MIV EN DIE ANTIRETROVIRALE MIDDELS - insightcpd.co.za

More documents

Recommendations

Info

100,000 kopieë/ml is nie- en redelik onlangs is bewyse bekend gemaak dat pasiënte wat abacavir neem ’n groter risiko loop om kardiovaskulêre siektes te ontwikkel, d.i. hartaanval en beroerte. Van al die NOTIs het abacavir die minste effek op lipo-atrofie, perifere neuropatie, serum lipiede, glukose vlakke en laktiese asidose. Dit is een van die moontlike plaasvervangers van d4T of ZDV vir pasiënte wat laktiese asidose ontwikkel terwyl hulle behandeling met d4T of ZDV ontvang. ABC kan ook met ZDV vervang word in geval van intoleransie d.i. naarheid, braking, onderdrukking van bloed tellings (anemie). Die gebruik van ABC word egter beperk deur die hoë koste daarvan. Stavudien (d4T) Stavudien het ’n uiters belangrike rol gespeel in ARV uitrol programme, veral omdat dit regdeur die ontwikkelende wêreld in vaste dosis kombinasies beskikbaar is, lae koste het en wydverspreid beskikbaar in vaste kombinasies is, wat dit maklik maak om toe te dien. Sien Nasionale Antiretrovirale Behandeling Riglyne Behandeling Program 1a en 1b. In vergelyking met zidovudien, benodig d4T minder laboratorium monitering. Ongelukkig is d4T toksies. Die gebruik daarvan het al gepaard gegaan met fatale laktiese asidose en lewer versaking. Baie oorlewendes is permanent ongeskik gelaat. Die kombinasie van stavudien en didanosien is teenaangedui tydens swangerskap. d4T is die NOTI wat die meeste met laktiese asidose, lipoatrofie en perifere neuropatie verbind word. Alhoewel d4Tbevattende behandeling programme steeds die toeganklikste opsie vir mense in hulpbron beperkte opsette in die kort tot medium termyn is, beveel die WGO aan dat dit belangrik is om te beplan om weg te beweeg van d4T bevattende behandeling programme, om sodoende die voorspelbare toksisiteit geassosieer met d4T te vermy of te minimaliseer. Vroeë identifisering van d4T newe-effekte en omskakeling na ’n alternatiewe NOTI soos ZDV, TDF of ABC kan die graad van erns van hierdie toksisiteit verlaag. Nota: didanosien (ddl) word vir tweede-linie behandeling gereserveer. 6.1.2 Keuse van NNOTI NNOTIs is potent en die sleutel ARV klas om te kombineer met ’n dubbele NOTI behandeling vir eerste-linie terapie. Nevirapien (NVP) of efavirenz (EFV) kan gekies word as die NNOTI, maar daar is egter algemene konsensus dat efavirenz die meer potente een van die twee is en met minder ernstige newe-effekte verbind word. Die meeste internasionale riglyne moedig dus aan dat EFV die NNOTI van keuse moet wees wanneer eerste-linie ART begin word. Daar is ’n uitsondering op hierdie reël: efavirenz moet nie aan vroue in hulle vrugbare jare gegee word nie (EFV is teratogenies). NVP word aan hierdie vroue gegee. NVP word egter slegs aan ART naïef vroue gegee waarvan die basislyn CD4 400 selle/l nie. EFV is die NNOTI van keuse vir dié wat met beide TB en MIV geïnfekteer is en wat op ’n rifampisien gebaseerde behandeling program is. ’n Klein aantal pasiënte op EFV sal die duiseligheid, slapeloosheid, helder nagmerries en verwarring gedurende die eerste paar weke se behandeling onaanvaarbaar vind en sal moet oorskakel na NVP of ’n versterkte PI. EFV word nie gebruik by pasiënte met ’n psigiatriese geskiedenis, veral ernstige depressie, nie. 6.2 ARV kombinasies wat eerder vermy moet word Monoterapie of dubbele terapie behoort nie gebruik te word om chroniese MIV infeksie te behandel nie. Sekere dubbele NOTI rugsteun kombinasies behoort nie as deel van ’n drieledige behandeling plan gebruik te word nie. Tabel 7. ARV kombinasies wat eerder vermy behoort te word Kombinasie om Rede te vermy d4T + ZDV Bewese antagonisme– beide is timidien nukleosiede d4T + ddI Oorvleuelende toksisiteit – hepatitis, pankreatitis, laktiese asidose, perifere neuropatie 3TC + FTC Omruilbaar, maar behoort nie saam gebruik te word as gevolg van waarskynlike antagonisme – beide is sitidien nukleosiede TDF + 3TC + ABC Drieledige nukleosied/nukleotied ART TDF + 3TC + ddI behandeling program word geassosieer met hoë insidensie van vroeë virale mislukking (weerstandigheid) en moet vermy word. TDF + ddI + enige Die gebruik van TDF en ddI tesame verhoog NNRTI intrasellulêre toksisiteit van ddI en gee aanleiding tot CD4 verlies en immuun mislukking. Nota: ddI behoort vir tweede-linie behandeling gereserveer te word. 6.3 Beoordeling van die effektiwiteit van ART 6.3.1 Kliniese beoordeling Indien ART effektief is, begin pasiënte beter voel, het meer energie en tel dikwels gewig op. Virale ladings word onwaarneembaar en bly so en CD4 tellings styg geleidelik met ongeveer 100 selle/l in die eerste jaar, maar jaarliks daarna met ongeveer 50 selle/l totdat ’n plato na 4-6 jaar bereik word. In sommige dele van Afrika word laboratorium toetse nie gereeld gedoen nie. Dit is noodsaaklik dat die pasiënt se kliniese status noukeurig gemonitor moet word. Nuwe VIGS definieërende siektes terwyl ARV gebruik word is ’n teken van die waarskynlikheid van geneesmiddel mislukking. Dit kom baie maande nadat die terugkeer van die virus opgemerk word deur monitering van die virale lading, voor. Teen hierdie tyd begin CD4 tellings ook faal. Die herhaling van meewerking berading op hierdie tydstip is dikwels te laat om virale weerstandigheid te verhoed en tweede-linie terapie is nodig. Indien moontlik moet kliniese monitering altyd met laboratorium bepalings gekombineer word. Dit is noodsaaklik dat die pasiënt in die kliniek bly; nadat terapie begin is moet die pasiënt binne twee weke terugkeer om te verseker dat die newe-effekte aangespreek word en dat die medikasie geneem word. Sien die pasiënt na nog 3-4 maande en daarna met 4-6 maandelikse intervalle of vroeër indien die pasiënt siek word. 6.3.2 Laboratorium monitering van ART effektiwiteit Virale ladings behoort op die volgende tye bepaal te word: Basislyn (voor die begin van ART) 6-12 weke na die begin van ART Elke 6 maande daarna 18 September 2009
Virale lading teikens vir suksesvolle terapie sluit die volgende in: ’n Minimum van een log afname in virale lading binne 4- 10 8 weke na die aanvang van ART. ’n Afname in die virale telling tot < 40-50 RNS kopieë/ml (onwaarneembare vlakke) 24 weke (d.i. 6 maande) na aanvang van ART. Nota: ’n Volgehoue virale lading van < 40-50 kopieë/ml of ’n onwaarneembare virale lading word geassosieer met die beste virologiese voordele. Indien die virologiese teikens nie bereik word nie, moet die pasiënt evalueer word om te bepaal of swak meewerking, geneesmiddel intoleransie of virale weestandigheid ’n faktor is. Verandering van die terapie kan nodig wees, gebaseer op die spesifieke omstandighede. CD4 tellings behoort elke 6 maande bepaal te word: die grootste verhoging kom gewoonlik gedurende die eerste jaar van ART voor. Elke poging moet aangewend word om die pasiënt se CD4 telling binne die normale interval te kry (500-2000 selle/l). Dit neem gewoonlik etlike jare. Indien die CD4 selle nie herstel nie, moet virale weerstandigheid (swak geneesmiddel meewerking) nagegaan word, ongediagnoseerde opportunistiese infeksies of kanker uitgesluit word en dat beenmurg onderdrukkende geneesmiddels of toksiene (alkohol misbruik, steroïede, kruie soos die Afrika Aartappel en Sutherlandia, kanker geneesmiddels, antimetaboliese antibiotika soos hoë dosis kotrimoksasool ens.) gestaak word. By kinders en soms by volwassenes moet wanvoeding en verwante makro- en mikro-voedingstowwe (vitamiene en spoorelemente) tekorte aggressief gekorrigeer word. Ongelukkig sal ’n klein aantal pasiënte (10 - 20%) met basislyn CD4 tellings wat onder 100 selle/l is, nooit normale vlakke bereik nie. Dit is nog ’n goeie rede om alle Suid-Afrikaners aan te moedig om getoets te word en met ART soos aangedui, te begin. 6.4 Indikasies vir die verandering van ART Toksisiteit en geneesmiddel weerstandigheid is die twee algemene redes vir die verandering van terapie. In die geval van toksisiteit as gevolg van ’n enkele middel in die behandeling plan, kan ’n enkele geneesmiddel verandering gemaak word. Waar weerstandigheid egter teenwoordig is, moet al die eerste-linie middels vervang word met nuwe middels waarvoor die virus definitief of vermoedelik vatbaar is. Hou in gedagte dat die pasiënt se eerste behandeling plan die pasiënt se beste kans van langtermyn virale beheer is. Wanneer virale weerstandigheid ontwikkel het, moet daaropvolgende geneesmiddel behandeling planne altyd vroeër en ook latere virus mutasies in ag neem. In die afgelope jare was timidien nukleosied verwante toksisiteit (lipodistrofie, laktiese asidose, metaboliese veranderings ens.) verantwoordelik vir die dryfkrag agter die pogings om eerste-linie middels te vervang met minder toksiese alternatiewe soos tenofovir en abacavir. In gevalle van behandeling mislukking as gevolg van geneesmiddel weerstandigheid of swak meewerking, kan dit nodig wees om die hele behandeling plan te verander. Sien Afdeling 9. 7. WAT OM TYDENS DIE EERSTE SES MAANDE SE TERAPIE TE VERWAG Die eerste ses maande op ART is uiters belangrik. Daar behoort kliniese en immunologiese verbetering te wees, maar sommige pasiënte reageer nie soos verwag nie of kan selfs aanvanklik verswak. Komplikasies binne die eerste weke na aanvang van ART is meer waarskynlik by pasiënte met ernstige immuun tekorte. Dit neem tyd vir die MIV virale replikasie om deur ART beheer te word en vir sommige pasiënte se immuun sisteem om aan te sterk. Dit neem ook tyd vir die omkering van katabolisme wat met MIV infeksie geassosieer word, veral by pasiënte met betekenisvolle MIV agteruitgang. Namate die immuun funksie herstel kan die pasiënt verergering van vorige subkliniese ko-infeksies bv. tuberkulose ondervind. Dit is dus belangrik om genoegsame tyd te laat verloop voordat ART effektiwiteit beoordeel word en om die moontlikheid van immuun hersamestelling inflammatoriese sindroom (IRIS) by pasiënte met verergerende siekte te oorweeg. 7.1 CD4 herstel en onderdrukking van die virale lading CD4 sel tellings styg tydens die aanvang van ART en die daaropvolgende immuun herstel by die meeste pasiënte, selfs by pasiënte met CD4 tellings onder 10. Sommige pasiënte sal egter nooit CD4 tellings van meer as 200 hê nie en dus nooit die interval van ernstige immuun onderdrukking verlaat nie. By pasiënte wat aansienlike CD4 herstel toon, dui ’n daaropvolgende progressiewe afname in CD4 telling in die afwesigheid van tussentydse siektes, op immunologiese mislukking. Die basislyn CD4 telling en die neiging van die CD4 respons met verloop van tyd, soos beoordeel deur gereelde toetse, is nodig om immunologiese mislukking te identifiseer. Vir die meeste pasiënte wat hulle antiretrovirale behandeling planne goed volg en wat nie weerstandig is teenoor die voorgeskrewe ARVs nie, kom virale lading verlaging gewoonlik binne 16-24 weke voor, alhoewel dit langer kan neem by sommige pasiënte. Voorspellers van virologiese sukses sluit in: Die gebruik van ’n aanbevole ARV behandeling plan Lae basislyn virale lading Hoër basislyn CD4 telling en Vinnige vermindering van virale lading in reaksie op behandeling. Suksesvolle resultate word nie altyd waargeneem nie. Virale onderdrukking koerse in kliniese praktyk kan laer wees as die 80-90% wat tydens kliniese proewe waargeneem is. Indien die ARV behandeling plan verander word, behoort virale lading bepaling binne 2-8 weke na die verandering gedoen te word. Die doel van virale lading monitering op hierdie punt is om die doeltreffendheid van die nuwe behandeling plan te bevestig. 19 September 2009
Page 1 and 2: 2009 MODULE 4 MIV EN DIE ANTIRETROV
Page 3 and 4: 2. DOELWITTE VAN TERAPIE Strategie
Page 5 and 6: Figuur 3. Stadia van die MIV lewens
Page 7 and 8: Tabel 3. Klasse van ARVs en hulle m
Page 9 and 10: Geneesmiddel interaksies NOTIs word
Page 11 and 12: Tabel 5. Antiretrovirale middels be
Page 13 and 14: Antiretrovirale Doseervorm Volwasse
Page 15 and 16: selle/l dra die risiko van die begi
Page 17: 6.1 Verkose eerste-linie behandelin
Page 21 and 22: Tabel 8 Tekens en simptome van alge
Page 23 and 24: Newe- ARV Aanvang & kliniese Risiko
Page 25 and 26: Newe- ARV Aanvang & kliniese Risiko
Page 27 and 28: Aangesien asimptomatiese verhoogde
Page 29 and 30: Tabel 12. Geneesmiddel vervanging a
Page 31 and 32: Dit is as gevolg hiervan dat klinic
Page 33 and 34: Nevirapien gebaseerde ART is die ve
Page 35 and 36: Die benadering tot beroep-, seksuel

MIV EN DIE ANTIRETROVIRALE MIDDELS - insightcpd.co.za

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?