bp20543 - AlphaPharm - Afr Module.pmd - insightcpd.co.za

Alpha Pharm
Voortgesette Onderrig
Program
1
DIE MENOPOUSE EN HORMOON-
VERVANGINGSTERAPIE – ’n BYWERKING
HOOFPUNTE
1. INLEIDING ........................................................1
2. ANATOMIE EN FISIOLOGIE VAN DIE VROULIKE
REPRODUKTIEWE STELSEL ...................................2
2.1 Die ovariale siklus ...................................................... 3
2.2 Die menstruele siklus ................................................. 3
2.3 Die effekte van estrogeen en progesteroon................ 3
2.4 Die fisiologie van die menopouse .............................. 4
3. WAT GEBEUR TYDENS MENOPOUSE? .......................4
3.1 Definisies .................................................................... 4
3.2 Fases van die menopouse .......................................... 5
3.3 Ouderdom tydens menopouse ................................... 5
3.4 Gevolge van die menopouse op sirkulerende
estrogeen .................................................................... 5
3.5 Simptome en effekte van menopouse ........................ 5
3.6 Gesondheidsprobleme wat met die langtermyn
uitputting van estrogeen verbind kan word................ 6
4. BEHANDELING VAN DIE MENOPOUSE .......................7
4.1 Lewenstylaanpassings ............................................... 7
4.2 Die besluit om hormoonterapie te neem .................... 7
4.3 Kontrasepsie of hormoonterapie gedurende die
perimenopouse?......................................................... 8
4.4 Simptomatiese verligting van menopousale simptome
en behoud van been ................................................... 8
4.4.1 Sistemiese estrogeen ....................................... 8
4.4.2 Sistemiese progestien .................................... 10
4.4.3 Tiboloon ......................................................... 10
4.5 Vroeë newe-effekte van hormoonterapie ................. 11
5. HORMOONVERVANGINGSTERAPIE – RISIKO’S EN
KONTROVERSIES .............................................. 11
5.1 Koronêre hartsiekte .................................................. 14
5.2 Veneuse trombo-embolisme .................................... 14
5.3 Beroerte .................................................................... 14
5.4 Borskanker ............................................................... 14
6. DIE KEUSE VAN ’N BEHANDELINGSOPSIE ................ 15
6.1 Slegs estrogeen of estrogeen plus progestien ......... 15
6.2 Aanhoudende of opeenvolgende progestien ............ 15
6.3 Toedieningsroetes .................................................... 15
7. DIE ROL VAN DIE APTEKER .................................. 16
8. GEVOLGTREKKING ............................................ 16
STUDIE DOELWITTE:
Na voltooiing van hierdie module sal u:
Oor ’n basiese kennis van die anatomie van die vroulike
reproduktiewe stelsel beskik.
Bekend wees met die fisiologie van die ovariale en
menstruele siklusse.
Die fisiologiese veranderings wat tydens die menopouse
voorkom, verstaan.
In staat wees om die verskillende fases van menopouse
te beskryf.
Oor ’n goeie kennis van die simptome en effekte van
menopouse beskik.
In staat wees om vroue wat hormoonvervangingsterapie
oorweeg, raad te gee oor die voordele en risiko’s van
hierdie terapie.
In staat wees om vroue raad te gee oor die nodigheid
van kontrasepsie gedurende die perimenopouse.
Bekend wees met die neiging om lae-dosis hormoonvervangingsterapie
te gebruik en in staat wees om
vroue raad te gee oor toepaslike hormoon doserings.
Oor ’n goeie kennis van die verskillende behandelingsopsies
wat vir hormoonvervangingsterapie gebruik word,
beskik.
Bekend wees met die risiko’s en omstredenheid wat
met hormoonvervangingsterapie gepaard gaan en in
staat wees om hierdie kwessies met vroue te bespreek
gebaseer op die mees onlangs gepubliseerde mediese
literatuur.
1. INLEIDING
Posbus 218, Cramerview, 2060
Telefoon: 011 706 6939 Faks: 011 706 2692
E-pos: cpdalphapharm@insightmed.co.za
2011 MODULE 2
Die menopouse is ’n universele en onherroeplike deel van die
algehele verouderingsproses van die vroulike reproduktiewe
stelsel, wat tot die staking van menstruasie lei. Dit is ’n fase in
’n vrou se lewe wat die einde van haar reproduktiewe vermoëns
aandui. Meer en meer vroue kan verwag om ongeveer 79 jaar
te leef en die gevolge van estrogeen verlies te ondervind. Die
gemiddelde vrou kan dus verwag om een derde van haar lewe
in die postmenopousale toestand deur te bring.

Daar is geen ekwivalent vir menopouse by mans nie en
gesonde mans kan nog tot in hulle agtste lewensdekade
kinders verwek. Veroudering by mans gaan egter met ’n
geleidelike afname in testosteroon sekresie gepaard. Hierdie
toestand staan as andropouse bekend.
Gesondheidsorg werkers wat met vroue in hulle menopouse in
kontak kom, het die geleentheid om verskeie ingrype wat
simptomatiese verligting kan verskaf, of die voordele van
voorkomende gesondheidsorg met hulle te bespreek.
Gedurende die vroeë menopousale jare kan sommige vroue
verskeie, veelvuldige simptome ondervind, terwyl ander geen
simptome of minimale simptome toon wat ongemerk verby kan
gaan. Wanneer vroue die menopouse bereik, word hulle
besluit om behandeling te versoek gebaseer op die graad van
erns van hulle simptome, die risiko om sekere toestande
tydens later jare te ontwikkel en / of persoonlike beskouings
oor menopouse en medikasie.
Daar is baie terapeutiese opsies beskikbaar om die
lewenskwaliteit gedurende menopouse te handhaaf en
gesondheidsorg kwessies van postmenopousale vroue (bv.
osteoporose, borskanker) aan te spreek. Vroue in hulle
menopousale jare behoort oor die moontlike voordele en
risiko’s van alle behandelingsopsies ingelig te word en ook
geïndividualiseerde sorg te ontvang.
Hierdie module bespreek die menopouse en hormoonvervangingsterapie
(HVT) met beklemtoning van die onlangs
gepubliseerde literatuur oor HVT. Hierdie module beklemtoon
die rol van die apteker in die ondersteuning van vroue wat deur
hierdie stadium van hulle lewe gaan. Voordat menopouse en
HVT bespreek word, kan dit van waarde wees om die
kenmerke van die vroulike reproduktiewe fisiologiese stelsel
te hersien.
2. ANATOMIE EN FISIOLOGIE VAN DIE
VROULIKE
STELSEL
REPRODUKTIEWE
Die reproduktiewe rol van die vrou is baie meer ingewikkeld as
dié van die man. Die vrou moet nie slegs die ova (eier selle)
produseer nie, maar haar liggaam moet ook voorberei word
om ’n ontwikkelende embrio vir 9 maande te versorg.
Die ovaria is die primêre reproduktiewe organe van ’n vrou en
die funksie daarvan is om vroulike gamete (ova) en die
geslagshormone, estrogeen en progesteroon te produseer.
Estrogene sluit estradiol, estroon en estriol in, maar estradiol
kom die volopste voor en is vir meeste van die estrogeniese
effekte verantwoordelik.
Die ovaria en buis sisteem, wat gesamentlik as die interne
genitalieë bekend staan, is in die pelviese holte geleë.
Die gepaarde amandelvormige ovaria kom weerskante
van die uterus voor.
Elke ovarium word deur ligamente in plek gehou.
Binne-in die ovarium is talryke klein sakagtige strukture,
die sogenaamde ovariale follikels.
Elke follikel bestaan uit ’n onvolwasse eiersel of oösiet.
Elke maand stel een van die rypwordende follikels ’n
eiersel uit die ovarium vry – die proses staan as ovulasie
bekend. Slegs ongeveer 400 oösiete word gedurende ’n
vrou se reproduktiewe leeftyd vrygestel, gewoonlik een
gedurende elke menstruele siklus. Die oösiet bly onaktief
in sy follikel totdat dit vrygestel word.
Na ovulasie verander die geskeurde follikel in ’n ander
struktuur, die sogenaamde corpus luteum, wat gewoonlik
degenereer as fertilisering nie plaasvind nie.
Die totale aantal eierselle wat ’n vrou in haar ovaria het, is
reeds met geboorte bepaal.
Wanneer ’n dogter puberteit bereik, is daar ongeveer
160 000 eierselle in haar ovaria, maar baie gaan
gedurende haar leeftyd verlore, inderdaad baie meer as
wat ooit volwasse kon word.
By ’n 45-jarige vrou is slegs ongeveer 1000 eierselle oor
en die oppervlakte van die ovaria het littekens en die
oppervlak is ingevreet, wat daarop dui dat baie oösiete
vrygestel is.
Die uteriene buise, of Fallopius-buis, vorm die eerste
gedeelte van die vroulike buisstelsel. Hulle ontvang die
geovuleerde oösiete en is die plek waar bevrugting
gewoonlik plaasvind.
Gedurende ovulasie voer die uteriene buis ingewikkelde
bewegings uit om oösiete op te vang – dit buig om oor die
ovarium te drapeer, terwyl die fimbriae (vingeragtige
uitsteeksels wat oor die ovarium gedrapeer is) verstyf en
oor die ovarium oppervlakte vee. Die silia op die fimbriae
veroorsaak strome in die peritoneale vloeistof wat die
oösiet in die uteriene buis in vervoer, waar dit sy reis na die
uterus begin.
Die uterus is ’n hol, gespierde orgaan met dik wande. Die
funksie daarvan is om ’n bevrugte ovum te ontvang, behou
en voed.
Die endometrium is die mukosale voering van die uteriene
holte. Indien bevrugting plaasvind, heg die jong embrio
aan die endometrium vas en bly daar vir die res van sy
ontwikkeling. Die funksionele laag van die endometrium
ondergaan sikliese veranderings in reaksie op bloedvlakke
van ovariale hormone en word tydens menstruasie
uitgewerp.
Die serviks van die uterus is die nek of uitgang, wat in die
vagina in projekteer.
Die vagina is ’n buis met ’n dun wand wat uit die serviks na
die buitekant van die liggaam uitsteek.
Die vroulike reproduktiewe strukture wat aan die buitekant van
die vagina geleë is, word die eksterne genitalieë genoem.
Hierdie strukture, waarna ook as die vulva verwys word, sluit
die mons pubis, labia (minora en majora) en die klitoris in.
Figuur 1. Die vroulike genitale kanaal
Ovarium Ovariale
ligament
Uterusholte
Serviks
Servikale kanaal
Fundus van die uterus
2 April 2011
Vagina
Met vergunning van Bayer Schering Pharma
Fimbriae
Uterus
Perimetrium
Miometrium
Endometrium
Fallopiusbuis
Abdominale
opening
van die
Fallopiusbuis

2.1 Die ovariale siklus
Die maandelikse reeks gebeurtenisse tydens die
volwassewording van ’n eiersel word die ovariale siklus genoem.
Dit word die beste beskryf in terme van twee opeenvolgende
fases:
Die follikulêre fase – die tydperk van follikel groei (dag 1 tot
die dag van ovulasie, wat gewoonlik dag 14 van die siklus
van ’n 28 dae siklus is).
Die luteale fase – die tydperk van corpus luteum aktiwiteit
(vanaf ovulasie tot die dag voor die volgende menstruasie
– dae 14 tot 28 van ’n 28 dag siklus).
Die ovariale siklus herhaal met intervalle van ongeveer 28
dae, met ovulasie wat in die middel van die siklus voorkom.
Slegs 10-15% van vroue het egter ’n 28-dag siklus en
siklusse van so lank soos 35 dae of so kort soos 21 dae
kom redelik algemeen voor en word as normaal beskou. In
hierdie gevalle wissel die lengte van die follikulêre fase en
tydsberekening van ovulasie, maar die luteale fase bly
konstant. Dit is altyd 14 dae na ovulasie tot die einde van
die siklus.
Skommeling van pituitêre gonadotropiene (follikel stimulerende
hormoon (FSH) en luteïnisering hormoon (LH) in die bloed
reguleer die gebeurtenisse tydens die ovariale siklus. Die LH
stuwing (verwys na Figuur 2) stimuleer baie gebeurtenisse wat
veroorsaak dat ovulasie plaasvind en dat die geskeurde follikel
in ’n corpus luteum verander. Die stygende vlak van FSH
gedurende die follikulêre fase van die siklus stimuleer die
verhoogde produksie van estrogeen deur die ontwikkelende
follikel. LH stimuleer die nuut gevormde corpus luteum om
progesteroon bykans onmiddellik te produseer.
2.2 Die menstruele siklus
Die uteriene of menstruele siklus is ’n reeks van sikliese
veranderings wat die uteriene endometrium elke maand
ondergaan namate dit reageer op die styging en daling van
ovariale hormone (estrogeen en progesteroon) in die bloed.
Hierdie endometriële veranderinge word met die fases van die
ovariale siklus gekoördineer , wat deur gonadotropiene beheer
word. Gonadotropiene word deur die anterior pituïtêre klier
vrygestel.
Die gebeurtenisse tydens die uteriene siklus word soos volg
deur die verandering in die steroïed hormoonvlakke bepaal:
Dag 1 tot +/- dag 5: Menstruele fase – Tydens hierdie fase
(d.i. menstruasie) werp die uterus alles behalwe die diepste
deel van die endometrium uit. Tydens die begin van hierdie
stadium is ovariale hormone (estrogeen en progesteroon)
op hulle laagste vlakke en die gonadotropien (FSH) begin
om te styg. Teen dag 5 begin die groeiende ovariale
follikels om meer estrogeen te produseer. Verwys na
Figuur 2.
Dag 6-14: Prolifererende- of pre-ovulatoriese fase – Tydens
hierdie fase word die endometrium herbou. Die basale
laag van die endometrium genereer ’n nuwe funksionele
laag as gevolg van die invloed van die stygende bloedvlakke
van estrogeen. Ovulasie, die vrystelling van die volwasse
ovum uit die follikel, neem minder as 5 minute. Dit kom in
die ovarium teen die einde van die proliferatiewe stadium
(dag 14) voor in reaksie op die skielike vrystelling van LH
uit die anterior pituïtêre klier. Die LH verander die geskeurde
follikel in ’n corpus luteum.
Dag 15-28: Sekretoriese of post-ovulasie fase – Gedurende
die sekretoriese fase berei die endometrium voor vir
inplanting van ’n embrio. Stygende vlakke van progesteroon
werk op die estrogeen voorbereide endometrium in wat
veroorsaak dat die funksionele laag na ’n sekretoriese
mukosa verander. Indien bevrugting nie plaasgevind het
nie degenereer die corpus luteum teen die einde van die
sekretoriese fase namate die LH bloedvlakke daal.
Progesteroon vlakke daal en sodoende verminder
hormonale instandhouding van die endometrium. Die
funksionele laag word afgewerp en die menstruele siklus
begin van voor af met die eerste dag van menstruele
bloeding.
Figuur 2. Korrelasie van pituïtêre- en ovariale
hormone met die ovariale- en menstruele siklus
Menstruasie
Endometriële
kliere
Bloedvate
1 5 10 15 20 25 28
2.3 Effek van estrogene en progesterone
Estrogene* is vroulike hormone. Die drie hoof natuurlike
estrogene wat by vroue voorkom, is estroon, estradiol en
estriol.
Die ovaria is die hoof bronne van sirkulerende estrogeen
by premenopousale vroue. Hulle hoof sekretoriese produk
is estradiol, wat ’n relatief potente estrogeen is.
By postmenopousale vroue staak estradiol sekresie deur
die ovarium, maar estrogeen in die vorm van estroon word
steeds in die vetweefsel en ovariale weefsel gevorm.
3 April 2011
Plasma hormoonvlak
Funksionele
laag
Basale
laag
Plasma hormoonvlak
Primêre
follikel
Menstruele
fase
Sekondêre
follikel
Follikulêre
fase
Estrogeen
Vaskulêre
follikel
Progesteroon
Proliferatiewe
fase
LH
Ovulasie
Ovulasie
(Dag 14)
FSH
Corpus
luteum
Luteale
fase
Sekretoriese
fase
Degenererende
corpus luteum

Estroon is ’n swakker estrogeen as estradiol. Dus, al het
postmenopousale vroue ’n estrogeen tekort relatief tot
premenopousale vroue, is hulle estrogeen nie uitgeput nie.
Indien ’n vrou ’n “chirurgiese menopouse” gehad het, d.i.
haar ovaria is chirurgies verwyder of vernietig deur bv.
bestralingsterapie in die area van haar pelvis, is haar
vlakke van sirkulerende estrogeen betekenisvol laer as by
’n vrou wat spontane menopouse gehad het.
Estriol word slegs in betekenisvolle hoeveelhede gedurende
swangerskap geproduseer, aangesien dit deur die plasenta
vervaardig word.
* Estrogene word almal uit ’n steroïed-voorloper genaamd
androstenedioon (en ook uit testosteroon) deur ensiem werking gevorm.
Testosteroon is die hoof androgeniese (manlike) hormoon en word
ook deur die steroïed-voorloper androstenedioon gevorm.
Gedurende puberteit by dogters styg die estrogeen vlakke en
dit bevorder oögenese (groei van die eierselle of oösiete) en
follikel groei in die ovarium. Estrogeen ondersteun ook die
groei versnelling wat tydens puberteit voorkom. Dit veroorsaak
dat dogters baie vinniger as seuns gedurende die ouderdomme
van 11 en 12 groei. Hierdie versnelde groei is egter van korte
duur want stygende estrogeen vlakke veroorsaak ook dat die
epifises van langbene vinniger sluit en vroue bereik hulle volle
lengte tussen die ouderdomme van 13 en 15 jaar.
Estrogeen-geïnduseerde geslagseienskappe by vroue sluit
ontwikkeling van die borste en verhoogde neerslag van
onderhuidse vet, veral in die heupe en borste, in. Dit veroorsaak
ook dat die pelvis breër en ligter word.
Estrogene het verskeie metaboliese effekte. Dit sluit in
opponering van die effek van verhoogde bloed cholesterolvlakke
deur die stabilisering van cholesterol plake (neerslae)
wat op die interne oppervlakte van bloedvatwande vorm,
onderhoud van hoër vlakke van “goeie” hoë-digtheid
lipoproteïen (HDL) cholesterol-vlakke en bemiddeling van
kalsium-opname wat help om die digtheid van die skelet te
handhaaf, in.
Progesteroon werk saam met estrogeen om die menstruele
siklus daar te stel en te onderhou en bemiddel veranderings in
die servikale mukus. Die ander effekte daarvan word hoofsaaklik
tydens swangerskap uitgeoefen.
2.4 Die fisiologie van menopouse
Menopouse is ’n fisiologiese gebeurtenis en verwys na ’n vrou
se laaste menstruasie. Menopouse kom voor as gevolg van
die ovaria wat minder sensitief teenoor FSH en LH word. Dit
hou direk verband met die afname en disfunksie van die
ovariale follikels. Namate die ovaria verouder, verkort die
follikulêre fase van die ovariale siklus, wat aanleiding tot korter
en meer ongereelde menstruasie, verminderde ovulasie en
verlaagde hormoonproduksie gee.
Uiteindelik reageer die ovariale follikels nie meer op FSH en
LH nie en produseer baie min estradiol. Sommige estrogene
(hoofsaaklik estroon) sirkuleer nog steeds, maar hulle word
deur perifere weefsel (bv. vet) geproduseer en die totale
estrogeenvlak is baie laer. Met die verlies van funksionerende
follikels is die betekenisvolste verandering in die hormoon
profiel tydens menopouse die dramatiese verlaging van die
sirkulerende estrogeenvlakke.
Let wel: Oösiet-uitputting kan vinniger voorkom as gevolg
van eksterne faktore soos die rookgewoonte,
chemoterapie, bestraling, pelviese chirurgie en
genetiese- of metaboliese abnormaliteite.
Laer estrogeenvlakke gedurende die menopouse gee
aanleiding tot aansienlike verhoging van sirkulerende LH en
FSH vlakke. Aanhoudende hoë FSH-vlakke voorspel
menopouse, soms baie maande tot ’n jaar vooruit. Die bepaling
van FSH-vlakke is egter selde aangedui aangesien die diagnose
van menopouse gewoonlik klinies is (d.i. menopouse word
retrospektief gediagnoseer – een jaar na die laaste
menstruasie plaasgevind het).
Let wel: Daar word oor die algemeen aanvaar dat ’n vrou
menopouse bereik het as haar FSH-vlakke konstant
bokant 30 IE/l bly. Die probleem met die gebruik van
FSH-vlakke op sigself as ’n merker van menopouse
by perimenopousale vroue is dat hierdie lesings
wisselvallig kan wees. In perimenopousale vroue
kan ’n spesifieke gemete lesing hoë FSH-vlakke
toon wat in die postmenopousale interval val, maar ’n
paar dae, weke of maande later kan die lesing weer
na premenopousale vlakke terugkeer. Hierdie
skommelings van FSH-vlakke sal aanhou totdat die
ovaria geen follikels meer het nie. Dit is ook nie
ongewoon om een of meer swaar menstruele
bloedings na wisselende tydperke van amenoree te
kry nie, totdat die ware menopousale stadium bereik
word.
Figuur 3. Veranderings in geslagshormoon
konsentrasie vanaf seksuele volwassenheid tot
postmenopousaal
3. WAT GEBEUR TYDENS
MENOPOUSE?
3.1 Definisies
Menopouse is die staking van menstruasie as gevolg van
dalende ovariale funksie. Fisiologiese menopouse word
vasgestel wanneer maandstonde vir een jaar lank afwesig
was. Menopouse, per definisie, word dus 12 maande na
die laaste menstruasie gediagnoseer. Teen hierdie tyd
word die vrou as postmenopousaal beskou.
Die perimenopouse word deur kliniese veranderings
gekenmerk wat die einde van die reproduktiewe jare
aandui. In wese is dit die oorgang wat onmiddellik voor
menopouse voorkom as die endokriene, biologiese en
kliniese kenmerke van naderende menopouse begin
manifesteer. Perimenopouse kan 5-10 jaar voor menopouse
begin. Die duur van die perimenopouse verwys na die jare
voor en die een jaar na die laaste menstruasie.
Klimakterium is ’n ouer, meer algemene en minder presiese
term. Dit is die tydperk wanneer ’n vrou vorder van die
reproduktiewe lewensstadium deur die menopousale
oorgang en die menopouse na die postmenopousale jare.
Dit verwys tans oor die algemeen na ’n vrou met vasomotor
simptome van die perimenopouse.
4 April 2011

3.2 Fases van die menopouse
Tydens 2001 het “The Stages of Reproductive Aging Workshop”
’n sisteem gepubliseer wat menopouse in verskillende stadiums
indeel. Dit is op die onderstaande fases van reproduktiewe
veroudering gebaseer:
Reproduktiewe fase
Menopousale oorgang – begin met die perimenopouse en
eindig met menopouse en
Postmenopousale fase
Elke stadium word hoofsaaklik deur die gereeldheid of
wisselvalligheid van die menstruele siklus gedefinieer.
Toenemende FSH vlakke kan ’n merker vir die oorgang vanaf
die reproduktiewe na die menopousale oorgangsfase wees.
As gevolg van onreëlmatigheid van die maandstonde, word dit
aanbeveel dat vroue ’n vorm van voorbehoeding gebruik totdat
die postmenopousale stadium definitief bereik is. Die
terminologie, duur van elke stadium en onreëlmatigheid van
menstruele siklusse word in Figuur 4 aangetoon.
Die menopousale oorgang, wat die begin van die
perimenopouse aandui, word in die vroeë en laat fases ingedeel:
Die vroeë fase word deur patroonveranderings in die
menstruele siklus gekenmerk, met meer as sewe dae
variasie in die sikluslengte. Dit kom gewoonlik tussen die
ouderdomme van 45 en 47 jaar voor.
Die laat fase word deur menstruasie wat oorgeslaan word
of amenoree van 60 dae of meer gekenmerk. Vroue in
hierdie stadium ly dikwels aan warm gloede (vasomotor
simptome).
Die postmenopouse word ook in die vroeë en laat fases
ingedeel en begin oor die algemeen teen die ouderdom van 51
jaar, alhoewel die normale interval vanaf die ouderdomme van
45 tot 55 jaar kan strek.
Die vroeë fase van die postmenopouse sluit die eerste vyf
jaar na die laaste menstruasie in. Dit word deur verdere en
algehele onderdrukking van ovariale funksie en versnelde
beenverlies gekenmerk. Baie vroue hou in hierdie stadium
aan om warm gloede te kry.
Die laat fase begin vyf jaar na die finale menstruasie en
duur vir die res van die vrou se lewe.
Figuur 4. Stadia / nomenklatuur van normale
reproduktiewe veroudering by vroue.
Aangepas uit Stages of Reproductive Workshop. Menopouse 2001.
3.3 Ouderdom van menopouse
Anders as die verlaging van die ouderdom van menarg
(aanvang van menstruasie by jong dogters) wat voorgekom
het met die verbetering van gesondheid- en lewensomstandighede,
het die gemiddelde ouderdom van menopouse
nie sedert vervloë dae verander nie.
Menopouse kom teen ’n gemiddelde ouderdom van 51.4 jaar
by normale vroue voor. Nieteenstaande kom menopouse vir
5% van vroue na die ouderdom van 55 (laat menopouse) voor
en vir ’n verdere 5% kom menopouse tussen die ouderdomme
van 40 en 45 (vroeë menopouse) voor. Premature menopouse
(premature ovariale versaking) kom voor as menstruasie voor
die ouderdom van 40 jaar ophou.
’n Aantal faktore speel waarskynlik ’n rol tydens die bepaling
van ’n individuele vrou se ouderdom van menopouse. Dit sluit
genetika, die rookgewoonte en reproduktiewe geskiedenis in.
Genetika – Vroue met ’n familiegeskiedenis van vroeë
menopouse is meer geneig om ’n vroeër as gemiddelde
menopouse te ondervind.
Die rookgewoonte – die ouderdom van menopouse word
met ongeveer 2 jaar vervroeg by vroue wat rook.
Reproduktiewe geskiedenis – Daar is ’n geneigdheid vir
vroue wat nooit kinders gehad het nie of wie ’n korter sikluslengte
gedurende adolessensie gehad het, om ’n vroeër
menopouse te ondervind.
Ander faktore wat tot ’n vroeër menopouse bydra, sluit hoë
hoogte bo seespieël, ondervoeding en vegetariese diëte in. As
gevolg van die bydrae van liggaamsvet tot estrogeen produksie,
ondervind maerder vroue ’n effens vroeër menopouse.
Gereelde alkohol inname word met ’n later menopouse verbind.
Iatrogene (kunsmatige) menopouse kom voor as gevolg van
ingrype soos oöferektomie (verwydering van die ovaria),
chemoterapie, bestraling van die pelvis en enige ingrype wat
ovariale bloedvoorsiening inperk.
3.4 Gevolge van menopouse op
sirkulerende estrogeen
Na menopouse, as die ovariale follikels uitgeput is, skei die
ovaria nie meer estradiol af nie, maar estroon (wat uit niefollikulêre
bronne verkry word) word steeds geproduseer en is
die hoofbron van sirkulerende estrogeen by die
postmenopousale vrou.
Met die staking van ovulasie gaan die produksie van
estroon voort, sonder opposisie van progesteroon
produksie deur ’n corpus luteum.
Perimenopousale en menopousale vroue word dus dikwels
vir lang periodes aan onbestrede estrogeen blootgestel,
wat kan aanleiding gee tot endometriële hiperplasie - ’n
voorloper van endometriële kanker.
Ongereelde siklusse vir ses of meer maande of ’n episode van
hewige disfunksionele bloeding is ’n aanduiding vir die nodigheid
van endometriële ondersoek. Endometriële biopsie is die
standaard metode om te bepaal of endometriële hiperplasie
besig is om plaas te vind.
3.5 Simptome en effekte van menopouse
Gedurende die tydperk waartydens fisiologiese veranderings
as gevolg van gonadotropiene (FSH & LH) en hulle sekresies
voorkom en daar ’n groot wisseling van estrogeen en
progesteroon vlakke is, ondervind vroue dikwels verskeie
simptome, die sogenaamde menopousale simptome. Hierdie
simptome kan vir 6 maande tot meer as 10 jaar duur en wissel
van afwesig tot ernstig. Alhoewel die hormonale veranderinge
tydens menopouse permanent is, klaar menopousale simptome
(soos warm gloede) gewoonlik met die verloop van tyd op. Die
meeste vroue wat vasomotor simptome ondervind, se simptome
5 April 2011

sal binne 5 jaar opklaar. (Ongeveer 20% van vroue is
simptomaties vir meer as 5 jaar en 5% is simptomaties vir meer
as 20 jaar.)
Die simptome wat gereeld waargeneem word en met
verminderde follikulêre funksie en estrogeen uitputting verband
hou, sluit die volgende in:
Stoornisse van die menstruele patroon – dit behels
anovulasie en verlaagde fertiliteit, verminderde menstruele
vloeiing of swaar menstruele vloeiing, ongereelde
maandstonde en dan uiteindelik amenoree.
Let wel: Ovariale funksie en menstruasie word gewoonlik nie
weer hervat as ’n vrou een jaar se amenoree ondervind
het nie. Enige uteriene bloeding na een jaar se
amenoree word as ’n postmenopousale bloeding
beskou en moet ondersoek word.
Vasomotor onstabiliteit (warm gloede en nagsweet)
affekteer 75 tot 85% van vroue en begin gewoonlik voordat
menstruasie stop.
Warm gloede duur vir meer as een jaar by die meeste vroue en
vir meer as vyf jaar by 25 % van vroue.
Vroue voel warm of baie warm en kan sweet, wat soms
oorvloedig kan wees. Die vel, veral van die kop en nek, kan rooi
en warm word. Blos episodes, wat van 30 sekondes tot 5
minute kan duur, kan deur kouekoors gevolg word. Die
gereeldheid van die episodes wissel vanaf elke uur tot elke
paar dae.
Gloede en ook nagsweet kan gedurende die nag voorkom.
Die meganisme van warm gloede is onbekend, maar dit kan
veroorsaak word deur stres en angstigheid, sigaretrook, warm
drankies, voedsel wat nitriete of sulfiete bevat, voedsel met
baie speserye, alkohol en moontlik kafeïen. Warm gloede kom
minder in ’n koel omgewing voor, is minder intens en van korter
duur in vergelyking met ’n warm omgewing.
Genito-urinêre veranderings.
Genito-urinêre simptome wat gereeld aangemeld word sluit
vaginale droogheid, dispareunie (pynlike omgang) en pruritus
in.
Vaginale atrofie kan tot ’n verhoogde risiko van vaginitis en
urinêre probleme soos urinêre frekwensie, inkontinensie, disurie
(pynlike urinering) en sistitis aanleiding gee. ’n Verlaging van
die urinêre pH wat veranderings in die bakteriële flora teweeg
bring, kan ook pruritus en ’n onwelriekende afskeiding
veroorsaak.
Die uterus word kleiner binne-in die pelvis. Indien fibroïede
teenwoordig is, is die simptome daarvan minder. Endometriose
word ook deur die aanvang van menopouse verlig en baie
pasiënte wat aan pelviese pyn ly, bereik uiteindelik permanente
verligting na menopouse.
Gemoed of verstandelike veranderings
Neuropsigiatriese veranderings soos swak konsentrasie,
geheueverlies, depressie en angstigheid kan met menopouse
gepaard gaan, maar hou nie direk met verlaagde estrogeen
verband nie. Herhalende nagsweet, wat slaap kan ontwrig,
kan tot slapeloosheid, moegheid, prikkelbaarheid en swak
konsentrasie bydra.
Onthou: Nie elke warm gloed of gemoedsverandering word
deur menopouse veroorsaak nie.
Ander simptome
Palpitasies, duiseligheid, lighoofdigheid en vertigo kan
ook met of sonder blosing voorkom, wat dit moeiliker maak om
hierdie episodes bloot as ’n “warm gloed” te klassifiseer.
Menopousale vroue rapporteer dikwels droë vel en
verdunning van die vel as gevolg van die verlies van vel- en
bindweefsel elastisiteit, donkerder en dikker liggaamshare
en dat die hare op die kop uitdun.
’n Ouderdom verwante afname in seksuele begeerte is by
beide mans en vroue opgemerk. Dit is egter onduidelik of die
afname in libido by vroue voorkom as gevolg van toenemende
ouderdom of menopouse, aangesien studies van vroue nie ’n
betekenisvolle korrelasie tussen libido en serum estradiol of
testosteroon aangetoon het nie.
Digte borsweefsel word met vetweefsel vervang, wat
mammografiese ondersoek makliker en minder pynlik maak.
’n Opmerking oor gewigstoename en menopouse
’n Toename in liggaamsgewig en ’n herverdeling van
vet volgens ’n androgene patroon (d.i. gewigstoename
in die abdomen) word met menopouse verbind.
Gewigstoename met menopouse kom egter nie as
gevolg van hormonale veranderings voor nie, maar is
eerder ’n weerspieëling van die dieet, oefening en
veroudering.
Nie menopouse of hormoonvervangingsterapie word
met ’n betekenisvolle gewigstoename verbind nie.
3.6 Gesondheidsprobleme wat met
langtermyn verlies van estrogeen
gepaard gaan
Osteoporose
Die risiko van osteoporose neem toe, want die estrogeen
konsentrasie verlaag. Dit kan hoër been resorpsie deur die
osteoklaste veroorsaak. Die vinnigste beenverlies kom
gedurende die eerste twee jaar na die afname in die estrogeen
konsentrasie voor. Die algehele effek van menopousale
beenverlies is afname in beensterkte wat tot verhoogde risiko
van beenfrakture aanleiding gee. Hoe jonger die vrou tydens
die aanvang van menopouse is, hoe ernstiger die beenverlies.
Soortgelyk, hoe laer ’n vrou se beenmassa aan die begin van
menopouse is, hoe groter die risiko van die ontwikkeling van
osteoporose.
Kardiovaskulêre siekte
Koronêre arteriële siektes is die hoofoorsaak van morbiditeit
en mortaliteit by mans en postmenopousale vroue. Voor die
menopouse is die risiko van die voorkoms van koronêre
arteriële siekte by vroue met ongeveer 10 jaar vertraag in
vergelyking met dié van mans. Die redes hiervoor is ingewikkeld,
maar ’n betekenisvolle bydrae tot hierdie beskerming kan aan
die hoër vlakke van hoë-digtheid lipoproteïen (HDL) vlakke by
vroue toegeskryf word, ’n effek van estrogeen en laer
testosteroon vlakke.
Na menopouse toon vroue egter soortgelyke voorkomssyfers
van koronêre arteriële siektes as mans van dieselfde ouderdom.
Kardiovaskulêre siektes, veral koronêre arteriële siektes, is ’n
gevolg van veelvuldige metaboliese veranderings na
menopouse, bv. nadelige veranderings van die lipiedprofiel en
6 April 2011

hipertensie. Die grootste voorspeller van koronêre arteriële
siekte by vroue na menopouse is lae HDL-cholesterol vlakke.
Dit is betekenisvol dat daar ’n sterk ooreenkoms tussen die
graad van verslegting van kardiovaskulêre risiko faktore (d.i.
lipied veranderings, bloeddruk en insulien vlakke) en die
hoeveelheid gewigstoename gedurende die menopousale
oorgang is. Aandag aan gewigstoename gedurende die
middeljare is een van die belangrikste komponente van goeie,
voorkomende gesondheidsorg.
Figuur 5. Die effekte van menopouse
Met vergunning van Bayer Schering Pharma
GEMOED OF
VERSTANDELIK
Prikkelbaarheid
Angstigheid
Hoofpyn
Depressie
Slapeloosheid
Moegheid
VASOMOTOR
Warm gloede
Nagsweet
GENITO-URINÊR
Ongereelde
menstruasie
Vaginale
droogheid en
jeukerigheid
Verlies van libido
Pynlike omgang
Minder blaas beheer
Hoër risiko van urienweg
infeksies
VEL EN HARE
Vel droogheid
en verdunning
Donkerder en
dikker
liggaamshare
Uitdunning van
hare op die kop
HART
Palpitasies
Hoër risiko van
hartsiektes
BEEN
Been verlies
Hoër risiko van
osteoporose
Hoër risiko van
frakture
4. BEHANDELING VAN DIE MENOPOUSE
Die aanbeveling om estrogeen te gebruik al dan nie behoort
deel te wees van ’n oorhoofse strategie wat raad oor die
lewenstyl, dieet, oefening, sigaretrook en alkohol insluit, om
die handhawing van goeie gesondheid gedurende die
menopouse te verseker.
4.1 Lewenstylaanpassings
’n Toename in liggaamsgewig en ’n abnormale herverdeling
van vet hou verband met die menopouse en beide hierdie is
predisponerende faktore vir perifere insulienweerstandigheid
(’n voorloper van moontlike tipe 2 diabetes) en ’n toename in
bloeddruk.
Hierdie effekte veroorsaak dat vroue meer neig om aan die
diagnostiese kriteria van die metaboliese sindroom te voldoen.
Dieet en fisiese oefening is baie effektief om die metaboliese
sindroom en die risiko van diabetes te verlaag en behoort
aangemoedig te word.
Obesiteit is ook ’n risiko faktor vir warm gloede en gewigsverlies
kan help om warm gloede te verminder. Die vermyding van
snellers (verwys na Afdeling 3.5 – vasomotor onstabiliteit) en
die dra van verskillende lae klere wat uitgetrek kan word kan
ook help.
’n Gesonde dieet vir vroue in hulle menopousale jare behoort
baie vrugte, groente, vesel en proteïene (insluitend vis twee
keer per week) in te sluit. Die dieet behoort minder as een
teelepel sout per dag te bevat. Cholesterol inname behoort
minder as 300 mg daagliks te wees. ’n Daaglikse inname van
1000 tot 1500 mg kalsium en 800 IE vitamien D word ook
aanbeveel om osteoporose te verhoed. In baie gevalle is vroue
nie in staat om die daaglikse kalsium behoeftes deur hul dieet
op sigself te kry nie en ’n kalsium aanvulling kan nodig wees.
Daar is aangetoon dat gereelde oefening ’n 75 % afname in
kardiovaskulêre risiko kan induseer en dit kan ook slaap
verbeter en prikkelbaarheid verlaag. ’n Optimale oefenprogram
vir jonger, gesonde vroue na die menopouse behels ten
minste 30 minute se matige aërobiese oefening ten minste drie
dae ’n week (d.i. flink stap wat ’n ligte sweet veroorsaak)
gekombineer met twee sessies van weerstandsoefening (bv.
ligte oefeninge met gewigte). Navorsing toon dat gereelde
weerstandsoefening die spiere sal versterk en soepel maak en
die beenmassa sal verhoog.
4.2 Die besluit om hormoonvervangingsterapie
(HVT) te neem
Ongereelde ovariale funksie en estrogeenvlak skommelings –
nie ’n tekort aan estrogeen nie – veroorsaak menopousale
simptome. Dus kan die voorkoming van hormoon skommelings
met die gebruik van orale kontraseptiewe middels tydens die
peri-menopouse of hormoonvervangingsterapie tydens
menopouse dié kenmerkende simptome verlig.
Hormoonvervangingsterapie (HVT) word gebruik om estrogeen
verlies wat gedurende menopouse voorkom, aan te vul. Dit
word gebruik om matig tot ernstige menopousale simptome te
verlig. Indien die vrou ’n histerektomie ondergaan het, behoort
slegs estrogeen gebruik te word. Vroue met ’n ongeskonde
uterus wat enige tipe of vorm van estrogeenterapie neem,
moet ook ’n progesteroon-aanvulling neem. Dit verhoed dat
endometriële hiperplasie, wat deur onbestrede estrogeen
veroorsaak word, ontwikkel. Indien endometriële hiperplasie
vir lang tydperke voorkom, kan endometriële karsinoom
ontwikkel.
’n Evaluasie van die voordele teenoor die risiko’s van hormoon
terapie behoort vir elke individuele pasiënt gedoen te word
voordat HVT tydens menopouse voorgeskryf word. Geen HVT
vir menopousale simptome behoort geneem te word sonder ’n
behoorlike kliniese ondersoek nie. Dit sluit die neem van ’n
omvattende geskiedenis, veral m.b.t. familie- en persoonlike
geskiedenis van veneuse trombo-emboliese siektes,
borskanker en abnormale uteriene bloeding en ook bors- en
pelviese ondersoeke, in.
Vir vroue met matig tot ernstige menopousale simptome is
estrogeenterapie die goue standaard van behandeling en dit
behoort as die eerste opsie aanbeveel te word indien daar
geen kontra-indikasies is nie (bv. geskiedenis van borskanker,
koronêre hartsiektes, ’n vorige trombo-embolitiese voorval of
beroerte of aktiewe lewersiekte). Verwys na Tabel 5.
Let wel: Migraine hoofpyne word nie as ’n kontra-indikasie vir
HVT beskou nie. Die effek van HVT op migraine
wissel en sommige vroue verbeter, terwyl ander
versleg of geen verandering in die voorkoms van
hoofpyne ondervind nie.
Voordele van HVT sluit ’n afname in osteoporose en ook
verligting van menopousale simptome in. Indien daar met
HVT binne die eerste 10 jaar van die menopouse begin
word, verlaag dit die risiko van koronêre hartsiektes. Indien
dit na 10 jaar begin word, gaan die kardiovaskulêre
beskermende effek verlore. HVT verlaag ook die risiko van
kolon karsinoom.
Risiko’s van HVT sluit ’n verhoogde insidensie van
borskanker, iskemiese beroerte, veneuse tromboembolisme
en pulmonêre embolisme in.
7 April 2011

By andersins gesonde vroue is die absolute risiko van nadelige
voorvalle uiters laag. Dus behoort vroue wat HVT oorweeg
verseker te word dat die neem van HVT oor die korttermyn (55
Huidige OK of OK of Geen Geen
hormonale LNG-IUS of LNG-IUS of hormonale hormonale
kontrasepsie POP POP kontrasepsie kontrasepsie
nie nie
Kontrasepsie Ja - gaan Ja - oorweeg Ja - gaan Nie meer
benodig? voort soos oorskakeling voort met nodig nie –
hierbo na nie-hor- nie-hormonale staak alle
genoem monale metode van kontrasepsie
metode van
kontrasepsie
kontrasepsie
OK – Orale kontraseptiewe middel (gewoonlik lae dosis)
LNG-IUS – Levonorgestrel intra-uteriene sisteem (d.i. Mirena ® )
POP – Slegs progesteroon pil.
’n Algemene kliniese dilemma is wanneer om van ’n kombinasie
orale kontraseptiewe middel na postmenopousale HVT oor te
skakel. Kombinasie orale kontraseptiewe middels en
progesteroon kontraseptiewe inspuitings behoort teen die
ouderdom van 50-51 jaar gestaak te word aangesien hulle
onnodig sterk is en hulle bekende risiko’s wat met die ouderdom
toeneem, nie meer geregverdig is nie.
Kontrasepsie behoort by die volgende vroue gestaak te word:
Vroue ouer as 50 jaar met amenoree vir langer as 12
maande.
Vroue ouer as 40 jaar met amenoree vir langer as 2 jaar.
Vroue oor die oudste ouderdom van moontlike vrugbaarheid
(ongeveer 55 jaar).
4.4 Simptomatiese verligting van
menopousale simptome en behoud
van been
4.4.1 Sistemiese estrogeen
Tans is sistemiese estrogeen (oraal of transdermaal) die
enigste effektiewe terapie vir die behandeling van vasomotor
en genito-urinêre simptome wat terselfdertyd ook been in
stand hou. Aangesien menopousale simptome die direkte
gevolg van ’n afname in estrogeenvlakke is, is behandeling
met estrogeen logies en as gevolg van die effektiwiteit daarvan,
die eerste keuse terapie.
Warm gloede, slapeloosheid en palpitasies kan verlig
word. Ander simptome soos moegheid, prikkelbaarheid,
senuweeagtigheid, seksuele disfunksie en depressiewe
gemoedstemming kan verbeter word. Op hierdie manier
verbeter estrogene die lewenskwaliteit van vroue.
Atrofiese veranderings van die urogenitale kanaal en die
gevolge daarvan bv. vaginale droogheid, dispareunie
(pynlike seksuele omgang), gereelde urienlating en
dringendheid word deur estrogeenterapie verbeter.
Plaaslike vaginale estrogeen is dikwels meer effektief
hiervoor as sistemiese HVT en kan saam met sistemiese
HVT gebruik word. Oor-die-toonbank vaginale
smeermiddels en bevogtigers kan help om vaginale
droogheid te verlig.
Die voorkoming van postmenopousale osteoporose en die
verlaging van die fraktuur-risiko is ook tydens kliniese
studies aangetoon.
Internasionale en plaaslike riglyne beveel aan dat estrogeenterapie
in die volgende gevalle gebruik word:
Verligting van menopousale simptome soos warm gloede,
nagsweet en hulle moontlike gevolge (bv. slaapstoornisse,
prikkelbaarheid en verlaagde lewenskwaliteit).
Verligting van matig tot ernstige simptome van vulvêre en
vaginale atrofie (bv. vaginale droogheid, dispareunie en
atrofiese vaginitis). Sistemiese en vaginale estrogeen is
albei effektief vir simptome van genito-urinêre atrofie,
maar vaginale estrogeen is meer potent. Indien uitsluitlik
voorgeskryf vir die behandeling van genito-urinêre probleme
is lae-dosis vaginale produkte die behandeling van keuse.
Voorkoming van postmenopousale osteoporose tydens
die vroeë jare na menopouse indien ander middels vir
osteoporose nie toepaslik is nie of as newe-effekte voorkom
of as die voordele van terapie die nadele oorskry.
8 April 2011

Die konsensus oor estrogeen gebruik by postmenopousale
osteoporose
Die positiewe effek van estrogeen op beenmassa is ’n
groot bykomende voordeel vir vroue met menopousale
simptome.
Estrogeen verminder vertebrale- en heupfrakture. Dit is
bevestig in ewekansige plasebo beheerde kliniese
studies.
Die aanvang of die voortsetting van estrogeenterapie by
vroue ouer as 60 jaar word nie aanbeveel as ’n eerste
linie opsie vir die uitsluitlike doel van die voorkoming van
osteoporose verwante frakture nie.
Estrogeenterapie is ’n goeie aanvanklike opsie om te
oorweeg waar ingrype vir die voorkoming van
osteoporose en fraktuur-risiko verlaging by postmenopousale
simptomatiese en asimptomatiese vroue jonger
as 60 jaar aangedui is.
Bisfosfonate (bv. alendronaat; Fosamax ® ) of raloksifeen
(bv. Evista ® ) kan gebruik word om osteoporose by
postmenopousale vroue ouer as 60 jaar te behandel.
Die voortydige inisiëring van HVT by simptomatiese vroue is
uiters belangrik aangesien dit beide verligting van menopousale
simptome en beskerming teen die gevolge van estrogeentekort
verskaf.
By vroue wat ’n histerektomie ondergaan het, behoort
slegs estrogeen gebruik te word. Die doseringsvorms wat
gebruik kan word is oraal, transdermaal (plakker of jel) of
intra-vaginaal – laasgenoemde word hoofsaaklik gebruik
om plaaslike genito-urinêre simptome te behandel,
aangesien vaginale estrogeen nie betekenisvol sistemies
geabsorbeer word nie.
Vroue met ’n ongeskonde uterus benodig gepaardgaande
progesteroon terapie om die voorkoms van endometriële
hiperplasie te voorkom. Verwys na afdeling 4.4.2.
Estrogeen dosering
Onlangse inligting het aangetoon dat die voordelige effekte
van HVT met laer dosisse as wat voorheen vermoed is, verkry
kan word. As gevolg van hierdie nuwe inligting en die riglyne
van verskeie deskundige liggame is daar ’n neiging om die
laagste effektiewe dosis vir die kortste moontlike duur voor te
skryf. Dit verseker die handhawing van die voordele van die
gebruik van HVT en die minimalisering van newe-effekte (soos
teer borste, vloeistofretensie, bloedingsprobleme) en die risiko’s
(soos veneuse trombo-embolisme en beroerte). Daar is goeie
bewyse dat die beperking van die estrogeen dosis die risiko
van naarheid, teer borste en deurbraak / swaar onttrekkingsbloeding
kan minimaliseer.
Let wel: Korttermyn terapie word as 2 tot 3 jaar en oor die
algemeen nie meer as 5 jaar nie, beskou.
HVT behoort teen die laagste moontlike toepaslike dosis begin
te word en dan verhoog te word indien nodig. Lae en ultra-lae
dosisse is as effektief vir menopousale simptoom verligting
aangetoon. Hierdie lae en ultra-lae dosisse word in Tabel 2
aangedui.
Estrogeen vir hardnekkige warm gloede en
nie-hormonale opsies
Lae dosis estrogeenterapie is voldoende om warm gloede
heeltemal te laat ophou in ongeveer 80% van vroue en om die
gereeldheid en graad van erns in die oorblywende persentasie
Tabel 2. Geraamde bio-ekwivalente dosisse van die
verskillende estrogene
Gekonju- 17-beta Estradiolva- Transdermale
geerde perde estradiol leraat 17 betaestrogene
(mg) (mg) estradiol
(mg) bv. bv. (mg)
bv. Estrofem ® Estra-Pause ® bv.
Premarin ® Estraderm ® ,
Estradiol ®
Oraal Transdermaal
Ultra lae
dosis
0.5 0.014*
Lae dosis 0.3 tot 0.45 1 1 0.025
Standaard
dosis
0.625 2 2 0.050
Hoë dosis 1.26 0.100
*14 µg 17ß-estradiol word slegs vir die voorkoming van osteoporose
gebruik. (Dit is nie in SA beskikbaar nie.)
te verminder. Hardnekkige warm gloede (d.i. die aanhoudende
voorkoms van warm gloede ten spyte van die toediening van
wat ’n effektiewe estrogeen dosis behoort te wees) kan op die
volgende maniere behandel word:
Sluit ander potensiële oorsake van warm gloede uit, bv.
hipertiroïdisme.
Verander die toedieningsroete vanaf oraal na transdermaal
(transdermale terapie ondergaan nie die eerste-deurgang
effek in die lewer nie).
Begin terapie met ’n serotonien-heropname-inhibitor (SSRI)
soos fluoksetien (bv. Prozac ® ) of sertralien (bv. Zoloft ® ) of
’n serotonien-noradrenalien-heropname-inhibeerder
(SNRI) bv. venlafaksien (bv. Efexor ® ). Die SSRIs en SNRIs
dosis wat benodig word kan wissel en aanvangsdosisse
kan laer wees as dié wat gebruik word om depressie te
behandel. Die dosis kan verhoog word soos nodig.
Die toediening van hoë dosisse progestien soos
medroksieprogesteroon (bv. Provera ® ).
’n Nota oor komplimentêre medisyne vir warm gloede
Baie postmenopousale vroue gebruik soja produkte,
kruie produkte (bv. black cohosh, fito-estrogene,
isoflavone, genistein, lignans) en ander alternatiewe
behandelings, insluitend vitamien E en akupunktuur, vir
die behandeling van vasomotor simptome.
Vir die meeste van hierdie produkte is effektiwiteit en
veiligheid nie goed bewys nie.
Bewyse dui daarop dat alternatiewe middels soos soja
en black cohosh nie meer effektief as plasebo vir die
vermindering van warm gloede is nie. Inteendeel, geen
komplimentêre middel het ’n groter effek as dié wat
met plasebo in HVT studies waargeneem is nie.
’n Moontlike veiligheidsoorweging met black cohosh is
die moontlike estrogeniese effek daarvan op die borste.
Gevolglik behoort dit nie as ’n veilige middel vir
borskanker pasiënte of vroue wat die risiko van
borskanker loop, beskou te word nie.
Die sogenaamde “bio-identiese” of ”natuurlike”
ongeregistreerde hormone wat individueel in onbewese
dosisse en kombinasies opgemaak word en dikwels
met ongevalideerde speeksel hormoon gehaltebepalings
getitreer word, is meestal nie getoets vir effektiwiteit en
langtermyn veiligheid nie.
9 April 2011

Let wel: Klonidien (bv. Dixarit ® ), ’n sentraal-werkende alfa-2adrenergiese
agonis is in sommige kliniese studies
as effektiewe verligting van warm gloede aangetoon.
Klonidien word egter nie gereeld gebruik nie. Dit is as
gevolg van die newe-effek profiel daarvan en die
beskikbaarheid van ander effektiewe nie-hormonale
middels vir warm gloede, d.i. die SSRIs.
Estrogeenterapie vir premature menopouse
Premature menopouse en vroeë menopouse word met ’n
verhoogde risiko van osteoporose en koronêre hartsiektes
geassosieer. Vroue wat premature of vroeë menopouse
ondervind, behoort estrogeenterapie aangebied te word tot
ten minste die gemiddelde ouderdom van die menopouse (51
jaar). Estrogeen dosisse by vroue met premature menopouse
is gewoonlik aanvanklik hoër as dié wat menopouse teen die
normale ouderdom bereik. ’n Gekombineerde kontraseptiewe
preparaat is ’n moontlike aanvanklike alternatief vir vroue wat
premature menopouse ondervind.
Let wel: Alhoewel sommige studies daarop dui dat estrogeen
kognitiewe funksie kan behou en demensie kan
verhoed, ondersteun inligting van studies op vroue
ouer as 65 jaar nie hierdie waarnemings nie. Huidige
inligting dui ook daarop dat hormoonterapie van geen
waarde vir die behandeling van Alzheimer se siekte
is nie.
Figuur 6. Voordele van hormoonvervangingsterapie
Met vergunning van Bayer Schering Pharma
VASOMOTOR
Effektiewe verligting
van warm gloede,
nag sweet en slaap
stoornisse gedurende
vroeë menopouse
GENITO-URINÊR
Verlig vaginale
droogheid en jeuk
Voorkom en
behandel vulvêre
en vaginale atrofie
Herstel blaas
funksie
Verlig urinêre
dwingendheid
en frekwensie
4.4.2 Sistemiese progestien
LEWENS-
KWALITEIT
Verbeter
lewenskwaliteit
BEEN
Beskerm teen
postmenopousale
osteoporose
Verminder
insidensie van
vertebrale- en
heup
frakture.
Die primêre indikasie vir progestien tydens menopouse is om
die verhoogde risiko van endometriële kanker as gevolg van
sistemiese estrogeenterapie te verminder. Endometriële
hiperplasie en kanker kan so gou soos ses maande na
onbestrede estrogeenterapie voorkom. Alle vroue met ’n
ongeskonde uterus wat sistemiese estrogeen gebruik, behoort
dus ook voldoende sistemiese progestien te gebruik.
Die progestiene wat in menopousale HVT preparate gebruik
word, word hoofsaaklik vir hulle vermoë om die endometrium
te beskerm gekies. Die een effek wat hulle in gemeen het is om
’n estrogeen voorbereide endometrium vanaf ’n proliferatiewe
na ’n sekretoriese stadium te verander. Hulle ander effekte,
soos estrogenisiteit, androgenisiteit, glukokortikoïede- en
mineralokortikoïede effekte wissel baie.
Daar is baie behandelingsopsies wat gebruik kan word as
progestien by estrogeen vir endometriële beskerming gevoeg
word. Navorsing is onvoldoende om een opsie bo ’n ander aan
te beveel. Dit sal waarskynlik by die pasiënt met ’n lae risiko
van borskanker of kardiovaskulêre siektes nie ’n verskil maak
watter progestien gebruik word nie. Die keuse word dus
dikwels op die pasiënt se toleransie gebaseer. Daar is bewyse
dat verskillende progestiene verskil in hulle effekte op beide
die bors- en kardiovaskulêre stelsel en dat daar voordele kan
wees by die gebruik van minder androgeniese progestiene
(soos drospirenoon (bv. in Angeliq ® )) by pasiënte met ’n hoër
risiko van bors- of kardiovaskulêre siektes.
Huidige inligting ondersteun egter die aanbeveling om
progestien blootstelling te minimaliseer.
Die laagste effektiewe estrogeen dosis met ’n gepaardgaande
lae-dosis progesteroon word aanbeveel. Die progestien dosis
wissel na gelang van watter progestien gebruik word en ook
die estrogeen dosis. Laer estrogeen dosisse kan die gebruik
van laer progestien dosisse vir endometriële beskerming
bemiddel. Verwys na Tabel 3 hieronder.
Tabel 3. Laagste effektiewe dosisse van progestiene
wat aanbeveel word om die newe-effekte van
sistemiese estrogeenterapie op die uterus teen te
werk.
Medroksie- Noretiste- Drosperinoon Gemikroniprogeste-
roonasetaat bv. soos seerde
roonasetaat (noretin- bevat in progesteroon
(MPA) droon) Angeliq ®
bv. soos (NETA)
bevat in bv. soos
Premelle ® bevat in
Activelle ®
Laagste
effektiewe
dosisse
1.5 mg 0.1 mg 0.5mg 50 mg
Beskerming teen endometriële hiperplasie kan verkry word
deur opeenvolgende (d.i. sikliese) of deurlopende progestien
toediening.
Met opeenvolgende (sikliese) behandeling behoort die
progestien in ’n voldoende dosis vir 14 dae elke maand
toegedien te word.
Met deurlopende behandeling behoort die progestien
deurlopend saam met estrogeen toegedien te word. Die
doel van deurlopende gekombineerde HVT is om HVT
sonder onttrekkingsbloeding te verskaf, maar aanvanklike
onvoorspelbare bloeding kan by ongeveer 40 % van vroue
voorkom. Dit is die beste om hierdie behandelingsopsie
by vroue wat ten minste een jaar na hulle menopouse
is, te gebruik.
Let wel: By vroue wat estrogeen vir vasomotor simptome
neem behoort deurlopende behandelingsopsies (in
teenstelling met sikliese behandelingsopsies) gebruik
te word om hoofpyne as gevolg van estrogeenonttrekking
te voorkom.
4.3.3 Tiboloon
Tiboloon (bv. Livifem ® ) is ’n analoog van die progestien,
noretinodrel. Tiboloon is nie ’n tradisionele hormoonterapie
nie en word as ’n selektiewe weefsel estrogeniese aktiwiteitsregulator
(STEAR) geklassifiseer. Na die inname daarvan
word tiboloon in drie metaboliete omgeskakel, wat estrogeniese,
progestiniese en androgeniese eienskappe het. Tiboloon word
10 April 2011

Tabel 4. Hormoonvervangings-opsies
Vroue wat ’n Vroue met ’n ongeskonde uterus
histerektomie
ondergaan het
Slegs estrogeen Perimenopouse, Postmenopouse,
(oraal of ongereelde siklus / amenoree (geen
transdermaal*) bloeding bloeding of “bloedvry”)
d.i. na ten minste een
jaar postmenopousaal
Opeenvolgende* Deurlopende
gekombineerde HVT gekombineerde HVT*
*Nie-orale roete word *Progestien word by *Deurlopende
verkies by vroue met estrogeen gevoeg vir gekombineerde estrogeen
hipertrigliseriedemie,
lewersiektes of migraine
14 dae van elke maand + progestien terapie
as ’n deurlopende gekombineerde-tipe HVT beskou en is ’n
bloedings-vrye preparaat en word dus verkies vir die gebruik
by vroue wat ten minste een jaar verby hulle menopouse is.
Onlangse riglyne oor die gebruik van tiboloon het tot die
volgende gevolgtrekkings gekom:
Tiboloon is net so effektief soos estrogeen vir die verligting
van menopousale simptome soos warm gloede, nagsweet,
slapeloosheid, hoofpyn en moegheid.
Dit is besonder effektief by hoogs simptomatiese vroue en
behoort oorweeg te word as die menopousale simptome
ten spyte van estrogeenterapie voortduur.
Dit is net so effektief soos estrogeen om beenmassa van
die heup en ruggraat te vermeerder.
Let wel: Tiboloon word met ’n verhoogde risiko van beroerte
by ouer vroue verbind.
4.5 Vroeë newe-effekte van hormoonvervangingsterapie
(HVT)
Algemene newe-effekte wat aanvanklik voorkom sluit teerheid
van die borste, waterretensie, gewigstoename, premenstruele
sindroom, gemoedskommelings, hoofpyne, dismenoree en
ongereelde bloeding in. Die enigste twee betekenisvolle neweeffekte
van die bogenoemde is teerheid van die borste en
aanvangsbloeding by vroue met ’n ongeskonde uterus.
Hoofpyne klaar gewoonlik op. Sommige vroue kan naarheid
en braking ondervind. Indien die HVT in die aand voor slaaptyd
geneem word, kan naarheid gewoonlik verlig word. Baie vroue
is bang om gewig op te tel. ’n Gewigstoename van 1 kg met
HVT is normaal. Enige groter gewigstoename word slegs
indirek met HVT verbind, aangesien die energie behoeftes
tydens HVT afneem.
Teer borste
Teer borste kan van ’n verbygaande aard gedurende die
eerste maand of wat van HVT wees en kan gewoonlik omgekeer
word met ’n verlaging van die estrogeen dosis. Transdermale
terapie word geassosieeer met ’n betekenisvolle laer insidensie
van teer borste in vergelyking met orale terapie.
Bloeding met aanvang van terapie
Die kombinasie van estrogeen plus ’n progestien sal vaginale
bloeding tot gevolg hê. Dit kan as ’n beplande maandelikse
onttrekkingsbloeding by vroue op sikliese / opeenvolgende
opsies, of as onbeplande of ongereelde bloeding by vroue op
deurlopende gekombineerde opsies voorkom. Daar is geen
duidelike aanduidings dat een progestien beter as ’n ander is
ten opsigte van die beheer van vaginale bloeding nie. Lang
siklus HVT d.i. slegs een onttrekkingsbloeding elke 3 maande,
alhoewel verkies deur baie vroue, kan onaanvaarbare vlakke
van endometriële hiperplasie veroorsaak en behoort nie as
eerste linie terapie gebruik te word nie.
Minder bloeding is normaal met aanhoudende gekombineerde
opsies en ongeveer 40 % van vroue wat hierdie behandelings
volg, ondervind deurbraakbloeding gedurende die eerste 6 tot
9 maande se behandeling. Na 6-9 maande sal meer as 85 %
van vroue egter geen menstruasie ondervind nie. Om
ongereelde vaginale bloeding te minimaliseer behoort vroue
wat deurlopende gekombineerde opsies gebruik ten minste
een jaar postmenopousaal te wees.
Onlangse inligting dui daarop dat lae dosis HVT bloeding kan
minimaliseer. Die rede hiervoor is dat hoe laer die estrogeen
dosis, hoe laer die progestien dosis benodig om die
endometrium te beskerm. Selfs al kom ongereelde vaginale
bloeding aanvanklik met lae dosis preparate voor, is die
voorkoms daarvan betekenisvol minder as met konvensioneledosis
hormoonterapie.
5. HORMOONVERVANGINGSTERAPIE -
RISIKO'S EN KONTROVERSIES
Kardiovaskulêre siektes is oor die algemeen die grootste
oorsaak van sterftes van vroue en dit is proporsioneel aan die
toeneem in baie dele van die wêreld. In die Westerse wêreld
vrees vroue borskanker die meeste, veral aangesien dit meer
algemeen as hartsiektes tydens menopouse voorkom. Die
risiko van sterfte as gevolg van kardiovaskulêre siektes is
egter 1 uit 2 in vergelyking met 1 uit 26 vir borskanker as alle
ouderdomsgroepe ingesluit word.
Die risiko van kardiovaskulêre siektes verhoog na die
menopouse. Die impak van sigaretrook, verhoogde trigliseried
vlakke of lae vlakke van HDL-cholesterol op kardiovaskulêre
siektes is ook baie groter by vroue as by mans. Baie van die
risiko faktore van kardiovaskulêre siektes kan egter deur
leefstyl aanpassings verander word en veral deur die effektiewe
behandeling van hipertensie en diabetes, gekombineer met
lipied modifikasie.
Gegewe die risiko van kardiovaskulêre siektes by hierdie
bevolkingsgroep, behoort gesondheidsorgwerkers vroue met
menopousale simptome op so ’n wyse te behandel dat dit
effektief is, maar ook nie die risiko van kardiovaskulêre voorvalle
verhoog nie. Drie primêre kardiovaskulêre effekte sal bespreek
word – koronêre hartsiekte, veneuse trombo-embolisme en
beroerte.
11 April 2011

Tabel 5 Hormoon vervanging terapie tydens die menopouse – Opsomming
Indikasies:
· Verligting van menopousale simptome soos warm gloede, nagsweet en hulle potensiële gevolge (bv. slaap versteurings, prikkelbaarheid
en verlaagde lewenskwaliteit).
· Verligting van matige tot ernstige simptome van atrofie van die vulva en vagina (bv. vaginale droogheid, dispareunie en atrofiese vaginitis).
· Voorkoming van postmenopousale osteoporose tydens die vroeë jare na menopouse indien alternatiewe middels vir osteoporose nie
toepaslik is nie, newe-effekte veroorsaak of as die voordele van terapie die risiko’s oorskry.
Kontra-indikasies:
· Borskanker, estrogeen-afhanklike kwaadaardige tumore
· Ongediagnoseerde genitale bloeding, onbehandelde endometriële hiperplasie
· Aktiewe lewersiekte, porfirie
· Trombofiliese stoornisse of tromboflebitis, geskiedenis van / of huidige arteriële of veneuse tromboëmbolisme
Behandel volgens ouderdom:
· < 50 jaar: Behandel tot ten minste die tipiese ouderdom van natuurlike menopouse (51 jaar)
· 50-59 jaar: HVT aanbeveel
· > 60 jaar: Vroue behoort nie HVT sonder ’n dwingende rede te begin neem nie
Begin HVT met die laagste effektiewe dosis:
· Begin HVT met die laagste effektiewe dosis van estrogeen met ’n ooreenstemmende lae dosis van ’n progesteroon, indien aangedui (d.w.s.
vroue met ’n uterus).
· HVT word gewoonlik sistemies deur die orale of transdermale roete, of plaaslik deur die vaginale roete toegedien.
· Beoordeel simptome weer na 8-12 weke
· Pas dosis aan indien nodig - ’n hoër dosis kan deur 20 % van vroue benodig word.
· Ondersoek enige abnormale bloeding
· Newe-effekte kan buikswelling, pyn in borste, hoofpyn en vaginale bloeding insluit.
Voortsetting van HVT:
· Die indikasie vir HVT behoort jaarliks heroorweeg te word.
· Die voordeel – risiko verhouding van ’n individuele vrou verander met haar ouderdom en haar menopouse-verwante simptome (bv.
vasomotor simptome, vaginale atrofie, dispareunie of verlaagde libido). Enige hiervan kan ’n nadelige impak op die lewenskwaliteit hê.
· Teen die ouderdom van 60 jaar kan die besluit om met HVT voort te gaan gemaak word deur tydelik die behandeling te staak.
· Indien die simptome nie terugkeer nie hoef HVT nie weer geneem te word nie.
· Vasomotor simptome het egter ’n 50 % kans om terug te keer indien HVT gestaak word,. Dit is onafhanklik van ouderdom en die duur van
gebruik.
· Die besluit om met HVT voort te gaan behoort geïndividualiseer te word. Dit word gebaseer op die graad van erns van die simptome en
huidige voordeel – risiko verhouding oorwegings.
· Korttermyn terapie word as 2 tot 3 jaar beskou en oor die algemeen nie langer as 5 jaar nie.
Staking van HVT:
· Baie vroue ondervind geen probleme met die staking van HVT nie. Waarnemingstudies het aangetoon dat 40 tot 50 % van vroue wat
menopousale HVT terapie begin neem, dit binne een jaar staak en 65 -75 % binne twee jaar, dikwels met geen bystand van hulle
gesondheidsorgverskaffer nie.
· Skielike onttrekking van eksogene estrogeen op enige stadium kan egter aanleiding gee tot die terugkeer van warm gloede en ander
menopousale simptome.
· Alhoewel die afskaal van HVT nie as meer effektief as die skielike staking van terapie bewys is nie, word afskaling dikwels aanbeveel, veral
by vroue met ’n geskiedenis van ernstige vasomotor simptome.
· Indien die HVT afgeskaal word, word daar gewoonlik aanbeveel dat die estrogeen dosis met een tablet per week verminder word totdat die
terapie gestaak word. Transdermale terapie kan afgeskaal word deur geleidelik die sterkte van die plakker dosis met tyd te verlaag.
Tabel 6. Hormoon vervanging terapie produkte volgens doseringsvlakke wat in Suid-Afrika beskikbaar is
ORALE DOSERINGSVORM
PRODUK ESTROGEEN Estrogeen daaglikse dosis
LAE - DOSIS ORAAL
Premarin ® 0.3 mg Estrogene (gekonjugeer) 0.3 mg
Estro-Pause ® 1 mg Estradiolvaleraat 1 mg
Estrofem ® 1 mg Estradiol 1 mg
Progynova ® 1 mg Estradiolvaleraat 1 mg
STANDAARD DOSIS ORAAL
Premarin ® 0.625 mg Estrogene (gekonjugeer) 0.625 mg
Estro-Pause ® 2 mg Estradiolvaleraat 2 mg
Estrofem ® 2 mg Estradiol 2 mg
Progynova ® 2 mg Estradiolvaleraat 2 mg
HOË-DOSIS ORAAL
Premarin ® 1.25 mg Estrogene (gekonjugeer) 1.25 mg
12 April 2011

ULTRA LAE-DOSIS ORAAL DEURLOPEND– GEKOMBINEER
ESTROGEEN/PROGESTIEN Estrogeen daaglikse dosis
Activelle ® LD Estradiol 0.5 mg / noretisteroonasetaat 0.1 mg 0.5 mg
LAE DOSIS ORAAL OPVOLGEND
Estro-Pause N ® Estradiolvaleraat 1 mg / noretisteroon 1 mg 1 mg
Femoston ® Estradiol 1 mg / didrogesteroon 10 mg 1 mg
Novofem ® Estradiol 1 mg / noretisteroon 1 mg 1 mg
DEURLOPEND– GEKOMBINEER
Activelle ® Estradiol 1mg / noretisteroonasetaat 0.5 mg 1 mg
Angeliq ® Estradiol 1 mg / drospirenoon 2 mg 1 mg
Femoston Conti ® Estradiol 1 mg / didrogesteroon 5 mg 1 mg
Premelle LD ® Estrogene 0.3 mg (gekonjugeer) / medroksieprogesteroonasetaat
1.5 mg
0.3 mg
STANDAARD-DOSIS ORAAL OPEENVOLGEND
Climen ® Estradiolvaleraat 2 mg / siproteroon 1 mg 2 mg
Estro-Pause N Forte ® Estradiolvaleraat 2 mg / noretisteroon 1 mg 2 mg
Postoval ® Estradiolvaleraat 2 mg / norgestrel 0.5 mg 2 mg
Trisequens ® Estradiol 2 mg / noretisteroonasetaat 1 mg 2 mg
DEURLOPEND GEKOMBINEER
Kliogest ® Estradiol 2 mg / noretisteroonasetaat 1 mg 2 mg
Premelle ® STEAR
Estrogene 0.625 mg (gekonjugeer) /
medroksieprogesteroonasetaat 2.5 mg (5 mg)
0.625 mg
Livifem ® PLAKKERS EN JELLE
Tiboloon 2.5 mg
ESTROGEEN Estrogeen daaglikse dosis (per 24 uur)
Femigel ® 1.5 mg / 2.5g Estradiol 1.5 mg
LAE-DOSIS TRANSDERMAAL
Estraderm ® TTS 25 Estradiol 0.025 mg
Estradot ® 25 Estradiol 0.025 mg
Estradot ® 37.5 Estradiol 0.0375 mg
Evorel ® 25 Beta-estradiol 0.025 mg
STANDAARD-DOSIS TRANSDERMAAL
Climara ® 50 Estradiolhemihidraat 0.050 mg
Estraderm ® TTS 50 Estradiol 0.050 mg
Estradot ® 50 Beta-estradiol 0.050 mg
Estradot ® 75 Beta-estradiol 0.075 mg
Evorel ® 50 Beta-estradiol 0.050 mg
Evorel ® 75 Beta-estradiol 0.075 mg
HOË-DOSIS TRANSDERMAAL
Climara ® 100 Estradiolhemihidraat 0.100 mg
Estraderm ® TTS 100 Estradiol 0.100 mg
Estrodot ® 100 Beta-estradiol 0.100 mg
Evorel ® 100 Beta-estradiol 0.100 mg
ESTROGEEN/PROGESTOGEEN Estrogeen daaglikse dosis (per 24 uur)
STANDAARD-DOSIS TRANSDERMAAL
Estalis ® Estradiolhemihidraat 50 mcg / noretisteroonasetaat
140(250) mcg
0.050 mg
Evorel TDS Conti ® Estradiolhemihidraat 50 mcg / noretisteroonasetaat
170 mcg
0.050 mg
Estracombi ® TTS 50 Estradiol / noretisteroonasetaat
OPEENVOLGEND
0.050 mg
Evorel Sequi ® TDS Estradiolhemihidraat 50 mcg / noretisteroonasetaat
170 mcg
0.050mg
13 April 2011

5.1 Koronêre hartsiekte
In die verlede is langtermyn (meer as 5 jaar) HVT ook aanbeveel
vir die voorkoming van koronêre hartsiektes. Dit was gebaseer
op uitgebreide waarnemingsdata, wat ’n beskermende effek
van estrogeen op die hart impliseer het. Inligting van die
Women’s Health Initiative (WHI) - ’n welbekende groep HVT
kliniese studies - het egter geen kardiovaskulêre voordeel met
onbestrede estrogeen en ’n klein toename in die
kardiovaskulêre risiko met gekombineerde terapie van perdeestrogene
en medroksieprogesteroonasetaat aangetoon.
’n Omvattende opvolg analise van die WHI het nieteenstaande
daarop gedui dat die oormatige koronêre hartsiekte risiko by
ouer, maar nie by jonger postmenopousale vroue voorkom
nie. Die verhoogde risiko van kardiovaskulêre siekte in die
WHI studie kan heeltemal verduidelik word deur die verhoogde
risiko in die oudste groep d.i. vroue ouer as 70 jaar. Verwys na
Figuur 7 hieronder.
Figuur 7. Hormoonvervangingsterapie (HVT) en
koronêre hartsiekte (KHS): absolute risiko volgens
ouderdom. Aangepas uit Rossouw J, et al. JAMA 2007; 297:1465-77
Absolute
oormaat
risiko van
KHS per
10 000
persoon
jare
50-59 jaar 60-69 jaar 70-79 jaar
Dit blyk dat daar ’n terapeutiese venster is waartydens estrogeen
kardio-beskermend is as vroue dit rondom die tyd van die
menopouse begin neem. HVT wat rondom die tyd van
menopouse geneem word, blyk om die vordering van
aterosklerose te verminder, maar as dit vir baie jare na die
menopouse toegedien word, is dit nie voordelig nie en kan dit
gevestigde aterosklerotiese plake ontwrig. Dit kan die risiko
van ’n kardiovaskulêre voorval soos ’n hartaanval of beroerte
verhoog.
’n Konsensusverklaring van die Internasionale Menopouse
Vereniging beveel die volgende aan:
HVT kan vir vroue wat aan menopousale simptome ly
gegee word en HVT wat rondom die tyd van menopouse
begin word (50-59 jaar) verhoog nie die risiko van koronêre
hartsiekte nie en kan selfs die risiko in hierdie
ouderdomsgroep verlaag.
HVT is nie teenaangedui by vroue met hipertensie nie en
in sommige gevalle kan HVT selfs die bloeddruk verlaag
(bv. daar is aangetoon dat estradiol gekombineer met ten
minste 3 mg drospirenoon die bloeddruk by postmenopousale
vroue verlaag). HVT is ook nie teenaangedui by
vroue met diabetes of hipercholesterolemie nie.
Die aanvang van sistemiese HVT is nie by ouer
postmenopousale vroue (>60 jaar) aangedui nie en is
teenaangedui by vroue met ’n geskiedenis van miokardiale
infarksie, beroerte of pulmonêre embolisme.
5.2 Veneuse trombo-embolisme
Die voorkomssyfer van veneuse trombo-embolisme (d.i. diep
veneuse trombose of pulmonêre embolisme) by jong en
perimenopousale vroue is laag, maar dit neem toe met
toenemende ouderdom na menopouse. Dit is bekend dat orale
HVT die risiko van diep veneuse trombose en pulmonêre
embolisme verhoog. Dit bly die ernstigste korttermyn risiko
van HVT.
Die risiko van diep veneuse trombose word verdubbel met
standaard dosisse van orale HVT, maar kom selde voor,
aangesien die oorhoofse voorkoms daarvan by gesonde vroue
jonger as 60 jaar steeds min is. Die risiko van diep veneuse
trombose met orale HVT blyk om die grootste te wees
gedurende die eerste jaar van die gebruik daarvan en dit is
hoër by vroue met trombofilie (’n geneigdheid om bloedklonte
te vorm) of obesiteit.
Die risiko van veneuse trombo-embolisme is laer met die
transdermale roete in vergelyking met orale estrogeenterapie.
Dit is as gevolg van die feit dat daar geen hepatiese eerste
deurgangseffek met die nie-orale roete voorkom nie. Dus, by
vroue met ’n hoë risiko van diep veneuse trombose, soos dié
met trombofilie of verhoogde liggaamsmassas-indeks, hou
transdermale estrogene nie ’n addisionele trombotiese risiko
in nie. Die transdermale roete behoort eerder deur vroue met
’n hoë risiko van diep veneuse trombo-embolisme gebruik te
word.
5.3 Beroerte
Die risiko van beroerte verhoog met ouderdom, maar anders
as met koronêre hartsiekte is daar geen verskil tussen die twee
geslagte nie. In die 50-59 jaar ouderdomsgroep sal 6-8/10 000
vroue / jaar ’n beroerte kry. Die hoof risiko faktore is hipertensie
en obesiteit.
Dit is tans onduidelik of daar ’n toename van iskemiese
beroerte met standaard dosisse van hormoonterapie by
gesonde vroue tussen 50 en 59 jaar is. Die WHI-studie het nie
’n statisties betekenisvolle toename in die risiko aangetoon
nie. In die ‘Nurse’s Health Study’ was die toename statisties
verhoog, maar die lae voorkomssyfer van beroerte in hierdie
ouderdomsgroep veroorsaak dat die eintlike risiko uiters laag
is.
5.4 Borskanker
Baie vroue wat HVT gebruik, vrees borskanker, maar die WHI
het ’n afname in borskanker by vroue wat slegs estrogeen
gebruik na 7 jaar aangetoon en geen betekenisvolle toename
by vroue wat die eerste keer gekombineerde HVT geneem het
tot 7 jaar na die gebruik daarvan nie.
Die risiko van borskanker met HVT is soortgelyk aan die risiko
geassosieer met vroeë menarg, by vroue wat ouer is tydens
hulle eerste swangerskap of met matige alkohol inname (twee
of drie alkoholiese drankies per dag). Dit is belangrik om
daarop te let dat die risiko van borskanker toeneem met
toenemende ouderdom. Vroeë menopouse word met ’n
verlaagde risiko van borskanker verbind. Vir elke jaar toename
in die ouderdom van menopouse verhoog die relatiewe risiko
van borskanker met ongeveer 3%.
Tabel 7. Borskanker risiko by vroue wat HVT neem
Verhoogde risiko van borskanker met HVT
geassosieer
Tot en met 7 jaar
5 jaar
Slegs estrogeen Geen toename in Geen toename in risiko
HVT risiko nie nie
Gekombineerde 2 ekstra gevalle per 4 ekstra gevalle per
estrogeen / 1000 vroue 1000 vroue.
progestien HVT
14 April 2011

Die insidensie van borskanker word met die verlengde gebruik
van estrogeen verhoog en tot ’n groter mate met estrogeen /
progestien terapie. Dit is tans onduidelik of al die progestiene
met ’n verhoogde risiko verbind kan word. Daar is bewyse dat
daar verskille tussen die verskillende estrogene en progestiene
in terme van hulle effekte op die risiko van borskanker kan
wees, maar verdere studies word benodig om dit te bevestig.
Studies het ook nie uitsluitsel gegee of die risiko tussen die
deurlopende en opeenvolgende gebruik van progestien verskil
nie.
Dus, gebaseer op die huidige inligting behoort pasiënte
gerus gestel te word dat die moontlike risiko van
borskanker na langtermyn HVT gebruik (>7 jaar) klein is
en vergelykbaar is met die risiko van die vertraging van
die menopouse met een jaar. Enige verhoogde risiko van
borskanker keer gou na staking van die hormoon terapie terug
na dié van ’n vrou wat nooit hormoon terapie gebruik het nie.
HVT kan egter die digtheid van die borste verhoog en
verskillende tipes hormoon terapie (onbestrede, opeenvolgend
of deurlopend gekombineer) gee aanleiding tot verskillende
mates van verhoogde bors digtheid (ongeveer 5%, 15% en
30% van pasiënte onderskeidelik). Die toename in die digtheid
van die borste wat met hormoon terapie gepaard gaan, blyk
om van verbygaande aard en omkeerbaar te wees. Daar is
ook geen inligting wat ’n verhouding tussen verhoogde bors
digtheid as gevolg van HVT en die borskanker risiko aandui
nie. ’n Toename in die digtheid van die borste kan die
mammografiese opsporing van vroeë borskanker bemoeilik.
Ultra-lae dosis HVT (oraal en transdermaal) en tiboloon word
nie met verhoogde digtheid van die borste verbind nie.
Let wel: Alle vroue, of hulle HVT gebruik al dan nie, behoort
’n kliniese bors-ondersoek jaarliks en ’n mammogram
ten minste elke een tot twee jaar vanaf die ouderdom
van 50 jaar te kry. Na staking van HVT verminder die
digtheid van die borste baie vinnig. Dit kan dus
raadsaam wees om HVT vir 2-4 weke voor ’n
mammogram te staak.
6. KEUSE VAN ’N BEHANDELINGSOPSIE
6.1 Slegs estrogeen of estrogeen plus
progestien
Vroue wat ’n histerektomie gehad het, kan met slegs
estrogeenterapie, d.i. onbestrede terapie, behandel word.
Die estrogeen word op ’n deurlopende basis toegedien. ’n
Progestien is nie nodig nie en behoort nie toegedien te
word nie, aangesien dit die moontlikheid van newe-effekte
verhoog.
Vroue met ’n ongeskonde uterus wat met estrogene
behandel word, behoort ’n progestien by te voeg om die
endometrium te beskerm. Progestien beskerm die
endometrium teen die proliferatiewe effek van onbestrede
estrogeen.
6.2 Deurlopende of opeenvolgende
progestien
Gedurende die menopousale oorgang word estrogene
onreëlmatig geproduseer. Dit kan inmeng met die vaginale
bloedingsprofiel van ’n vrou met ’n ongeskonde uterus.
Opeenvolgende HVT preparate behoort dus tydens vroeë
menopouse gekies te word om verligting van vasomotor
simptome te verkry en in ’n poging om gereelde onttrekkingsbloeding
te bewerkstellig. Met opeenvolgende behandeling
behoort die progestien in ’n voldoende dosis vir 14 dae elke
maand toegedien te word.
’n Deurlopend-gekombineerde opsie of tiboloon kan gewoonlik
na ’n minimum van een jaar na die laaste menstruasie aanbeveel
word. Die rede hiervoor is dat endogene estrogeen nie meer
geproduseer word nie en inmenging met die bloeding profiel is
minder waarskynlik.
Raloksifeen (Evista ® ):
Speel ’n spesifieke rol in postmenopousale vroue.
Is nie ’n estrogeen nie, maar ’n Selektiewe Estrogeen
Reseptor Modulator (SERM) en alhoewel dit geen
voordelige effek op vasomotor simptome het nie (en
selfs warm gloede kan vererger) is daar aangetoon dat
dit die risiko van postmenopousale vertebrale
osteoporotiese frakture en ook die risiko van estrogeenreseptorpositiewe
borskanker verlaag.
Dit is ’n belangrike terapeutiese opsie vir vroue wat die
risiko loop om osteoporose te ontwikkel, wat ’n hoër
risiko van die ontwikkeling van borskanker kan loop, of
wat ’n spesifieke vrees vir borskanker het.
Na vyf jaar van opeenvolgende hormoonterapie en indien HVT
nog nodig is, is die aanbeveling om vroue van opeenvolgende
na deurlopende gekombineerde hormoon terapie oor te skakel.
Indien van opeenvolgende HVT (of lae dosis orale kontraseptiewe
middel) na deurlopende gekombineerde HVT
oorgeskakel word, behoort dit teen die einde van die
onttrekkingsbloeding gedoen te word. Vroue wat kandidate is
vir die oorskakeling van opeenvolgend tot deurlopende
gekombineerde HVT sluit in:
Postmenopousale vroue wat nie voorbehoeding benodig
nie (na die ouderdom van moontlike bevrugting).
Vroue wat gereelde onttrekkingsbloeding en geen
ongereelde bloeding met opeenvolgende HVT ondervind
het nie.
Vroue wat geen bloeding met opeenvolgende HVT (of
orale kontraseptiewe middels) gehad het nie.
6.3 Toedieningsroetes
Estrogene kan oraal of transdermaal as plakkers of jelle
toegedien word. Estrogene kan ook parenteraal gegee word,
gewoonlik deur ’n subkutane inplantaat of estradiol korrels
elke 5-6 maande. Inplantate word gewoonlik slegs gebruik as
orale en transdermale toediening daarin misluk het om
vasomotor simptome te verlig. ’n Vrou wat estrogeen-inplantate
ontvang se bloed-estrogeenvlakke behoort versigtig
gemoniteer te word aangesien ’n toleransie teen hierdie vorm
van estrogeen toediening kan ontwikkel. In so ’n situasie word
die intervalle tussen die inplantate progressief korter as gevolg
van die terugkeer van simptome, terwyl bloed-estrogeen vlakke
kumulatief hoër word.
Slegs ongeveer 10% van orale estradiol bereik die sistemiese
sirkulasie as gevolg van die uitgebreide eerste deurgang
metabolisme deur die lewer en omskakeling van estradiol na
onaktiewe metaboliete in die spysverteringskanaal. In
teenstelling hiermee word transdermale estrogeen direk in die
sistemiese sirkulasie geabsorbeer en vermy dit die eerste
deurgangseffek deur die lewer. Estrogeen kan in baie laer
15 April 2011

dosisse transdermaal as oraal gelewer word wat op sy beurt
minder impak op die lewer het.
Die nie-orale roete van toediening kan sekere voordele en
nadele bied. As gevolg van die gebrek aan die eerste deurgang
effek kan die nie-orale toedieningsroete verkies word by vroue
met hipertrigliseriedemie, lewersiekte en migraine hoofpyne
en ook dié met glukose intoleransie, met hoër risiko van
veneuse trombo-embolisme of sigaret rokers.
Lae dosis vaginale estrogeen word vir vroue wat slegs simptome
van urogenitale atrofie ondervind aanbeveel. Dit kan in ’n
tablet vorm (bv. Vagifem ® ), room (bv. Synapause ® vaginale
room) of stadig vrystellende ring setpil (bv. Estring ® ) toegedien
word om vaginale droogheid, vaginitis en plaaslike blaas
simptome te behandel. Indien ’n vrou wat sistemiese HVT
neem steeds urogenitale simptome ondervind wat onvoldoende
beheer word, kan sy ook veilig bykomende plaaslike vaginale
estrogeen gebruik.
7. DIE ROL VAN DIE APTEKER
Die gemeenskapsapteker speel ’n belangrike rol om vroue
deur hulle reproduktiewe jare – en dan ook as die tekens en
simptome van menopouse voorkom – te ondersteun. Die
apteker kan hierdie vroue help om die proses en simptome van
menopouse te verstaan, emosionele ondersteuning verskaf
en voorskrifte vir hormoonvervangingsterapie resepteer. Die
gemeenskapsapteker behoort ook die volgende te doen:
Gebruik die geleentheid om lewenstylkwessies aan te
spreek – soos dieet, oefening, sigaretrook en alkohol
inname – dit moet beheer word om gesondheid en welstand
in die jare na die menopouse te handhaaf.
Gee vroue raad oor die toepaslike gebruik van HVT en die
voordele van die gebruik daarvan.
Verskaf akkurate en betroubare inligting oor die risiko’s
van HVT, help vroue om hierdie risiko’s in konteks te plaas
sodat hulle bemagtig word om besluite te neem oor die
neem van HVT al dan nie en vir hoe lank hulle met HVT
behoort aan te hou.
Gee vroue raad oor die toepaslike gebruik van individuele
HVT produkte bv. hoe om plakkers aan te wend.
Gee pasiënte raad oor die moontlike newe-effekte van
HVT, veral die terugkeer van vaginale bloeding. Baie vroue
is ongelukkig met die terugkeer van ’n gereelde vaginale
bloeding en dit kan nodig wees om aan hulle die voordele
in terme van endometriële beskerming te verduidelik.
Vroue moet ingelig word dat lae-dosis HVT-opsies en
deurlopende gekombineerde-opsies beter bloedingsprofiele
kan bied.
Beveel aan dat vroue op ’n jaarlikse basis na hulle dokter
terugkeer om te bevestig of dit nodig is om met HVT voort
te gaan en om gereelde bors ondersoeke, insluitend
mammogramme te ondergaan.
Beveel aan dat vroue ouer as 60 dit oorweeg om HVT te
staak aangesien die risiko’s van HVT die voordele by baie
vroue na die ouderdom van 60 jaar kan oorskry.
8. GEVOLGTREKKING
Die menopousale oorgang behoort as ’n geleentheid beskou
te word om spesifieke en algemene gesondheidsverwante
kwessies te beoordeel en te behandel. Die versorging van
peri- en postmenopousale vroue moet individueel bepaal word
en vroue behoort raad gegee te word oor die voordele, risiko’s
van en tipes hormoonterapie. Lewenstylaanpassings soos om
op te hou rook, ’n gesonde dieet te volg en die handhawing van
’n toepaslike liggaamsmassa indeks, oefening en vermindering
van stres, behoort bespreek te word. Behandeling van
hipertensie, hipercholesterolemie en diabetes mellitus behoort
optimaal te wees.
Die hoof indikasie vir die gebruik van HVT is vir die verligting
van vasomotor simptome. Hierdie simptome begin, en is op
hulle ergste in die 2-3 jaar voor en onmiddellik na menopouse.
HVT is oor die algemeen die enigste behandeling wat algehele
verligting van simptome by die meerderheid vroue verskaf.
Vasomotor simptome kan ontstellend en hinderlik wees en vir
die meeste vroue is die verligting van simptome belangriker as
die moontlike risiko’s. Nie alle vroue benodig egter HVT tydens
die aanvang van menopouse nie en dit behoort nie sonder ’n
duidelike indikasie voorgeskryf te word nie.
Die risiko’s wat met die gebruik van HVT geassosieer word by
gesonde, jonger postmenopousale vroue is klein en
komplikasies kom selde voor. Alhoewel die risiko’s van HVT
deur die populêre pers oorbeklemtoon word, is daar potensiële
newe-effekte en die risiko’s van HVT moet vir elke individu
bepaal word volgens hulle kardiale- en borskanker risiko
faktore.
Menopouse is ’n normale lewensgebeurtenis by vroue en nie
’n siekte nie. HVT is ’n farmakologiese opsie vir voorkomende
sorg en die verbetering van die lewenskwaliteit.
Postmenopousale gesondheid en HVT is onderwerpe wat
baie aandag en navorsing geniet. Besluitneming oor HVT
behoort dus ten minste jaarliks deur vroue en hulle
gesondheidsorgwerkers hersien te word sodat nuwe beskikbare
kennis gebruik kan word. Op hierdie manier kan
gesondheidsorgwerkers saam met die pasiënt ’n ingeligte
besluit maak om te verseker dat die individuele pasiënt se
doelwitte voor en na menopouse bereik word.
Verwysings op aanvraag beskikbaar.
Saamgestel deur Insight Medicine Information namens die Alpha Pharm Voortgesette Onderrigprogram
Posbus 218, Cramerview, 2060, Suid-Afrika
Kopiereg© 2011
Direkteur van Voortgesette Onderrig: Geraldine Bartlett M. Pharm (cum laude) F.P.S.
VPO Bestuurder: Glynis van der Watt Dip. Pharm. M.P.S.
Tel: (011) 706-6939
Gepubliseer deur Bookpress (011) 493-8522
16 April 2011