie gesamentlike toediening verlaag
die risiko dat weerstandigheid teenoor die NNOTI
ontwikkel).
Eerste-linie behandeling Twee NOTIs + 1 NNOTI Gebruik nevirapien (NVP) by vroue tydens hulle vrugbare jare.
programme vir volwassenes 3TC + ZDV + (EFV of NVP)
en adolessente 3TC + TDF + (EFV of NVP)
3TC + ABC + (EFV of NVP)
FTC + TDF + (EFV of NVP)
Tuberkulose ko-infeksie Twee NOTIs + 1 NNOTI EFV is die NNOTI van keuse by pasiënte wat rifampisien ontvang.
Sien Tabel 14 vir wanneer om met ART te begin.
Eerste-linie behandeling programme – Monitor vir gedeelde newe-effekte.
sien opmerkings vir NNOTI keuse Sien Tabel 16.
Hepatitis B ko-infeksie Twee NOTIs + 1 NNOTI Emtricitabien (FTC), lamivudien (3TC) en tenofovir (TDF) toon
3TC + TDF + NNOTI (EFV of NVP) aktiwiteit teen beide MIV en HBV.
FTC + TDF + NNRTI (EFV of NVP)
Swangerskap Twee NOTIs + 1 NNOTI NVP-gebaseerde behandeling program word verkies by swanger
ZDV + 3TC + NVP vroue.
ZDV en 3TC word met die meeste kliniese ondervinding tydens
swangerskap geassosieer
Dislipidemie Twee NOTIs + 1 NNOTI Indien ’n NNOTI steeds gebruik kan word, kan nevirapien gebruik
Eerste-linie behandeling programme word.
(sien hierbo) PIs word die meeste verbind met dislipidemie: ritonavir versterkte
atazanavir verskaf egter ’n voordeel bo die ander.
Saquinavir versterk met lae dosis ritonavir is ook ’n opsie.
Diabetes mellitus Twee NOTIs + 1 NNOTI Die NOTIs, d4T, ddl en ZDV word met insulien weerstandigheid
Eerste-linie behandeling programme (IW) geassosieer.
(sien hierbo) Nie een van die NNOTIs (NVP of EFV) word met IW geassosieer
nie: albei kan gebruik word.
Die PIs, lopinavir/r, indinavir en ritonavir word met IW geassosieer.
Versterkte atazanavir, saquinavir en fosamprenavir is alternatiewe
opsies.
33 September 2009

10.3 Hepatitis B virus (HBV)
ko-infeksie
Hepatitis B is ’n algemene ko-infeksie saam met MIV in
suidelike Afrika. Gedeelde metodes van oordrag gee aanleiding
tot hoër koerse van ko-infeksie van MIV en hepatitis B virus
(HBV).
Hepatitis B/MIV ko-infeksie word geassosieer met:
Verhoogde risiko van chroniese lewer siekte
Hoër hepatitis B virale lading
Swak respons teenoor terapie met interferon
Meer bewyse van geneesmiddel geïnduseerde
hepatotoksisiteit (veral met NVP)
Opflikkering van hepatitis binne 3 maande na aanvang van
ART (as gevolg van immuun hersamestelling sindroom en
dikwels verkeerdelik as geneesmiddel geïnduseerde
hepatotoksisiteit gediagnoseer). Opflikkering word
gekenmerk deur akute verhogings in hepatiese
transaminases wat met simptome van akute hepatitis
gepaard gaan – moegheid, abdominale pyn en geelsug.
ARV Anti-malaria middel Opmerking
Alle pasiënte met MIV infeksie behoort vir aktiewe hepatitis B
getoets te word. Die hepatitis B oppervlak antigeen is ’n
toepaslike sifting toets. Inenting teen hepatitis B behoort
gedoen te word by pasiënte wat nog nie aan hepatitis B
blootgestel was nie. Hepatitis B inenting is minder effektief by
pasiënte met gevorderde immuun onderdrukking en behoort
uitgestel te word totdat immuun hersamestelling sindroom met
ART voorgekom het (CD4 telling > 200 selle/mm3 )
Emtricitabien (FTC), lamivudien (3TC) en tenofovir (TDF) toon
aktiwiteit teenoor MIV en HBV. Die ART behandeling program
vir pasiënte met chroniese hepatitis B en MIV ko-infeksie
behoort dus TDF en 3TC of emtricitabien (FTC) in te sluit.
Alhoewel 3TC en FTC dieselfde anti-HBV en anti-MIV aktiwiteit
deel en hulle omruilbaar is, behoort hulle nie saam gebruik te
word nie. Die gebruik van 3TC sonder TDF lei tot hepatitis B
weerstandigheid by 80% van pasiënte na 5 jaar se behandeling.
10.4 Malaria
Verskeie geneesmiddel interaksies tussen anti-malaria middels
en ARVs word voorspel.
Alle ARVs Meflokien
Doksisiklien
Geen klinies betekenisvolle geneesmiddel interaksies nie
Efavirenz (EFV) Meflokien Beide word met neuropsigiatriese newe-effekte geassosieer en
gelyktydige gebruik moet eerder vermy word.
Doksisiklien is die anti-malaria middel van keuse vir pasiënte wat
EFV neem, mits die malaria nie deur ’n weerstandige organisme
veroorsaak word nie.
PIs Atovaquone Konsentrasies van atovaquone word deur PIs verlaag.
Dus behoort atovaquone (soos in Malanil ® ) eerder vermy te word
deur pasiënte wat PIs neem.
PIs Kinien Kinien konsentrasies word deur PIs verhoog.
Die PI behoort tydelik gestaak te word totdat die kursus kinien
voltooi is.
Dit behoort met nevirapien (of ’n integrase inhibeerder) vervang te
word indien dit ’n opsie is.
Monitering van kinien newe-effekte (hipoglisemie en aritmieë) is
noodsaaklik.
NNOTIs NNOTIs is geneig om kinien konsentrasies te verlaag.
Noukeurige monitering van effektiwiteit word aanbeveel.
PIs en NNOTIs Artemeter-lumefantrien Vermy aangesien PIs en NNOTIs waarskynlik die konsentrasies van
(bv. Co-Artem ® ) beide anti-malaria middels sal verlaag.
11. IMMUNISASIE
MIV infeksies word met onderdrukking van humorale en sel
bemiddelde immuun response geassosieer. Dit kan die respons
teenoor entstowwe inperk en hulle effektiwiteit verminder,
veral as die CD4 telling

Die benadering tot beroep-, seksuele- en ander vorms van
MIV blootstelling bv. byte, aanranding, trouma, intraveneuse
dwelm misbruik ens. is soortgelyk. PEP is baie effektief indien
dit korrek vir die volledige voorgeskrewe duur geneem word.
Dus is die sleutel uitkoms tydens MIV PEP die suksesvolle
voltooiing van 28 dae se ononderbroke profilakse. PEP behoort
so gou as moontlik na blootstelling toegedien te word, aangesien
effektiwiteit na 72 uur baie onwaarskynlik is.
Newe-effek beheer is noodsaaklik in hierdie verband en word
dikwels nie voldoende aangespreek nie. Newe-effekte as
gevolg van ART blyk om meer algemeen en ernstig by MIV
negatief blootgestelde individue te wees as by MIV positiewe
pasiënte wat met ART begin. Zidovudien en die PIs word met
betekenisvolle newe-effekte geassosieer. Behandeling van
die angstigheid van die pasiënt moet ook aangespreek word.
Alhoewel die aantal middels wat gebruik word om PEP te
behandel dikwels die fokus van kliniese aandag is, is die
voltooiing van die kursus die hoeksteen van suksesvolle
behandeling. Daar was ’n paar gedokumenteerde mislukkings
met PEP. Baie hiervan het verband gehou met swak
meewerking, sub-optimale dosering of vertraging van die
aanvang van ART.
Hepatitis B word dikwels nie oorweeg na MIV blootstelling nie,
maar dit moet deel van die beoordeling vorm. Die hepatitis B
status van alle gesondheidsorg werkers moet bekend wees
tydens hulle aanstelling. Dié wat negatief is (nie blootgestel
nie) moet onmiddellik die keuse van inenting teen hepatitis B
gegee word. Hulle moet noukeurig opgevolg word. Nablootstelling
MIV status behoort tydens 6, 12 en 24 weke na
blootstelling beoordeel te word.
12.1 Beroep-blootstellling aan MIV
Beroep-blootstelling is gewoonlik vermybaar. Alle gevalle
moet ondersoek word met die oog op verbetering van infeksie
beheer. Universele voorsorgmaatreëls behoort in elke
gesondheidsorg fasiliteit beskikbaar te wees en sluit die
volgende in: handskoene, beskermende brille indien nodig,
skoon water of soutoplossing vir die was of uitspoel van die oë
en mukus membrane. Gebruik nie-bytende seep. Naalde
moet nie weer in hulle skedes terug gesit word nie, weggegooi
word in spesifieke houers vir naalde, toegemaak word, geseël
en verwyder word as dit ¾ vol is. Die werkgewer in die privaat
opset, suster in beheer of infeksie beheer span in die hospitaal
(saal) moet verantwoordelikheid neem.
Daar is aangetoon dat na-blootstelling profilakse die risiko van
MIV infeksie na beroep-blootstelling verlaag indien dit gou na
blootstelling toegedien word. Die risiko van MIV infeksie word
bepaal gebaseer op:
Tipe blootstelling (perkutaan, mukus membrane, heel vel)
Graad van erns van die blootstelling (klein of groot volume
bloed, oppervlakkig of diep besering)
Bron status – in die suidelike Afrika opset behoort daar
aangeneem te word dat alle onbekende bron blootstellings
MIV infeksie het
Onder ideale omstandighede behoort terapie so gou as moontlik
na blootstelling (binne 72 uur) begin te word en vir 28 dae
volgehou word.
12.2 Nie-beroep blootstelling aan
MIV
Nie-beroep blootstelling sluit seksuele blootstelling bv. seksuele
aanranding of vrywillige blootstelling waar die partye se status
bekend of onbekend is, maar die blootstelling is as gevolg van
’n ongeluk (d.i. kondoom wat breek of gly), nie-seksuele
blootstelling soos met ’n naald en / of die deel van naalde
(intraveneuse dwelm misbruik) of dié wat selde voorkom bv.
tydens ’n motor ongeluk, fisiese aanranding, deelname in
bloed sport ens.
Nie-beroep blootstelling sluit in, maar is nie beperk tot, seksuele
kontak en die deel van inspuitings tydens dwelmmisbruik.
Daar is dikwels aansienlike variasie in die kliniese presentasie
van blootstelling situasies, wat dit byna onmoontlik maak om
standaard werk prosedures vir die beheer van blootstelling
soos in die beroep opset daar te stel. Studies ondersteun
nieteenstaande die veronderstelling dat die begin met ’n kort
kursus ART na nie-beroep blootstelling die waarskynlikheid
van MIV oordrag kan verminder.
Die aanbeveling is dat pasiënte wat binne 72 uur na ’n
aansienlike risiko MIV blootstelling wat ’n MIV geïnfekteerde
bron betrek, PEP (wat uit drie ARVs bestaan) aangebied
behoort te word. Sien Tabel 18. Aansienlike risiko blootstelling
sluit die volgende in:
Plek van blootstelling – vagina, rektum, oog, mond of ander
mukus membraan, gebroke vel of perkutane kontak.
Infektiewe materiaal – bloed, semen, vaginale
sekresies,rektale sekresies, borsmelk of enige liggaamsvloeistof
wat sigbaar met bloed gekontamineer is.
Status van die bron – bekende MIV by die bron
12.3 Keuse van geneesmiddels vir
PEP
Waar ART blyk om geregverdig te wees, behoort drie
geneesmiddel behandeling programme oorweeg te word.
Hierdie aanbeveling behoort egter nooit ten koste van
meewerking te wees nie.
Tabel 18. Na-blootstelling profilakse
Twee-middel behandeling Drie-middel behandeling
program of ‘basiese’ program of ‘uitgebreide’
behandeling program behandeling program
Twee keer daaglikse Twee-keer daaglikse
behandeling program behandeling program
· d4T + 3TC Geselekteerde basiese
· ZDV + 3TC behandeling program plus:
· Lopinavir/ritonavir OF
· Saquinavir/ritonavir
Een-keer daaglikse Een-keer daaglikse
behandeling program behandeling program
· TDF + FTC Geselekteerde basiese
behandeling program plus:
· EFV
· Atazanavir/ritonavir
· Lopinavir/ritnoavir
(800/200)
ARVs nie aanbeveel vir PEP nie
ARV Nie aanbeveel as gevolg van
Nevirapien (NVP) Hoë risiko van hepatotoksisiteit
Indinavir (IDV) Relatief hoë risiko van neweeffekte
Abacavir (ABC) Risiko van hipersensitiwiteit
reaksie
35 September 2009

Nota: Alhoewel internasionale riglyne twee of drie middels
aanbeveel gebaseer op die dokter se beoordeling van die
risiko, beveel die SA MIV Klinici Vereniging aan dat drie
middels in alle situasies gebruik behoort te word. Dit is omdat
die suidelike Afrika gebied een van uitermate hoë MIV voorkoms
met ’n groot aantal blootstellings, is.
13. SAMEVATTING
Ten spyte van aanhoudende ingrype om veiliger seksuele
gedrag aan te moedig, is die voorkoms van MIV hoog en styg
dit steeds in baie dele van die wêreld. Alhoewel aansienlike
vordering gemaak is om ART opskaal terapie ’n realiteit te
maak in die ontwikkelende wêreld, is daar nog baie wat
gedoen moet word. Gesondheidsorg werkers behoort te poog
om die voordele van ART bestendig en volhoubaar te maak vir
mense wat ART neem. Vir mense wat nog nie behandeling
neem nie, maar terapie benodig, behoort hulpbronne
gemobiliseer te word en sisteme in plek geplaas te word om
hulle te bereik.
MIV sorg is baie kompleks en verander vinnig. Betekenisvolle
vordering op die gebied van ART is al gemaak. MIV infeksie
behoort as ’n chroniese siekte behandel te word by pasiënte
wat toegang tot medikasie het en wat volhoubare virologiese
onderdrukking met terapie bereik. Verskeie nuwe ARVs is
bekend gestel en verskaf effektiewe behandeling opsies vir
behandeling naïef pasiënte en dié wat reeds op behandeling
is. Weerstandigheid, newe-effekte, swangerskap en ko-infeksie
met TB of HBV bied belangrike uitdagings tydens die
aanvanklike keuse van terapie. Riglyne behoort die beginpunt
van mediese besluitneming te wees.
Daar is onmiddellike behoeftes op die gebied van diagnostiese
middele. Die geredelike beskikbaar stelling van bekostigbare
en akkurate CD4 sel tellings is ’n hoë prioriteit. Op dieselfde tyd
behoort die veld te beweeg in die rigting van die ontwikkeling
en implementering van bekostigbare toetsing van die virale
lading. CD4 en virale lading toetsing is belangrike hulpmiddels
wat die lewering van optimale sorg ondersteun en in die opset
van die publieke gesondheidsorg benadering, onskatbare
maatreëls van program monitering en prestasie is.
Onlangse publikasies deur die WGO wetenskaplikes in 2008
het die uitgebreide gebruik van ART voorgestel as ’n manier
om die verspreiding van MIV te beperk. In die ernstige MIV
epidemie van suider Afrika, kan die universele vrywillige MIV
toetsing op ’n jaarlikse basis gevolg deur onmiddellike ART
behandeling, die MIV voorkoms met ongeveer 95% binne ’n
dekade verlaag, met koste besparings oor die medium termyn.
Hierdie voorstelle is op ’n wiskundige model gebaseer, maar
die kwessies aangaande die stigma wat met MIV infeksie
geassosieer word, sal ook aangespreek moet word om
sodoende vrywillige MIV toetsing aan te moedig.
Nieteenstaande is wydverspreide vroeë behandeling van MIV
’n interessante oorweging, want dit teiken die virale lading, die
hoof risiko faktor wat met oordrag en siekte vordering
geassosieer word.
Die ontwikkeling van ’n effektiewe entstof sal nog ’n tydperk
duur, maar vroeë studies is tans in Suid-Afrika aan die gang.
Die apteker speel ’n belangrike opvoeding en ondersteunende
rol tydens die voorkoming en behandeling van MIV. Berading
van pasiënte oor die newe-effekte wat verwag kan word,
behandeling van hierdie newe-effekte indien toepaslik, of die
verwysing van pasiënte vir verdere mediese sorg, is rolle wat
maklik deur die apteker gevul kan word. Aptekers kan pasiënte
met MIV infeksie en versorgers verwys na die MIV / VIGS
Hulplyn soos volg:
0800 012 322 (Departement van Gesondheid)
ARV afkortings:
Afkorting Generiese naam Voorbeeld van
Handelsnaam
3TC Lamivudien 3TC ®
ABC Abacavir Ziagen ®
ATV Atazanavir Reyataz ®
AZT Zidovudien Retrovir ®
d4T Stavudien Zerit ®
ddI Didanosien Videx ®
DRV Darunavir Prezista ®
EFV Efavirenz Stocrin ®
FPV Fosamprenavir Telzir ®
FTC Emtricitabien Emtriva ®
IDV Indinavir Crixivan ®
LPV/r Lopinavir versterk Kaletra ®
met lae dosis
ritonavir
NFV Nelfinavir Viracept ®
NVP Nevirapien Viramune ®
RTV Ritonavir Norvir ®
SQV Saquinavir Invi-Rase ®
TPV Tipranavir Aptivus ®
ZDV Zidovudien Retrovir ®
Verwysings beskikbaar op aanvraag
Saamgestel deur Insight Medicine Management namens die Alpha Pharm Voortgesette Onderrigprogram
Posbus 218, Cramerview, 2060, Suid-Afrika
Kopiereg© 2009
Direkteur van Voortgesette Onderrig: Geraldine Bartlett M. Pharm (cum laude) F.P.S.
VPO Bestuurder: Glynis van der Watt Dip. Pharm. M.P.S.
Tel: (011) 706-6939
Gepubliseer deur Bookpress (011) 493-8522
36 September 2009